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INCISIONES QUIRURGICAS EN CARA Y CUELLO

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Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la cara y el cuello, requieren de planificación preoperatoria de tal manera que la cicatriz resultante obtenga óptimos resultados estéticos y funcionales.

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INCISIONES QUIRURGICAS EN CARA Y CUELLO

  1. 1. HOSPITAL “LA CALETA” Chimbote-Ancash-Perú SERVICIO DE CIRUGÍA DE CABEZA, CUELLO Y MAXILOFACIAL INCISIONES QUIRURGICAS EN CARA Y CUELLO Dr. Edwin José Calderón Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial CMP: 23884 RNE: 18918 Introducción Las incisiones quirúrgicas sobre la superficie cutánea, especialmente las realizadas en la cara y el cuello, requieren de planificación preoperatoriade tal manera que la cicatriz resultante obtenga óptimos resultados estéticos y funcionales. Los principales objetivos en la planificación de una incisión quirúrgica en la cara y el cuello son: - Emplazar las incisiones en áreas de la cara y el cuello donde las cicatrices sean fáciles de disimular. - Restablecer el soporte estructural funcional de los tejidos blandos y conseguir la mejor apariencia estética, con una nula o mínima distorsión, después de terminada la cicatrización. - Optimizar el entorno de la cicatrización para evitar la infección y la contracción excesiva. - Informar al paciente de los objetivos a alcanzar, la evolución en el tiempo del proceso de cicatrización y la posibilidad de recurrir, si es necesario, a procedimientos adicionales para lograr resultados óptimos. Conceptos La obtención de conocimientos precisos y la evaluación de las estructuras de los tejidos vecinos blandos y óseos, es crucial antes de hacer una incisión. El cabal conocimiento de las unidades y subunidades estéticas de la cara,así como de las líneasde tensión de la pielrelajada,tienen una gran
  2. 2. importancia cuando vamos a realizar una incisión quirúrgica en la cara y el cuello, si queremos conseguir un mejor resultado estético y funcional. La cara está compuesta por áreas específicas simulando territorios geográficos vecinos denominadas unidades estéticas, limitadas por líneas, pliegues y cambios naturales de textura de la piel y de la línea pilosa. Las unidadesestéticasde la cara compartencaracterísticas similaresde color, pigmentación,textura, grosor,elasticidad y movilidad, tamaño de los poros, presencia o no de pelo y respuesta al estímulo ruborizante. La cara puede ser dividida en 14 unidades estéticas:frente, mejilla derecha e izquierda, nariz, párpado superior derecho e izquierdo, párpado inferior derecho e izquierdo, oreja derechae izquierda, labio superior, labio inferior, región mentoniana y cuello. Algunas de las principales unidades estéticas pueden, ser a su vez, divididas en áreas más pequeñas denominadas subunidadesestéticas (Fig.1). Por ejemplo la unidad nasal se divide en 9 subunidades que incluyen: dorso (1), paredes laterales derecha e izquierda (2), punta (1), paredes alares izquierda y derecha (2), base alar derecha e izquierda (2), y columela (1). Las unidades y subunidades estéticas de la cara son límites anatómicos visuales. Los reflejos de luz y sombra a lo largo de estos bordes estético- faciales ayudan a ocultar las cicatrices. Si se realizan las incisiones en la interfase entre dos de estas unidades o subunidades estético-faciales,las cicatrices van a ser más imperceptibles y el resultado estético será más satisfactorio, al no apreciarse cambios de contorno, de espesor y de color. Por tanto, a la hora de plantear cualquier tratamiento en la cara, como una incisión, un injerto, un colgajo o una dermoabrasión, hemos de tener en cuenta que el respeto de dichas unidades estéticas nos permitirá obtener unos resultados estéticos más favorables. Es importante evaluar las estructuras estéticas y funcionales vecinas que rodean la incisión planificada, así como la laxitud de la piel, los elementos neurovasculares y estructuras faciales móviles (por ejemplo,párpados,alas nasales, punta de la nariz, oreja, bermellón, comisuras, pilares del filtro).
