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Trastornos psiquiátricos en el parkinson

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Trastornos psiquiátricos en el parkinson

  1. 1. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Dr. Eduardo Rivas C. Médico Psiquiatra Septiembre/2009
  2. 2. JAMES PARKINSON, 1817 ‘...Tratándose de una enfermedad resultante de un conjunto de síntomas, algunos de los cuales no parecen haber atraído aún la atención general de la profesión, se requiere un cuidado especial, al mismo tiempo que se procura marcar sus caracteres diagnósticos...’ Dr. James Parkinson, 1755-1824
  3. 3. ENFERMEDAD DE PARKINSON  La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa del sistema nervioso central  Aparece entre 60-80 años y 1-2/1000 habitantes.  Provoca muerte de neuronas de la sustancias negra  Una marcada de la Dopamina (DA) y que conlleva a↓ una disfunción de los circuitos neuronales relacionados al control del movimiento y posteriormente afecta FE  Caracterizada por:  Bradicinesia  Acinesia  Rigidez muscular  Temblor postural
  4. 4. CORTE CEREBRAL PARA VER SUBSTANTIA NIGRA
  5. 5. CORTE ANATÓMICO COMPARATIVO
  6. 6. VIA NIGRO-ESTRIADA
  7. 7. PET SCAN PARKINSON
  8. 8. DROGAS ANTIPARKINSONIANAS  Levodopa (precursor DA)  Selegilina (inhibidor MAO B)  Amantadina (bloquea Recaptación DA y aumenta DA libre, antagonista NMDA)  Ergotamínicos (activador postsináptico receptor DA son agonistas dopaminérgicos)  Anticolinérgicos ( bloquean acetilcolina)  Agonistas dopaminérgicos (activan receptores DA directamente)  Inhibidores de la COMT (bloquean COMT)
  9. 9. TRASTORNOS PSIQUIATRICOS  Ansiedad  Depresión  Trastorno psiquiátrico inducido por la levodopa  Trastornos sexuales  Trastornos del sueño  Deterioro cognitivo  Trastornos psicóticos:  Alucinaciones  Delirios  Manía, hipomanía, euforia  Cuadros confusionales
  10. 10. TRASTORNOS POR ANSIEDAD  Prevalencia del 20% tratados con selegilina y pergolida y un 9% de pacientes tratados con L-dopa  Supera en gran medida el porcentaje de ansiedad en otras enfermedades crónicas y en la población en general  Afectación del locus ceruleus por la EP y disfunción noradrenérgica secundaria (50% neuronas NA)  Disfunción 5HT,(núcleos del rafe)  Hiperactividad DA, ( activación de vía mesocortical)  Alteración de receptores GABA (frenando la actividad de diversos grupos neuronales).  Se aprecia TAG, AP, fobias y TOC independiente de si han tenido trastornos de ansiedad en el pasado
  11. 11. TRASTORNOS DEPRESIVOS  Se presenta en un 40 % de pacientes EP  ↓ DA en la vía mesolímbica por pérdida de neuronas DA en área tegmental central (PET, metabolismo en el↓ caudado y córtex órbito-frontal)  ↓ DA en locus ceruleus, alteración en regiones implicadas en ánimo y motivación (córtex órbito-frontal)  Buena respuesta a antidepresivos NA  ↓ 5HT baja la descarbolixación del triptófano por alteración de las neuronas de los núcleos del rafe lo que provocaría la sintomatología depresiva  ↓ nivel de 5HIAA en LCR de paciente EP deprimido y más todavía si presenta depresión y demencia
  12. 12. TRASTORNOS SEXUALES  El tto de EP provoca libido y potencia sexual ↑ con mejoría de función sexual  Entre el 1-13% de los pacientes existe una hipersexualidad por la L-dopa con sexo↑ marital, extramarital, masturbación, voyerismo, pedofilia, parafilias, sado-masoquismo y exhibicionismo  Ocurre en pacientes varones con EP de inicio precoz y predisposición previa  También han descrito casos con bromocriptina, amantadina, selegilina y pergolida
