Cribado cáncer de mama con mamografía: controversias

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Parte de la ponencia a presentar en el marco del Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública SESPAS-SEE 2013 el 5 de septiembre 2013, sobre "Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos".
NOTA: es una presentación preliminar, a la espera de ultimar detalles definitivos

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Cribado cáncer de mama con mamografía: controversias

  1. 1. ACTIVIDADES INTELIGENTES, TAMBIÉN EN ATENCIÓN PRIMARIA Actividades preventivas en la mujer con resultados contraintuitivos Enrique Gavilán Médico de Familia Granada, 5 septiembre 2013 Este trabajo está sujeto a una licencia Creative Commons 3.0 (BY-NC-SA) Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual
  2. 2. Carne de cañón preventivo
  3. 3. Cribado cáncer mama
  4. 4. Silogismo esperado 1.  El Cáncer de mama mata 2.  La mamografía ayuda a detectar cáncer de mama (previa confirmación por biopsia) 3. Ergo, la mamografía salva vidas
  5. 5. Mortalidad, ranking Cáncer mama, 7º causa muerte en mujeres en España 2011 (INE)
  6. 6. Situación en España Health statistics – Atlas on mortality in the European Union. Eurostat 2009
  7. 7. Efectividad cribado •  Detecta cáncer, ya que aumenta incidencia Haukka G, et al. PLoS ONE 6(9): e22422 Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10 Mandelblatt JS, et al. Ann Intern Med. 2009;151:738-47 •  No reduce mortalidad global •  Reducción mortalidad cáncer mama: 5-19%
  8. 8. NNTs y NNHs •  Asumiendo 15% efectividad y sobrediagnóstico 30%... hay que cribar a 2000 mujeres durante 10 años para conseguir “salvar” 1 vida por cáncer de mama, mientras que 10 serán tratadas innecesariamente y 200 serán falsos positivos (incertidumbre, ansiedad) Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877
  9. 9. ¿Qué detecta? Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92
  10. 10. ¿Qué detecta? Bleyer A, Welch HG. N Engl J Med 2012; 367:1998-2005
  11. 11. Contribución cribado a descenso mortalidad •  Entre 3-13% (según RRR 5 o 20%) Welch HG, Frankel BA. Arch Intern Med. 2011;171:2043-6 •  Añade 10% a efecto (18%) otras causas (incremento sensibilidad población, herramientas diagnósticas más sensibles, mejora tratamiento) Kalager M, et al. N Engl J Med. 2010;363:1203-10
  12. 12. Sobrediagnóstico •  Estimaciones de alrededor 30%-50% •  3 décadas cribado EEUU = 1,3 millones mujeres •  En Catalunya: Gøtzsche PC, Jørgensen K. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. BMJ. 2009;339:b2587
  13. 13. Sobrediagnóstico
  14. 14. Román R, et al. Annals of Oncology 23: 104–111, 2012
  15. 15. Al César lo que es del César •  The term “cancer” should be reserved for describing lesions with a reasonable likelihood of lethal progression if left untreated •  Propuesta: –  Redefenirlas como lesiones indolentes de origen epitelial (indolent lesions of epithelial origin –IDLE-) –  Diferenciar cáncer biológico (agresivo, mal pronóstico) del histológico (poco lesivo, buen pronóstico) •  Error pronóstico, no diagnóstico Esserman L, et al. JAMA. 2009;302:1685-92. Esserman L, et al. JAMA. 2013 (en prensa) Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sano y salvo (y libre de intervenciones médicas innecesarias). Ed. Los libros del lince, 2013
  16. 16. Mamobus Implementado en España desde 1990-2000 Castells X, et al. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01
  17. 17. •  Descenso del 1,8% anual a partir 1992-1994 Cabanes A, el al. Cancer Epidemiol. 2009;33:169-75 Evolución mortalidad 1980-205
  18. 18. Evolución mortalidad 1999-2011 Tasa mortalidad por cáncer mama por 100.000 mujeres % Δ P1-P2: Porcentaje de incremento acumulado entre el periodo 1 y el 2 Elaboración propia en base a datos del Instituto Nacional de Estadística 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Todas las edades 30-34 años 35-39 años 40-44 años 45-49 años 50-54 años 55-59 años 60-64 años 65-69 años 70-74 años 75-79 años 80-84 años 85-89 años -4,6 -20,4 -11,3 -12,9 -11,4 -14,0 -12,1 -13,3 -18,3 -13,0 -9,1 -1,3 -0,3 Periodo 1 Periodo 1 % Δ P1-P2
  19. 19. Conclusiones cribado cáncer mama •  Sirve para detectar cáncer, pero no discrimina entre precoces-localizados y los avanzados- extendidos •  No efecto sobre mortalidad global •  Efecto muy discreto sobre mortalidad por cáncer •  Impacto real del cribado, aún más bajo •  Alta tasa sobrediagnóstico y falsos positivos •  Tasas mortalidad en España cáncer mama han descendido discretamente, siendo cribado solo en parte responsable •  Evaluar resultados en salud programa cribado y reconsiderar su continuidad (y alternativas)

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