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Nariz, cavidad nasal y senos paranasales

  1. 1. NARIZ, CAVIDAD NASAL, SENOS PARANASALES DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ R1 NEUMOLOGIA
  2. 2. SENOS PARANASALES
  3. 3. SENOS PARANASALES  LOCALIZACIÓN: cuerpo del maxilar  DRENAJE: hiato semilunar del meato medio Extensiones de la cavidad nasal revestido por la membrana mucosa respiratoria y ocupados de aire SENO MAXILAR
  4. 4.  LOCALIZACIÓN: cuerpo del esfenoides  DRENAJE: receso esfenoetmoidal SENO ESFENOIDAL : SENO ETMOIDAL :  LOCALIZACIÓN: laberinto etmoidal (tres grupos).  DRENAJE: ANTERIORES: meato medio MEDIAS: meato medio POSTERIORES: meato superior
  5. 5. SENO FRONTAL :  LOCALIZACIÓN: detrás de los arcos superciliares del hueso frontal, con frecuencia se extienden hacia atrás en el techo de la orbita.  DRENAJE: por el conducto frontonasal atraviesa celdas etmoidales ant. Hasta meato medio.
  6. 6. IRRIGACIÓN A. PALATINA MAYOR A. ESFENOPALATINA (MAXILAR) A. ETMOIDALES ANT. A. ETMOIDALES POST. A. NASAL LATERAL POSTERIOR RAMAS NASALES LATERALES DE LA A. ETMOIDAL
  7. 7. INERVACIÓN Sensibilidad especial Sensibilidad general Nervio olfatorio Ganglio pterigopalatino Ramas nasales posteriores superiores
  8. 8. 3-4 celdillas al nacimiento. El mas desarrollado al nacimiento. 10-15 celdillas neumatizadas A. Anterior y posterior etmoidales (Rama oftálmica) Vena maxilar y etmoidal N. Nasociliar V1 Meato medio y superior Volumen adulto: 2-3 ml (12-15 años) Rx: Cadwell y lateral SENO ETMOIDAL
  9. 9. • Celdillas etmoidales Invaginaciones - mucosa • CEA = meato nasal medio • CEM = meato medio (celdillas bullares). • CEP = meato superior. *Nervios Nasociliares
  10. 10. Espacio neumatizado en hueso maxilar. Seno paranasal mas grande N. Infraorbitario cruza el piso de la orbita y sale por porción anterior del maxilar Raices del 1 y 2º molar dehiscentes, dentro del seno maxilar en 2%: Fistula oroantral Celdilla de Haller ocasional Anterior: Superficie facial del maxilar Posterior: Fosa intratemporal Medial: Pared lateral de cavidad nasal Piso: Proceso alveolar Superior, Piso orbitario SENO MAXILAR
  11. 11. • Mayor tamaño. • Ocupan el cuerpo del maxilar – meato medio. • Drenaje por el orificio del seno maxilar. • Irrigación = A. Maxilar. • Inervación= Nervios Alveolares Superiores. VÉRTICE Hueso cigomático BASE P. Lateral de la cavidad nasal TECHO Suelo de la órbita SUELO Porción alveolar del maxilar
  12. 12. Crecimiento bifásico 3años y 7-18 años. Volumen 15 ml Vascularizacion: A. Facial y A. Maxilar. Vena Maxilar N. Infraorbitario. V2 Meato medio Primero en desarrollarse intrautero Rx: Waters SENO MAXILAR
  13. 13. Carótida interna lateral al seno Priminencia del N. óptico en 40%. Dehiscente en 6% Ostium abre en receso esfenoietmoidal Pneumatiza a los 20 años aprox. Selar 86% Protuberancia Preselar 11% Niños Conchal 3% Niños SENO ESFENOIDAL
  14. 14. • En el cuerpo del esfenoides - alas. • Divididos desigualmente. • Neumatización extensa. • 2 años de edad. • Nervios etmoidales posteriores.
  15. 15. Volumen .5-8ml, tamaño en adulto a los 12-18 años Vascularizacion: A. Esfenopalatina (de Maxilar) y V. Maxilar Inervacion: N. Esfenopalatino V2 Drenaje Meato superior Evaginación de mucosa nasal en H. Esfenoidal Lateral y Craneobasal SENO ESFENOIDAL
