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QUEMADURAS Y CUIDADOS ENFERMEROS EN QUEMADURAS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA

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Sesión basada en las dos guías de calidad sobre quemaduras españolas: Fisterra (2014) y otra de la Junta de Andalucía (2011). En ella podremos encontrar la mejor evidencia sobre como llevar a cabo curas de quemaduras. Esperamos que os guste,

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QUEMADURAS Y CUIDADOS ENFERMEROS EN QUEMADURAS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA

  1. 1. QUEMADURAS CUIDADOS ENFERMEROS EN QUEMADURAS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA PATRICIA TOMAS RAQUEL MUÑOZ ENFERMERAS RESIDENTES DE FAMILIA Y COMUNITARIA ENERO 2016 Enfyc.blogspot.com
  2. 2. QUEMADURASQUEMADURAS
  3. 3. ¿Incidencia? ESTIMACIONES (Baltá L, 2011; Brigham PA, 1996): España: 3 de cada 1.000 habitantes sufren quemaduras que requieren atención médica Estados Unidos: de los 40.000 pacientes ingresados por quemaduras, 5.500 fallecieron. La incidencia real de las quemaduras es desconocida
  4. 4. DATOS DEL INE Alrededor del 60% de las quemaduras se producen en el medio doméstico, pero si miramos los registros de Cirugía Plástica aumenta hasta el 80%. Entre el 10 y 15 % se producen en el medio laboral, Principales mecanismos de producción: 1º1º La explosión y la llama 2º2º Quemaduras eléctricas y las químicas. Principales mecanismos de producción: 1º1º La explosión y la llama 2º2º Quemaduras eléctricas y las químicas. Principales mecanismos de producción: 1º1º Líquidos calientes 65% (escaldadura), fundamentalmente agua y aceite. 2º2º Sólidos calientes 20% (plancha, estufa, etc.) 3º3º Explosión y llama 8% Principales mecanismos de producción: 1º1º Líquidos calientes 65% (escaldadura), fundamentalmente agua y aceite. 2º2º Sólidos calientes 20% (plancha, estufa, etc.) 3º3º Explosión y llama 8%
  5. 5. Quemaduras según rango de edad (datos INE 2014 a nivel nacional) La infancia y la vejez son las etapas de la vida donde se producen mayor número de quemaduras. Los niños menores de 5 años sufren el 45% de las quemaduras severas y éstas se producen principalmente en la cocina con líquidos calientes.
  6. 6. MECANISMO DESCRIPCIÓN CARACTERÍSITICAS Líquido caliente Producidas normalmente por agua (escaldadura) o aceite. Son en general quemaduras limpias, de extensión y profundidad variable. Llama Producidas por fuego. Son más sucias como consecuencias de los humos, tierra, ropa quemada, etc. Hay que prestar especial atención al riesgo de inhalación de humos y gases calientes. Sólido caliente Producidas por contacto con superficies calientes (planchas, hornos, estufa, tubo de escape). En general bien delimitadas, poco extensas y profundas. Electricidad Producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo. - Bajo Voltaje (<1.000 voltios): escasa afectación tisular con elevado riesgo de lesión o parada cardíaca. - Alto Voltaje (>1.000 voltios): gran destrucción de tejido en estructuras internas y puntos de contacto. También pueden afectar a músculo cardíaco. Tipos de quemaduras según el mecanismo
  7. 7. MECANISMO DESCRIPCIÓN CARACTERÍSITICAS Productos Químicos Producidas en la piel y/o tejidos por un agente químico (ácidos, álcalis o sustancias orgánicas). Ácidos o Bases: los álcalis presentan más capacidad destructiva (coagulación proteica más profunda) que los ácidos (generan una escara superficial que frena la progresión en profundidad). Frío Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera o pie de inmersión) o congelación (temperatura inferior a 0º C). Son quemaduras de aparición tardía (horas). Radiación Producidas por exposición a otras energías (Rayos UVA/UVB o Radioterapia). - Ionizantes: las lesiones cutáneas tardan en aparecer entre 24-48 horas. Dependiendo de la exposición presentará mayor o menor afectación general. - Radiación ultravioleta: quemaduras solares. Las molestias y el dolor que ocasionan pueden llegar a ser intensas. Tipos de quemaduras según el mecanismo
  8. 8. 1. Determine la extensión (% de superficie corporal quemada en función de la edad). 2. Determine el grado de profundidad. 3. Determine la localización. 4. Limpieza y desbridamiento 5. Tratamiento tópico 6. Vendaje en la persona con quemaduras 7. Infección en pacientes con quemaduras 8. Cuidados de la piel cicatrizada 9. Terapia nutricional VALORACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO. PASOS:
  9. 9. HOJA DE REGISTRO PARA PACIENTES CON QUEMADURAS
  10. 10. En el caso de manejo inicial del gran quemado considerar que se trata como cualquier politraumatizado, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la circulación (C). Sólo cuando el paciente se encuentre estable se debe evaluar la gravedad de las quemaduras. Es fundamental anotar la hora cero, agente de la lesión más tiempo de contacto, recinto cerrado o abierto y mecanismo del accidente. Si se trata de quemaduras eléctricas, incluido el fogonazo deben derivarse para su valoración a unidades de quemados, al igual que las quemaduras químicas si existe cualquier duda en su manejo diagnostico o terapéutico.
