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Hemorragia de tubo digestivo alto ok

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Hemorragia de tubo digestivo alto ok

  1. 1. HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
  2. 2. Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva alta Cuando el sangrado se origina entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Hemorragia digestiva alta variceal Hemorragia digestiva alta no variceal
  3. 3. Hemorragia digestiva alta Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por año Costo anual 750 millones de dólares al año Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 % Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 % Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  4. 4. Hemorragia digestiva alta Etiologías Ulceras Gastritis Várices Mallory Cáncer Otros Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  5. 5. Hemorragia digestiva alta Manifestaciones Clínicas  Hematemesis  Melena  Hematoquezia
  6. 6. Hemorragia digestiva alta Antecedentes  Hábitos tóxicos  Ingesta de fármacos (AINE´s, AAS)  Antecedentes de úlcera  Antecedentes de hepatopatía crónica  Antecedentes de enfermedades graves
  7. 7. Hemorragia digestiva alta Exámen físico  Inspección de piel y mucosas  Estigmas de hepatopatía crónica  Ictericia  Ascitis  Hepatoesplenomegalia  Tacto rectal
  8. 8. Hemorragia digestiva alta Evaluación Inmediata y estabilización hemodinámica Valorar la volemia Pérdida del 10% asintomático Pérdida del 20% hipotensión ortostática Pérdida del 25% taquicardia de reposo Pérdida del 40% presión arterial sistólica < 100 mmHg Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003 “ paso fundamental antes de cualquier procedimiento diagnóstico ó terapéutico ” Estabilización hemodinámica
  9. 9. Hemorragia digestiva alta Early Intensive Resuscitation of Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding Decreases Mortality Baradarian R American Journal Gastroenterology 2004 Grupo Control Grupo de resucitación p intensiva Días de internación 7,2 5,8 0,06 Unidades de sangre 2,5 2,6 0,22 Resangrado 7 8 0,33 Necesidad de cirugía 6 4 0,09 Mortalidad 4 1 0,04 Hemorragia digestiva alta no variceal
  10. 10. Hemorragia digestiva alta Catéteres venosos: 1 ó 2 vías periféricas gruesas ( 18) Solicitar Glóbulos rojos empacados (PG) Reposición de la volemia con cristaloides Sonda nasogástrica Ayuno Laboratorio: hematócrito, Hemoglobina, Plaquetas, TP-TPT, urea, creatinina. PFH´s Valorar su ingreso a UCI Medidas generales
  11. 11. Importancia de la endoscopia Endoscopia  Diagnóstico etiológico  Pronóstico (resangrado y mortalidad)  Tratamiento endoscópico Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  12. 12. Endoscopia precoz Dentro de las primeras 24 hs desde el ingreso Menor resangrado Menor mortalidad Menos días de internación Disminución en los costos Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. Lin Hj J Clin Gastroenterol.1996
  13. 13. Hemorragia digestiva alta no variceal
  14. 14. Hemorragia digestiva alta no variceal Pronóstico  según parámetros clínicos  según parámetros endoscópicos  según indices numéricos
  15. 15. Hemorragia digestiva alta no variceal  enfermedades concomitantes graves  pacientes mayores de 65 años  presentación con hipotensión ó choque  anemia grave al inicio  inicio del sangrado estando internado por otro motivo Alto riesgo (mortalidad) según parámetros clínicos
  16. 16. Hemorragia digestiva alta no variceal Riesgo de resangrado según hallazgos endoscópicos 90% 75% 55% 45% 15% < 5% Laine L New England Journal of Medicine 1998 Alto riesgo Bajo riesgo Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
  17. 17. I a I b II a II b II c III
  18. 18. Hemorragia digestiva alta no variceal Score de Rockall Variable Puntuación Edad <60 años 0 60-79 años 1 >80 años 2 Estado hemodinámico PAS > 100 mmHg Fc < 100/min 0 Fc > 100 / min 1 PAS < 100 mmHg 2 Enfermedades asociadas Ninguna enfermedad 0 Cardiopatía isquémica, ICC, etc 1 IRC, CH, neoplasia 2
  19. 19. Hemorragia digestiva alta no variceal Score de Rockall Variable Puntuación Diagnóstico Mallory Weiss. Sin lesión 0 Otros diagnósticos 1 Neoplasia EGD 2Signos de hemorragia reciente Sin estigmas 0 Sangre fresca en estómago, Forrest I a I b II a II b 2 Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 - 4 Riesgo alto 5 - 10
  20. 20. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica Evidencia: I Recomendación: A Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003 Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIc Forrest III Forrest IIb
  21. 21. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica Evidencia: I Recomendación: A Coágulo adherido se debe lavar y remover el coágulo para tomar una conducta endoscópica Forrest IIb Jensen DM. Randomized trial of medical or endoscopic therapy to prevent recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. Gastroenterology 2002.
