Asma bronquial ok

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Asma bronquial ok

  1. 1. ASMA BRONQUIALDra. Edda Leonor Velásquez Gutiérrez Medicina Interna
  2. 2. INTRODUCCIÓN.Desafortunadamente…el asma es unade las enfermedades crónicas másfrecuentes coma causa demorbimortalidad a nivel mundial.Afortunadamente…el asma puede sertratada eficientemente en la mayoría delos pacientes hasta lograr un controladecuado. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  3. 3. DEFINICIÒN DEFINICIÒN• ASMA :“inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores celulares. La inflamación crónica causa un aumento asociado en la hiperreactividad de la vía aérea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento”. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  4. 4. Inflamación de las vías aéreas, que esta asociada con la hipersensibilidad de las mismas, con limitación del flujo aéreo, y síntomas respiratorios. Inflamación de las vías aéreas , producidas por 4 formas de limitación del flujo aéreo: aguda broncroconstricción , crónica formación de moco y secreción , estrechamiento de la pared de la vía aérea; y remodelación de misma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  5. 5. DEFINICIÓNEnfermedadEnfermedadCRÓNICA INFLAMATORIACRÓNICA INFLAMATORIAde las vías aéreasde las vías aéreas Se acompaña de Se acompaña de HIPERREACTIVIDAD HIPERREACTIVIDAD Con episodios de: Con episodios de: SIBILANCIA - DISNEA - OPRESIÓN TORACICA SIBILANCIA - DISNEA - OPRESIÓN TORACICA y TOS nocturna y de madrugada y TOS nocturna y de madrugada Con Obstrucción al flujo aéreo. Reversible con o sin tratamiento Reversible con o sin tratamiento Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  6. 6. EPIDEMIOLOGIAAfecta alrededor de 300 millones de personas a nivel mundial.Prevalencia:1-18%.250,000 muertes anuales según la OMS.Afecta mas o hombres que a mujeres 2:1 (la relación se iguala a los30 años)Afecta a todas las edades – Mitad de casos antes de los 10 años – 1/3 casos antes de los 40 añosLa prevalencia aumenta de 20-50% en la mayoría de países c/10años.Mortalidad General 0.8-5.6/100,000Sin diagnosticar: 52%Sin tratamiento: 26% . Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA Normal Inflamación Inflamación aguda Remodelado crónica Broncoespasmo precoz Broncoespasmo tardío • • • Susceptibilidad Genética Cél epitelial y mucosa Fibroblasto Leucotrieos EosinófilosEjercicio Neutrófilos Matriz extracelular Ejercicio Histamina Prostaglandinas NeutrófilosInfección Mastocitos Infección Tromboxanos Monocitos MacrófagosIrritantes IrritantesAlergenos Otras céls. Alergenos inflamatoriasEtc. Etc. Célula múscular lisa Mastocito Citoquinas y quimioquinas Vascularización Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad Disminución de la bronquial capacidad pulmonar
  8. 8. FACTORES FACTORES DESENCADENANTES PREDISPONENTES 1- Alergenos.Genético. 2- Estímulos farmacológicos.Atopia. 3- Contaminantes ambientales y del aire. 4- Factores laborales.Genero. 5- Infecciones. 6- Ejercicio. 7- Factores emocionales. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  9. 9. DIAGNOSTICO DE ASMA BRONQUIALHistoria clínica y exploración física.Pruebas de función respiratoria.Hemograma.Análisis de secreciones nasales ybronquiales.Rx de tórax y senos paranasales.Pruebas inmunológicas .Marcadores inflamatorios. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  10. 10. HISTORIA CLÍNICA.1. Síntomas– disnea– opresión torácica– tos y expectoración tenaz2. Signos– sibilancias– dificultad respiratoria– uso de los músculos accesoriosPredominio nocturno/madrugadaDesencadenados por ejercicio, infecciones o alergenos.** Antecedentes familiares Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2008
  11. 11. Rectificación de arcoscostales.Aplanamiento dehemidiafragmas.Radiolucidez en amboshemitórax.Hiperinsuflación.Neumotórax Farreras, Medicina Interna, 15 Edición,vol I2007
  12. 12. Clasificación clínica Adulto Síntomas Síntomas Función diurnos nocturnos pulmonar Síntomas continuosPersistente Crisis frecuentes FEV1 o PEF < 60% FrecuentesGrave Actividad habitual muy alterada Variabilidad PEF >30% Síntomas diariosPersistente FEV1 o PEF >60-<80% Afectan actividad >1 nocheModerada diaria y sueño Variabilidad PEF a la semana >30%Persistente >2 días a la semana >2 noches FEV1 o PEF >80% pero < 1 al diaLeve al mes Variabilidad PEF 20-30%Intermitente < 2 días a la FEV1 o PEF >80% < 2 noches Variabilidad PEF <20% semana al mes
  13. 13. Diagnóstico Diferencial.EPOC .EPOC.Bronquiectasias .Bronquiectasias.Bronquitis eosinofílica .Bronquitis eosinofílica.Disfunción de cuerdas vocales .Disfunción de cuerdas vocales.Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones) .Otras obstruccciones laríngeas (malformaciones).Traqueítis .Traqueítis.Traqueomalacia .Traqueomalacia.Enfermedades pulmonares intersticiales difusas .Enfermedades pulmonares intersticiales difusas.Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal .Tumores: broncopulmonar, laríngeo, traqueal.Cuerpo extraño inhalado .Cuerpo extraño inhalado.Fibrosis quística .Fibrosis quística.Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca, .Enfermedades cardíacas: insuficiencia cardíaca,valvulopatías valvulopatías.Reflujo gastro-esofágico .Reflujo gastro-esofágico.Tos por IECA .Tos por IECA.Tromboembolismo pulmonar .Tromboembolismo pulmonar.Disnea psicógena .Disnea psicógena Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  14. 14. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  15. 15. TRATAMIENTO
  16. 16. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  17. 17. TRATAMIENTO.
