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Deprescripción, precauciones especiales fármacos específicos

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Precauciones especiales sobre familias específicas de fármacos para deprescribir medicamentos. Parte de un curso sobre polimedicación y deprescripción. Donosti, enero 2013

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Deprescripción, precauciones especiales fármacos específicos

  1. 1. De la polimedicación a la deprescripción. Estrategias prácticas Precauciones especiales con grupos farmacológicos específicos Enrique GavilánLaboratorio de Prácticas Innovadoras en polimedicación y salud @polimedlabs Donosti, 14-15 Enero 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. Estatinas N = 5804, 70-82 añosShepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
  3. 3. Más evidencias  Riesgomiopatía y alteraciones cognitivas  Nomejoría síntomas cognitivos ni evolución demencias  No evidencias disminución morbimortalidad en ancianos demencia Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  4. 4. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias  Prevención primaria: retirar  Prevención secundaria: retirar en demencias avanzadas  Sepuede retirar sin reducción paulatina Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  5. 5. Antihipertensivos20-85% se mantiene sin medicación o normotensivotras cese (6 meses-5 años) sin aumento mortalidad Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
  6. 6. Clases antihipertensivos y precauciones medicamento efectos adversos cese precauciones betabloqueantes taquicardia de rebote, Imprescindible angor reducción paulatina alfabloqueantes hipertensión rebote Considerar reducción paulatinacalcioantagonistas angor Considerar reducción paulatina nitratos episodios angor Considerar reducción paulatina diuréticos retención hídrica y Considerar reducción síntomas insuf. card. bajando dosis o pautando cada 48-72 h Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51 BPJ. 2012;27
  7. 7. Ojo con diuréticos Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
  8. 8. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias  Reducir nº antihipertensivos  Si hay que dejar alguno, tiacida dosis bajas (+ IECA si es preciso)  Objetivo TAS no tan agresivo (150 mmHg)  Reducir a intervalos de 1 mes (3-6 m) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  9. 9. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias  Criterios retirada: caídas frecuentes, riego alto de sangrado (interacciones por polimedicación, etc).  Retirada abrupta Vs paulatina (semanas)  Puede haber fenómenos trombóticos rebote si retirada (2º a causa de base) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 BPJ. 2012;27
  10. 10. Recomendaciones  Uso corto-medio plazo (menos de 3 meses)  Ojo función renal, HTA e I. Card.  No preciso retirada paulatina, aunque en dolores crónicos valorar reducir a la mitad dosis en 2-4 meses antes de retirar BPJ. 2012;27
  11. 11. Retirada difícil  Éxito en 14-27% pacientes (evidencia 1+)  Hipersecreción gástrica de rebote frecuente  Mayor éxito en no claras indicaciones (no RGE) Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61
  12. 12. Recomendaciones  IBP: -  reducir 50% en 2 semanas -  cambiar a anti-H2  anti-H2: reducción paulatina  Posibilidad de usar mínima dosis eficaz (p. ej. omeprazol 10 mg) o uso a demanda Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  13. 13. Objetivos control PoplypharmacyGuiadance 2012 NHS Scotland
  14. 14. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias  Objetivo control: en torno a 8% HbA1c  Ojo con glitazonas y riesgo I. Card.  Ojo sulfonilureas e hipoglucemias  Prioritariamente metformina (cuidado si FR baja o deshidratación –en esos casos insulina lenta-) Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  15. 15. ¿bifosfonatos en > 80 años? •  ibandronato, etidronato no hay estudios realizados en ese grupo de edad •  alendronato sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR 46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999) •  risedronato -  prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas, no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004) - prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: no reducción Fx. cadera (McClung 2001) •  zoledronato - prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007) - prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicas vertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34. Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
