Glomerulopatias ok

Introducción
 La causa fundamental de la mayoría de enfermedades
glomerulares, continúa siendo un enigma.
 Agentes infecciosos, autoinmunidad, drogas,
desordenes hereditarios y agentes medioambientales
han sido implicados como causantes de ciertas
enfermedades glomerulares.
Brenner & Rector´s The kidney, 7th. Ed, 2004

Introducción
 Las enfermedades glomerulares pueden ser
categorizadas en aquellas que afectan
primariamente al riñón (Primarias), y en aquellas
en que el involucramiento renal es parte de un
desorden sistémico (secundarias)
L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.

Glomerulopatías primarias
 Enfermedades glomerulares que causan Síndrome Nefrótico
 Enfermedad de cambios mínimos
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
 Glomerulopatía membranosa
 Glomerulonefritis membranoproliferativa
 Nefropatia diabetica
 Amiloidosis

Secundario
 a) Púrpura de Henoch-Schonlein
 b) Lupus eritematoso sistémico
 c) Infecciones sistémicas
Hepatitis B
Sífilis secundaria y congénita
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Endocarditis bacteriana aguda
 d) Diabetes mellitus
 e) Medicamentos
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos
Heroína
D-penicilamina
f) Neoplasias
Enfermedad de Hodgkin y otros linfomas
 g) Enfermedades inflamatorias crónicas
Amiloidosis
Fiebre del Mediterráneo
 h) Enfermedades hereditarias

Síndrome Nefrótico
 El síndrome nefrótico es la consecuencia clínica del aumento de la permeabilidad de
la pared capilar glomerular, que se traduce en proteinuria masiva e hipoalbuminemia
y se acompaña de grados variables de edema, hiperlipemia y lipiduria.
 Definición:
 Proteinuria >3.5g/d
 Edema
 Hiperlipidemia
 Hipoproteinemia
 Lipiduria
 Consecuencias funcionales de la pérdida urinaria de proteínas
plasmáticas
The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000

Fisiopatología
 Incremento de la permeabilidad a las
Proteínas.
 Factores circulantes que potencian la
permeabilidad de la MBG.
 Factores plasmáticos presumiblemente
derivados de los Linfocitos T.
Circulating Permeability Factors in the Nephrotic Syndrome: A Fresh Look at an Old Problem Journal of the American Society of
Nephrology Volume 14 • Number 2 • February 2003
The Nephrotic Syndrome Haas M., Barzilay Z., Paret G. N. Engl. J.M. Vol. 338 April 2000

Etiología del síndrome nefrótico
Glomerulonefritis primarias*
Niños (%) Adultos
(%)
- Nefropatía de cambios mínimos 52.2 14.8
- Glomerulonefritis esclerosante y focal 33.3 15.1
- Glomerulonefritis membranosa 5.8 22.2
- Glomerulonefritis mesangiocapilar 4.3 7
- Nefropatía IgA - 4.9
- Otras lesiones glomerulares primarias - 10.3
* Prevalencia de las diferentes alteraciones histológicas del síndrome nefrótico debido a glomerulonefritis primarias en aquellos casos biopsiados
según el Registro español de Glomerulonefritis, años 1996-1997. El % corresponde al total de biopsias registradas, independientemente de que
correspondan a lesiones primarias o secundarias.

Glomerulonefritis Adultos (%)
- Glomerulonefritis membranosa 22.2
- Glomerulonefritis esclerosante y focal 15.1
- Nefropatía de cambios mínimos 14.8
- Glomerulonefritis mesangiocapilar 7
- Nefropatía IgA 4.9
- Otras lesiones glomerulares primarias 10.3
SINDROME NEFROTICO

Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A) Teoría de la hipervolemia o expansión de volumen, según la cual el edema sería resultado de la retención de agua y
sodio por el propio riñón enfermo, que produciría una expansión del volumen plasmático y un aumento en la presión hidrostática capilar que, junto a la hipoalbuminemia, favorecería la
trasudación de líquido al espacio intersticial. B) Teoría clásica o de la hipovolemia, según la cual el descenso en la presión oncótica secundario a la hipoalbuminemia favorecería una
situación de hipovolemia y la retención de agua y sodio a través de la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situación sólo tiene trascendencia clínica en
circunstancias de hipoalbuminemia grave (albúmina < 2 g/dl).
L. Hernando, P. Aljamas, M. Arias, C. Caramel. Nefrología Clínica, 2003. Madrid.

