Ofidismo e insuficiência renal aguda (acidente ofídico)

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Apresentação sobre ocorrência de insuficiência renal aguda nos acidentes botrópicos e crotálicos.
Texto de referência: http://www.slideshare.net/pnrocha/ira-no-ofidismo?utm_source=slideshow03&utm_medium=ssemail&utm_campaign=share_slideshow

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    1. 1. Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Eduardo Henrique Costa Tibali – R3 nefrologia OFIDISMO E INSUFICIÊNCIA RENAL
    2. 2. ACIDENTE OFÍDICO  Principais representantes  Gênero Bothrops  Bothrops jararaca: Jararacas.  Bothrops cotiara: cotiaras.  Urutus  Gênero Crotalus  Crotalus  durissus: cascavel. Elapídeos  Micrurus  spp. e Leptomicrurus: corais verdadeiras. Lachesis  Surucutinga, pico-de-jaca, bico-de-jaca e surucucu-pico-de-jaca.
    3. 3. JARARACA
    4. 4. CASCAVEL
    5. 5. CORAL VERDADEIRA
    6. 6. COBRA BICO-DE-JACA
    7. 7. ACIDENTE OFÍDICO  Epidemiologia  Mais de 20.000 notificações por ano no Brasil  Taxa de mortalidade: 0,45%.  Bothrops: 85% dos casos.  Crotalus: 7,7% dos casos.  Mesma incidência de IRA entre os gêneros citados  Acidentes crotálicos são mais nefrotóxicos
    8. 8. ACIDENTE OFÍDICO  Epidemiologia  Maior incidência  Trabalhadores rurais  Gênero masculino  Idade: 15 a 49 anos
    9. 9. ACIDENTE OFÍDICO
    10. 10. ACIDENTE OFÍDICO  Identificação da serpente
    11. 11. ACIDENTE OFÍDICO  Identificação da serpente Gênero Ações do veneno Manifestações locais Neurotóxica Parestesia Miotóxica Edema leve Crotalus Coagulante Nefrotóxica Manifestações sistêmicas Face miastênica Rabdomiólise IRA Coagulopatia Nefrotóxica Edema intenso Coagulopatia Proteolítica local Equimose e bolhas IRA Hemorrágica Sangramentos Bothrops Infecção secundária Gangrena Síndrome compartimental
    12. 12. ACIDENTES POR BOTHROPS
    13. 13. ACIDENTE CROTÁLICO
    14. 14. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Manifestações sistêmicas predominam  Alterações oculares  Diplopia  Turvação visual  Midríase  Ptose palpebral (uni ou bilateral)  Flacidez  Face da musculatura da face neurotóxica
    15. 15. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Mialgia e urina escura  Rabdomiólise  Mioglobinúria  Gengivorragia  Epistaxe  Sintomas inespecíficos  Vômitos, sonolência, mal-estar...
    16. 16. ACIDENTE CROTÁLICO  Quadro clínico  Principais complicações  IRA  Insuficiência respiratória  Choque circulatório
    17. 17. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
    18. 18. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 1) Bothrops sp.  Incidência  1,6 a 5% dos acidentes  Danger: 13% se Bothrops jararacussu
    19. 19. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  Ainda sem completa elucidação  Toxicidade tubular renal  Talvez ação proteolítica direta sobre os glomérulos  Lesões “indiretas”  Rabdomiólise  Hemólise  Hipovolemia  CIVD e deposição de fibrina nos capilares glomerulares
    20. 20. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Membrana celular ... ... ... ... Bothropstoxin1 Ação vasoativa Alteração da hemodinâmica glomerular Alteração da taxa de filtração glomerular ... Ácido araquidônico Tromboxana Prostaglandina
    21. 21. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Primeiras 24 horas do acidente  ↓ diurese: 2º ou 3º dia  Oligúrica em 90% dos casos  Duração:  Sedimento 2-3 semanas urinário  Proteinúria  Lesões + hematúria mais comuns  NTA  Necrose cortical bilateral
    22. 22. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Necrose cortical: 20% dos casos.  Lesões tardias  Calcificação do parênquima renal  Evolução para DRC  Mortalidade  20% dos casos  Principal causa: EAP na fase oligúrica.
    23. 23. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Fatores de risco  ∆t entre picada e soro antibotrópico  Pacientes mais velhos  Maior mortalidade também  Menor massa renal funcionante (envelhecimento ou nefropatia de base)  Torniquete e IRA?  Incoagulabilidade sanguínea?
    24. 24. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Soroterapia precoce e adequada  Medidas para evitar insulto nefrotóxico  Evitar contraste iodado em exames de imagem  Evitar analgesia com AINEs  Evitar antibióticos nefrotóxicos  Medidas de suporte hemodinâmico  Furosemida? Manitol? Dopamina?  Manejo semelhante ao da NTA ou sepse
    25. 25. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 2) Crotalus sp.  Incidência  Bem mais frequente que no botrópico  Incerto: 12-18,4% / 29%  Depende dos critérios de definição de IRA
    26. 26. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  [veneno]renal  Até A > [veneno]plasmático 50% superior peçonha é de excreção renal  Toxicidade  Principais celular direta nos túbulos toxinas  Crotoxina  Girotoxina O veneno crotálico também pode agir de modo semelhante ao botrópico (PLA2...)
    27. 27. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Patogênese  Rabdomiólise  Principal mecanismo de lesão renal  Mais frequente no acidente crotálico em relação ao botrópico
    28. 28. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  Fase oligúrica:  Início em 24 horas  Duração: 6-14 dias  O Menor que no botrópico grau de lesão renal determina o tipo de IRA  Oligúrica  Não-oligúrica  Diferentes mecanismos de lesão renal  Raramente uma vítima de acidente crotálico desenvolverá DRC e necessidade de diálise de manutenção.
    29. 29. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Características da IRA  24% dos casos: diálise!  Relato de caso: soro crotálico e NIA.  Fatores de risco  Atraso na soroterapia  Face miastênica  Mialgia  Elevação acentuada de CPK
    30. 30. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Laboratório  ↑CPK (>2000 U/L)  ↑TGO e ↑TGP  ↑DHL  ↑FENa (como esperado na NTA...)  Urina I  Glicosúria  Proteinúria  Leucocitúria  Células epiteliais  Cilindros Exuberantes se IRA
    31. 31. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Laboratório  ↑K+  ↑ureia  ↑P  ↓Cai Mais frequentes
    32. 32. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Aspectos preditivos de IRA  Mialgia  Face neurotóxica  Urina vermelha: 80% dos casos... Não ajuda  Diurese > 90 mL/h → protetor  Tempo de coagulação: sem valor
    33. 33. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Soroterapia precoce e adequada  Evitar nefrotoxinas  Evitar hipovolemia  Atenção: manejo da rabdomiólise!  Manter ↑ fluxo urinário ↓ [mioglobina]intratubular  ↓ ∆t de exposição das células tubulares ao pigmento  ↓ riscos de precipitação e consequente obstrução tubular por mioglobina  Estratégia: expansão volêmica e diuréticos 
    34. 34. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA  Prevenção e tratamento  Atenção: manejo da rabdomiólise!  Manter ↑ fluxo urinário Salina (3-6 L/dia e máximo de 10 L/dia)  Controverso: NaHCO3      Atenção: Atenuar a acidemia Reduz tendência a hiperK Reduz a tendência a precipitação intratubular de mioglobina não há recomendação específica sobre quando iniciar a terapia renal substitutiva.
    35. 35. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
    36. 36. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA

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