  13. 13. TRASTORNOS DEL SUEÑO  Son comunes en los pacientes con EP con complicaciones psiquiátricas  Anteceden al desarrollo de alucinaciones o trastornos delirantes  En pacientes con varios años de tto con L-dopa en altas dosis presentan sueños, pesadillas, terrores nocturnos  Muchas veces progresan a psicosis diurnas  Polisomnografía revela períodos de sueño REM, del↔ ↓ tiempo total de sueño y su eficacia  L-dopa provoca del sueño profundo, despertares↓ frecuentes e insomnio hasta en el 25% de pacientes
  14. 14. TRASTORNO INDUCIDO POR LEVODOPA  Varía entre un 10-50% una media del 20%  Se ubica en tercer lugar luego de trastornos gastrointestinales y disquinesias  Ocurren tras varios años de tratamiento  Aunque puede ser inmediato en pacientes con trastornos psiquiátricos previos  Todos los fármacos usados en el tratamiento de trastornos motores de EP pueden inducir síntomas psicóticos  Los más frecuentes son los agonistas DA
  15. 15. DETERIORO COGNITIVO  Suelen ocurrir en pacientes de avanzada edad  Factor de riesgo para el desarrollo de alucinaciones y otros trastornos psiquiátricos  Se relaciona con el uso de anticolinérgicos y amantadina  Puede presentarse con o sin psicosis  Debe hacerse el diferencial con la depresión ya que los antidepresivos lo agravan  Puede evolucionar hacia una demencia  Se puede medir por medio del MMSE
  16. 16. PSICOSIS PARKINSONIANA  Se presentan en el 20-40% de pacientes  Mecanismos extrínsecos: a) Tratamiento DA: levodopa, agonistas DA b) Tratamiento no DA: amantadina, selegilina, anticolinérgicos  Mecanismo intrínsecos: a) Edad b) Estadio de la EP c) Deterioro cognitivo d) Alteraciones del sueño
  17. 17. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA PSICOSIS  Hipersensibilidad de los receptores DA en la corteza límbica (hipocampo y n. accumbens)  Desregulación del sueño REM (NPP 40%)  Déficit colinérgico cortical (n. Meynert)  Presencia de cuerpos de Lewy en corteza paralímbica  Existencia de cambios concomitantes de tipo enfermedad de Alzheimer  Afectación progresiva de otros circuitos
  18. 18. ALUCINACIONES  Las visuales son mas frecuentes, en la noche, preceden a pesadillas o las acompañan  Ocurren durante varias noches seguidas  Tan seguido que los pacientes se acostumbran a ellas  Los temas son personas como familiares cercanos, insectos, animales domésticos  Es el trastorno psiquiátrico mas frecuente inducid0 por el tratamiento EP
  19. 19. ALUCINACIONES  Provocada por amantadina, selegilina, L- dopa, agonistas DA e inhibidores de la COMT  Varía entre un 4-38% con una media del 30%  3% de alucinaciones auditivas, 1% táctiles  Factores de riesgo para alucinaciones:  Edad avanzada  Deterioro cognitivo y/o síntomas depresivos  Politerapia  ↑ de las dosis  Duración del tratamiento
  20. 20. TRASTORNOS DELIRANTES  Ocurren entre un 3-17% con una media 10%  Mas frecuente en pacientes de mayor edad o con deterioro cognitivo  Ocurren tras 2 años de tratamiento  Alternan ó preceden de alucinaciones visuales  Son complejos, bien estructurados, elaborados y apoyados en la observación  Generalmente de contenido persecutorio  Puede ser también erótico, referencial o de grandeza.