  16. 16. Tamaño variable Ausente en 5% Usualmente dividido por septo interseno Drenaje variable (Obstruccion por proceso uncinado) Pared anterior es doble de grueso que posterior SENO FRONTAL
  17. 17. • Hueso frontal. • Detectarse 7 años • Conducto frontonasal (drenaje). • Nervios supraorbitarios • Tamaño 5 mm (variar).
  18. 18. Volumen en adulto: 4-7ml a los 12-20 años Vascularizacion:A. Supratoclear y Supraorbitaria, A.Oftalmica V. Supraorbitaria N. Supraorbitario y supratroclear. V1 Drenaje a meato medio Aparece a los 5-6 años Rx:Cadwell y Lateral SENO FRONTAL
  19. 19. NARIZ FOSAS NASALES
  20. 20. INCLUYE LA NARIZ PROPIAMENTE DICHA Y LA CAVIDAD NASAL. Es la parte del tracto respiratorio superior al paladar duro y contiene el órgano periférico del olfato.
  21. 21. NARIZ: CONFORMACIÓN EXTERNA • CARAS (3) • BORDES (3) • VÉRTICE • BASE 2 laterales (planas, triangulares e inclinadas hacia las mejillas) 1 posterior (dos canales)
  22. 22. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA HUESOS CARTILAGOS C. SEPTAL ALA MENOR ALA MAYOR C. LATERALES HUESO PROPIO DE LA NARIZ RAMA ASCENDENTE DEL MAXILAR SUPERIOR BORDEANT DE LAAPOFISIS PALATINA
  23. 23. • Porción visible. Esqueleto cartilaginoso.  1. Raíz de la nariz.  2. Dorso de la nariz.  3. Vértice de la nariz.  4. Narinas.  5. Alas de la nariz.
  24. 24. • Piel sobre la parte cartilaginosa más gruesa.  Vestíbulo nasal  Vibrisas (filtran partículas de polvo)
  25. 25. Hueso Cartílago Hialino ESQUELETO DE LA NARIZ
  26. 26. Porción Ósea Porción Cartilaginosa P.N.F H.N A.F.M C.L C.T.N C.A
  27. 27. Divide en 2 cavidades. TABIQUE NASAL
  28. 28. • Parte ósea y cartilaginosa.  Lámina perpendicular del Etmoides.  Cartílago del tabique.  Vómer
  29. 29. SEPTUM NASAL Influye en la entrada de aire a la cavidad nasal Soporte Divide a la cavidad nasal en 2 Funciones
  30. 30. VÁLVULA NASAL Regula el flujo de aire. Punto de mayor resistencia. Área entre el extremo caudal de los cartílagos laterales superiores y el tabique superior. Estos segmentos normalmente forman un ángulo de 10 a 15 grados. Cambios en el ángulo: Turbulencia del flujo de aire y obstrucción nasal.
  31. 31. Externa: Vestibulo nasal. Ventana anterior (Cartilago nasal alar, columenla, umbral nasal) Obstruccion inspiración Interna: Limen nasi. Bordeado por el septum. Borde del cornete inferior, borde caudal y superior lateral cartilaginoso. VÁLVULA NASAL Segmento mas estrecho. 50% de resistencia al flujo de aire nasal
  32. 32. Totalidad / Mitades derecha - izquierda CAVIDADES NASALES
  33. 33. • MUCOSA NASAL  Unida al periostio y pericondrio.  2/3 inferiores área respiratoria.  1/3 superior área olfatoria.
  34. 34. Sup-Lat •Senos paranasales Post •Nasofaringe Sup •Saco lagrimal- conjuntiva La mucosa se continua con::
  35. 35. TECHO • Frontonasal – Etmoidal - Esfenoidal SUELO • Apófisis palatinas del maxilar / LH del palatino MEDIAL • Tabique nasal LATERA L • 3 láminas óseas (cornetes)
  36. 36. • CONCHAS O CORNETES Se cuelgan cortinas Enroscadas (calor) Existe un meato nasal (pasajes)
  37. 37.  Cavidad dividida en 5 pasajes:  Receso Esfeno- etmoidal.  Tres meatos nasales (Sup- Med- Inf)  Meato nasal común
  38. 38.  Concha inferior: Es la más larga, recubierta de una mucosa con espacios vasculares Controlar el calibre
  39. 39.  Concha media y superior: Son apófisis mediales del etmoides. Infecciones = mucosa tumefacta
  40. 40.  Receso Esfeno- etmoidal: Recibe abertura del seno esfenoidal Cavidad llena de aire
