1. ICB, Lic. en Terapia Física
Rehabilitación Ortopédica
Edna López Coronado
VI
2. Tibia y peroné
Huesos de la pierna.
Tibia, columna vertical que soporta peso.
A través de la evolución y el desarrollo,
se han pronado permanentemente
para acomodar la bipedestación.
3. Tibia
Localización anteromedial.
2do hueso más largo del cuerpo.
Extremo proximal superior se ensancha para formar los epicóndilos medial y lateral:
Su superficie articular superior relativamente plana que consta de 2 superficies
articulares lisas que se articulan con los dos cóndilos femorales.
Las superficies articulares separadas por una eminencia intercondílea (formada por
tubérculos intercondíleos medial y lateral):
Flanqueados por las áreas intercondíleas anterior y posterior (rugosas).
Los tubérculos y áreas intercondíleas proporcionan inserción para los meniscos y
principales ligamentos de la rodilla (sujetan al fémur y tibia juntos).
En el cóndilo tibial lateral: (1) Tubérculo Tibial anterolateral, proporciona la inserción
distal para un denso engrosamiento de la fascia que recubre la parte lateral del
muslo, añadiendo estabilidad a la rodilla. (2) Carilla articular peronéa.
4. •Forma triangular en la sección transversal.
•Tiene tres superficies y bordes: Medial, lateral o interóseo y posterior.
•Borde anterior: más prominente (es subcutáneo a lo largo de toda su longitud;
espinilla).
• Su cubierta perióstica y piel suprayacentes son vulnerables a las magulladuras.
•En el borde anterior su extremo sup. : tuberosidad tibial : inserción distal para el lig.
rotuliano.
•El extremo distal es más pequeño que el proximal y sobresale medialmente y se
extiende
hacia abajo : forma el maléolo medial.
•La superficie inf. del cuerpo y superficie medial del maléolo medial se articulan con el
astrágalo (cubiertos de cartílago articular).
•Borde Interóseo (lateral): inserción de la membrana
interósea.
•Hacia abajo el borde es reemplazado por un surco:
la escotadura peroneal (provee inserción fibrosa al
extremo distal del peroné).
•En la superficie post. de la parte proximal hay una
cresta rugosa y diagonal llamada línea del sóleo (origen
aponeurótico del sóleo).
•Distal a la línea del sóleo está un surco vascular oblicuo,
Tibia
5. Peroné
Localización posterolateral (respecto a la tibia).
Se une a la tibia mediante la sindesmosis
tibioperonéa (incluye la membrana
interósea), organizadas para resistir la tracción hacia
abajo sobre el peroné.
A diferencia de los huesos del antebrazo que están
unidos para permitir movilidad, la pierna está fija en
una posición de pronación que sitúa el dedo gordo
medialmente y dirige la planta del pie hacia el suelo.
No tiene función de soporte de peso.
Principalmente sirve como punto de inserción
muscular.
Proporciona inserción distal para un músculo e
inserciones proximales (origen) para 8 músculos.
Extremo distal se agranda y se prolonga en dirección
lateral e inferior y forma el maléolo lateral.
Los maléolos forman las paredes laterales de la
mortaja y proporcionan inserción para los ligamentos
que estabilizan la articulación del tobillo.
Su sección transversal tiene forma triangular: 3
6. Anatomía de superficie de tibia y peroné
La tuberosidad tibial se palpa con facilidad aprox. 5cm distal al vértice de
la rótula.
La superficie anteromedial de la tibia, fácil de palpar, la piel que la cubre
es móvil.
Los cóndilos tibiales pueden palparse por delante a los lados del lig.
Rotuliano (rodilla en flexión).
Cabeza del peroné, subcutánea a nivel de la parte posterolateral de
rodilla.
Cuello del peroné puede palparse inmediatamente distal a la zona lateral
de la cabeza, al hacer esto en ocasiones se siente una sensación
levemente desagradable debido al paso de un nervio a este nivel.
El maléolo medial es subcutáneo y prominente.
Sólo se palpa el cuarto distal de cuerpo del peroné.
Maléolo lateral es subcutáneo .
7. Irrigación
La arteria poplítea, principal aporte
sanguíneo de la pierna y pie, entra en el
compartimiento posterior de la pierna de
la fosa poplítea.