Terminología utilizada para describir la respuesta a la terapéutica con
corticoides en los pacientes con síndrome nefrótico
 Sensibles: Cuando desaparecen los signos clínicos y las alteraciones
de laboratorio que caracterizan al Síndrome Nefrótico.
Dependientes: Los pacientes muestran respuesta positiva a la
administración de corticosteroides, pero los síntomas reaparecen al
suspender el tratamiento.
Resistentes: No hay respuesta y el paciente continúan con los
síntomas.
Recaída frecuente: Es la reactivación de los síntomas con frecuencia
mayor de 3 veces en un lapso de 6 meses.

Grafica que evidencia las diferentes formas de enfermedad glomerular, identificadas a través de biopsia con proteinuira
>3gr/d Evaluados en el Laboratorio de Nefropatología de la Universidad de North Carolina.

Glomerulopatías primarias
 Enfermedades glomerulares que causan Síndrome
Nefrótico
 Enfermedad de cambios mínimos
 Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
 Glomerulopatía membranosa
 Glomerulonefritis membranoproliferativa

Glomerulonefritis Membranosa
 Es la causa más frecuente de Snd. Nefrótico en adultos (25%).
 El pico de incidencia máximo es en la 4a. Y 5a. Décadas de la vida.
 10 – 20% de pacientes con proteinuria no nefrótica.
 Engrosamiento difuso de la MBG.
 30-40% desarrollan enfermedad renal avanzada
 Etiología:
 Habitualmente es idiopática (80%)
Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

Nefropatia Membranosa
Secundaria
 75% de casos de MN, no se puede
determinar el agente etiologico.
 Sin embargo ciertas condiciones
subyacentes estan asociadas con el
desarrollo de MN en alrededor del 25% de
casos.

 Autoimmune diseases associated with
membranous nephropathy
1. Systemic lupus erythematosus
2. Rheumatoid arthritis
3. Mixed connective tissue disease
4. Dermatomyositis
5. Ankylosing spondylitis
6. Systemic sclerosis
7. Myasthenia gravis
8. Bullous pemphigoid
9. Autoimmune thyroid disease
10. Sjogren's syndrome
11. Temporal arteritis
12. Crohn's disease
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases
of the kidney. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001:1743.)

Infectious diseases associated with membranous
nephropathy
 Hepatitis B
 Hepatitis C
 Human immunodeficiency virus
 Malaria
 Schistosomiasis
 Filariasis
 Syphilis
 Enterococcal endocarditis
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier
RW, ed. Diseases of the kidney. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2001:1743.)

Drugs/toxins associated with membranous
nephropathy
 Gold
 Penicillamine
 Bucillamine
 Mercury compounds
 Captopril
 Probenicid
 Trimethadione
 Non-steroidal anti-inflammatory drugs
 Cyclooxygenase-2 inhibitors
 Clopidogrel
 Lithium
 Formaldehyde
 Hydrocarbons
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed.
Diseases of the kidney, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2001:1743.)

Miscellaneous conditions associated
with membranous nephropathy
 Diabetes mellitus
 Sarcoidosis
 Polycystic kidney disease
 Alpha1-antitrypsin deficiency
 Weber-Christian disease
 Primary biliary cirrhosis
 Systemic mastocytosis
 Guillain-Barre syndrome
 Urticarial vasculitis
 Hemolytic-uremic syndrome
 Dermatitis herpetiformis
 Myelodysplasia
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases
of the kidney, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1743.)

Malignancies associated with membranous nephropathy
Carcinomas Noncarcinomas
Lung Hodgkin's lymphoma
Esophageal Non-Hodgkin's lymphoma
Colon Leukemia
Breast Mesothelioma
Stomach Melanoma
Renal Wilm's tumor
Ovary Hepatic adenoma
Prostate Angiolymphatic hyperplasia
Oropharynx Schwannoma
Neuroblastoma
Adrenal ganglioneuroma
Associated with graft- versus-host disease after
stem cell transplant
(Adapted from: Short C, Mallick NP. Membranous nephropathy. In: Schrier RW, ed. Diseases of the
kidney, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:1743.)

Figure 28-7 Diagram depicting the four ultrastructural stages of membranous glomerulopathy. Stage I has subepithelial dense deposits (arrow)
without adjacent basement membrane reaction. Stage II has projections of basement membrane adjacent to deposits. Stage III has deposits
surrounded by basement membrane. Stage IV has thickened basement membrane with irregular lucent zones. (Reproduced with permission of J. C.
Jennette.)
Patología

PATOGENESIS
 Varios niveles de evidencia apoyan la idea que
MN representa un desorden autoinmune.
 Existe una asociación con otras enfermedades
autoinmunes y una fuerte asociación con HLA-
DR3.
 Existen depósitos de complejos inmunes
característicos en la membrana basal del
glomérulo.

PRESENTACION CLINICA
 Inicio insidioso
 70% a 80% edema periferico y sindrome
nefrotico.
 20% de casos proteinuria en rango no
nefrotico.
 Proteinuria no selectiva (5 a 10 g/dia).
 Hematuria microscopica 50%.
 Hipertension 30% de pacientes.
 Funcion renal conservada al inicio.