  3. 3. Figura 1. Unidades y subunidades estéticas de la cara y cuello. Vistas de la cara frontal (A) y perfil (B). Unidades nasal, labios y oreja (C-E), respectivamente. 1, Frente. Subunidades: central (1A); lateral (1B); ceja (1C). 2, Nasal. Subunidades: punta (2A); columela (2B); dorsal (2C); pared lateral dorsal derecha e izquierda (2D); base alar lateral derecha e izquierda (2E); pared lateral alar derecha e izquierda (2F). 3, Periorbitaria. Subunidades: parpado superior (3A), párpado inferior (3B); cantal lateral (3C); cantal medial (3D). 4, Mejilla. Subunidades: medial (4A); cigomático (4B); lateral (4C); bucal (4D). 5, Labio superior. Subunidades: surco nasolabial (5A); lateral (5B); mucosa (5C). 6, Labio inferior. Subunidades: central (6A); mucosa (6B). 7, Mentón. 8, Auricular. Subunidades: hélix (8A); antihélix (8B); fosita triangular (8C); concha (8D); lóbulo (8E). 9, Cuello.
  4. 4. Borges en 1962 publicó el concepto de las líneas de tensión en piel relajada (LTPR), las cuales siguen los pliegues formados en tales condiciones. No sonvisibles como las líneas de las arrugas, y sonderivadas de la relajación de la piel especialmente cuando ésta se aproxima en direcciónperpendicularal eje del músculo subyacente, bien sea por el tono en reposo o la contractura de la musculatura facial, los movimientos articulares o la compresión digital (Fig. 2). Figura 2. Líneas de tensión de piel relajada. Cuando las LTPR no son evidentes, para elegir el sitio de la incisión, se comprime la piel suavemente entre los dos dedos, pulgar e índice, con lo cual se logra relajar la piel y por lo tanto se producen surcos y pliegues; cuando la dirección de la compresión es perpendicular al eje muscular los pliegues que se forman son abundantes y bien definidos. Si la compresión se hace paralela al eje muscular, los pliegues que se forman son escasos e
  5. 5. irregulares, y si la compresión se hace oblicua los pliegues toman la forma de S. En muchas áreas las LTPR, especialmente en niños, no son tan aparentes con la compresiónúnicamente: se ha encontrado que la aplicación de talco sobre la piel acompañada de la compresión, produce un contraste mayor entre los surcos y los pliegues. (Cabe anotar que el talco se debe retirar antes de hacerla incisiónmediante la aplicaciónde soluciónsalina). Cuando una incisión se planea siguiendo estas líneas, la cicatriz que se obtiene es muy poco notoria, por ejemplo: la incisión transversa del cuello para tiroidectomía. Cuanto más se acerque una incisión a una LTPR, mejor será la apariencia estética final de la cicatriz. Por tanto, de manera óptima, se debe realizar la incisión o escisión,paralela a las LTPR de la cara. Si es posible,evite hacer incisiones perpendiculares a las LTPR debido a la mayor cantidad de piel laxa que encuentra perpendicular a las LTPR (Fig. 3). Figura 3. Diferentes tipos de incisiones en relación con las LTPR. A: Da buena cicatrización, poco notoria. B: No recomendada en este sentido. C: Cicatriz hipertrófica o queloidea. D: Recomendada en este sentido. E: Ideal cuando la dirección es perpendicular a las líneas de tensión. Además de planificar las incisiones en la dirección de las LTPR y/o en el límite de las unidades estéticas de la cara; la adhesión a las técnicas de cierre sin tensión, la eversión de los bordes de la herida y la manipulación no traumática de los tejidos, optimiza la apariencia de la cicatriz. Para ocultar al máximo las incisiones quirúrgicas,estas debensermarcadas preoperatoriamente, utilizando un lápiz demográfico o un punzón
  6. 6. impregnado con azul de metileno, antes de realizar la infiltración anestésica y después de la asepsiay antisepsia de la piel. El marcado debe realizarse con el paciente sentado para determinar el efecto de la gravedad sobre el tejido circundante alrededor de la incisión planeada. Además, ayuda a dar una evaluación más precisa de la incisión prevista, respecto a las LTPR. En la cirugía reconstructiva de cabeza y cuello, una planificación adecuada de las incisiones del cuello es importante para prevenir la exposición de la arteria carótida si se produce una ruptura de la piel después de una disección radical del cuello. Si una herida no puede cerrarse primariamente, las opciones reconstructivas pueden incluir el uso de colgajos