CRISIS DE ASMA

           Eduardo Calvo Corbella
Miembro del Grupo de Respiratorio semFYC
y de la Sociedad de Respiratori...
Aclaraciones:
• El lector podrá apreciar que algunas
  dispositivas no son autoría propia del autor.
  Así ocurre en la ic...
Cuestiones a plantear ante un paciente que va mal (todavía no crisis)

1.- Objetivarlo (cuestionario de síntomas, Pico flu...
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Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instauración:



Lenta (80%):
Infecciones respiratorias altas
Mal control/mal...
Ansiedad ante la crisis grave
• El 80 % de las crisis graves evolucionan
  en 48 h; la mayoría se desarrollan
  lentamente...
¿Es frecuente morir en crisis?
• 1) Fallece el 0,8 % de los hospitalizados
• 2) Fallece 8,3 % de los ingresados en
  UCI
•...
Monitorización del FEM en paciente con reagudización de su enfermedad
                                                   a...
Caso 1:
Isidro tiene 30 años. Es asmático desde hace 20 años.
Ha estado bien controlado hasta hace 1 año.
Empeora al casar...
2) Ascensión tiene 56 años. Es asmática desde la infancia.
Acude a consulta porque desde hace una semana empeoran
 sus sín...
3) Daniel tiene 14 años. Acudió en Julio, hace 6 meses,
por rinitis y conjuntivitis clasificada como alérgica, ya solucion...
4) Damián es paciente de 60 años, hipertenso, asmático
bien controlado desde hace años, con uso esporádico
de broncodilata...
5) Irene es paciente originaria de Canarias. Refiere que
su asma está muy bien controlado desde que ha venido
a vivir a Ma...
6) Juan tiene 9 años. Su padre y madre son asmáticos.
Él ha sido diagnosticado de “bronquitis asmática” desde los
2 años. ...
7) Nicolás tiene 23 años. Describe que tuvo una crisis el último
Viernes por la noche , después de cenar.




   Gato en c...
8) Alfredo es asmático conocido y bien controlado.
Ha engordado 10 Kg en el último año (IMC de 30).
Acude para prescripció...
9) Juana es asmática conocida . Hace 1 mes acudió a urgencias
 con rinorrea verde. Fue tratada con antibióticos y se
le ca...
10) Aurora acude para prescripción de su inhalador.
En la historia queda registro de petición de 2 recetas de
ventolin men...
Lo que se hace en la vida real:
• Subo dosis de GCI al doble +Beta 2 a
  demanda
• Añado cortis orales y subo GCI al doble...
Manejo en el domicilio
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Zona verde (FEM=80-
         100%)

 Igual Tratamiento,
 o Beta 2 si precisa...
(hasta 2-3 días)
          Eduardo Calvo  ...
Zona Amarilla (FEM =60-79%)

• Síntomas nocturnos, al levantarse o
  con actividades diarias
• Añadir beta-2-adrenérgicos ...
Zona Roja ( FEM <59%)
• Síntomas en reposo, alteran sueño,
  interfieren con actividad diaria
  Beta-2-adrenérgicos corta ...
Crisis leve de Asma:




GINA 2006

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Tratamiento de la Crisis leve:



β




    GINA 2006
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¿Cómo valoro la gravedad?
Pedro, 18 años
•   Asma bien controlado
•   Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro
•   Sibilancias difusa
•   Disnea de esf...
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Podemos predecir qué
  pacientes evolucionarán mal:




Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response
in acute a...
Un score de 4 aconseja la derivación al hospital (sensibilidad de 0,79,
especificidad de 0,96, VPP= 0,94, VPN= 0,86, área ...
En resumen:
• Pasados 30 – 40 minutos podemos
  predecir qué pacientes tendrán mala
  respuesta y cuáles pueden seguir en
...
Una “banda” de seguridad:
      •Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min
      predice pacientes de alto riesgo
      • Si el FEV1 ...
“Failure of initial therapy to improve expiratory flow
 predicts a more severe course and need for hospitalization.
Althou...
Eduardo Calvo   44
Comparación FEV1 vs FEM
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Uso de FEM sobre FEV1
VENTAJAS:
• Barato
• Manejable
• No baterías
• Hay bibliografía y
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¿Uso de FEM sobre FEV1?
VENTAJAS:                   DESVENTAJAS:
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      ...
¿Uso de FEM sobre FEV1?
VENTAJAS:                              DESVENTAJAS:
• Barato                               • Depen...
Pedro, 18 años
•   Asma bien controlado
•   Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro
•   Sibilancias difusa
•   Disnea de esf...
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Tratamiento ambulatorio
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              Historia y Exploracion                  ...
Tratamiento hospitalario
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Este es menos permisivo...
Eduardo Calvo   57
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Alicia, 26 años
•   Ha ingresado a las 10 h con PEF= 55%
•   Ha hecho 2 tandas de salbutamol
•   Pasados 40 minutos, PEF= ...
Eduardo Calvo   60
•   10,40 h: PEF= 62 %
•   Sat= 96%
•   Mejora disnea
•   ¿Qué hacer?