FACTORES DE PRONOSTICO
MAL PRONOSTICO:
 Sexo masculino
 Edad avanzada
 Alteración de la función renal
 Hiperlipidemia persistente
 Proteinuria en rango nefrótico
 Excreción urinaria de C5b-C9 aumentada
 Lesión en estadio III-IV por Biopsia
Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 3rd Edition

Alternativas terapéuticas en la glomerulopatía membranosa
Terapia no específica:
Control presión arterial (125/75 mm Hg): dieta hiposódica. Drogas: IECA, ARAII
Control hiperlipidemia: estatinas meta: LDL<100mg/dL
Control proteinuria: restricción proteínas dieta; uso de IECA y/o ARAII; alternativa AINE
Prevención de TEV
Terapia específica: grupo seleccionado de pacientes
Esteroides (0,5 mg/día) y drogas citotóxicas
Ciclofosfamida oral (1,5-2,0 mg/kg/día) durante 6-12 meses
Alternativamente esquema Ponticelli: ciclos mensuales de clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg)
alternando con pulsos de esteroide: metilprednisolona 1g/dia en 3 dosis IV, seguido de
prednisona oral 0.4-0.5 g/Kg/dia durante un mes.
Micofenolato mofetil 1,0 g/cada 12 horas
Micofenolato Mofetil (CellCept): 250 y 500mg
Potente inhibidor selectivo irreversible de la
Deshidrogenasa monofosfato de inosina.
Inhibe la síntesis de novo de guanosina. Necesaria
para la síntesis de linfocitos T y B.
Efecto adversos: GI e Insuficiencia hepática

Nefropatía diabética
 La nefropatía diabética es la causa
predominante de enfermedad renal terminal
(ESRD) en las países desarrollados.
 Representa 30 a 35% de los casos de
tratamiento sustitutivo renal en Estados Unidos.
 La nefropatía complica 30% de los casos de DM
tipo 1 y alrededor de 20% de los de tipo 2
Harrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y
las vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulareslas vías urinarias Capítulo 264. Enfermedades glomerulares

Factores de riesgo:
 Hiperglucemia
 Hipertensión arterial
 Hipertensión e hiperfiltración glomerulares
 Proteinuria
 Tabaquismo
 Hiperlipidemia
 Polimorfismos génicos
Nefropatía diabética

Fisiopatología
 Hipertensión y la hiperfiltración glomerulares
 Oligoalbuminuria (30 a 300 mg en 24 h),
aparece unos cinco años después de
hipertensión e hiperfiltración glomerulares
 Rasgos de enfermedad tubulointersticial:
hiperpotasiemia o acidosis tubular renal de tipo
IV.
 ESRD se desarrolla generalmente a los cinco a
10 años

CAMBIOS PATOLOGICOCS
 Engrosamiento de la membrana basal del
glomérulo (GBM) y expansión del
mesangio.
 Glomérulos y los riñones son casi siempre
normales o tienen tamaño aumentado.
 Depósito lineal de IgG a lo largo de la
GBM

DIAGNOSTICO
 CLAVES DIAGNOSTICAS:
1. Tamaño normal o aumentado de los
riñones
2. Signos de retinopatía diabética
proliferativa
3. Sedimento urinario benigno.

ESTADIOS DE NEFROPATIA
DIABETICA
 Estadio 1: Estadio de microalbuminuria
(Nefropatia incipiente)
 Estadio 2: Nefropatia Clinica: Proteinuria y
descenso de la Tasa de Filtrado Glomerular
 Estadio 3: Enfermedad Renal Terminal
Clinical Aspects of Diabetic Nephropathy. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

TRATAMIENTO
 Control de la glicemia: HGO, Insulina
 IECA, ARB
 Diálisis Peritoneal, Hemodiálisis

Para fines de practica clínica
 GNRP glomerulonefritis
con semilunas

Glomerulonefritis rápidamente
progresiva GNRP
El correlato anatomopatológico de la
inflamación glomerular subaguda
Glomerulonefritis con semilunas

GNRP
Clínicamente se caracteriza por:
 Insuficiencia renal en semanas a
meses
 Sedimento urinario nefrítico
 Proteinuria
 Oliguria
 Hipervolemia
 Edema
 Hipertensión en grados variablesHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón yHarrison. Principios de Medicina Interna 16a. Edicion. Trastornos del riñón y

Histológicamente se caracteriza
por
 Lesiones situadas en el espacio de
Bowman ( semilunas )
 Células epiteliales parietales y
proliferadas ( luz capilar )
 Células proliferadas que pueden
predominar en los hallazgos
histológicos o presentarse junto con
otras anomalías.