o injertos de piel para los que el diseño de las incisiones sigue los mismos principios de las LTPR y las unidades estéticas. Las opciones reconstructivas incluyen la cicatrización por segunda intención, colgajos locales o regionales, o injertos de piel. Cuando se prevé la eliminación de la mayor parte de una unidad de estética facial, la escisión de la piel remanente de la unidad estética se debe considerar antes de la cobertura reconstructiva. Esto puede ayudar a minimizar las cicatrices haciendo que se encuentran a lo largo de los límites de las unidades estéticas. Cuando un defecto abarca más de 1 unidad de estética, cada unidad puede ser reconstruida como una entidad separada. Al considerarlas incisiones para la coberturade colgajo local, se debe tomar ventaja de las regiones vasculares cutáneas de la cara para optimizar la viabilidad del colgajo y asegurar la curación primaria. Estas regiones vasculares se definenpor las 4 pares de arterias principales de la cara, que proporcionanla principal irrigación a la piel facial. Las principales arterias de la piel de la cara son: (1) la arteria supratroclear, que irriga la parte central de la frente y la región palpebral; (2) la arteria supraorbitaria, que irriga la región de la frente medial; (3) la arteria temporal, que se ramifica en arterias temporales superficialy transversa de la cara, que irrigan las regiones de la frente temporal,mejilla lateral y periauricular; y (4) la arteria facial, que emite las arterias labiales superior e inferior, palpebral y angular, irrigando así la cara central e inferior.
  7. 7. Figura 4. Vascularización arterial de la cara Técnica de incisión Al planificar la incisión quirúrgica más apropiada para el retiro de una lesión, tenga en cuenta el posible defecto que pudiera provocar después de la escisión. Las incisiones cutáneas se pueden hacer con una variedad de hojas de bisturíes quirúrgicos o láser. Cuando se planifica una incisión fusiforme (o elíptica) en la piel, el eje largo de la escisión fusiforme debe seguir las LTPR (Fig. 5). Figura 5. El dibujo muestra las LTPR y ejemplos de escisiones fusiformes óptimas que corren paralelas a las LTPR.
  8. 8. Para minimizar una deformidad en “oreja de perro” durante el cierre de una incisión fusiforme o elíptica,la longitud de cada lado de la incisión debenser iguales entre sí, la relación longitud: ancho optima de la elipse debe ser de 3,5:1 que puede aumentar hasta 5:1 en localizaciones con menos distensibilidad tisular como el cuero cabelludo; o puede reducirse a 3:1 en áreas con mayor distensibilidad tisular; y el ángulo del vértice de la incisión fusiforme debe ser de 30º o menos (Fig. 6). Figura 6. Dimensiones teóricas de la escisión elíptica, para garantizar un cierre primario sin “orejas de perro”. La hoja debería profundizar todas las capas de la piel (epidermis y dermis) de una sola pasada, exponiendo el tejido celular subcutáneo tras su paso por la piel. Además, la hoja debe mantener una posiciónperpendicular a la superficie cutánea durante todo su trayecto de corte para evitar la producciónde bordes biselados que no confrontarían bien durante la sutura (Fig. 7). Figura 7. Incisión (ideal) perpendicular a la superficie cutánea
  9. 9. Si al realizar el cierre queda en los extremos conos de tejido redundante (“deformidad en oreja de perro”) estos deben corregirse para obtener una cicatriz óptima. Se puede optar por a) extender la incisión en línea recta; b) realizar en un extremo una revisión en palo de hockey; c) realizar en ambos extremos revisiones en palo de hockey en dirección opuesta, lo que crea una incisión en ligera “S” itálica; e) realizar en un extremo de la incisión una extensión tanto superior como inferior, lo que crea una incisión en T o f) realizar en un extremo de la incisión, o en ambos, una extensión tanto por debajo como por encima de la incisión, lo que crea una incisión en M (Fig. 8). Figura 8. Formas de corregir una deformidad en oreja de perro” al cierre de una herida operatoria elíptica. Cuando no se puede lograr un ángulo del vértice de la incisión fusiforme debe ser inferior de 30º o menos, se puede realizar una M-plastia en los vértices para minimizar una deformidad en “orejade perro” y para acortar la longitud de la cicatriz (Fig. 9, 10 y 11).