  11. 11. Utilizar la regla del 1 ó regla de la palma de la mano para superficies poco extensas. se puede utilizar en cualquier edad Y en niños las cartas de Lund-Browder En adultos con grandes superficies quemadas utilizar la regla de los 9 de Wallace 1º Determine la extensión (% de superficie corporal quemada en función de la edad)
  12. 12. 1º Determine la extensión (% de superficie corporal quemada en función de la edad) QUEMADURA MENOR • 15% de SCQ (superficie corporal quemada) o menos de primer o segundo grado en adultos. • 10% de SCQ o menos de primer o segundo grado en niños. • 2% SCQ o menos de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) QUEMADURA MODERADA • 15-25% de SCQ de segundo grado en adultos. • 10-20% de SCQ de segundo grado en niños. • 2-10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) QUEMADURA GRAVE • > 25% de SCQ de tercer grado en adulto. • > 20% de SCQ de segundo grado en niños. • > 10% de SCQ de tercer grado en niños o adultos. • Quemaduras de segundo y tercer grado que involucran ojos, oídos, orejas, cara, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales. • Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. • Quemaduras eléctricas. • Quemaduras químicas en áreas como la cara, párpados, orejas, manos, pies, articulaciones principales, periné y genitales • Quemaduras asociadas a traumatismos. • Quemaduras en personas de alto riesgo: diabetes, desnutrición, enfermedad pulmonar, enfermedad cardiovascular, alteraciones sanguíneas, SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras, cáncer. • Quemaduras en personas afectadas de enfermedad mental. • Quemaduras en mujeres embarazadas.
  13. 13.  Es importante resaltar que la evaluación inicial de la profundidad de las quemaduras es con frecuencia un ejercicio difícil debido al carácter dinámico que presentan durante las primeras 48-72 horas, por lo que se debe valorar de nuevo a los 2 ó 3 días. 2º Determine el grado de profundidad. PRIMER GRADO O EPIDÉRMICAPRIMER GRADO O EPIDÉRMICA Grado Síntomas Signos Evolución Epidérmica o de Primer Grado Dolor, hiperalgesia, quemazón, dolor urente y escalofríos. Eritema o enrojecimiento cutáneo Piel caliente y seca. No exudados. Blanquea a la presión. Piloerección. Curación en 5-7 días. No secuelas.