  22. 22. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica El tratamiento endoscópico comparado con drogas ó placebo demostró disminuir el número de resangrado, el número de cirugías y disminuir la mortalidad, en los pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal. Evidencia: I Recomendación: A Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 1992.
  23. 23. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica Todas las soluciones que se inyectan para lograr hemostasia tienen la misma eficacia. epinefrina solución fisiológica solución salina hipertónica agua destilada glucosa al 50% etanol polidocanol aetoxiesclerol cianoacrilato fibrina trombina Evidencia: I Recomendación: A Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.
  24. 24. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica Ningún método de hemostasia térmica de contacto es superior a otro. heater probe (sonda caliente) electrocoagulación multipolar electrocoagulación bipolar Argón Plasma Evidencia: I Recomendación: A Bardou M. Newer endoscopic therapies decrease re bleeding and mortality in high risk patientes with acute peptic ulcer bleeding. Meta analyses. Gastroenterology 2003.
  25. 25. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica La combinación de un método térmico y la inyección de una solución para lograr hemostasia es superior a la monoterapia. Evidencia: I Recomendación: B Cook DJ Laine L. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:Meta-analysis. Gastroenterology 2004.
  26. 26. Hemorragia digestiva alta no variceal Terapéutica Endoscópica  En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.  La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico. Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
  27. 27. Hemoclips
  28. 28. Hemorragia digestiva alta no variceal re endoscopia(second look) cirugía n 48 n 44 Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999 Control del sangrado 73% 93% NS Transfusiones 8U 7U NS Mortalidad 10% 18% NS Complicaciones 13% 36% DS
  29. 29. Hemorragia digestiva alta no variceal Farmacoterapia  No se recomienda el uso de anti H2  No se recomienda el uso de octreoctide ni somatostatina  Están indicados los IBP, ya que disminuyen el resangrado
  30. 30. Hemorragia digestiva alta no variceal Farmacoterapia  En pacientes de alto riesgo, los inhibidores de la bomba de protones se usan en altas dosis vía endovenosa ( 80 mg de omeprazol o pantoprazol IV y luego 8mg/hora durante 72 horas ) lanzoprazol en dosis de 90 mg en bolus e infusión de 9 mg/h  Los pacientes de bajo riesgo pueden recibir los inhibidores de la bomba de protones vía oral, ya que estos pacientes se pueden alimentar dentro de las primeras 24 hs  Debe investigarse la presencia de Helicobacter pylori y de estar presente erradicarlo
  31. 31. Hemorragia digestiva alta variceal
  32. 32. Clasificación endoscópica de várices esofágicas Grado I Grado II Grado III Grado IV Hemorragia digestiva alta variceal Várices pequeñas Várices grandes De Gradi Baveno GOV 1 GOV 2 GIF 1 GIF 2
  33. 33. Hemorragia digestiva alta variceal Tensión parietal  grosor de la pared  del diámetro variceal  de la presión intravariceal Polio J Groszmann R Hemodinamic factors involved in the development and rupture of esophageal varices. Sem Liver Dis 1986 Tensión = diámetro de la várice + presión intravariceal grosor de la pared
  34. 34. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento de la Hemorragia Variceal Aguda Estabilidad hemodinámica Reposición de la volemia “cautelosa” Colocar SNG? Paracentesis evacuadora Prevención de la PBE Prevención de la Encefalopatía Control de la hemorragia Prevención de la recidiva
  35. 35. Hemorragia digestiva alta variceal Colocar sonda nasogástrica? Remover la sangre del estómago Limpiar el estómago previo a la endoscopia Monitoreo del sangrado Blood in the gastric lumen increases splanchnic blood flow and portal pressure in portal hypertensive rats. Chen L, Groszmann R. Gastroenterology 1996;111:1103-1110
