Anticonvulsivantes En Dolor NeuropáTico

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Sesión de actualización basada en la evidencia a partir de un escenario clínico presentado en unas urgencias hospitalarias, sobre el tema de la utilización de los anticonvulsivantes para el tratamiento del dolor neuropático

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Anticonvulsivantes En Dolor NeuropáTico

  1. 1. anticonvulsivantes en el dolor neuropático enrique gavilán moral hospital montilla ephag 21 noviembre 2006
  2. 2. escenario clínico guardia de trauma paciente varón de 55 años MC: ciatalgia hernia lumbar L4-L5 diagnosticada hace 2 años manifestaciones radiculares (ciatalgia) recurrentes tratamiento conservador analgésicos y ... gabapentina!
  3. 3. ciatalgia
  4. 4. pregunta clínica 1 ¿quitan el dolor los anticonvulsivantes en el tratamiento de la ciatalgia o dolor lumbar radicular?
  5. 5. búsqueda bibliográfica bases de datos: medline , cochrane descriptores: anticonvulsants , antiepileptics , sciatica, neuropathic or radicular pain limitado por RCT o metanalysis
  6. 6. resultados búsqueda Topiramate in Chronic Lumbar Radicular Pain . J Pain 2005; 6(12): 829-836 Carbamazepina para el dolor agudo y crónico . Librería Cochrane 2006; 3 Fármacos anticonvulsivantes para el dolor agudo y crónico . Librería Cochrane 2006; 3 Gabapentina para el dolor agudo y crónico . Librería Cochrane 2006; 3
  7. 7. respuesta a pregunta 1 “ gabapentina para el dolor agudo y crónico” revisión sistemática muy heterogénea incluye 1 ECA comparado con placebo para dolor neuropático crónico mixto (9% radiculopatía) outcome: alivio del dolor mayor del 50% gabapentina 900 mg/día mejor que placebo efecto parece perderse a las 7-8 semanas de inicio del tratamiento
  8. 8. respuesta a pregunta 1 “ gabapentina para el dolor agudo y crónico” 21% pacientes respondieron no significativo
  9. 9. respuesta a pregunta 1 “ topiramate in chronic lumbar radicular pain” ECA, controlado con placebo (difenhidramina), cruzado, doble ciego comienzo de dosis a 50 mg/día, subiendo e 4 semanas hasta máximo de 400 mg, 2 semanas de mantenimiento a dosis máxima N= 42 pacientes, 10 abandonos tomando topiramato, 1 tomando difenhidramina
  10. 10. respuesta a pregunta 1 “ topiramate in chronic lumbar radicular pain” el 54% de los pacientes mejoraron con topiramato comparado con 23% placebo (p=0.005), NNT 5.3
  11. 11. conclusiones pregunta clínica 1 pocos estudios y de calidad baja que evalúen la utilidad de los antiepilépticos en el dolor lumbar radicular (ciatalgia) los anticonvulsivantes parecen ser efectivos en la mejora del dolor
  12. 12. pregunta clínica 2 ¿mejoran el dolor los anticonvulsivantes en el tratamiento del dolor neuropático?
  13. 13. respuesta a pregunta 2 “ carbamazepina para dolor agudo y crónico” dolor por herpes zoster agudo 1 ECA 400 mg/día carbamacepina comparados con prednisolona tratados con prednisolona manifestaron menos dolor, cicatrización más rápida (3,7 semanas Vs 5,3), menos proporción de pacientes a los 2 meses con dolor (15% Vs 65%)
  14. 14. respuesta a pregunta 2 “ anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico” neuralgia del trigémino 8 ECA, 7 con carbamacepina (4 comparados con placebo) y 1 con lamotrigina repuesta al tratamiento 57,3%, RR de 4,7 (3,3-6,6); 72,3% para carbamacepina, RR 4,8 NNT total 2,6 (1,9 para carbamacepina, NS)
  15. 15. respuesta a pregunta 2 “ anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico” neuralgia diabética
  16. 16. respuesta a pregunta 2 “ anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico” neuralgia diabética 4 EC comparados con placebo NNT global 2,3 (1,4-3,8) 70% pacientes respondieron positivamente 1 EC comparando 200 mg carbamacepina con combinación 10 mg nortriptilina + 0,5 mg flufenacina : no diferencias significativas
  17. 17. respuesta a pregunta 2 “ anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico” neuralgia postherpética 1 EC, gabapentina hasta dosis máximo de 3,6g comparados con placebo NNT 3,8 (2,4-8,7) 43% pacientes respondieron positivamente
  18. 18. respuesta a pregunta 2 “ anticonvulsivantes para dolor agudo y crónico” cualquier dolor neuropático (global) carbamacepina : NNT para alivio moderado 2,5 (1,8-3,8); NNT para daño leve 3,7 (2,4-7,8) gabapentina : NNT 3,7 (2,6-7,8); NND 2,5 (2,1-3,2)
  19. 19. conclusiones pregunta clínica 2 moderado número EC sobre utilidad antiepilépticos en dolor neuropático calida media casi todos neuropatía diabética y postherpética fisiopatología y acción farmacológica diferente: no generalizables, no se pueden “meter en el mismo saco” todos los síndromes dolorosos neuropáticos ni todos los anticolvulsivantes
  20. 20. conclusiones pregunta clínica 2 antiepilépticos no se deben usar en dolor agudo en dolor neuropático crónico sí parecen ser mejores que placebo comparados con antidepresivos no aportan ventajas significativas gabapentina no es superior a carbamacepina, con NNT global menor y NND global mayor y mayor precio
  21. 21. respuesta al escenario clínico posiblemente no haya datos para asegurar que los antiepilépticos sean efectivos para el tratamiento de la ciatalgia en caso de usarlos, la gabapentina parece ser no superior a carbamacepina, aunque el único que ha demostrado ser mejor que placebo sería el topiramato los antidepresivos parecen ser de primera elección en el dolor neuropático

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