La arteria tibial anterior, pasa hacia
delante a través de la abertura existente
en la parte superior de la membrana
interósea y entra en el compartimiento
anterior.
La arteria tibial posterior, irriga los
compartimientos posterior y lateral de la
pierna.
La arteria circunfleja peronéa, pasa a
nivel lateral a través del musculo sóleo y
alrededor el cuello peronéo hasta
conectar con la red anastomótica de
vasos que rodean la rodilla.
8. Inervación
El nervio tibial o nervio ciático poplíteo interno.
Esta asociado con el compartimiento posterior de la pierna.
Es un ramo principal del nervio ciático que desciende al
compartimiento posterior desde la fosa iliaca.
En la fosa poplítea da ramas para inervar los
músculos gastrocnemio, poplíteo, sóleo, y plantar delgado, una
rama articular, para la rodilla, y una rama cutánea, que se
convertirá en el nervio sural.
9. Fracturas tibiales
¿Punto de fractura más frecuente?
Unión de los tercios medio e
inferior, por ser la parte más estrecha
del cuerpo tibial.
Y también es la menos irrigada.
Ya que su superficie anterior es
subcutánea, el cuerpo tibial es el
punto más común de fracturas
compuestas.
También son resultado de
traumatismo directo.
La fractura de la tibia a través del
foramen nutricio predispone a la
mala consolidación de los
fragmentos óseos como resultado de
la lesión de la arteria nutricia.
10. Clasificación de Schatzker (fx proximal de tibia)
Tipo I: meseta lateral, fractura con separación
Tipo II: meseta lateral, fractura con hundimiento y
separación
Tipo III: meseta lateral, fractura con hundimiento
Tipo IV: fractura de meseta medial
Tipo V: fractura de meseta bicondílea
Tipo VI: fractura de meseta con disociación
metafisodiafisiaria.
11. Fracturas de la extremidad
superior de la tibia.
Clasificación:
1.Fracturas de las tuberosidades de la tibia
2.Fracturas bituberositarias
3.Fracturas de los planos tibiales
4.Fracturas de la espina de la tibia
5.Fracturas de la tuberosidad anterior
12. 1.Fracturas de la tuberosidad externa de la tibia
Mecanismo de producción:
- Mecanismo directo: traumatismo directo
incidiendo sobre el platillo tibial.
-Mecanismo indirecto: caídas en bipedestación y
valgo de la rodilla, el traumatismo recae sobre la
tuberosidad externa. Se asocia a rotura del
ligamento lateral interno.
Tipos:
-Fracturas deprimidas o hundimiento
-Fracturas continuas
Clínica: dolor intenso, violento, impotencia
funcional completa, el valgo de la rodilla se
encuentra aumentado, tumefacción
intensa, hemartrosis, movilidad anormal y
crepitación.
Tratamiento: al ser una fractura intrarticular, la
reducción debe ser lo más exacta para evitar
irregularidades que posteriormente puedan
desencadenar una artrosis.
El tx es quirúrgico a no ser que realizado un
estudio Rx completo no evidencie un
desplazamiento importante.
13. 2.Fracturas de la tuberosidad
interna
Es semejante a la fractura anterior, excepto que el
miembro se encuentra en varo.
14. 3.Fracturas bituberositarias
Mecanismo de producción: caídas en
bipedestación, con la rodilla en extensión, de tal
manera que se golpea violentamente la tibia sobre
los cóndilos femorales produciéndose la fractura.
Clínica: Dolor intenso de carácter
sincopal, impotencia funcional
completa, tumefacción intensa de rodilla, con
aumento del diámetro transversal y acortamiento
aparente de la pierna, hemartrosis, movilidad
anormal y crepitación.
Tratamiento:
Se efectúa una exploración neurovascular
completa. Después se coloca una tracción
transcalcánea, instaurándose un tx preventivo de
tromboembolismo, analgésicos y protectores
gástricos.
El tx de elección es la reducción a cielo abierto, y
osteosíntesis para la fijación de la fractura.
La recuperación funcional desde el principio de la
atención mediante la movilización de las
15.
16. 4.Fracturas de los platillos tibiales
Mecanismo de producción: semejantes a las fracturas de las tuberosidades o por
caídas en extensión de la pierna sobre el muslo.
Tipos:
-fracturas verticales
-fracturas marginales (reborde articular)
-fracturas en escudilla
Clínica: dolor, impotencia funcional, tumefacción articular, derrame
articular, hemartrosis.