  18. 18. B2 ADRENERGICOSProducen dilatación de las vías respiratoriasmediante la estimulación de los receptores B-adrenérgicos con la activación de proteína G yformación de AMP-c.Disminuyen la liberación de mediadores ymejoran el transporte mucociliar.Efecto adverso: taquicardia, temblor Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  19. 19. B2 AGONISTAS O B2 ADRENÉRGICOS- ACCION CORTA Acción en sistema simpático de las Vías Aéreas B2 Agonistas Relajan el músculo liso Acción corta Mejoran el escalador ciliarDuración de 4 - 6 Inicio en 15 -20horas minutos
  20. 20. Agonistas adrenérgicos-β2 inhalados Cantidad por Tiempo del efecto inhalación (minutos) (µg) Inhalador Polvo seco Inicio Máximo Presurizado DuraciónACCIÓN CORTA- Salbutamol 0,1 - 3-5 60-90 180-360- Terbutalina 0,25 0,5 3-5 60-90 180-360- Fenoterol 0,05 0,2 3-5 60-90 180-360ACCIÓNLARGA : 0,012 0,009-0,0045 3-5 60-90 660-720- Formoterol- Salmeterol 0,25 0,5 20-45 120-240 660-720
  21. 21. ANTICOLINÉRGICOS Bloquean la liberación de acetilcolina Bloquean el broncoespasmo por reflejo producido por irritantes Disminuyen el tono colinérgico Inicio de acción en 30-60 min.Duración 6 - 8 h Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  22. 22. METILXANTINASInhiben la fosfodiesteras.Poseen efecto broncodilatador.Niveles < 10ug/ml poca broncodilatación.Niveles >20ug/ml aumenta broncodilatación>efectos adversos. Farreras, Medicina Interna, 15 Edición,vol I2007
  23. 23. – Efectos adversos:Digestivos: epigastralgia, nauseas, vómitos.Tipo cafeínico: nerviosismo, insomnio.Arritmias.Convulsiones.Coma. Farreras, Medicina Interna, 15 Edición,vol I2007
  24. 24. Factores que modifican el metabolismo.Disminuye: ancianos, macrólidos, quinolonas,alopurinol, propanolol.Aumenta: tabaquismo, fenobarbital, fenitoína. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  25. 25. Dosis de carga:No administrada previamente: 5 mg/kg.Administrada previamente: 3 mg/kg.Mantenimiento: mg/kg/hAdulto fumador: 0.6.Adulto no fumador: 0.4.Anciano: 0.2.Cardiopatía pulmonar, ICC, hepatopatías: 0.2.Embarazadas: 0.3. Manual Washington de Terapéutica Médica, 31 Edición, 2008
  26. 26. GLUCOCORTICOIDES.