  16. 16. Hip Intervention Program Study risedronato Vs placebo RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35 McClung MR, et al. NEJM. 2001;344:333–40
  17. 17. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias  no tienen sentido en encamados  bifosfonatos: contraindicados por riesgo esofagitis; efectividad limitada, problemas seguridad largo plazo y efecto beneficioso residual (>5 años)  vitamina D: efectividad escasa en frágiles e institucionalizados  calcio: no reducen fracturas en ancianos  no recomendado ninguno  no precisan retirada paulatina Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51
  18. 18. Retirada difícil  Mayor éxito en no claras indicaciones, menor en depresiones mayores  Síndrome discontinuación: ansiedad, insomnio, cuadro pseudogripal  Mayor riesgo en fármacos acción rápida (paroxetina, venfalaxina)  Retiradatricíclicos: rebote colinérgico (agitación, cefalea, sudoración) Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  19. 19. ¿Cómo lo viven los pacientes?Al final no sabía qué era peor, si los efectosdel abandono de las medicinas o la propiaenfermedadSigo tomando las medicinas aunque no creoque me hagan efecto, es sólo que quieroevitar volver a tener problemas por dejar detomarlas. Me tendré que aguantar con ellas Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
  20. 20. Recomendaciones  ISRS: 25% cada 4-6 semanas -  Fluoxetina dosis bajas no requiere reducción  Tricíclicos: 25% cada 4 semanas  Retirar si antecedentes no claros depresión Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  21. 21. Retirada difícil  Síndrome retirada: insomnio y ansiedad  Retirada brusca: confusión, convulsiones, síntomas similares a delirium tremens  Másdifícil cuanto más tiempo llevara tomándolas, mayor dosis y BZD acción corta Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  22. 22. Efectividad retirada  6ECA para comprobar efectividad retirada: en 4 efecto positivo (alrededor 15% éxitos), pero probabilidad de “recaída”  Retirada: mejora funcionalidad física diaria y tareas psicomotoras; RRR 66% de caídas Ostini R, et al. Med Care. 2011;49:24-36 Curran HV, et al. Psychol Med. 2003;1223-7 Campbell AJ, et al. J Am Geriatr Soc. 1999;47:850-3
  23. 23. Recomendaciones  Apoyo emocional y psicoterapia  Retirada gradual: 12,5-25% cada 2 semanas  Si tomaba BZD acción corta y falla, cambiar a dosis equivalente de diazepan y bajar gradualmente Weiss BD, Lee JK. J Fam Pract. 2012;61:652–61 BPJ. 2012;27
  24. 24. Dosis equivalentesDOE Vida media (h) Dosis equivalente (mg) Acción ultracorta (< 6 h) Midazolam 1-5 7,5 Triazolam 3-5 0,125-0,25 Acción corta (6-24 h) Alprazolam 12-15 0,25-0,5 Bromazepam 10-20 3-6 Lorazepam 4-15 0,5-1Lormetazepam 11-30 0,5-1 Acción larga (> 24 h) Clorazepato 30-48 7,5 Diazepam 20-100 5 Ketazolam 6-25 7,5 Halazepam 30-100 710 Vicens C, Fiol F. Inf Ter Sist Nac Salud. 2008;32:52-7
  25. 25. Antipsicóticos y ancianos  1 de cada 4 ancianos con demencia toma antipsicóticos  Efectividad  a los 6 meses y  posibilidades de toxicidad y morbimortalidad  Retiradano empeora estado cognitivo o funcional ni síntomas conductuales Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51 Ballard C, et al. PlosMed. 2008;5:e76
  26. 26. Prioridades retirada  institucionalizados (riesgo caídas, delirium) con toma > 3 meses y síntomas estables  demencia vascular (riesgo eventos cerebrovasculares)  demencia con riesgo cardiovascular alto o prevención CV 2ª  NO indicada retirada si enfermedad mental (depresión psicótica, bipolar, esquizofrenia) Poplypharmacy Guiadance 2012 NHS Scotland
  27. 27. Recomendaciones en frágiles/ terminales/demencias   Retirada gradual: 25% dosis cada 4 sem.   Retirar en demencias avanzadas y si duración > 6 sem.   Ojosíntomas retirada: diarrea, vómitos, insomnio, ansiedad, mialgias   ¿Alternativas? Benzodiazepinas y betabloqueantes sin evidencias claras, antiepilépticos y antidepresivos similares a antipsicóticos Baena Díez JM, et al. FMC. 2012;19:547-51http://www.slideshare.net/daperezm/antipsicoticos-y-otros-antidopaminergicos-en-ancianos
  28. 28. Es un arte de no poca importancia saber administrar bien los medicamentos; pero es un artemucho mayor y de más dificultosa adquisición saber cuándo suspender o siquiera omitirlos Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura. 1806 @enriquegavilan enrique.gavilan@yahoo.es @polimedlabs

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