Tratamiento: si no existe desviación o es mínima se realizará tx conservador.
Profilaxis tromboembólica.
Si existe desplazamiento se realiza reducción quirúrgica y osteosíntesis de
fragmentos.
En algunos casos existe una participación de los meniscos.
17. 5.Fracturas de la espina de la tibia
Mecanismo de producción:
- por arrancamiento de ligamento cruzado anterior
- asociada a las fracturas de la tuberosidad
interna de la rodilla
- en giros bruscos con rotación interna de la
rodilla.
Clínica: dolor, impotencia funcional, cojera a la
deambulación, tumefacción, derrame
articular, hemartrosis, inestabilidad anterior de la
rodilla.
Tratamiento: si el arrancamiento es completo, el
tx es quirúrgico.
Si el arrancamiento es incompleto, se realiza un
tx conservador mediante colocación de una
inmovilización escayolada.
18. Lesiones asociadas
Roturas meniscales (50%)
Roturas ligamentosas asociadas de los ligamentos
cruzados o colaterales (30%)
Lesiones del nervio ciático poplíteo
Lesiones arteriales
19. Complicaciones
Lesión de arteria poplítea
Sx. Compartimental
Lesiones meniscales
asociadas
Lesión del nervio ciático
poplíteo externo
Artrosis precoz
Perdida de la movilidad
20. Evaluación radiológica
Rx. Lateral y AP completadas con proyecciones
oblicuas en rotación interna a 40° (meseta lateral) y
externa (meseta medial).
Proyecciones en sobrecarga con sedación o
anestesia y con una intensificación de la imagen
radioscópica.
Tomografía computarizada: delimita el grado de
fragmentación o hundimiento de la superficie
articular. Ayuda a la planificación preoperatoria.
RMN
Arteriografía
21. Tratamiento postoperatorio
Deben realizarse ejercicios pasivos continuos sin
apoyo en carga y activos en la amplitud de
movimiento.
Tipos I a III de Schatzker: el apoyo en carga parcial
se comienza a las 4 a 8 semanas y se hace avanzar
en función de los signos radiológicos de
consolidación.
Tipos IV a VI de Schatzker: el apoyo en carga
parcial comienza a las 8 a 12 semanas.
22. Fracturas de la cabeza del peroné
Mecanismo de producción:
-Mecanismo directo: por un traumatismo violento a
nivel de la cara externa de la rodilla.
-Mecanismo indirecto: por un traumatismo que
produce valgo acentuado o por aducción forzada de
la rodilla estando la pierna y pie fijos.
Desviaciones:
- sin desplazamiento
- con desplazamiento hacia arriba y afuera (músculo
bíceps).
Clínica: dolor, cojera dolorosa referido al tercio sup.
de la pierna a nivel de su cara externa, impotencia
funcional moderada, tumefacción, a la palpación se
puede palpar la cabeza por encima de su posición
anatómica, el movimiento de aducción se encuentra
aumentado.
Se debe realizar exploración neurovascular completa
y con especial atención al nervio ciático poplíteo
externo.
Tratamiento: si no existe desviación tx conservador:
colocación de una inmovilización escayolada. Si
existe desviación tx quirúrgico.
23.
24. Fracturas diafisiarias de los huesos de la pierna
Fractura aislada del peroné:
Mecanismo de producción: por traumatismo
directo.
Clínica: dolor, impotencia funcional discreta, dolor a
la palpación sobre la zona de fractura, tumefacción
discreta, de tal suerte que pueden pasar
desapercibidas si no se explora al paciente clínica
y radiológicamente.
Estudio neurovascular es necesario.
Tratamiento: colocación de férula post. en los
primeros momentos para paliar la fase aguda del
traumatismo y posteriormente la colocación de un
vendaje elástico.
Insistir al paciente que realice ejercicios activos de
pie así como de la rodilla.
25. Fractura aislada de la tibia:
Mecanismo de producción:
-mecanismo directo: cuando el agente actúa directamente sobre la diáfisis de la
tibia.
-mecanismo indirecto: menos frecuente mediante una torsión de la pierna con el pie
fijo.