  41. 41.  Meato Nasal Superior *Se abren celdillas etmoidales posteriores.  Meato Nasal Medio *Conduce al infundíbulo etmoidal. • Meato Nasal Inferior *Pasaje horizontal (conducto nasolagrimal)
  42. 42. Irrigación proviene de 5 fuentes. VASCULARIZACIÓN Etmoidal Anterior OFTÁLMICA Etmoidal Posterior OFTÁLMICA Esfenopalatina MAXILAR Palatina Mayor MAXILAR R. Septal de la A. Labial FACIAL
  43. 43.  Plexo Venoso Submucoso: *Profundo a la mucosa nasal. * Sistema termorregulador. VENA FACIAL V.ESFENOPALATINA V. OFTÁLMICA
  44. 44. Se divide en porción anterosuperior y posteroinferior. INERVACIÓN
  45. 45. Anterosuperior N. OFTÁLMICO Nervios etmoidales ant- post / infraorbitario Posteroinferior N. MAXILAR Nervio nasopalatino/ palatino mayor Los nervios olfatorios se originan en el epitelio olfatorio.
  46. 46. •Conducto Naso lagrimalINFERIOR •Seno Frontal •Seno Maxilar •Celdillas etmoidales anteriores MEDIO •Seno esfenoidal •Celdillas etmoidales posterioresSUPERIOR DRENAJE DE MEATOS
  47. 47. OLFACCIÓN RESPIRACIÓN FILTRACIÓN- POLVO HUMIDIFICACIÓN ELIMINACIÓN - SECRECIONES
  48. 48. RESPIRACION Calentar y Humidificar Calienta aire a 37°C Aire inspirado: 7 Lts/min Humedad del aire aumentado hasta 85% Contenido de agua en mucosa
  49. 49. RESISTENCIAS DEL FLUJO NASAL DE AIRE Vestíbulo nasal Válvula nasal Cornetes nasales Rinomanometria SINUSOIDES VENOSOS
  50. 50. PROTECCIÓN EPITELIO NASAL: CELULAS CILIADAS, PSUDOESTRATIFIC ADAS, COLUMNARES VIBRISAS: FILTRADO DE PARTÍCULAS GRANDES INSPIRADAS PARTICULAS MENORES: DE 0.5 MICRAS PASAN ATRAVEZ DEL FILTRADO NASAL .Sistema inmune mediado por células dendríticas.
  51. 51. Flujo de aire es influenciado por el ciclo nasal, posición de cuepro y cabeza, ejercicio y oxido nítrico Ciclo nasal: Congestión y descongestión espontanea alternante. Cada 5 a 3 horas. Ocurre en un 80% de la población Ejercicio: Descongestión por liberación de epinefrina
  52. 52. SENTIDO DEL OLFATO
  53. 53. . MEMBRANA OLFATORIA (Parte superior de cada fosa nasal) PARTE EXTERNA PARTE INTERNA Sobre cornete superior y medio Se pliega hacia abajo sobre la porción superior del tabique
  54. 54. Cel. receptoras de la sensación olfativa. CELULAS OLFATIVAS Cel. nerviosas bipolares derivadas del SNC Epitelio olfativo contiene 100 millones de cel. intercaladas entre cel. de sostén Cilios olfativos forman un denso tapiz en el moco , reaccionan a los olores del aire y luego estimulan las cel. Olfativas Entre las cel. Olfativas hay un gran numero de glándulas de Bowman, secretan moco hacia la superficie de la membrana olfativa
  55. 55. MECANISMO DE EXCITACIÓN DE LAS CEL. OLFATIVAS Porción de cada cel. Olfatoria que responde a los estímulos químicos olfativos ESTIMULACIÓN DE LAS CEL. OLFATIVAS Constituidos por los cilios Sustancia olfatoria Se une a la parte del receptor que se proyecta al exterior Se une con una proteína receptora de la membrana ciliar Difunde el moco Contacta con la superficie de la membrana olfativa Cubre los cilios El interior de la proteína plegada esta acoplado a la proteína G
  56. 56. Proteína receptora Aumenta la subunidad α de la proteína G Unida al interior de la membrana ciliar ADENILATO CICLASA Convierte moléculas intracelulares de AdenosinaTrifosfato + otra proteína de membrana próxima a un canal iónico de Na+ con apertura Ampc Permite paso de iones Na+ a la membrana Aumenta el potencial eléctrico en el interior de la membrana celular EXITANDO Neurona olfativa Nervio olfativo Transmite potencial de acción hasta SNC Iones Na+