  10. 10. Figura 9. M-plastia en ambos extremos. Sobre la elipse original se dibujan 2 rombos laterales como se muestra en el dibujo de forma que al suturar se ahorra la extirpación de ambos picos. Reducela longitud de la incisión y evita la extensión en áreas importantes como el ojo o el labio. Figura 10. M-plastia en un extremo. Figura 11. Pre-operatorio, posoperatorio inmediato y a los 6 meses. Fue necesario una M-plastia en el vértice superior de la herida para evitar la incisión en el párpado inferior.
  11. 11. Evaluar la incisión prevista en su relación con las subunidades faciales en un intento, tanto como sea posible, de lograr la simetría con la cara contralateral normal. La región facial normal contralateral puede servir como una plantilla visual útil para la comparación. Existen 2 opciones cuando la incisión se ubica dentro de una superficie pilosa; a) se puede realizar una incisión biselada con la hoja de bisturí, perpendiculara los folículos,para permitir que el pelo crezca a través de las incisiones (Fig. 11B) o; b) se puede incidir con la hoja de bisturí, paralelo a los ejes de los pelos, para evitar la sección y daño de los folículos pilosos (Fig. 12). Figura 11. A y B. Incisiones en superficies pilosas
  12. 12. Figura 12. Incisión paralela a la dirección del folículo piloso reduce la probabilidad de alopecia. Al obtener la hemostasia cerca de los nervios periféricos, se recomienda una cuidadosa cauterización bipolar o ligadura de sutura. La evaluación del tipo de heridas (es decir, laceración, la pérdida de tejido) y la profundidad de la herida (es decir, subcutánea, musculatura facial, cartílago, hueso) es fundamental en la planificación del mejor método de cierre. Determinar la extensión de la pérdida de tejido, la viabilidad de los bordes de la piel, y la angulación de los bordes de la herida. Los bordes de tejido desvitalizado debenser desbridados.Además,lleve a cabo un cuidadoso socavamiento de los tejidos vecinos para minimizar la tensión en el cierre de la herida a fin de reducir la posibilidad de una cicatriz ancha. Si es posible,lleve acabo el cierre primario bajo mínima o nula tensión. Para el cierre de heridas más profundas, deben ser colocadas suturas subcutáneas de anclaje para aproximar los bordes de la piel y reducir la tensión en los bordes, minimizando las cicatrices amplias. Se puede utilizar suturas absorbibles con nudos enterrados para aproximar las capas más profundas y evitar una tensión excesiva en la piel (Fig. 13 y 14). Se debenusar suturas no absorbibles enla superficie de la piel con una ligera eversión de los bordes (Fig. 15). En general se usa suturas reabsorbibles3-0 a5-0,como poliglactin-910,paralas capas más profundas
  13. 13. y suturas monofilamento no reabsorbibles5-0 a 6-0 como polipropileno para la piel. Figura 13. Formas de suturas interrumpidas, con nudosenterrados profundamente después de la escisión elíptica. Figura 14. Uso de suturas interrumpidas, con nudos enterrados profundamente después de la escisión elíptica. (A) Los nudos enterrados se realizan con suturas absorbibles al tomar el primer borde al otro lado de la herida de abajo hacia arriba, (B) La sutura incluye tejido de la base de la herida para cerrar el espacio profundo. La aguja se coloca entonces en el soporte de la aguja al revés y hacia atrás, y un borde inverso, que va de arriba a abajo en el lado opuesto. (C) El extremo libre de la sutura y el extremo de la aguja deben salir de la herida por el mismo lado de la sutura a través de la parte superior de la herida, (D) Esta técnica permite que el nudo final quede enterrado en la base de la herida.
  14. 14. Figura 15. Forma de realizar una sutura correcta de manera que produzca eversión de los bordes de la herida. (A) La aguja se introduce con un ángulo de 90º con la mano en pronación, con salida en la dermis, realizando un giro de muñeca. (B) La aguja se introduce en el otro borde de la herida en la dermis, con salida en la piel con un movimiento de supinación de la muñeca. (C) Anudado de la sutura. (D) Obsérvese tras la sutura el resultado de ligera eversión de los bordes de la herida y la equidistancia entre la entrada y salida de la sutura en la piel. Puede ser necesario el socavamiento diferenciado de los bordes de la herida, en el plano subcutáneo, para evitar la distorsión de las estructuras vecinas. Se logra esto mediante la creación de un plano subcutáneo en un lado de la herida. Al realizar esta técnica sólo se logra avanzar el lado socavado de la herida de manera que ellado no socavado no se desplazara, evitando de este modo la distorsión de las estructuras cercanas (Fig. 16).