Etiología y diagnostico
 El síndrome nefrítico de la GNRP puede
deberse a glomerulopatias primarias (limitada
al riñón ) o secundarias a procesos generales
 Como norma el diagnostico rápido y el
tratamiento oportuno evita la insuficiencia
renal irreversible

Diagnostico
 Biopsia ( metodo de elección )
 Microscopia de inmunofluorescencia:
1 Deposito granulosos (GN por inmunocomplejos)
>70%
2 Deposito en la membrana basal MBG
< 1%
3 Escasez de inmunoglobulinas
(Pauci-inmunitaria)
<30%

Diagnostico
 Marcadores serológicos que predicen los hallazgos
de la microscopia de inmunofluorescencia
1 Nivel serico de C3
2 ANCA
3 Anticuerpos anti-MBG

Types of glomerulonephritis that can be associated with rapidTypes of glomerulonephritis that can be associated with rapid
deterioration in renal function and glomerular crescent formationdeterioration in renal function and glomerular crescent formation
Primary Renal Diseases
anti-GBM without lung involvement
RPGN without immune deposits (>80% ANCA positive)
Membranoproliferative glomerulonephritis
Membranous nephropathy
Immunoglobulin A disease
Hereditary nephritis
Systemic Diseases
Goodpasture's syndrome
Poststreptococcal
Endocarditis
Abscess
Henoch-Schonlein disease
Lupus nephritis
Polyarteritis
Wegener's granulomatosis
Cryoglobulinemia
Scleroderma
Relapsing polychondritis
Malignancy
Malignant hypertension
ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody; anti-GBM, antiglomerular basement membrane disease; RPGN, rapidly
progressive glomerulonephritis
Chapter 60 - Rapidly Progressive Glomerulonephritis. Diseases of the Kidney & Urinary Tract, 8th Edition

PRESENTACION CLINICA
 Letargia
 Debilidad
 Anorexia
 Nauseas
 Edema
 Hipertension
 Antecedente de
infeccion viral previa
 Inicio agudo
 Fiebre, rash, artralgia
(vasculitis)
 Hemoptisis (Sdm
Goodpasture)
 Sintomas de falla
renal

TRATAMIENTO
 Minimizar la progresion de la enfermedad renal
 Control de la HTA: IECA, dieta
 Manejo de la falla renal: dialisis
 Esteroides: metilprednisolona IV
 Agentes citotoxicos: azatioprina, ciclofosfamida
y ocasionalmente cloranbucilo
 Anticoagulantes, agentes antiplaquetarios

GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA
 El prototipo de glomerulonefritis postinfecciosa y de
una de las principales causas.
 Aparece, a los 10 días de una faringitis o a las 2
semanas de una infección cutánea (impétigo)
causada por una cepa nefritogena del estreptococo
B-hemolítico del grupo A. Las cepas nefríticas
conocidas con los tipos M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55,
57 y 60.

La presentación clínica clásica de la
glomerulonefritis postestreptococica
 Es el síndrome nefrítico florido con
insuficiencia renal aguda oligurica
 Los pacientes con una lesión manifiesta
padecen macrohematuria (orina roja o
“humeante”), cefalea y síntomas generales
como anorexia, nauseas, y malestar general.

 En la exploración física se aprecia
hipovolemia, edema, hipertensión.
 El sedimiento urinario es nefrítico
 La creatinina serica suele estar
ligeramente aumentada.
 Niveles sericos de C3 y CH50
disminuidos

 La mayoría de los enfermos (>90%) tienen
anticuerpos circulantes dirigidos contra las
exoenzimas estreptocócicas como :
1- Antiestreptolisina O (ASLO)
2- Los anticuerpos anti-desoxirribonucleasa B (anti-
ADN ac B.
3- Anti-estreptocinasa (ASKasa),
4- Antidinucleotidasa de nicotina y adenina, anti-
ADNsa, antihialuronidasa (AHasa),

ASLO, anti-ADN,ac B: infección faringea
Anti-ADN y Ahasa: infección
estreptocócica de la piel.

Diagnostico
 Cuadro clínico y la serologia, sin necesidad de la
biopsia renal, sobre todo en los niños con una
historia previa típica.
 Las semilunas resultan infrecuentes y la afectación
extraglomerular suele ser leve.
 Inmunofluoresencia: depósitos granulosos difusos de
IgG y C3 “cielo estrellado”.

Tratamiento
 Erradicar la infección estreptocócica con
antibióticos
 Suministrar tratamiento de sostén hasta que
desaparezca la inflamación glomerular
 Conlleva un excelente pronóstico y rara vez
produce falla renal crónica, la microhematuria
puede persistir hasta un año después del
episodio agudo.

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