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Asma

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  1. 1. TRATAMIENTO DEL ASMA
  2. 2. OBJETIVOS  Objetivo General: - Conocer las diferentes opciones terapéuticas para mantener un adecuado control de pacientes asmáticos y fomentar una adecuada calidad de vida  Objetivos específicos: - Identificar las medidas no farmacológicas para el adecuado control de los pacientes asmáticos - Conocer la clasificación de los medicamentos disponibles actualmente - Reforzar las principales características farmacológicas de dichos medicamentos - Reconocer las principales intervenciones terapéuticas necesarias según el nivel de control de los pacientes asmáticos
  3. 3. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Restrepo 6º Edición
  4. 4.  Objetivos clínicos: - Reducción o desaparición total de síntomas nocturnos - Ausencia de visitas a servicios de urgencia - Ausencia de limitación de actividad  Objetivos funcionales - FEV1 normal ó mayor de 80% del valor predicho  Objetivo terapéutico: - Erradicar la necesidad de uso de broncodilatadores Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias 2007
  5. 5. MONITOREO DEL ASMA  Los pacientes con adecuado control de síntomas, poseen bajo riesgo de presentar exacerbaciones  Debe realizarse un control más estrecho de las personas con mala función pulmonar y con antecedentes de exacerbaciones durante el año anterior  Debe tomarse medidas para proporcionar información sobre riesgo futuro y potencial de respuesta a los corticosteroides, el estudio de eosinófilos en esputo, capacidad de respuesta de via aérea y FEV1 para el adecuado control y disminuir futuras exacerbaciones  El asma se controla en atención primaria, mediante la revisión clínica de rutina, al menos una vez al año British Guideline on the management of asthma, 2012
  6. 6. SEGUIMIENTO Y CONTROL  Optimizar el estado del paciente al máximo posible con las drogas adecuadas, lograr menor número de efectos secundarios y diseñar el plan de crisis de acuerdo al tipo de asma, severidad y condición socioeconómica  Monitoreo adecuado del paciente en su enfermedad, que ayuda a determinar la respuesta al tratamiento o la necesidad de incrementar o iniciar nuevas drogas, mediante la detección precoz de síntomas Restrepo 6º Edición
  7. 7. Evaluacióndel asma  Evaluación de los dos dominios del asma: control de los síntomas y el riesgo de futuros efectos adversos, técnica del uso de inhaladores y adherencia al tratamiento  Evaluar la frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, uso de medicamentos de rescate, limitación de actividad y factores de riesgo de futuras exacerbaciones  Evaluar la limitación del flujo aéreo, efectos secundarios de los medicamentos  Identificar factores de riesgo, independientes del control de los síntomas, más de una exacerbación durante el año anterior, poca adherencia, técnica incorrecta del uso de inhalador, tabaquismo, eosinofilia en sangre, tabaquismo GINA 2014
  8. 8.  Debe registrarse las pruebas pulmonares en el momento del diagnóstico, de 3 a 6 meses después de comenzar el tratamiento y posteriormente de forma periódica, al existir discordancia entre los síntomas y función pulmonar se debe dar mayor importancia a la función pulmonar  Mal control de los síntomas y el mal control de las exacerbaciones puede tener diferentes factores que pueden necesitar diferentes enfoques de tratamiento  La severidad del asma se evalúa de forma retrospectiva a partir del tratamiento necesario para controlar los síntomas y las exacerbaciones, he aquí la importancia de diferenciar el asma severa y el asma no controlada  Una vez que se ha hecho el diagnóstico de asma, la función pulmonar es más útil como un indicador de riesgo futuro GINA 2014
  9. 9.  Evaluar control de síntomas y futuros riesgos de resultados adversos - Evaluación de síntomas las últimas 4 semanas - Identificar otros factores de riesgo de exacerbaciones, limitación de flujo aéreo - Medir la función pulmonar en diagnóstico, inicio de tratamiento , 3-6 meses de control  Evaluación de tratamiento - Documentar el paso de tratamiento en curso - Verificar la técnica de uso de inhaladores, adherencia y efectos adversos - Comprobar que el paciente cuente con un plan de acción escrito  Comorbilidades Rinitis, rinosinusitis, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueño, depresión y ansiedad GINA 2014