  15. 15. Figura 16. Localización de la maniobra quirúrgica de disección subcutánea roma de los bordes de una herida. La contracción cicatrizal es también responsable de las cicatrices antiestéticas en “trampilla” (trap-door deformity) (Fig. 17). Cuando los colgajos semicirculares o en forma de herradura se contraen se produce un bloqueo del drenaje linfático y/o venoso y el edema del colgajo lo hace claramente visible destacándolo de la piel circundante. Es característicade las heridas en la mejilla. El tratamiento consiste en la incisión a lo largo de la curvatura delcolgajo en aquella zona más elevada o irregular, seguidade la elevación del colgajo y eliminación del tejido en exceso. Además, los bordes deben ser ampliamente despegados para minimizar la recurrencia. El colgajo se recoloca de nuevo y se sutura. Figura 17. Deformidad en trap-door
  16. 16. En el caso de bordes de heridas biseladas se debe realizar la escisión conservadoradelexcesotangencial de pielparacrear un borde más vertical. También se escinde la piel del borde opuesto para alinear los bordes de la herida y que afronten correctamente. Realizar el socavado en el mismo plano profundo,a cada lado de la herida, para permitirun correcto cierre por planos y aproximar los bordes con la mínima tensión posible (Fig. 18). Figura 18. Escisión conservadora del exceso tangencial de piel formando un borde más vertical en el caso de heridas biseladas. También se puede conseguir buen resultado en la sutura de heridas biseladas colocando, el punto en el borde más agudo debe estar más separado que el punto que vamos a realizar del lado opuesto, es decir, en el borde más grueso (Fig. 19). Figura 19. Las heridas biseladas se pueden suturar colocando, un punto más separado del borde en el lado más agudo y más cerca del borde en el borde más grueso.
  17. 17. Las heridas en forma de V, o de ángulos agudos o estrelladas se suturan siguiendo la técnica de sutura de tres puntos o colchonero semienterrado. En este tipo de sutura se pretende reducirlaposibilidad de necrosisvascular que pudiera aparecer en el vértice de la herida. Figura 20. Sutura en U semienterrada, en heridas en pico (V). La cicatriz facial puede ser minimizada por la adhesión a técnicas meticulosas de cierre de la incisión sin tensión, eversión de los bordes de la herida, y la colocación de las incisiones en las LTPR. Tipos de cierre de heridas Si el defecto no se puede cerrar en primera intención, se requiere una planificación quirúrgica adicional. Las opciones reconstructivas dependen del volumen del déficit, la calidad del tejido de reemplazo necesario y el estado vascular de la zona del defecto. Las opciones reconstructivas incluyen (1) la cicatrización por segundaintención, (2) los injertos de piel(de espesortotal o espesorparcial), (3) Los colgajos locales (aleatorio o axial), (4) Los colgajos regionales, y (5) los colgajos libres. Figura 21. Colgajo regional cervicofacial (Mustardé).
  18. 18. La complejidad del defecto depende de la ubicación, las capas de tejidosremovidos, la superficie faltante, y la orientación a las LTPR y unidades estéticas de la cara. Idealmente, la reparación de un defecto se debe realizar con un tejido de similar color, textura, y grosor. Para obtener el contorno y proyección adecuado,hay que proporcionar,si faltara, el soporte óseo y/o cartilaginoso para brindar apoyo estructural. La cicatrización por segunda intención es una opción de tratamiento para las heridas superficiales,cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de la herida. Este proceso se produce cuando la herida se deja abierta, lo que permite que se contraiga de forma espontánea y epitelizar por su propia cuenta. La cicatrización por segunda intención es inapropiada para defectos complejos en donde faltan múltiplescapas tisulares y es necesario un soporte estructural. Figura 22. Cicatrización por segunda intención Los resultados cosméticos de una cicatrización de defectos por segunda intención dependende laregiónfacial en cuestión. Las superficiescóncavas faciales (por ejemplo, canto medial, sienes, pliegue nasofacial, surco nasomalar, pabellón auricular) cicatrizan con buenos resultados (Fig. 23). Las superficies faciales convexas (por ejemplo, nariz, mejillas, mentón, labios y el hélix) producen con frecuencia cicatrices deprimidas e hipertróficas (Fig. 24).