Tipos:
-fracturas en tallo verde (niños)
-fracturas transversales ( por mecanismo directo)
-fracturas espiroideas (por mecanismo indirecto de torsión)
Clínica: dolor, tumefacción, equimosis, impotencia funcional, crepitación, se palpan
fragmentos fracturados, con movilidad anormal.
Se debe realizar exploración cuidadosa neurovascular.
El tratamiento en niños es conservador, mediante reducción y posterior
inmovilización enyesada.
28. Tratamiento
Inmovilizar miembro
Levantar el miembro unos 30°
Hielo a nivel del sitio de fractura
Fijación interna disminuye rápidamente el edema
Indicaciones para intervención quirúrgica:
Valgo-varo mayor de 5°
Rotación mayor de 5°
Acortamiento mayor de 1 cm
Desplazamiento mayor del 50%
Conminución severa (50% de la circunferencia cortical)
29. Tratamiento
Las fracturas estables simples se reducen en el hospital, con la colocación
de yeso.
Las fracturas inestables (particularmente las abiertas) requieren resolución
quirúrgica con enclavamiento endomedular o fijación externa.
La cirugía permite la movilidad inmediata de las articulaciones de la rodilla y
del tobillo así como la carga parcial.
La escayola para la fractura de la pierna debe extenderse desde la ingle
hasta los dedos para lograr estabilidad rotatoria.
La escayola debe retirarse lo más pronto posible, preferentemente después
de 2 a 4 semanas, cuando la fractura se ha “corregido”.
El paciente está entonces preparado para utilizar una ortésis en la pierna de
modo que pueda comenzar el entrenamiento de la movilidad y la carga
parcial.
Pronóstico: las fracturas de la diáfisis tibial tienden a consolidarse
lentamente, debido a la poca cobertura con tejido blando y a la escasa
irrigación de la porción media anterior del hueso.
Generalmente deben transcurrir de 8 a 12 semanas para que la
consolidación progrese lo suficiente para permitirle al paciente la
reanudación gradual y segura de la actividad normal o deportiva.
Después de una fractura de la pierna, el individuo debe contar con 6 meses
de ausencia como mínimo de las actividades deportivas de contacto u otras
que impongan una carga pesada de la pierna.
30.
31. Fracturas de la extremidad distal de la tibia y
peroné
Clasificación. Desde el punto de vista didáctico, se acepta la clasificación
de Ashurst y Bromer (1922).
1. Fracturas por rotación externa
2. Fracturas por abducción
3. Fracturas por aducción
4. Fracturas por aplastamiento
Desde el punto de vista de la inestabilidad,
la clasificación de Weber.
32. 1. Fracturas por rotación externa
Tipos:
Fracturas de primer grado: existe una fractura
oblicua corta del maléolo peronéo, con lesión del lig.
lateral interno.
Fracturas de segundo grado: se produce una
fractura oblicua corta del maléolo peronéo, una
fractura transversa del maléolo interno.
Fracturas de tercer grado: se encuentra una
fractura del maléolo externo, interno y posterior.
33. 2. Fracturas por abducción
Tipos:
Fracturas de primer grado: existe una fractura
transversal del maléolo interno, con o sin diastasis
tibioperonéa.
Fracturas de segundo grado: en la que se produce
una fractura transversal de maléolo interno y
externo, pudiendo existir o no diastasis.
Fracturas de tercer grado: con fractura de tibia
transversal, de peroné alta, con diastasis
tibioperonéa y en ocasiones se aprecia una fractura
de la porción lateral de la extremidad distal de la
34. 3.Fracturas por aducción
Tipos:
Fracturas de primer grado: en la que se encuentra
una línea de fractura oblicua en el maléolo interno.
Fracturas de segundo grado: en las que existe una
fractura oblicua del maléolo interno y externo, con o
sin diastasis.
Fracturas de tercer grado: son semejantes a las
fracturas por rotación externa de tercer grado.
35. 4. Fracturas por aplastamiento o compresión
vertical.
Tipos:
-fracturas marginales anteriores
-fracturas marginales posteriores
Clínica: antecedente traumático, dolor con impotencia funcional, tumefacción
articular, movilidad activa y pasiva dolorosa, crepitación y movilidad
anormal, hemartrosis.
Radiología: en proyección AP con rot. Int. para valorar imágenes que puedan
orientar a una diastasis tibioperonéa astragalina, así como una proyección
lateral , en inversión y eversión previa anestesia local de la articulación y previa
evacuación del hemartrosis (la sangre tiene un efecto lesivo sobre el cartílago).