  10. 10. Herramientasdecontrol desíntomas GINA 2014
  11. 11.  Durante la presentación inicial de un paciente, si el paciente no utiliza medicamentos controladores, la gravedad del asma se evalúa mediante manifestaciones clínicas sobre la medicación adecuada y otras intervenciones terapéuticas  Una vez que se inicia la terapia, el énfasis a partir de entonces, en el nivel de control del asma guiará las decisiones ya sea para mantener o ajustar la terapia  Por lo tanto, para lograr los objetivos de la terapia, se debe hacer una evaluación de seguimiento y ajuste del tratamiento Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NHLBI, 2007
  12. 12. Pruebasde función pulmonar  Control de FEV1 - Si es < 60% = Pacientes con riesgo de exacerbaciones - Factor de riesgo de deterioro de función pulmonar - FEV normal puede deberse a otras enfermedades concomitantes - Si se observa reversibilidad posterior a uso de broncodilatador (aumento de FEV1 > 12% y aumento de 200ml del nivel basal), en pacientes que utilizan medicamentos controladores, o B2 agonistas de acción corta cada 4 horas, o B2 agonistas de larga acción cada 12 horas, sugiere asma no controlada GINA 2014
  13. 13.  Monitoreo de PEF - Seguimiento de respuesta a tratamiento, evaluar los desencadenantes de síntomas, o establecer una base de plan de acción - Después de iniciar los esteroides inhalados, la toma dos veces al día del PEF mejora en 2 semanas , continúa aumentando alrededor de 3 meses de tratamiento - Se recomienda en pacientes con asma severa, o en quienes presentan deterioro de percepción de la limitación de vía aérea GINA 2014
  14. 14. GINA 2014 GINA 2014
  15. 15. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE ASMA  Los objetivos a largo plazo del manejo del asma son mantener un adecuado control de los síntomas y realizar actividades normales, minimizar riesgos de exacerbaciones y limitación de flujo aéreo y efectos secundarios  Es importante la educación para fomentar en los pacientes sus propios objetivos con respecto al asma, según los diferentes medicamentos, cultura y hábitos personales  LA EDUCACIÓN PARA AUTOCONTROL REDUCE LA MORBILIDAD POR ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS  Una buena comunicación clara ocasiona , mediante las recomendaciones adecuadas, mejores resultados , satisfacción del paciente, reducción de uso de recursos sanitarios, mejorar la adherencia sin prolongar el tiempo de consulta GINA 2014
  16. 16.  Motivación  Información adecuada  Retroalimentación y revisión  Utilizar lenguaje sencillo  Confirmar la comprensión  Prestar atención a la comunicación no verbal del paciente GINA 2014
  17. 17. Control deasma  Algunos pacientes presentan exacerbaciones a pesar de los síntomas bien controlados, incluso puede generarse un circulo vicioso con el aumento de esteroides inhalados y así aumentar los efectos adversos  EL estudio de esputo comparado con pautas de tratamiento está asociado con menor número de exacerbaciones, sin embargo solo un limitado número de centros tiene acceso al estudio GINA 2014
  18. 18. CICLO DEL CONTROL DEL ASMA GINA 2014
  19. 19. CLASIFICACIÓN DE ASMA  Cuando el asma está controlada, los pacientes pueden prevenir ataques, mantener su actividad física, y un adecuado control de síntomas diurnos y nocturnos  El adecuado control del asma debe incluir manifestaciones clínicas, control sobre riesgos de futuras exacerbaciones, deterioro acelerado de función pulmonar y los efectos adversos del tratamiento  En general un adecuado control del asma disminuye los riesgos de exacerbaciones GINA 2012
  20. 20. GINA 2012
  21. 21. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NHLBI, 2007