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Eduardo Calvo   62
•   11,15 h: PEF= 50 %
•   Empeora disnea
•   Sat O2= 90%
•   ¿Qué hacer?




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Oxígeno
  • Es recomendable no dar oxígeno sin
    medir antes la saturación de O2
  • Es mejor usar mascarilla a 2-3 l co...
En general, en situaciones de hipoxia aguda:
•Una FiO2 del 24-28% si AP de Insuf Resp Crónica
•Una FiO2 del 40-50% en el r...
Cánula Nasal

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Mascarilla Simple

         Eduardo Calvo   68
Mascarilla Tipo Venturi
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¡Plan escrito!




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2) Visita Médica regular




1) Plan Escrito




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Crisisasma eduardocalvooctubre2010al eparablogdefinitivapdf

  1. 1. CRISIS DE ASMA Eduardo Calvo Corbella Miembro del Grupo de Respiratorio semFYC y de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP) Agencia Laín Entralgo, 15 de Octubre de 2010
  2. 2. Aclaraciones: • El lector podrá apreciar que algunas dispositivas no son autoría propia del autor. Así ocurre en la iconografía recogida. • La intención de difundir esta presentación es altruista sin intereses económicos. • La Guía GEMA de 2009 ha sido fuente principal , igual que publicaciones de Gustavo Rodrigo, incluidas en el texto. Eduardo Calvo 2
  3. 3. Cuestiones a plantear ante un paciente que va mal (todavía no crisis) 1.- Objetivarlo (cuestionario de síntomas, Pico flujo o/y espirometría) 2.- Valorar cumplimiento 3.- Valorar desencadenantes Eduardo Calvo 3
  4. 4. Eduardo Calvo 4
  5. 5. Eduardo Calvo 5
  6. 6. Eduardo Calvo 6
  7. 7. Eduardo Calvo 7
  8. 8. Eduardo Calvo 8
  9. 9. Exacerbaciones. Clasificación por rapidez de instauración: Lenta (80%): Infecciones respiratorias altas Mal control/mala adhesión terapéutica Rápida (20%): Alérgenos inhalados Fármacos (AINE, β-bloqueantes) Alimentos (aditivos, conservantes) Estrés emocional Eduardo Calvo 9
  10. 10. Ansiedad ante la crisis grave • El 80 % de las crisis graves evolucionan en 48 h; la mayoría se desarrollan lentamente, en un periodo de 6 h. • El 20 % tienen rápido desarrollo, más frecuentemente en varones y sin relación a infecciones virales. • ¡ Hay tiempo para preparar el ingreso ! Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rapid-Onset Asthma Attack : A ProspectiveTreatment Cohort Study About Characteristics and Response to Emergency Department Chest 2000;118:15471542 Eduardo Calvo 10
  11. 11. ¿Es frecuente morir en crisis? • 1) Fallece el 0,8 % de los hospitalizados • 2) Fallece 8,3 % de los ingresados en UCI • 3) Fallece el 24,7 % de los pacientes en fallo cardio-respiratorio Plaza V, Rodrigo GJ. Características clínicas de la agudización grave del asma en Latinoamerica y España. Similitudes y diferencias (proyecto EAGLE). En : Plaza V, Rodrigo GJ eds.: Asma Aguda.http://www.alatorax.org/archivos/libroeagle.pdf Eduardo Calvo 11
  12. 12. Monitorización del FEM en paciente con reagudización de su enfermedad asmática 700 35 650 600 30 550 500 25 450 400 20 l/ m in 350 300 15 250 200 10 150 100 5 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 días Eduardo Calvo 12
  13. 13. Caso 1: Isidro tiene 30 años. Es asmático desde hace 20 años. Ha estado bien controlado hasta hace 1 año. Empeora al casarse y trasladarse a vivir a Madrid. Sigue usando sus inhaladores regularmente. Su asma era de predominio estacional, pero desde que se casó tiene síntomas persistentes. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 13