  57. 57. FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES
  58. 58. Anamnesis Examen Físico Estudios
  59. 59. ANAMNESIS • Dolor. • Obstrucción. • Tipo Secreción. • Epistaxis. • Trastornos de la olfación. Cuándo?, cómo?, porqué? SEMIOLOGÍA
  60. 60. Dolor •Según su localización: •Pirámide nasal •Flancos nasales •Senos paranasales
  61. 61. Obstrucción Dificultad para respirar Si es bilateral Si es unilateral Respiración Bucal No reconocimiento de Olores ni sabores Características de la voz
  62. 62. Obstrucción Dificultad para respirar Si es bilateral Si es unilateral Tiempo Síntomas asociados Factores Empeoran Mejoran
  63. 63. Hipertrofia de adenoides Cuerpos extraños Deformaciones postraumáticas Tumoraciones – pólipos Inflamatoria + frecuente Cefalalgias Vasculares Sinusitis
  64. 64. SECRECIONES CANTIDAD HORARIO VISCOSIDAD COLOR Rinitis CONTINUA (inflamación, tumores y C. E) MATUTINAS ( frontal) NOCHE (maxilares) Serosa Incolora Amarilla
  65. 65. Generales Gripe, Fiebre reumática, Hipertensión arterial, Trastornos de la coagulación, Leucemias. Locales Traumatismos directos, Lesión de la mucosa nasal, Estornudo y esfuerzo físico intenso, Tumores: pólipos, Telangiectasia Niños (rascado y golpes) Adultos (HTA, discrasias sanguíneas, malformaciones vasculares) EPISTAXIS Salida de sangre por las fosas nasales
  66. 66. Trastornos de la Olfación Anosmia Hiposmia Hiperosmia Parosmia Cacosmia  Mucosa olfatoria.  Terminaciones nerviosas receptoras de los estímulos.  Vías olfatorias.  Centros receptores. Afección de
  67. 67. PRURITO Comezón o cosquilleo nasal ARDOR Se produce por la congestión y la modificación del PH de la fosas nasales ESTORNUDOS Es la salida violenta del aire pulmonar a través de la boca y fosas nasales como reflejo
  68. 68. Modificación de la morfología externa Traumatismos Rinoescleroma Pirámide Nasal Dorso Orificios anteriores INSPECCIÓN EXTERNA NASAL Observación directa EXAMEN FÍSICO
  69. 69. INSPECCIÓN Aleteo nasal Rinofima: Nariz roja + lóbulo abultado NARIZ EN SILLA DE MONTAR
  70. 70. Buscar desviaciones, forma, tamaño y color. Piel suave y del mismo color que la cara. Forma de las narinas debe ser oval y colocadas simétricamente. Si existe descarga ver naturaleza. Acuosa Mucoide Purulenta Costrosa Sanguinolenta NARIZ No han de existir masas ni zonas de sensibilidad dolorosas. Observar permeabilidad de las narinas
  71. 71. Especulo nasal y buena fuente de luz CAVIDAD NASAL Color: Rosa y Reluciente Secreciones Masas Lesiones e hinchazón de los cornetes
  72. 72. Tabique nasal : alineación , posibles perforaciones, hemorragias o costras CAVIDAD NASAL Exploración del sentido del olfato mediante la identificación de olores diferentes. Tabique nasal posición prox. A línea media y ser bastante recto Vestíbulos normalmente con pelos
  73. 73. • Dolor • Fracturas • Deformidad PALPACIÓN
  74. 74. METODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN Rinoscopia anterior •Visualización de fosas nasales •Rinoscopio
  75. 75. PROCEDIMIENTO Se abren las valvas iluminando bien para proceder a inspeccionar: • Permeabilidad nasal, Mucosa, Cornetes, Tabique, Luz nasal, Secreciones
  76. 76. •Mucosa roja. •Congestionada. •Edematosa Procesos inflamatorios agudos •Anemia. •Rinitis crónica. •Etiología alérgica. Mucosa pálida •Edema. •Hiperplasia Cornetes agrandados •Hematomas. •Pequeñas tumoraciones Tabique deformado •Rinitis, Hiperplasia de los cornetes, Tumores, Secreciones costrosas Edema de la mucosa