  27. 27. EFECTOS ADVERSOSLocales: disfonía, candidiasis.Sistémicos: osteoporosis, alteraciones del ejehipófisis-suprarrenal, retraso del crecimiento,fragilidad dérmica, cataratas Farreras, Medicina Interna, 15 Edición,vol I2007
  28. 28. Dosis equipotenciales estimadas para los esteroides inhalados Dosis bajas Dosis Dosis altas mediasBeclometasona 500-1.000 >1.000 µg 200-500 µg µgBudesonida 200-400 µg 400-800 >800 µg µg >500 µgFluticasona 100-250 µg 250-500 µgFlunisolida 500-1.000 1.000-2.000 µg >2.000 µg µgTriamcinolona 400-1.000 1.000-2.000 >2.000 µg µg µgCiclesonida* 100-200 µg 200-400 µg >400 µg Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  29. 29. ESTABILIZADORES DE CÉLULAS CEBADASCromoglicato sódico y nedocromilosódico.Inhiben la degranulación de los mastocitos, evitala liberación de mediadores de la anafilaxis.Mejoran la función pulmonar, reduciendo lossíntomas y la reactividad de las vías respiratoriainferiores. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  30. 30. Eficaces en pacientes atópicos conexacerbación estacional.Cuando se administran de forma profiláctica,bloquen los efectos obstructivos agudos de laexposición a antígenos, a los productosindustriales, el ejercicio y el aire frío Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  31. 31. MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS.Inhiben la síntesis de todos los leucotrienos alinhibir la 5-lipooxigenasa:Zileutón: Reduce la morbilidad del asma,protege frente al asma inducida por el ejercicio ydisminuye los síntomas nocturnos. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17 edición, vol II 2008
  32. 32. Zafirlukast , Montelukast y Panlukast:son antagonistas de los receptores de LTD4.Útil en asma persistente de leve a moderadaSon de larga duraciónZafirlukast: 20 mg 2v/d .Montelukast: 10 mg/d 20 mg 2v/d Manual Washington de Terapéutica Médica, 31 Edición, 2008
  33. 33. Tratamiento de mantenimiento Adulto AAβ 2- Esteroides AAβ 2- ARLT Teofilina Esteroides vo vo inh CD inh LD inh vo añadir si control S=50-100 µg/día añadir si control insuficiente Persistente a demanda >1.000 µg/día F=9-36 µg/día insuficiente 100-300 ajustando a mg/12h mínima dosis Grave Persistente S=50-100 µg/día añadir si dosis ↑↑ esteroides inh a demanda 200-1.000 µg/día F=9-36 µg/día Moderada (>800 µg/día) Persistente alternativa en Leve a demanda <500 µg/día algunos casos a esteroides inh Intermitente a demandaβ 2-CD = agonista adrenérgico-β corta duración (salbutamol ó terbutalina)β 2-LD = agonista adrenérgico-β larga duración (S = salmeterol; F = formoterol)eroides inhalados: budesonida, beclometasona, fluticasona (a mitad de las dosis); Esteroides orales: prednisona, metilprednisolona, deflazacortLT = antagonista de los receptores de los leucotrienos (montelukast ó zafirlukast)
  34. 34. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  35. 35. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma .
  36. 36. Criterios clínicos de control Mínimos síntomas crónicos No limitación de la actividad habitual Mínimas exacerbaciones Ausencia de visitas a urgencias Función pulmonar normal (o cerca) Variabilidad del PEF < 20% Mínimo uso de medicación de rescate Mínimos efectos adversos farmacológicos
  37. 37. CRISIS ASMATICA.CRISIS: Son episodios de disnea o sibilanciasque duran de minutos a horas.EXACERBACIONES: Se producen cuandoaumenta la reactividad de las vías respiratoriasy la función pulmonar se vuelve inestable Manual Washington de Terapéutica Médica, 31 Edición, 2008
  38. 38. Nunca debemos subestimar la gravedad de unataque. La mayoría de muertes por asma estánasociadas a fracasos iniciales en elreconocimiento de la severidad del ataque .La valoración de la severidad de las crisis ha deser rápida y precisa. Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma
  39. 39. ASMA NO CONTROLADA ATAQUE SEVERO ATAQUE DE RIESGO LEVE MODERADA VITALSÍNTOMAS Tos nocturna o diurna, sibilancias, Disnea de reposo, Cianosis. disnea al ejercicio moderado o sibilancias, no completan . frases intenso, hablan sin dificultadCONSCIENCIA No hay alteraciones Habitualmente agitado Confuso o comatosoFRECUENCIA Puede estar incrementada. > 25/min adultos.RESPIRATORIA Incrementada > 40/min niñosUSO MÚSCULOS No .No. Habitual. Movimientos paradójicosACCESORIOS torácicos.SIBILANCIAS Moderadas. Abundantes Abundantes y fuertes Silencio auscultatorioUSO DE BETA 2 Uso incrementado pero con Uso abusivo sin Uso abusivo sin respuesta respuesta. respuestaFRECUENCIA < 110/minuto > 110/min adultos. Bradicardia.CARDIACA > 120/m niñosFEM > 75 %. 75- 50 %. 50-33 %. No registrable o < 33 %SaO2 (aire ambiental) > 95%. 92-95%. < 92 % < 92 %.(Pulsioximetría)
  40. 40. PACIENTES CON MAYOR RIESGO.Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los12 meses previos.Antecedentes de crisis severas.Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilaciónasistida.Reciente uso de corticoides orales.Múltiples fármacos para su tratamiento.Pacientes no cumplidores de la medicación habitual.Nivel psicosocial bajo.Abuso de beta 2 agonistas inhalados. Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of asthma
