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COMO EVITAR LESIONES DE LA RAMA EXTERNA DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR

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Traducción de un capítulo en idioma ingles donde se brindan pautas para evitar lesiones de la rama externa del nervio laríngeo superior durante la cirugía tiroidea.

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COMO EVITAR LESIONES DE LA RAMA EXTERNA DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR

  1. 1. Thyroid and Parathyroid Glands Cernea CR, Dias FL, Fliss D, Lima RA, Myers EN, Wei WI (eds): Pearls and Pitfalls in Head and Neck Surgery. Basel, Karger, 2012, pp 4–5 DOI: 10.1159/000337462 Cómo evitar lesiones de la rama externa del nervio laríngeo superior Claudio R. Cernea Rogério A. Dedivitis Alberto R. Ferraz Lenine G. Brandão Department of Head and Neck Surgery, University of São Paulo Medical School, São Paulo, Brazil Perlas o Tenga en cuenta que la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) puede encontrarse en el campo operatorio de una tiroidectomía en el 15-20% de los casos. o Evite las ligaduras en masa de los vasos del polo tiroideo superior. o Utilice monitorización del nervio o, al menos, un estimulador del nervio, especialmente cuando se realiza una tiroidectomía en un profesional de la voz. Errores o El riesgo de lesiones de la RENLS es mucho mayor en grandes bocios. o La quemadura con el electrocauterio, cerca del músculo cricotiroideo, puede causar el mismo impacto funcional en el desempeño de la voz. Introducción La RENLS es el principal nervio motor para el músculo cricotiroideo.La contracciónde este músculo estira la cuerda vocal, especialmente enla producciónde sonidos de alta frecuencia [1]. Por lo tanto, la parálisis de la RENLS conduce a un deterioro importante del desempeño de voz, sobre todo entre las mujeres y los profesionales de la voz. Este nervio atraviesa los vasos tiroideos superiores, por lo general a más de 1 cm por encima del polo tiroideo superior, antes de llegar al músculo cricotiroideo (Tipo anatómico 1),en una región definidacomo el triángulo esternotiroideo laríngeo (Fig.1) [2]. Sin embargo, en el 15- 20% de los casos, puede atravesar los vasos a menos de 1 cm por
  2. 2. encima (Tipo 2a) o incluso por debajo (Tipo 2b) del polo tiroideo superior. En el caso de nervio tipo 2b [3], este es más vulnerable a una lesión accidental durante una tiroidectomía (Fig. 2) [4]. Figura 1. Límites del triángulo esternotiroideo laríngeo. Medial: músculos constrictor inferior de la faringe y cricotiroideo; Anterior: músculo esternotiroideo; y Lateral: polo superior de la glándula tiroides. Por otra parte, si la glándula tiroides se agranda notablemente, el polo tiroideo superiorse eleva, aumentando la probabilidad de un nervio tipo 2b y, en consecuencia,elriesgo de sudaño [5]. En la mitad de los casos que presentaron esta complicación después de la tiroidectomía, era permanente [4], y no se ha reportado ningún tratamiento eficazhasta el momento. Por lo tanto, es muy recomendable la prevención de daño a la RENLS durante la tiroidectomía.
  3. 3. Figura. 2. Clasificación de Cernea de las relaciones anatómicas entre la rama externa del nervio laríngeo superior, (RENLS), el polo superior de la glándula tiroides y la arteria tiroidea superior. Con el tipo anatómico 1, el nervio atraviesa los vasos tiroideos a 1 cm o más sobre el polo tiroideo superior. En el tipo anatómico 2, el nervio cruza la arteria tiroidea superior a menos de 1 cm por encima (tipo 2a) o incluso por debajo (tipo 2b) del polo superior. Las variantes Tipo 2 son las más vulnerables a las lesiones iatrogénicas. Consejos prácticos Aunque es probable que no sea necesario buscar activamente, en la mayoría de los casos,la RENLS durante una tiroidectomíade rutina, es importante tener en cuenta algunas situaciones que podrían aumentar el riesgo de su lesión y estar preparado para evitarlo: o Segúnalgunos autores, la RENLS tipo 2b es más frecuente entre los pacientes con talla baja [6] y con gran crecimiento de la glándula tiroides [5, 6]. o Con el fin de poder obtener una contracción positiva del músculo cricotiroideo,al estimular la RENLS,recomiende a su anestesiólogo no paralizar su paciente. o Considere el uso de algún tipo de monitorización del nervio o, al menos,un simple estimulador de nervio desechable,especialmente
  4. 4. cuando se trabaja conun profesionalde la voz o dentro de un campo de reintervención. Algunos autores han demostrado que los sistemas de monitoreo de nervios ayudan a identificar la RENLS [7]. Si se emplea un sistema de monitorización de nervio, el potencial observado después de la estimulación de la RENLS es muy típico, con una amplitud media de 269,9 μV [Potenza et al., sin publicar. datos]. Además, la contracción del músculo cricotiroideo, en respuesta a un simple estímulo de 0,5-mA en la RENLS se demuestra muy fácilmente en el campo quirúrgico. o Siempre tenga en cuenta que hay una posibilidad de 15 a 20% de encontrar un nervio tipo 2b. Por lo tanto, cualquier estructura anatómica que se asemeje a un pequeño nervio que va hacia el músculo cricotiroideo debe ser cuidadosamente preservado. o La ampliación es aconsejable. Las lupas quirúrgicas, con lentes de aumento x 2,5 a x 3.5, ayudan a identificar la RENLS. o Seccionar el músculo esternotiroideo mejora notablemente la visualización del polo tiroideo superior sin ningún impacto negativo en el rendimiento de la voz [8]. o Trate de evitar las ligaduras en masa del pedículo tiroideo superior. En su lugar, identificar y ligar por separado las ramas de los vasos tiroideos superiores.Sise utiliza un bisturí armónico o un dispositivo de sellado, asegúrese de no incluir la RENLS en el instrumento. o La clasificaciónanatómica de la RENLS fue creado sobre la base de un campo de tiroidectomía convencional. Sin embargo, cuando se realiza una tiroidectomía videoasistida, recuerde que la RENLS se aproxima mucho al polo tiroideo superior,debido a que no es necesario la hiperextensión del cuello. Por otra parte, el gran aumento ofrecido por el endoscopio ayuda a identificar y preservar el nervio en prácticamente todos los pacientes. Algunos autores informaron una mayor tasa de identificación de la RENLS cuando se utiliza la monitorización del nervio (83.6% x 42%; p<0,05) [9]. Conclusión En este capítulo, el lector se introduce a una complicación, con frecuencia alta, de la tiroidectomía, la lesión de la RENLS. La parálisis resultante del músculo cricotiroideo es a menudo permanente. Es importante darse cuenta de que el 15-20% de los nervios se puede encontrar durante una tiroidectomía, y el cirujano debe ser capaz de identificarlos, preferiblemente con monitorización del nervio o con un
  5. 5. estimulador de nervio, con el fin de mantener su integridad cuando se diseca el polo tiroideo superior. Referencias https://www.karger.com/ProdukteDB/Katalogteile/isbn3_8055/_99/_72/ PP2_01.pdf

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