Tratamiento: va encaminado a conservar la mortaja, de tal manera que cuando
existe diastasis, es decir inestabilidad, dará origen a una cojera dolorosa y con
el tiempo a una artrosis.
En fracturas con conservación de la mortaja y buena reducción de los
fragmentos fracturados, se colocará una inmovilización escayolada durante seis
semanas. Posteriormente una inmovilización elástica para permitir los
movimientos articulares, y a las ocho semanas apoyo de la extremidad.
En el resto de las fracturas se procede a una reducción quirúrgica y posterior
osteosíntesis de la fx.
36. Clasificación AO
Subdivide las fracturas en función de su gravedad:
A (trazo simple), B (con un tercer fragmento en cuña) y c
(complejas).
Tipo A:
A1: trazo espiroideo
A2: trazo oblicuo (ángulo >30°)
A3: trazo transverso (ángulo <30°)
Tipo B:
B1: fractura en cuña espiroidea
B2:fractura en cuña de flexión
B3 : fractura en cuña fragmentada
Tipo C:
C1: fractura compleja espiroidea
C2 : fractura compleja segmentaria
C3: fractura compleja irregular
A su vez se distinguen diferentes subgrupos para cada uno
de estos tipos en función de la lesión del peroné que se
asocie;
Subgrupo 1: sin fractura de peroné
Subgrupo 2: fractura del perone localizada a diferente nivel
que la de la tibia.
Subgrupo 3: fractura de perone localizaa al mismo nivel
37. E. Montañez, S. Cañada, A. Banderaa, E. Romána y E. Queipo de Llano
Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología y Medicina Preventiva.
Hospital Clínico Virgen de la Victoria. Málaga
Recibido: agosto de 2002.
Aceptado: enero de 2003.
Rev Ortop Traumatol 2003;47:244-254
Fuente: Elsevier
38. Objetivo
Describir los resultados obtenidos en el tratamiento
quirúrgico de las fracturas articulares de la tibia
proximal y los factores preoperatorios y
postoperatorios que condicionan su pronóstico.
39. Introducción
La anatomía de la región proximal de la tibia es asiento
de fracturas de una o ambas mesetas con
separación, con hundimientos o sin ellos.
Los criterios de indicación quirúrgica aceptados
generalmente son el desplazamiento de fragmentos
articulares, la inestabilidad mayor de 10° en varo-valgo y
el hundimiento articular mayor de 8 mm.
El objetivo del trabajo es revisar y valorar los resultados
obtenidos siguiendo criterios clinico-radiológicos, con
especial atención a la influencia que la estabilidad, la
alineación y la radiología postoperatoria tuvieron en la
valoración del resultado final.
40. Material y método
Se revisaron 111 casos de
fracturas articulares de la tibia
proximal, intervenidas entre 1988
y 2000, clasificadas según el
sistema AO.
74 hombres y 37 mujeres (edad
media 42,7).
El método artroscópico en 6,3%
Atornillamiento c/s injerto en el
54%.
Placas de sostén en el 28,8%
Fijación híbrida en el 8,1%.
41. Resultados
El tiempo medio de consolidación fue de tres meses oscilando
entre 1 y 6 meses, con un tiempo medio de descarga
completa de 5 semanas (de 4 a 6).
Todos los pacientes recibieron rehabilitación durante un
período mínimo de 4 semanas.
Resultados subjetivos:
86,5% de resultados satisfactorios (excelentes y buenos) y un
13,5% de resultados insatisfactorios (regulares y malos).
Resultados clínicos:
Obtuvimos un 91,9% de resultados satisfactorios y un 8,1%
de casos no satisfactorios.
La inestabilidad postoperatoria : no se encontró en un
77,5% de los casos y en un 22,5% se apreció algún grado de
inestabilidad residual (leve 15,3%, moderada 5,4% y grave
1,8%).
A mayor inestabilidad los resultados fueron peores.
42. Resultados funcionales:
Fueron satisfactorios en un 89,2% de los casos y no
satisfactorios en un 10,8%.
Resultados radiológicos:
En la evaluación general se encontró un 83,8% de
resultados satisfactorios y un 16,2% no satisfactorios.