  14. 14. 2º Determine el grado de profundidad. SEGUNDO GRADO O DÉRMICASEGUNDO GRADO O DÉRMICA SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL O DÉRMICA SUPERFICIAL SEGUNDO GRADO PROFUNDA O DÉRMICA PROFUNDA Grado Síntomas Signos Evolución Segundo grado superficial o dérmica superficial Hipersensibilidad y Alodinia •Ampollas o flictenas. •Lecho rosado, liso, brillante y exudativo •Folículo piloso conservado Curan entre 8 -14 días. Discromía que desaparece con el tiempo Grado Síntomas Signos Evolución Segundo grado profunda o dérmica profunda Hipoalgesia o hiperalgesia •Flictenas o ampollas rotas. •Desde rojo brillante a áreas blanquecinas o amarronadas y alguna flictena. •Lecho muy pálido o blanco, liso, brillante y exudativa. •Retorno venoso lento •Folículo piloso dañado • Pequeñas. Curan con cicatrices (15 días a 2-3 meses). •Si en 21 días no epiteliza, derivar a Cirugía Plástica. •Puede precisar escarotomía (incisión quirúrgica para liberar o prevenir un síndrome compartimental en tejido edematizado)
  15. 15. 2º Determine el grado de profundidad. TERCER GRADO O ESPESOR TOTAL / SUBDÉRMICATERCER GRADO O ESPESOR TOTAL / SUBDÉRMICA Grado Síntomas Signos Evolución Tercer grado O Espesor total / Subdérmica Anestesia •Blanco nacarado hasta negro. •Escara. •Tacto seco, apergaminado. •Vasos trombosados. •Tratamiento quirúrgico obligado (no curan solas) •Puede requerir amputación •Secuelas importantes Estas características son más intensas cuanta menos edad tiene el niño, o mayor edad el anciano. Con el objetivo de llevar a cabo una correcta evaluación de la profundidad de las quemaduras en estos pacientes, es necesario esperar un plazo aproximado de 48 horas para determinarla con mayor certeza. CUARTO GRADOCUARTO GRADO Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras se denominan también carbonización.
  16. 16. 3º Determine la localización. Considere zona de riesgo: la cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal, y todas las zonas de flexión por su mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales.
  17. 17. Tras la valoración se procederá con el Diagnóstico Enfermero según NANDA, NIC y NOC DIAGNÓSTICOS NANDA CRITERIOS DE RESULTADO (NOC) INDICADORES ESCALAS INTERVENCIONES (NIC) 00046 Deterioro de la integridad cutánea R/C factores externos (llama, escaldaduras,sólido caliente, sustancias químicas, corriente eléctrica deflagración, frío o radiación / radioactividad) M/P alteración de la superficie de la piel (quemaduras de primer y segundo grado superficial) 1103 Curación de la herida por segunda intención 110304 Resolución de la secreción serosa 110307 Resolución del eritema cutáneo circundante 110310 Resolución de las ampollas cutáneas Escala (h): de Extenso hasta Ninguno (1): Extenso (2): Sustancial (3): Moderado (4): Escaso (5): Ninguno PRIMARIAS 3661 Cuidados de las heridas: quemaduras 3584 Cuidados de la piel COMPLEMENTARIAS 1120 Terapia Nutricional 1730 Restablecimiento de la salud bucal 1650 Cuidado de los ojos 1400 Manejo del dolor
  18. 18. 4º Limpieza y desbridamiento CUIDADOS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA
  19. 19. 4º Limpieza y desbridamiento CUIDADOS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA Cuidado de las heridas: quemaduras (NIC 3661) LIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTOLIMPIEZA Y DESBRIDAMIENTO QUEMADURAS DE PRIMER GRADO O EPIDÉRMICAS. • Limpie las heridas con suero fisiológico, agua destilada o agua potable a temperatura ambiente (Moderada). • Seque la piel sin frotar la zona lesionada (Baja). • No aplique agua muy fría o helada (Baja). • Retire apósitos, gasas y vendajes por capas (Baja).
  20. 20. QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL/PROFUNDO Y TERCER GRADO. LIMPIEZALIMPIEZA: •Haga el lavado/ aseo por ducha / irrigación (Baja). •Irrigue con agua a temperatura ambiente (Baja). •Limpie la piel con agua del grifo, agua hervida, agua destilada o suero salino (Moderada). •No aplique agua muy fría o helada (Baja). •Seque la piel sin frotar la zona lesionada (Baja). 4º Limpieza y desbridamiento CUIDADOS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA QUEMADURAS QUÍMICAS Aplique lavado de arrastre con agua en el manejo de quemaduras químicas (Muy baja). Evite el uso de agentes neutralizantes en el manejo de quemaduras químicas (Muy baja). DESBRIDAMIENTO:DESBRIDAMIENTO: •Retire el vello que rodea la quemadura (Muy baja). •Elimine el vello cortándolo con tijeras en vez de rasurar (Moderada). •Retire apósitos, gasas y vendajes por capas (Baja). •Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza, secado y retirada de los apósitos (Muy baja). •Retire ampollas o flictenas (Baja)*. •Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación ya que ayuda a eliminar el tejido desvitalizado (Moderada). DESBRIDAMIENTO:DESBRIDAMIENTO: •Retire el vello que rodea la quemadura (Muy baja). •Elimine el vello cortándolo con tijeras en vez de rasurar (Moderada). •Retire apósitos, gasas y vendajes por capas (Baja). •Utilice la mínima fuerza mecánica para la limpieza, secado y retirada de los apósitos (Muy baja). •Retire ampollas o flictenas (Baja)*. •Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación ya que ayuda a eliminar el tejido desvitalizado (Moderada).