  14. 14. 2) Ascensión tiene 56 años. Es asmática desde la infancia. Acude a consulta porque desde hace una semana empeoran sus síntomas, aumenta el uso del ventolín y despierta por las noches con disnea. Además, acude para control de un esguince de tobillo atendido en urgencias hace 10 días. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por AINEs Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 14
  15. 15. 3) Daniel tiene 14 años. Acudió en Julio, hace 6 meses, por rinitis y conjuntivitis clasificada como alérgica, ya solucionada. Lo traen sus padres porque el profesor de gimnasia refiere que tose mucho durante su clase. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 15
  16. 16. 4) Damián es paciente de 60 años, hipertenso, asmático bien controlado desde hace años, con uso esporádico de broncodilatadores . Ha sido diagnosticado recientemente de glaucoma. Acude porque tiene una tos persistente “que no se me quita con nada”. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 16
  17. 17. 5) Irene es paciente originaria de Canarias. Refiere que su asma está muy bien controlado desde que ha venido a vivir a Madrid. No ha cambiado su tratamiento ni régimen de vida. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 17
  18. 18. 6) Juan tiene 9 años. Su padre y madre son asmáticos. Él ha sido diagnosticado de “bronquitis asmática” desde los 2 años. Generalmente sus recaídas se asocian a febrícula, malestar general y rinorrea. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 18
  19. 19. 7) Nicolás tiene 23 años. Describe que tuvo una crisis el último Viernes por la noche , después de cenar. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 19
  20. 20. 8) Alfredo es asmático conocido y bien controlado. Ha engordado 10 Kg en el último año (IMC de 30). Acude para prescripción de omeprazol que alivia sus ardores de estómago .Desde hace 1 mes se despierta por la noche con tos y opresión en el pecho. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 20
  21. 21. 9) Juana es asmática conocida . Hace 1 mes acudió a urgencias con rinorrea verde. Fue tratada con antibióticos y se le cambió el inhalador. Ya no tiene rinorrea ni sensación de mucosidad, pero dice que su asma”no se controla como antes”. Gato en casa Asma con mala técnica inhalatoria. Asma asociado a reflujo gastroesofágico. Asma desencadenado por sulfitos (vino, salchichas,...) Asma desencadenado por infecciones virales Asma por sensibilización a ácaros Asma por betabloqueantes Asma de esfuerzo Eduardo Calvo 21
  22. 22. 10) Aurora acude para prescripción de su inhalador. En la historia queda registro de petición de 2 recetas de ventolin mensuales. ¿Está bien controlada?. Eduardo Calvo 22
  23. 23. Lo que se hace en la vida real: • Subo dosis de GCI al doble +Beta 2 a demanda • Añado cortis orales y subo GCI al doble +Beta 2 a demanda • Mantengo fluti+salmeterol y añado fluti a dosis altas • Subo Bude+Formoterol (STAY) de 2 a 4 veces la dosis previa • Uso Bud+Formot a demanda (máx 45 mcg Formoterol/d) Eduardo Calvo 23
  24. 24. Manejo en el domicilio
  25. 25. Eduardo Calvo 25
  26. 26. Zona verde (FEM=80- 100%) Igual Tratamiento, o Beta 2 si precisa... (hasta 2-3 días) Eduardo Calvo 26
  27. 27. Zona Amarilla (FEM =60-79%) • Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diarias • Añadir beta-2-adrenérgicos de corta duración, iniciar corticoides inhalados o doblar su dosis • Si no mejora en 48 h., consultar con el médico Eduardo Calvo 27