  22. 22. MEDICAMENTOSY ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE SÍNTOMAS Y REDUCCIÓN DE RIESGOS  Las opciones de tratamiento a largo plazo del asma se clasifican : 1- Medicamentos controladores: usados para el mantenimiento regular , reducen la inflamación de vía aérea, control de síntomas, y reduce los riesgos futuros de exacerbaciones y deterioro de función pulmonar 2- Medicamentos de rescate: Se proporcionan a los pacientes para el alivio de los síntomas, según sea necesario , o en exacerbaciones. Recomendados en la prevención a corto plazo de broncoobstrucción inducido por el ejercicio GINA 2014
  23. 23.  Los medicamentos de rescate actúan rápidamente y mejoran los síntomas agudos de disnea, sibilancias, tos por lo cual son las drogas de elección en las crisis asmáticas  Los medicamentos controladores o de mantenimiento son utilizados diariamente y a largo plazo mejoran la inflamación, la tendencia a la cronicidad de la enfermedad, reducen la frecuencia de exacerbaciones, síntomas crónicos, mejoran la función pulmonar, disminuyen la hiperrespuesta bronquial y la calidad de vida de los pacientes asmáticos  La ventaja de inhaloterapia es la de entregar la droga directamente en las vías aéreas, alcanzando altas concentraciones e inicio rápido de acción, minimiza los efectos secundarios Restrepo 6º Edición
  24. 24. Medicamentoscontroladores  Los medicamentos controladores son utilizados diariamente, para mantener buen control clínico mediante sus efectos antiinflamatorios.  Incluyen glucocorticosteroides sistémicos e inhalados, modificadores de leucotrienos, B2 agonistas de larga duración en combinación con glucocorticoides inhalados, teofilina de liberación prolongada, cromones y anti IgE  Los glucocorticoides inhalados son los medicamentos más efectivos en el control del asma British Guideline on the management of asthma, 2008
  25. 25. Medicamentosde rescate  Medicamentos de rescate se utilizan en función de las necesidades de actuar rápidamente frente a la broncoconstricción y alivio de síntomas  Incluyen B2 agonistas inhalados de acción rápida, anticolinérgicos inhalados, teofilina de acción inmediata, B2 agonistas orales de acción corta British Guideline on the management of asthma, 2008
  26. 26. CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOS Restrepo 6º Edición
  27. 27. Medicamentos  Inhalados  Parenteral  Oral  Subcutánea  Intramuscular  Intravenosa  Inhaladores de dosis fijas  Inhaladores de polvo seco  Inhaladores de polvo suave  Aereosoles húmedos GINA 2012
  28. 28. Inhaladores presurizadosdedosis fijas  Suspensión Clorofluorocarbonos  Solución de hidrofluroalcanos  El uso de espaciadores de volumen favorece la distribución , el depósito pulmonar y disminuye los efectos adversos del medicamento  Pueden ser usados en pacientes con asma de cualquier severidad, inlcuso en exacerbaciones  Inhaladores de polvo seco son fáciles de usar  Aerosoles nebulizados son indicados raramente en el tratamiento crónico de asma British Guideline on the management of asthma, 2008
  29. 29. Inhaladores presuradosdedosis fijas  Más comunmente usados  Mediante un gas propelente liberan el principio activo  Requieren de una técnica especial para su uso  Se ha demostrado que la buena técnica en el uso de estos dispositivos permite un manejo excelente de los pacientes aun en los períodos de crisis  Se recomienda la utilización de espaciadores. Restrepo 6º Edición
  30. 30. Restrepo 6º Edición
  31. 31. Inhaladoresde polvoseco  No utilizan propelentes y tiene la misma potencia que los inhaladores de dosis medida  Requieren de un técnica diferente con una maniobra inspiratoria sencilla Restrepo 6º Edición
  32. 32. Nebulizadores  Aparatos que producen aerosoles generados por un compresor de aire  Se indica especialmente en el manejo de las crisis de los niños menores de 5 años o en crisis moderadas a severas en adultos o pacientes ansiosos Restrepo 6º Edición
  33. 33. Restrepo 6º Edición
  34. 34. Glucocorticoides inhalados  Medicamentos antiinflamatorios más efectivos en el asma persistente  Mejoran calidad de vida, función e hiperreactividad pulmonar, controlan inflamación de vía aérea, disminuyen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, y la mortalidad  NO CURAN EL ASMA British Guideline on the management of asthma, 2008