  77. 77. METODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN Rinoscopia posterior •Introducción de un espejo por la boca •Velo del paladar
  78. 78. Rinoscopia posterior •Coanas, Cornetes, Meatos medios, Tabique, Atresia de coanas
  79. 79. EXAMEN FÍSICO Dolor a la presión Puntos dolorosos Fractura de una de las paredes óseas Enfisema regional Senos frontales y maxilares. Eritema Abombamiento SENOS PARANASALES
  80. 80. Se realiza en un cuarto oscuro, colocando una luz intensa dentro de la boca del paciente sobre un lado del paladar duro o contra la mejilla. Se realiza para observar si el seno contiene un exceso de líquido o una masa
  81. 81. Seno frontal Reflejar al piso del seno frontal Seno etmoidal Reflejar hacia el campo interno del ojo y valorar la reacción pupilar Seno maxilar Cuarto oscuro Linterna a través de la boca y reflejar hacia el techo Transluminación Errores de diagnostico Hipoplasia vs. Velamiento
  82. 82. DESVIACIÓN SEPTAL Queja de obstrucción nasal crónica Unilateral Antecedente de traumatismo nasal Septoplastia Mejoría postquirúrgica: 3-6 meses después Desviación necesaria: Anterior: mínima Posterior: Importante
  83. 83. COLAPSO DE VÁLVULA NASAL Porción mas estrecha de la vía nasal Iatrogénico Pocas veces congénito Exploración fisica Maniobra de cottle
  84. 84. MANIOBRA DE COTTLE
  85. 85. HIPERTROFIA DE CORNETES Obstrucción inspiratoria Rinitis alérgica Rinitis medicamentosa Rinitis no alérgica Tratamiento medicamentoso y quirurgico
  86. 86. CONCHA BULLOSA Cornete medio neumatizado Incidencia 25% Variante anatómica mas común del meato medio Tomografia Quirurgico
  87. 87. ATRESIA DE COANAS Rara vez causa obstrucción Defecto del desarrollo de coana posterior 1 en 5 000 Mas común en mujeres 2:1 Dx de sospecha: No pasar sonda nasogástrica
  88. 88. POLIPOSIS NASAL Masas edematosas Obstrucción, Hiposmia Etiología desconocida Alergia, asma, rinosinusitis crónica, EREA, Fibrosis quistica 80-90% eosinofilia Tx: Corticoides tópicos y quirurgico.
  89. 89. Debido a la prominencia, son fracturas faciales frecuentes. Suelen originar deformaciones de la nariz . Puede existir presencia de epistaxis (hemorragia).
  90. 90. Tabique desviado hacia uno u otro lado; es más frecuente en la adolescencia y edad adulta por un traumatismo.
  91. 91. Inflamación de la mucosa nasal durante infecciones respiratorias altas y reacciones alérgicas. Fosa craneal Nasofaringe Oído Medio Senos Paranasales Aparato Lagrimal
  92. 92. Hemorragia frecuente por la abundante irrigación. Causa de la hemorragia proviene del área de Kiesselbach. Se asocia a hipertensión, infecciones, por urgarse la nariz.
  93. 93. Inflamación y edema de la mucosa de los senos, con dolor local. A veces se inflaman varios senos (pansinusitis) y el edema bloquea la abertura a las cavidades nasales
  94. 94. Infecciones pueden atravesar la pared medial de la órbita y ocasionar ceguera. También se puede afectar la vaina dural del nervio óptico (neuritis óptica)
  95. 95. Infecciones más frecuentes; cuando la mucosa del seno se congestiona a menudo los orificios maxilares se obstruyen. Puede drenarse el seno maxilar pasando una cánula desde las narinas a través del orificio maxilar hasta el seno.
  96. 96. Es una intervención quirúrgica en la que se resuelven principalmente los problemas estéticos de la nariz