Existió una inclinación de platillos mayor de 6° en un 9,9%
de los casos
un escalón articular mayor de 6 mm en el 4,5%,
desalineación en varo en el 18,9%
una desalineación en valgo por encima del valor fisiológico
de 6° en un 4,5%
y ensanchamiento metafisario tibial por encima de 6 mm en
el 9%.
El escalón articular > 6 mm y la alineación en
varo, representan mayor probabilidad de obtener un
resultado no satisfactorio.
43. Resultados finales:
- Resultados finales satisfactorios (89,2%)
- No satisfactorios (10,8%)
-Mayor probabilidad de obtener resultados no
satisfactorios en las fracturas tipo C .
-No hubo relación con el método de tratamiento
quirúrgico utilizado .
Complicaciones: en un 18,2% de los casos:
-infecciones en 9 (8,2%)
-limitaciones de la movilidad articular con flexión menor
de 90° en 8 casos (7,3%)
-complicaciones cutáneas en 2 (1,8%) de fracturas
abiertas
44. Discusión
Numerosos trabajos sobre fracturas de mesetas tibiales se
mezclan tratamiento conservador y quirúrgico.
Se eligió la clasificación de la AO por su amplia difusión y
facilidad de manejo.
Se excluyeron las fracturas A1, A2 y A3 por ser extra-
articulares.
Existió un claro predominio de fracturas de la meseta externa
(69,3%), hecho favorecido por la anatomía en valgo de la
rodilla y por la situación más alta de la meseta externa.
Las lesiones menisco ligamentosas asociadas existentes en
11 casos para los meniscos (9,9%) y en 18 para los
ligamentos (16,2%).
La tendencia mayoritaria actualmente es la quirúrgica, si
existe separación de fragmentos de más de 3 mm, grave
inestabilidad y desviación angular mayor de 5°.
45. Del 10% de resultados no satisfactorios (12 casos), 7 son pacientes
mayores de 50 años.
El tipo de fractura condicionó el resultado de forma que las de tipo C
tuvieron más probabilidad de un mal resultado por su complejidad y
por ser consecuencia de mecanismos de alta energía.
La técnica quirúrgica utilizada no influyó en el resultado final.
La artroscopía que se empleó permitió tratar lesiones menisco
ligamentosas asociadas y para aportar injerto tras levantar la
depresión articular, siendo la mayoría satisfactorios.
En los casos de fracturas con separación (B1) se usó el atornillado
frente a las placas de sostén.
Se usó injerto en los casos en los que tras la elevación de la porción
articular hundida persistía un defecto de relleno obteniendo en los
todos los casos un resultado satisfactorio.
46. Uno de los implantes más utilizado fue la placa (32 casos) siempre
de sostén AO «en T», «en L» o en «palo de golf» .
En la fijación externa híbrida además del menor daño tisular, este
método permite el difícil control de la rotación en este tipo de
fracturas y poder combinarlo con tornillos canulados proximales.
El signo clínico postoperatorio de mayor presentación fue el de la
inestabilidad que existió en grado moderado e intenso en 11 de los
12 casos con resultado final no satisfactorio.
Los escalones menores de 2 mm son compensados por
remodelación del espesor del cartílago y no del hueso subcondral.
Dato radiológico postoperatorio más desfavorable: desalineación
femoro-tibial en varo que aumentó el riesgo un 22%, cuando el varo
es mayor de 6°.
Ninguno de los pacientes con cambios degenerativos tuvo resultado
final satisfactorio.
Las complicaciones aparecieron en 20 casos (18,9%).
Tuvieron limitación con menos de 90° de flexión 8 casos (7,3%)
destacando entre ellos 3 casos en los que se practicó atornillamiento
de la inserción tibial del ligamento cruzado anterior , de forma que la
lesión del LCA podría actuar como factor favorecedor de pobres
resultados funcionales.
47.
48.
49.
50. Conclusiones:
El tratamiento quirúrgico de las fracturas articulares
de la extremidad proximal de la tibia proporciona
resultados mayoritariamente satisfactorios, sin que
influya el tipo de técnica utilizada.
El factor preoperatorio que condiciona un mal
resultado es el tipo C de fractura.
Los factores postoperatorios que llevan a un mal
resultado son el escalón articular de más de 6
mm, la desalineación femoro-tibial en varo y la
inestabilidad, siendo esta última la que cobra mayor
importancia como factor pronóstico.
