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Hipertensão refratária

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Hipertensão refratária

  1. 1. Eduardo Henrique Costa Tibali R3 Nefrologia Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina - Disciplina de Nefrologia
  2. 2. Introdução  Prevalência de HAS: 25% da população adulta  HAS refratária  Maior prevalência de HAS secundária  12-15% dos pacientes com HAS  Definição  Uso de pelo menos 3 anti-hipertensivos sem adequado controle pressórico (1 diurético) ou  Uso de 4 classes de drogas e PA fora da meta
  3. 3. Introdução  HAS refratária  Principal causa: má aderência  Preocupação  Risco cardiovascular Comprometimento renal  Médicos superestimam a aderência dos doentes!
  4. 4. Materiais e métodos  A) Pacientes  Hipertensão do avental branco = MAPA  Medidas ambulatoriais de PA  Otimização de PA segundo guidelines internacionais
  5. 5. Materiais e métodos  B) Desenho do estudo  Prospectivo de coortes  Local: Departamento de Nefrologia do Hospital Universitário de Goethe (Frankfurt) Inclusão: revisão dos prontuários dos pacientes encaminhados a especialistas por HAS refratária.  Período: 01/jan/2004 a 31/dez/2011  HAS  PA no consultório > 140x90 mmHg ou  MAPA com média > 130x80 mmHg
  6. 6. Materiais e métodos  Exclusão  Hipertensão incidente  Doença psiquiátrica  Dependência de drogas ilícitas
  7. 7. Materiais e métodos  Variáveis  Idade  Sexo  Peso  Altura  IMC  Duração da hipertensão  Doença arterial coronariana  Doença cerebrovascul ar  Classes de drogas utilizadas  Fatores de risco cardiovascula r conhecidos  Tabagismo  DM  Dislipidemia  Lesão de órgão-alvo  Proteinúria  Microalbuminú ria  TFG  Hipertrofia de VE no ecocardiogra ma
  8. 8. Materiais e métodos C) Análise de amostras de urina para drogas anti-hipertensivas usando espectrometria de massa com cromatografia de líquidos de alta performance.
  9. 9. Resultados
  10. 10. Resultados 2.50% 68.10% 29.40% Gráfico 1. Classificação posterior dos pacientes (N=367) Hipertensão do avental branco Controle com 3 drogas Hipertensão resistente
  11. 11. Resultados 13.90% 15.70% 70.40% Gráfico 2. Pacientes com hipertensão resistente (N=108) Hipertensão secundária Controle da PA com 4 classes de drogas Descontrole pressórico Investigação da aderência (N=76)
  12. 12. Resultados  Características dos pacientes com HAS resistente inexplicada  Todos da raça branca  Homens (57,9%)  Média de idade: 58 anos  Idade do diagnóstico: mediana=12 anos antes do referenciamento ao serviço de Nefrologia.  A maior parte dos pacientes com HAS estágio II ou III na ocasião do diagnóstico.
  13. 13. Resultados  Características dos pacientes com HAS resistente inexplicada  IMC ≥ 30 em 92,1% dos casos  Outros dados frequentemente encontrados  Doença cardiovascular  DM  Lesões de órgãos-alvo  Média de uso de 5 drogas por paciente  A maioria com comprimidos que combinam anti-hipertensivos (71,1%)  Todos com diuréticos
  14. 14. Resultados Resultados do screening toxicológico de urina para as drogas anti- hipertensivas ou seus metabólitos  Total de 388 anti-hipertensivos prescritos (cumulativo) para os 76 pacientes com HAS resistente inexplicada  Análise realizada para 368 drogas  Exclusão da lercanidipina e dos nitratos
  15. 15. Resultados 47.40% 15.79% 36.81% Gráfico 3. Análise toxicológica urinária para os pacientes com HAS resistente inexplicada (N=76) Aderentes Má aderência total28 pacientes (52,6%) com má aderência
  16. 16. Resultados 7 16 3 2 Gráfico 4. Pacientes com má aderência parcial identificados no exame toxicológico de urina (N=28) < 25% das drogas prescritas 26-50% das drogas prescritas 51-75% das drogas prescritas
  17. 17. Resultados  A adesão a diferentes classes de drogas também foi variada
  18. 18. Resultados  Após serem informados sobre o resultado do exame de urina, 87,5% dos pacientes classificados como mal aderentes (N=40) pelo exame de urina afirmaram não ter usado a medicação pelo menos de modo regular. Contraste com a informação inicial fornecida por eles
  19. 19. Resultados
  20. 20. Discussão  Hipertensão resistente  Pobre adesão às drogas (40-90%)  Difícil de ser avaliada  Estudo recente sugere que 70% dos casos é, na verdade, HAS não tratada.  Questionamento: fármacos inadequados ou má aderência?
  21. 21. Discussão  Adesão aos fármacos  Pacientes submetidos ao exame de urina  85% dos “não aderentes” usavam menos de 50% das drogas prescritas  Obs: alta acurácia do screening toxicológico urinário (93,4%)  Conclusão  Dados clínicos e a impressão médica NÃO SÃO CONFIÁVEIS PARA AVALIAR A ADESÃO!
  22. 22. Discussão  Adesão aos fármacos  Quanto à classe de anti-hipertensivos  Dados conflitantes na literatura  Beta-bloqueadores e diuréticos têm mais efeitos colaterais que IECAs e BRAs → menor adesão.  Uso de múltiplas drogas ou comprimidos combinados → difícil de avaliar a adesão.  Beta-bloqueadores dificilmente são usados de modo combinado → maior adesão.
  23. 23. Discussão  Adesão aos fármacos  Outros fatores relacionados  Influência do médico  Crenças do paciente sobre o benefício da medicação  Grau de instrução
  24. 24. Discussão  Análise urinária  Único método objetivo disponível  Custo alto, porém, viável.  Indicação precisa de procedimentos invasivos (desnervação renal ou estimulação do corpo carotídeo) → redução de custos.
  25. 25. Discussão Como melhorar a não-adesão  Aumentar o envolvimento do paciente no tratamento  Oferecer maior suporte, como acesso à medicação.  Educação  Monitorizar a adesão per se melhora a adesão
  26. 26. Discussão  Críticas ao estudo  Pacientes melhoram a aderência nos 5 dias que precedem a consulta médica  Viés na interpretação dos resultados do exame de urina  O estudo falha em identificar a adesão em períodos prolongados  Não é multicêntrico

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