  21. 21. MANÍA, HIPOMANÍA  El tto. EP puede provocar desde euforia hasta franca hipomanía o manía en los pacientes  Puede ocurrir entre un 1,5-10% en los pacientes tratados con L-dopa  Generalmente han presentado episodios previos de manía  Se han descrito estados hipomaniacos en el tratamiento con agonistas dopaminérgicos
  22. 22. CUADROS CONFUSIONALES  5-25% de pacientes con L-dopa  Confusión, delirio, incoherencia y trastornos de la atención  Mayor en pacientes en tto con bromocriptina y pergolida, o con tto anticolinérgico y con demencia  De Smet y col. (1982)  hasta un 93% con EP y demencia tratados con anticolinérgicos  46% en pacientes con L-dopa
  23. 23. MICHAEL J. FOX
  24. 24. FARMACOCINÉTICA  Levodopa y entacapona se absorben rápido y pasan a la sangre, carbidopa se demora un poco mas.  Las comidas y las proteínas más, demoran la absorción de la levodopa  las 3 experimentan un intenso metabolismo de primer paso hepático  según biodisponibilidad levodopa es mayor en mujeres que en hombres  No hay diferencia entre la farmacocinética de carbidopa y entacapona entre y♀ ♂  Eliminación 10 % por orina y 90 % por las heces
  25. 25. FARMACODINAMIA  A nivel cerebral la dopamina no atraviesa la barrera hemato-encefálica, L-dopa si atraviesa.  C-dopa metabolismo DDC (inhibidor) con la↓ ↓ de la dosis de l-dopa, tiene acción periférica.  Entacapona es inhibidor COMT reversible diseñado para administración simultánea con l- dopa, también de acción periférica.  Las 3 drogas trabajan en sinergismo para lograr un mayor incremento de dopamina a nivel central y de esta forma mejorar los efectos motores y cognitivos de la EP, según estudios.
  26. 26. EFECTOS ADVERSOS  Cardiovascular: hipotensión, orthostamismo, hipertensión, sincope, flebitis, taquicardia.  Digestivas: ulcera duodenal, hemorragia, anorexia, vómitos, diarrea, estreñimiento  Hematológicas: agranulocitocis, trombocitopenia, anemia hemolítica y no hemolítica, leucopenia  Urogenitales: IVU, oscurecimiento de la orina  Cutáneas: exantema, hiperhidrosis, alopecia, oscurecimiento del sudor  Respiratorias: disnea, infección respiratoria alta.
  27. 27. EFECTOS ADVERSOS  Psiquiátricas: Psicosis con alucinaciones y delirios, s. NLP maligno, confusión, agitación, mareos, somnolencia, pesadillas, insomnio, cefalea, depresión con y sin tendencia suicida, demencia, incremento de la libido, convulsiones, parestesias episodios bradicinéticos (fenómeno on-off)  Laboratorio: HB y Ht; anomalía en FA, Asp-AT,↓ Ala-AT, d-Hasa láctica, bilirrubina, BUN, Coombs, glucosa, leucocitos, bacterias y sangre en orina.↑
  28. 28. CONTRAINDICACIONES  Hipersensibilidad a sus componentes  Pacientes en tratamiento con IMAO  Glaucoma de ángulo cerrado  Melanoma  Provoca disquinesias o agrava las existentes  Enfermedad cardiaca, neumopatía, asma bronquial, nefropatía, hepatopatía o endocrinopatía  Síndrome neuroléptico maligno  Hipotensión, sincope, diarrea
  29. 29. INTERACCIONES  Se puede usar junto con otros anti-parkinson (bajar dosis de selegilina)  Antihipertensivos pueden provocar hipotensión (ajustar dosis)  Antidepresivos (precaución)  Antagonistas dopaminérgicos (NLP, metoclo- pramida, fenitoína, papaverina) efecto l-dopa↓  CYP 2C9, entacapona (warfarina)  Hierro, l-c-dopa forman quelatos  Diazepan, ibuprofeno (unión II albúmina, entc.)
  30. 30. NECESIDADES NO CUBIERTAS  Estimulación dopaminérgica continua  Prevención de fluctuaciones motoras asociadas a levodopa  Control de marcha disfuncional, inestabilidad postural y síndrome de congelamiento.  Demencia asociada al parkinson  Reducción de reacciones adversas  Retraso/interrupción/inversión de la evolución de la enfermedad de Parkinson
  31. 31. TEST PDQ-8
  32. 32. GRACIAS

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