  28. 28. Zona Roja ( FEM <59%) • Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad diaria Beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar corticoides orales y avisar al médico Eduardo Calvo 28
  29. 29. Crisis leve de Asma: GINA 2006 Eduardo Calvo 29
  30. 30. Tratamiento de la Crisis leve: β GINA 2006 Eduardo Calvo 30
  31. 31. ¿Cómo valoro la gravedad?
  32. 32. Pedro, 18 años • Asma bien controlado • Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro • Sibilancias difusa • Disnea de esfuerzos • Pico flujo= 85% de su valor real • SatO2= 98% Eduardo Calvo 32
  33. 33. Eduardo Calvo 33
  34. 34. Eduardo Calvo 34
  35. 35. Eduardo Calvo 35
  36. 36. Eduardo Calvo 36
  37. 37. Eduardo Calvo 37
  38. 38. Eduardo Calvo 38
  39. 39. Podemos predecir qué pacientes evolucionarán mal: Rodrigo G, Rodrigo C. Early prediction of poor response in acute asthma patients in the emergency department. Chest 1998 , 114: 1016-1021. Eduardo Calvo 39
  40. 40. Un score de 4 aconseja la derivación al hospital (sensibilidad de 0,79, especificidad de 0,96, VPP= 0,94, VPN= 0,86, área bajo curva ROC =0,87). Eduardo Calvo 40
  41. 41. En resumen: • Pasados 30 – 40 minutos podemos predecir qué pacientes tendrán mala respuesta y cuáles pueden seguir en tratamiento hasta la mejoría definitiva. Eduardo Calvo 41
  42. 42. Una “banda” de seguridad: •Un FEV1 <1 L o FEM < 200 L/min predice pacientes de alto riesgo • Si el FEV1 > 2 L o el FEM > 300 L/min , pueden darse de alta con seguridad •Hay poca correlación entre % FEV1 y PaO2 y PaCO2 FEV1=1 FEV1=2 FEM=200 FEM=300 Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA, Anderson JA. Arterial Blood Gases and Pulmonary Function Testing in Acute Bronchial Asthma Predicting Patient Outcomes. JAMA 1983;249:2043-2046) Eduardo Calvo 42
  43. 43. “Failure of initial therapy to improve expiratory flow predicts a more severe course and need for hospitalization. Although several score systems have been developed, different factors limit their applicability in the ED setting. Thus, peak expiratory flow rate measures at 15-60 min of treatment, joined with continuous monitoring of oxygen saturation may be the best ways to assess patients with acute asthma”. Rodrigo GJ. Predicting response to therapy in acute asthma. Curr Opin Pulm Med. 2009 Jan;15(1):35-8 (Review). Eduardo Calvo 43
  44. 44. Eduardo Calvo 44
  45. 45. Comparación FEV1 vs FEM
  46. 46. Eduardo Calvo 46
  47. 47. Eduardo Calvo 47
  48. 48. Eduardo Calvo 48
  49. 49. Uso de FEM sobre FEV1 VENTAJAS: • Barato • Manejable • No baterías • Hay bibliografía y consenso • Aceptable para pronóstico y alta Eduardo Calvo 49
  50. 50. ¿Uso de FEM sobre FEV1? VENTAJAS: DESVENTAJAS: • Depende del esfuerzo • No correlaciona con FEV1 a flujos bajos • El FEV1 es má reproducible y fiable • Se puede simular Eduardo Calvo 50
  51. 51. ¿Uso de FEM sobre FEV1? VENTAJAS: DESVENTAJAS: • Barato • Depende del esfuerzo • Manejable • No correlaciona con • No baterías FEV1 a flujos bajos • Hay bibliografía y • El FEV1 es má consenso reproducible y fiable • Aceptable para • Se puede simular pronóstico y alta Eduardo Calvo 51
  52. 52. Pedro, 18 años • Asma bien controlado • Inicia hace 2 d, a raíz de un catarro • Sibilancias difusa • Disnea de esfuerzos • Pico flujo= 85% de su valor real • SatO2= 98% Eduardo Calvo 52
  53. 53. Eduardo Calvo 53