  21. 21. Los inconvenientes de las ampollas, que justificarían el desbridamiento son múltiples: La epidermis lesionada es porosa por lo que parece probable una posterior colonización por parte de la flora oportunista de la piel. Las flictenas de gran tamaño no se reabsorben. Las de tamaño moderado aumentan el dolor. Rotura no controlada. Dificultan el diagnóstico. Mantienen tensión y profundizan la lesión. Contenido tóxico. MANEJO DE LAS AMPOLLAS CONTROVERSIA, SESGOS METODOLÓGICOS EN ESTUDIOS Y CONSEJOS DE EXPERTOS CONTROVERSIA, SESGOS METODOLÓGICOS EN ESTUDIOS Y CONSEJOS DE EXPERTOS ¿ENTONCES ¿QUÉ HACEMOS? ACTUALMENTE se recomienda desbridar las flictenas y retirar todo el tejido desvitalizado posible salvo en las ampollas con diámetro menor a 6 mm. Las que interfieren con los movimientos o molestan al paciente han de ser desbridadas (Aguilar RA, 2001; Hudspith J, 2004; NZGG, 2007). Como “beneficios” de las ampollas, podemos mencionar que el contenido es un líquido estéril (aunque sólo en las primeras horas) y reabsorbible, protegen de la inflamación y disminuyen el dolor
  22. 22. 5º Tratamiento tópico CUIDADOS BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA QUEMADURAS DE PRIMER GRADO O EPIDÉRMICAS. • Hidrate la piel para restaurar la humedad (Moderada). • Valore el uso de cremas con aporte de corticoides (Baja). Crema Corticoide
  23. 23. QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL/PROFUNDO Y TERCER GRADO. Aplique quimioterápico tópico, de primera elección, sulfadiazina argéntica en quemaduras de segundo y tercer grado (Alta). Los apósitos con silicona protegen la piel perilesional y piel ya epitelizada (Moderada). No hay diferencias en la efectividad clínica de un tipo de productos de tratamiento en ambiente húmedo sobre otros (Alta). Los apósitos hidrocoloides gestionan de manera eficiente el exudado en quemaduras superficiales no extensas (Moderada). En el manejo de una quemadura de segundo grado sin riesgo de infección podemos prescindir de agentes tópicos antimicrobianos (Moderada). Los apósitos hidrocelulares han demostrado mayor capacidad de absorción de exudado que apósitos hidrocoloides (Baja). Aplique sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en quemaduras de tercer grado (Moderada). El uso de desbridantes enzimáticos facilita la cicatrización de la quemadura (Baja). Los apósitos de plata disminuyen el dolor en las curas en comparación a la sulfadiazina argéntica (Moderada). En el manejo del paciente quemado, los apósitos liberadores de plata son una opción de gran utilidad en cuanto a seguridad clínica (Baja). Los apósitos con mayor adaptabilidad, mayor fijación y menor adhesión en los bordes disminuyen el dolor y mejoran la piel perilesional (Moderada). La cura tradicional con una gestión adecuada del exudado es efectiva en el cuidado de este tipo de lesiones (Muy baja). El uso de apósitos con plata permite distanciar las curas, disminuye la manipulación de las mismas y puede disminuir la estancia media hospitalaria (Moderada). Aplique quimioterápico tópico de primera elección, sulfadiazina argéntica y sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio en el manejo inicial de lesiones profundas de origen eléctrico (Muy baja).