  19. 19. Figura 23. Ejemplo de excelente resultado de cicatrización por segunda intención en la región del canto medial. Figura 24. Ejemplo de pobre resultado de cicatrización por segunda intención en el dorso lateral de la nariz. Las desventajas de la cicatrizaciónpor segunda intención incluyen (1) un período decuraciónmás largo; (2)a menudo, aumento de hipopigmentación de las cicatrices reepitelizadas y(3) mayor contraccióndelos tejidos blandos circundantes, lo que provoca desplazamiento de estructuras vecinas (Fig. 25).
  20. 20. Figura 25. Contracción de herida en el cuello por cicatrización por segunda intención con desplazamiento de estructuras vecinas. Cuidado de la incisión La cicatrización de las heridas cutáneas consiste en una respuesta celular muy coordinadadespués de lalesióndeltejido.Si este procesose deteriora, se da con frecuencia una cicatrización excesiva. Los factores que contribuyen a la mala cicatrización a menudo resultan en cicatrices desfavorables. Por lo tanto, los objetivos principales después de cerrar una incisión son: (1) favorecer la cicatrización manteniendo un ambiente óptimo en la herida, (2) prevenir, controlar o eliminar la infección, (3) proteger la herida de daños adicionales (4) desbridar los tejidos desvitalizados,(4) mantener el apoyo estructural fundamental, (5) mantener el cierre de heridas sin tensión y (6) prevenir la cicatrización hipertrófica y queloidea. En el contexto de alto riesgo de mala cicatrización (porejemplo,la infección, la mala alimentación, la piel previamente irradiada, mala vascularización de la piel, diabetes,esteroides),la vigilancia es especialmenteimportante para maximizar el entorno favorable para la cicatrización de las heridas. Las siguientes directrices prácticas se pueden utilizar para obtener un entorno óptimo para la herida por una incisión: - Desbridar el tejido necrótico, así como los esfacelos existentes, para disminuir el riesgo de infección. - Mantener los bordes de la herida en un ambiente húmedo a lo largo de la incisión que facilite la migración epitelial. - Riegue abundantemente para limpiar la herida y eliminar cuerpos extraños, restos hemáticos, etc. La irrigación se debe realizar con suero fisiológico a temperatura de 30-35ºC puesto que el frío enlentece la cicatrización de la herida. Se recomienda no irrigar a
  21. 21. presiones elevadasni limpiar por arrastre para evitar lesionar el incipiente tejido de granulación. - Obtener hemostasia y colocar drenajes para evitar el exceso de acumulación de líquido (por ejemplo, hematoma, seroma) y evitar la infección. - Absorberelexceso de exudado de la herida para evitar la maceración de la piel circundante. - Desviar cualquier drenaje salival fuera de la herida para minimizar la contaminación bacteriana. - Mantener un ambiente húmedo en la herida, con pomadas o hidrocoloides, para estimular la epitelización. - Proteja la herida de traumas y evite la movilización de la zona. - En las heridas con infección potencial, se debe instituir el apropiado uso de antibióticos tópicos y orales por 7-10 días. - Las abrasiones y heridas pueden ser cubiertas con láminas de hidrogel para heridas exudativas o apósitosclaros transparentes (es decir, Tegaderm, OpSite) para las heridas no exudativas. - Para evitar el daño celular, no aplicar de forma repetitiva limpiadores de la piel (por ejemplo, peróxido de hidrógeno, yodopovidona o clorhexidina) en una herida. - Para maximizar la curación, el paciente no debe consumir tabaco. Monitorización y seguimiento El paciente regresa para la extracción de puntos. El riesgo de marcas de entramado a través de la línea de sutura se puede minimizar cuando se retiran las suturas de la piel del rostro y las orejas en 5 a 7 días, antes de que se complete la formación de los trayectos de la sutura, y se coloca suturas cutáneas adhesivas (Steri-Strips) durante 1 semana, para disminuir la tensión en la incisión (Fig. 26). Las suturas de los parpados se extraen a los 3 a 5 días.Las suturas delcuello debenremoverse en7 días ylas suturas del cuero cabelludo en 7 a 10 días. Figura 26. Uso de Steri-strips