  41. 41. TRATAMIENTOEl tratamiento va a depender fundamentalmentede la severidad del episodio, y nos será de vitalimportancia valorar la respuesta inicial altratamiento . Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  42. 42. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
  43. 43. Los pilares básicos del tratamiento de la crisisasmática en atención primaria son:Altas dosis de beta-2 agonistas.Esteroides orales o parenterales.Oxigenoterapia. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  44. 44. BETA-2 AGONISTASEl uso de los beta-2 agonistas (salbutamol o terbutalina) debeconsiderarse como tratamiento de primera línea en las crisisasmáticas.El uso de los beta-2 agonistas produce un rápido regreso delbroncoespasmo con mínimos efectos secundarios.No existen diferencias en cuanto a eficacia entre Salbutamol oTerbutalina.Los broncodilatadores deben ser administrados por vía inhaladapreferentemente.Las dosis pueden administrarse repetidamente, dependiendo de larespuesta clínica del paciente (pulso, frecuencia respiratoria yFEM). Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  45. 45. Pueden ser administrados usando distintos sistemas deinhalación: cartuchos presurizados, polvo seco, cámarasespaciadoras, nebulizadores húmedos.La administración de beta-2 agonistas mediantecartucho presurizado más cámara espaciadora esequivalente a la administración mediante nebulizadorespara el tratamiento de las crisis, siempre que éstas nosean crisis con riesgo vital.En los casos de asma severa aguda y de riesgo vital, laforma de administración recomendada será ennebulizaciones. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  46. 46. DOSIS DE BETA 2.Nebulizaciones: 5 mg de Salbutamol o 10mg de Terbutalina en 2-3 ml de suero fisiológico.Repetir si la respuesta no es satisfactoria a los15-30 min.Cartuchos presurizados: De 5 a 10inhalaciones de Salbutamol con cámaraespaciadora. Repetir si la respuesta no essatisfactoria en el intervalo de 15-30 min Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  47. 47. OXIGENOTERAPIADeberemos tener presente que los pacientes conasma agudizada severa o con ataques de riesgovital, están hipóxicos En estos casos debemosadministrar altas dosis de oxigeno a través demascarilla facial con reservorio en la mayoría depacientes.En la mayoría de casos, la hipoxemia se asocia conla hipocapnia secundaria a hiperventilación, pero encasos de asma severa o de riesgo vital la pCO2puede estar en cifras normales, por lo que no habríacontraindicación del uso de oxigeno a altas dosis. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  48. 48. Deberemos tener presentes en pacientesmayores de 50 años, la posibilidad de que setrate de EPOC agudizada, por lo que en estoscasos la retención de CO2 puede estarelevada y la oxigenoterapia a elevadas dosispuede ser perjudicial. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  49. 49. CORTICOIDES SISTEMICOSLos corticoides sistémicos han demostrado su eficaciapara aliviar la inflamación que esta presente en laagudización asmática. Sin embargo su acción nocomenzará hasta al menos 60-90 minutos tras suadministración.No obstante deben ser administrados lo mas prontoposible, ya que de esta forma se reduce el número derecaídas y el uso de beta-2 agonistas en los díassiguientes a la crisis. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  50. 50. No obstante deben ser administrados lo maspronto posible, ya que de esta forma se reduceel número de recaídas y el uso de beta-2agonistas en los días siguientes a la crisis.Los corticoides sistémicos deben administrarseen dosis adecuadas en las agudizaciones deasma severa y de riesgo vital. Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  51. 51. Metilprednisolona:125 mg iv seguido de40-60 mg c/6h.Prednisona: 60 mg c/6-8h.Hidrocortisona: 200 mg c/6h Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  52. 52. OTROS FÁRMACOSAnticolinérgicosDeberán añadirse al tratamiento con beta-2agonistas en los casos de asma aguda quecomprometan la vida y en aquellos casos deagudizaciones severas que tengan unarespuesta menos satisfactoria.La dosis recomendada serian en adultos de 500µg/4 h en nebulización Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  53. 53. Aminofilina.La aminofilina intravenosa NO debe ser usadacomo primera línea de tratamiento en el asmaagudizada.La aminofilina IV podrá ser usada conprecaución en pacientes con riesgo vital o asmasevera que no respondan al tratamientoestandarizado. De considerar su uso, se hará en bolo a ladosis de 250 mg en 20 min Gema 2009. Guía española para el manejo del asma.
  54. 54. TRATAMIENTOS NORECOMENDADOS (GRADO C)Uso de sedantes.Mucolíticos.Sulfato de magnesio.Fisioterapia respiratoria.Antibióticos, si no existe causa justificada parael empleo de los mismos.Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998 .
  55. 55. GRACIAS………………

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