  54. 54. Tratamiento ambulatorio agudización. Adulto Historia y Exploracion Confusión, coma física Bradicardia, Nivel de cenciencia Frec respiratoria- cardíaca hipotensión Valoración Tensión arterial Auscultación Torax silente Pulsioximetria Cianosis PEF o FEV1 Sat02<92% PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo Salbutamol 5mg NEB. - Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB vital (4 inh /10 min) o bien 4 inhalaciones cada 10’, hasta 3 veces en 60’ - Metil-prednisolona 40-60 mg VO ó IM Tratamiento Mejoría clínica y No mejora UCI PEF mantenido en 60’ PEF en cada paso Transportar hospital con oxígeno Pacientes de riesgo Salbutamol 5mg NEB No mejora >70% >50-70% <50% Alta Ingreso hospital Decisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b. ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes/ 6 horas •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92% •Oxígeno 54 •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  55. 55. Tratamiento hospitalario agudización. Adulto GEMA 2003 Historia y Exploracion física Confusión, coma Nivel de cenciencia Bradicardia, Frec respiratoria- cardíaca hipotensión Valoración Tensión arterial Auscultación Torax silente Pulsioximetria PEF o FEV1 Cianosis Sat02<92% PEF <33% >70% >50-70% <50% Leve Moderada Grave Riesgo Salbutamol 5mg NEB. vital Salbutamol 5mg + bromuro de ipratropio 0,5 mg NEB (4 inh /10 min) Hidrocortisona IV 200 mg o equivalentes Tratamiento Oxígeno 40-60% si Sat02<92% Mejoría clínica y No mejora UCI PEF mantenido en 60’ PEF en cada paso Salbutamol 5mg cada 30’ (hasta 3 veces) Gases art. si SatO2<92% No mejora Rx tórax Sulfato de magnesio IV 1-2 g en 20’ Aminofilina IV Asegurar fluidoterapia >70% >50-70% <50% No mejora Alta Ingreso hospital Decisión •Esteroides inhalados a dosis elevadas •Salbutamol 5mg + b.ipatropio 0,5 mg/ 4-6 horas •Agonistas-adrenérgicos β2 larga duración y rescate •Hidrocortisona IV 100 mg o equivalentes cada 6 h •Prednisona o equivalente VO, 40-60 mg Eduardo Calvo 40-60% si Sat02<92% •Oxígeno 55 •Plan escrito de tratamiento •Control PEF y gases a las dos horas si precisa •Control médico en 24-48 horas
  56. 56. Eduardo Calvo 56 Este es menos permisivo...
  57. 57. Eduardo Calvo 57
  58. 58. Eduardo Calvo 58
  59. 59. Alicia, 26 años • Ha ingresado a las 10 h con PEF= 55% • Ha hecho 2 tandas de salbutamol • Pasados 40 minutos, PEF= 60 % • ¿Qué hacemos? Eduardo Calvo 59
  60. 60. Eduardo Calvo 60
  61. 61. • 10,40 h: PEF= 62 % • Sat= 96% • Mejora disnea • ¿Qué hacer? Eduardo Calvo 61
  62. 62. Eduardo Calvo 62
  63. 63. • 11,15 h: PEF= 50 % • Empeora disnea • Sat O2= 90% • ¿Qué hacer? Eduardo Calvo 63
  64. 64. Eduardo Calvo 64
  65. 65. Oxígeno • Es recomendable no dar oxígeno sin medir antes la saturación de O2 • Es mejor usar mascarilla a 2-3 l con FiO2 del 28-30 % ...pero no se hace así. Cuidado ante sospecha de hipercapnia Eduardo Calvo 65
  66. 66. En general, en situaciones de hipoxia aguda: •Una FiO2 del 24-28% si AP de Insuf Resp Crónica •Una FiO2 del 40-50% en el resto de los casos (generalmente patología cardiaca, sospecha de tromboembolismo pulmonar y asma) (*) FiO2= Fracción inspiratoria de O2 o Eduardo Calvo 66 concentración de O2 del aire inspirado
  67. 67. Cánula Nasal Eduardo Calvo 67
  68. 68. Mascarilla Simple Eduardo Calvo 68
  69. 69. Mascarilla Tipo Venturi Eduardo Calvo 69
  70. 70. Eduardo Calvo 70
  71. 71. Eduardo Calvo 71
  72. 72. Eduardo Calvo 72
  73. 73. Eduardo Calvo 73
  74. 74. Eduardo Calvo 74
  75. 75. Eduardo Calvo 75
  76. 76. Eduardo Calvo 76
  77. 77. Eduardo Calvo 77
  78. 78. Eduardo Calvo 78
  79. 79. ¡Plan escrito! Eduardo Calvo 79
  80. 80. 2) Visita Médica regular 1) Plan Escrito 3) Automonitorización Eduardo Calvo 80
  81. 81. Eduardo Calvo 81

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