  36. 36. Hemorragia digestiva alta variceal Paracentesis evacuadora Total volume paracentesis decreases variceal preasure, size and variceal wall tension in cirrhotic patients. Kravetz D, Terg R. Hepatology 1997; 25: 59-62 0 5 10 15 20 25 P varice Grad. P con ascitis sin ascitis
  37. 37. Hemorragia digestiva alta variceal Prevención de la Peritonitis Bacteriana Espontánea (Profilaxis primaria de PBE) Hemorragia digestiva variceal reducción en la función macrófagos mayor translocación bacteriana mayor incidencia de infecciones Norfloxacina 400 mg cada 12 hs vo o SNG durante 7 días PBE 3,3% vs 16,9% Infecciones 10% vs 37,2% Soriano G Norfloxacin prevents bacterial infection in cirrhotics with gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology 1992;103:1267
  38. 38. Hemorragia digestiva alta variceal Prevención de la Encefalopatía Hepática Lactulosa 30 ml cada 12 hs vo o SNG Enemas evacuantes con lactosa L-ornitina L- aspartato Antibióticos no absorbibles (neomicina-metronidazol- vancomicina)
  39. 39. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Farmacológico Vasopresina Vasopresina + nitroglicerina Somatostatina Octreoctide Terlipresina Taponamiento Esofágico Balón de Sengstaken – Blakemore Balón de Minesota Tratamiento Endoscópico Esleroterapia Ligadura variceal Tratamiento Quirúrgico Derivación portosistémica Transección esofágica Gastrogastroanastomosis TIPS Control de la Hemorragia variceal
  40. 40. Hemorragia digestiva alta variceal Terlipresina Vasocostrictor esplácnico Vida media larga Se administra en bolos Menos efectos adversos Control de la hemorragia en el 73% Similar tasa de éxito a somatostatina Similar tasa de éxito a la escleroterapia Control de la Hemorragia variceal
  41. 41. Hemorragia digestiva alta variceal Se considerará sangrado variceal, cuando: Sangrado activo por várices Presencia de estigmas de sangrado reciente (tapón de fibrina ó coágulo adherido) Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante Tratamiento Endoscópico
  42. 42. Hemorragia digestiva alta variceal Tratamiento Endoscópico  Escleroterapia  Ligadura variceal
  43. 43.  Polidocanol  Alcohol absoluto  Dextrosa  50%  Cianoacrilato Esclerosis endoscópica Hemorragia digestiva alta variceal Intravariceal Paravariceal
  44. 44. Ligadura endoscópica de várices Hemorragia digestiva alta variceal
  45. 45.  Igual porcentaje de hemostasia  Menor porcentaje de resangrado  Menos sesiones de tratamiento  Menor índice de complicaciones Comparación entre ligadura endoscópica y esclerosis Laine L, Cook D, Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta analysis. Ann Intern Med 1995 Hemorragia digestiva alta variceal
  46. 46. Hematemesis, melena ó hematoqezia. Hemorragia digestiva alta no variceal Valoración hemodinámica - Reposición de la volemia Endoscopía precoz (dentro de las primeras 24 hs) Terapéutica endoscópica en Forrest Ia Ib IIa IIb IBP en infusión endovenosa continua Resumen Pacientes de alto riesgo
  47. 47. Hemorragia digestiva alta no variceal No Terapéutica endoscópica en Forrest II c y III Alimentación precoz IBP vo Alta precoz Resumen Pacientes de bajo riesgo Erradicación de Helicobacter pylori
  48. 48. Hemorragia digestiva alta variceal Hematemesis ó melena en un paciente con sospecha de hipertensión portal Octreóctide 250 ucg bolo luego 50 ucg/hora ó Terlipresina 2mg cada 4 horas Reposición de la volemia Sonda nasogástrica Prevención de complicaciones Infecciones Antibióticoterapia Manejo de Encefalopatía
  49. 49. Hemorragia digestiva alta variceal Diagnóstico endoscópico Tratamiento endoscópico Taponamiento esofágico Solamente si no se puede realizar una terapéutica endoscópica TIPS Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el farmacológico
  50. 50. Hemorragia digestiva alta Equipo Multidisciplinario Endoscopista con entrenamiento en hemostasia endoscópica Asistente en endoscopia entrenado en hemostasia endoscópica Evidencia: III Recomendación: C

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