  97. 97. Estrecha relación de los 3 molares maxilares y el suelo del seno maxilar; al extraer un molar se puede romper una de sus raíces.
  98. 98. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA Conocer las alteraciones y patologías que no son accesibles a exploración clínica.
  99. 99. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL
  100. 100. ¿QUÉ VEMOS? Radiología SPN • Hiperplasia de la mucosa. • Ocupación de los SP al desaparecer parcial o totalmente el aire. • Patología óseas • Osteomas • Desviación • Erosión • Variaciones anatómicas
  101. 101. HALLAZGO RADIOLÓGICO SIGNIFICATIVO Engrosamiento de la mucosa de 4 mm (5 mm en adultos) o más Ocupación difusa del seno Presencia de un nivel hidro-aéreo. Erosión ósea
  102. 102. CALDWELL FRONTO NASO PLACA
  103. 103. Posición
  104. 104. PROYECCIÓN DE CALDWELL Permite explorar celdillas etmoidales y senos frontales
  105. 105. 1. Fisura orbitaria superior 2. Ala mayor esfenoides 3. Ala menor esfenoides 4. Seno frontal 5. Hueso petroso PROYECCIÓN DE CALDWELL Fisura orbitaria superior Ala mayor esfenoides Ala menor esfenoides Seno frontal Hueso petroso
  106. 106. MENT O NASO PLACA W A T E R S
  107. 107. Proyección de Waters u occipito-mentoniana para senos maxilares (Rx N).
  108. 108. 1. MANDÍBULA. 2. BORDE SUPERIOR DE LA ÓRBITA. 3. SENO FRONTAL. 4. SENO MAXILAR. 5. APÓFISIS ODONTOIDES.
  109. 109. Waters o Mento-naso-placa
  110. 110. PROYECCIÓN LATERAL
  111. 111. PROYECCIÓN LATERAL Alteraciones a nivel del CAVUM y del seno esfenoidal
  112. 112. Proyección DE HIRTZ O BASAL HIPEREXTENSIÓN S. ETMOIDALES S. ESFENOIDALES
  113. 113. AXIAL HIRTZ
  114. 114. inferio r
  115. 115. CORTE AXIAL 1, SENO MAXILAR 2, CONDUCTO NASOLAGRIMAL 3, CORNETE NASAL. 4, TABIQUE NASAL. 5, ARCO CIGOMÁTICO. 6,CÓNDILO MANDIBULAR.
  116. 116. CORTE AXIAL 1, CORNETE NASAL. 2, SENO MAXILAR. 3, ALA EXTERNA DE LA APÓFISIS PTERIGOIDES. 4, NASOFARINGE. 5, ATLAS. 6, FISURA PTERIGOPALATINA.
  117. 117. CORTE AXIAL 1, SENO MAXILAR. 2, APÓFISIS PTERIGOIDE. 3, NASOFARINGE. 4, MANDÍBULA. 5, ARCO ANTERIOR ATLAS. 6, APÓFISIS ODONTOIDES.
  118. 118. CORONAL 1, ORBITA. 2, CELDILLA ETMOID. 3, CORNETE MEDIO. 4, CORNETE INF. 5,SENO MAXILAR. 6, ARCO CIGOMÁTICO. 7, MANDÍBULA.
  119. 119. CORONAL 1, HUESO FRONTAL. 2, MÚSCULO RECTO SUPERIOR. 3, NERVIO ÓPTICO. 4, MÚSCULO RECTO LATERAL. 5,MÚSCULO RECTO INFERIOR. 6, MÚSCULO RECTO INTERNO. 7,ARCO CIGOMÁTICO. 8, CORNETE MEDIO. 9, CORNETE INFERIOR. 10, PALADAR DURO
  120. 120. CORONAL 1, SENO FRONTAL. 2, HUESO FRONTAL. 3, GLOBO OCULAR. 4, SENO MAXILAR. 5,TABIQUE NASAL. 6,CORNETE INFERIOR.
  121. 121. SAGITAL 1, HUESO FRONTAL. 2, CAVIDAD ORBITARIA. 3, SENO MAXILAR.
  122. 122. SAGITAL 1, SENO FRONTAL. 2, CAVIDAD ORBITARIA. 3,NERVIO ÓPTICO. 4, SENO MAXILAR. 5, FISURA ORBITARIA INFERIOR.
  123. 123. GRACIAS….
  • JessycaSepulveda

    Mar. 12, 2021
  • AdrianPerezSalazar1

    Mar. 25, 2020
  • ValenttinaFernanda

    Nov. 20, 2019
  • JafetPastranaMier

    Oct. 10, 2019
  • LuisRojas555

    Aug. 19, 2019
  • FranGonzalez34

    Aug. 6, 2019
  • JeyStrong

    Mar. 22, 2019
  • liaestrella35

    Oct. 5, 2018
  • DanielDelaRosa7

    Sep. 16, 2018
  • TaniaSanchez75

    Jul. 29, 2018
  • LuisLopez1022

    Aug. 10, 2017
  • ClaudiaAlmazan

    Mar. 16, 2017
  • SmileUchiha

    Feb. 10, 2017

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