  35. 35.  Mejoran y reducen las variaciones diurnas de la función pulmonar  Disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones y de hospitalización  Reducen la mortalidad  Con el adecuado uso de los corticoesteroides inhalados es posible discontinuar el tratamiento oral en pacientes dependientes  Los principales efectos secundarios son la candidosis oral y la disfonía  Debe usarse la menor dosis necesaria para producir un efecto terapéutico adecuado Restrepo 6º Edición
  36. 36.  Los efectos adversos de los glucocorticoides inhalados incluyen candidiasis oral, disfonia y tos por irritación de vía aérea superior  El uso de espaciadores dismuye los efectos adversos con los inhaladores presurizados  Enjuague bucal después de la inhalación reduce la candidiasis oral  El uso de profármacos activados en pulmón  Nuevas fórmulas y dispositivos que reducen el depósito faringeo GINA 2012
  37. 37.  La eficacia de algunos productos varía según la vía de administración, Son absorbidos en el pulmón, con cierta disponibilidad sistémica  Existe una marcada variabilidad individual de la capacidad de respuesta a los glucocorticoides inhalados según la capacidad de adherencia, algunos necesitan altas dosis de medicamentos  Efectos sistémicos con dosis altas de glucocorticoides inhalados incluyen hematomas, supresión adrenal, disminución de mineralización ósea, riesgo de fracturas patológicas, cataratas, glaucoma  El tabaquismo reduce la respuesta de los glucocorticoide inhalados y necesitan altas dosis . GINA 2012
  38. 38. GINA 2014
  39. 39. Modificadoresde leucotrienos  Antagonistas del receptor de Cisteinil leucotrienos (CysLT1) - Montelukast - Pranlukast - Zafirolukast  Inhibidores de 5-lipoxigenasa (Zileuton)  Poseen efectos variables de broncodilatación, reduce la tos, mejora la función pulmonar, disminuye la inflamación pulmonar y exacerbación GINA 2012
  40. 40. Modificadoresde leucotrienos  Pueden ser usados como tratamiento alternativo de asma intermitente  Algunos pacientes con hipersensibilidad a la aspirina, responden bien  Cuando se utilizan en monoterapia tienen un menor efecto, que al ser utilizados con glucocorticoides inhalados  Puede reducir las dosis de glucocorticoides inhalados en asma moderada y severa y mejorar el control  Son menos efectivos que B2 agonistas inahalados de larga acción GINA 2012
  41. 41. Inhibidoresdesíntesisde leucotrienos  La inhibición de la 5-lipooxigenasa impide el paso de ácido araquidónico a leucotrieno A4 y por ende se inhibe la generación de los leucotrienos B4, C4, D4 y E4  El LTB4 es responsable de la quimiotaxis de células inflamatorias, especialmente de neutrófilos y en menor grado de eosinófilos. Los leucotrienos C4, D4 y E4 producen contracción del músculo liso de las vías aéreas. Restrepo, 6º edición
  42. 42. Inhibidoresdesintesisde leucotrienos  El mejor estudiado es el zileutón y se encuentra disponible en el mercado por vía oral.  Se ha demostrado que produce broncodilatación en sujetos con obstrucción pre-existente.  Se considera útil en el asma mediada por ejercicio y por aspirina.  En la terapia crónica es de utilidad en pacientes con asma leve a moderada por disminución de la necesidad del β-2 agonista y mejoría de la función pulmonar.  Debe administrarse 4 veces al día en forma oral  Se ha asociado a toxicidad hepática Restrepo, 6º edición
  43. 43. Antagonistasde receptoresde leucotrienos  Numerosos antagonistas de los receptores de LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 han sido investigados y desarrollados para administración oral, parenteral e inhalada.  Los más conocidos son el zafirlukast, el montelukast y el pranlukast.  No producen broncodilatación aguda.  Inhiben la respuesta temprana a alergenos inhalados y protegen contra la broncoconstricción mediada por el ejercicio.  Tienen utilidad en el asma leve a moderada, disminuyendo la necesidad de los β-2 agonistas y mejorando el flujo pico y el VEF1.  Podrían ser de utilidad en los síntomas de asma nocturna. Restrepo, 6º edición