  24. 24. PROTECTORES DEL LECHO Y AMBIENTE DE LA QUEMADURA (Se aconseja su utilización una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado). Apósito de tul vaselinado no adherente y gasa o compresa - Utilización en quemaduras superficiales. - Se realizará c/24 ó 48 horas si se mantiene limpio elapósito. Apósito hidrocoloide - Quemadura de segundo grado superficial. - Recomendado para pequeñas extensiones de superficie quemada. - Precisa curas de inicio cada 24h, espaciándose las mismas en función de la evolución de la quemadura. Apósitos de espuma de poliuretano (también denominados Hidrocelulares o Hidropoliméricos) - Quemaduras de segundo grado superficial. - Gran adaptabilidad al lecho de la quemadura sobre todo la presentación con adhesivo de silicona. - Precisa curas de inicio cada 24h, espaciándose las mismas en función de la evolución de la quemadura. Cremas, emulsiones o geles hidratantes - Hidratación activa de la piel proporcionando sustancias coadyuvantes para su recuperación y mantenimiento. - Evitar o reducir el picor Clorhexidina - Ayuda a la eliminación de restos orgánicos y tejido desvitalizado presente, previniendo la aparición de infecciones locales. - Primera elección en el caso de quemaduras que afecten a la cavidad oral. Apósito de Silicona no adherente - Lesiones con buen tejido de granulación/epitelización. - Evita la adherencia a lecho lesional respetando las zonas colindantes ya epitelizadas
  25. 25. DESBRIDANTES Hidrogeles - Desbridamiento autolítico y ayuda del enzimático si se asocia a colagenasa. - En la cura de urgencia enfría y alivia el dolor producido por la quemadura. Colagenasa - Eliminación de tejido desvitalizado presente en la herida. - Aumentar el nivel de humedad para potenciar su acción o bien utilizar apósitos secundarios que favorezca la cura en ambiente húmedo. Clorhexidina - Ayuda a la eliminación de restos orgánicos y tejido desvitalizado presente, previniendo la aparición de infecciones locales.
  26. 26. Nitrofurazona - Quemaduras de segundo grado superficial, muy activa sobre gérmenes Gram. + (Estafilococo Aureus). - Alta tasa de reacciones alérgicas. - Precisa cura 24-48h. NITROFURAZONA ¿SE ACONSEJA O NO? En desuso por su ALTA TASA DE REACCIONES ALÉRGICAS
  27. 27. SULFADIAZINA ARGÉNTICASULFADIAZINA ARGÉNTICA - Quemaduras de segundo grado superficial, profundo y tercer grado. - En cura expositiva (su utilización es exclusiva de unidades de quemados y ucis, pauta c/8h o 12h). - Cura oclusiva, precisando cura diaria. - Aplicación una capa 1 mm. Sulfadiazina argéntica con nitrato de cerio - Quemaduras de tercer grado. - Gran poder de penetración en la escara. - Precisa cura diaria. Apósitos de plata - Indicados en quemaduras de segundo grado superficial con riesgo de infección. - En quemaduras de segundo grado profundo. - Pueden necesitar apósito de retención. - Precisa curas de inicio cada 24h, espaciándose las mismas en función de la evolución de la quemadura (cada 3 o más). - Deficiente adaptabilidad en superficies extensas. QUEMADURAS PROFUNDAS O CON RIESGO DE INFECCIÓN (Se aconseja su utilización una vez eliminado flictenas y tejido desvitalizado).
  28. 28. 6º Vendaje en la persona con quemaduras El vendaje de los dedos de manos o pies se hará uno a uno para prevenir la adherencia entre ellos (Baja) • Los cultivos realizados con hisopo nos pueden orientar en el cuidado de estas heridas (Muy baja). • No use antibióticos sistémicos como pro lácticos en quemaduras menores (Muy baja).
  29. 29. 8º Cuidados de la piel cicatrizada 9º Terapia nutricional • Hidrate la piel para restaurar la humedad (Moderada). • Aplique productos de fotoprotección en zonas epitelizadas (Moderada). • Evalúe el estado nutricional de forma individualizada y continua hasta la curación de las heridas (Muy baja). • Aporte de manera precoz una dieta con elevado valor proteico (Alta). • Inicie la alimentación enteral de manera precoz (Moderada).
  30. 30. ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO. GÚIA QUEMADURAS DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
  31. 31. ALGORITMO TERAPÉUTICO. GÚIA QUEMADURAS DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA
  32. 32. • Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. 2011. • Cabaela JM, Carrera JM, López M. Fisterra. Guía clínica de quemaduras. 2013. • OTRAS FUENTES: • Imágenes descargas de bancos de imágenes gratuitos: http://www.deviantart.com/ ; http://es.freeimages.com/
  33. 33. GRACIAS POR VENIR Enfyc.blogspot.com

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