  22. 22. Cuando los bordes de la herida son evertidos por las suturas subcutáneas, es posible aplicarcianoacrilato en la superficie cutánea. Este procedimiento facilita el cuidado de la herida y no es necesario que el paciente regrese para la extracción de los puntos. A menudo, la siguiente visita se programa para 6 a 8 semanas después de la cirugía cuando la incisión comienza a volverse hipertrófica. Cuando el paciente tiene antecedentes de cicatrices hipertróficas o existe la sospecha clínica de que esto pueda ocurrir (heridas edematosas, solevantadas, eritematosas, asintomáticas o pruriginosas), después de extraer los puntos se pueden utilizar distintos agentes con la intención de prevenir su desarrollo. Aplíquese una tira de lámina de gel de silicona. La tira se puede dejar colocada durante 2 a 3 días antes de cambiarla. La lámina se aplica en la herida durante 6 semanas después de la cirugía. También se pueden considerar el uso de infiltraciones con acetato de triamcinolona o de cinta de flurandrenolida. En principio, no debería realizarse ninguna revisión de la cicatriz antes de los 6 meses, para permitir la estabilización del proceso de maduración cicatrizal. El promedio de duración del proceso de maduración final de la cicatriz no suele durar menos de seis meses, en general 1 año y en algunas personas puede llegar incluso a más de dos años. Las cicatrices en pacientes menores de 30 años maduran más despacio y con peores resultados estéticos finales que en los mayores de 55 años. El colorrojizo inicial de las cicatrices recientes pierde su carácter inflamatorio a partir delprimer mes, y va desapareciendo gradualmente a partir del séptimo mes. El tejido cicatricial carece de anexos cutáneos, y solo recuperará el 80% de la resistencia a la tensión que la piel normal circundante. Cuando los segmentos de la cicatriz no siguen las LTPR, los cirujanos pueden optar por revisar las cicatrices poco satisfactorias después de 6 a 12 meses conmúltiples Z-plastias, cierre geométrico de líneas quebradas o W-plastias (Fig. 27 y 28).
  23. 23. Figura 27. Plastia en Z múltiple Figura 28. Plastia por cierre geométrico de líneas quebradas Está indicada una revisión precoz de la cicatriz si se ve comprometida o distorsionadaalguna función facial por la contracción de la herida, es decir, poniendo en peligro el cierre de los ojos o el movimiento de los labios (Fig. 28). Figura 28. Revisión de cicatriz que distorsiona el hemilabio superior derecho.
  24. 24. Informar a los pacientes que se necesitan al menos 6-12 meses para conseguir la maduración de la cicatriz y su aspecto final. El camuflaje con maquillaje adyuvante puede ser una medidaconservadora útil para reducir la vistosidad de la cicatriz. Se puede considerar la dermoabrasión de la piel, después de 6 semanas del cierre de la incisión, para ayudar a suavizar las irregularidades de la superficie. Para obtener una cicatriz optima, el cuidado de la herida consiste en mantener la incisión húmeda, limpia y protegida de movimiento. Una vez que la incisión está totalmente epitelizada, la lámina o gel de silicona ha mostrado, en ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, buenos resultados para reducir cicatrices postincisionales. Las incisiones en la cara, perpendiculares a las LTPR, presentan cicatrices más visibles. Dos estudios clínicos reportan los posibles beneficios de la inyección de toxina botulínica que puede minimizar las cicatrices paralizando temporalmente los músculos que la rodean, reduciendo el efecto de distraccióndeltirón muscular en la incisión y minimizando de este modo la tensión en los bordes de la herida hasta que el colágeno madure. Webgrafía http://emedicine.medscape.com/article/884692-overview http://www.actasdermo.org/es/fundamentos-quirurgicos-obtencion-una- cicatriz/articulo/S0001731012001160/ https://books.google.com.pe/books?id=1Osiphav6GMC&pg=PA2297&lpg= PA2297&dq=anestesia+tumescente&source=bl&ots=YCnkqS6sVC&sig=A UwmxdTUsCfg5hNssOr8wnlVBRU&hl=es- 419&sa=X&ved=0ahUKEwjx2cGuveHJAhUHHR4KHbPlD- g4KBDoAQhDMAc#v=onepage&q=anestesia%20tumescente&f=false http://pocketdentistry.com/22-secondary-revision-of-soft-tissue-injury/ http://emedicine.medscape.com/article/2250161-overview

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