  44. 44. Broncodilatadores inhaladosde largaacción  Son medicamentos nuevos que tienen una acción de 12 horas.  Se incluyen el salmeterol y el formoterol.  Inhiben la respuesta asmática temprana y tardía inducida por alergenos.  El tratamiento crónico con estas medicaciones mejora los síntomas nocturnos y la función pulmonar, disminuye la necesidad del β-2 agonista de acción corta.  No modifican los cambios inflamatorios persistentes del asma. Restrepo, 6º edición
  45. 45. Broncodilatadores inhaladosde largaacción  No deben ser utilizados como monoterapia, ya que no tienen influencia en la inflamación  Son más efectivos combinados con glucocorticoides inhalados, adicionados a uso diario, disminuyen los síntomas nocturnos, mejoran la función pulmonar, disminuye el uso de B2 agonistas d acción rápida, disminuye la exacerbaciones  La eficacia de la combinación ha llevado al desarrollo de inahaladores combinados de glucocorticoides y B2 agonistas de larga acción  La combinación de formoterol y budesonida pueden ustilizarse como medicamento de rescate o de mantenimiento GINA 2012
  46. 46. Broncodilatadores inhaladosde largaacción  Cuando son utilizados junto a glucocorticoides, puede ser utilizados para prevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio  Formoterol tiene un inicio de acción más rápido que salmeterol, por lo que es adecuado para alivio de los síntomas, así como la prevención de los síntomas  Tiotropio es un broncoldilatador anticolinérgico de larga acción que ha sido estudiado en adultos con asma no controlada  Estudios muestran que la adición de tiotropio en pacientes no controlados con glucocorticoides y broncodilatadores inhalados de larga acción, presenta mejoría de función pulmonar, pero no de sintomatología GINA 2012
  47. 47. Efectosadversosde broncodilatadores inhaladosde largaacción  Estimulación cardiovascular  Temblor muscular  Hipokalemia GINA 2012
  48. 48. Teofilina  No son drogas de primera línea pero en estudios a largo plazo se ha demostrado su utilidad en controlar los síntomas asmáticos y en mejorar la función pulmonar.  Las preparaciones de acción sostenida tienen adicional importancia en el control de los síntomas nocturnos  El mecanismo de acción ha sido motivo de debate durante muchos años y no ha sido establecido con certeza pero probablemente es relacionado con la inhibición de ciertas clases de fosfodiesterasas Restrepo, 6º edición
  49. 49. Teofilina  Es necesario monitoreo de niveles séricos  Niveles aceptables están entre 10-20 ug/mL, niveles más altos son asociados con toxicidad al nivel de los sistemas gastrointestinal, cardiovascular y nervioso central  Dosis más bajas deben ser prescritas para pacientes de edad y aquellos que tienen algún compromiso de la función hepática o para los que reciben concomitantemente drogas que son metabolizadas en el hígado  El uso de la aminofilina por vía parenteral ha sido muy debatido pero se recomienda en las crisis severas con riesgo de insuficiencia respiratoria Restrepo, 6º edición
  50. 50. Teofilina  Broncodilatador, y a dosis bajas, posee efectos anitiinflamatorios  Disponible en formulaciones de liberación sostenida , con uso de una a dos veces al día, junto a inhaladores con formoterol  No hay datos sobre la eficacia de teofilina como un controlador a largo plazo, pero posee efectos como controlador de primera linea  Es utilizado en terapia que no logran un control adecuado con glucocorticoides inhalados, sin embargo poseen menor efectividad que el uso de B2 agonistas inhalados de larga acción GINA 2012
  51. 51. Teofilina  Los efectos adversos de teofilina a altas dosis (10mg/kg/día)  Pueden ser reducidos con dosis adecuadas y monitoreo estrecho, que desaparecen y disminyen con el uso conitnuo  Incluyen síntomas gastrointestinales, arritmias, convusiones y muerte  Embarazo, tratamiento con antifimicos disminuyen los niveles séricos de teofilina  Enfermedades hepáticas, insufuciencia cardiaca, cimetidina, quinolonas, macrólidos aumentan el riesgo de toxicidad GINA 2012
  52. 52. Cromones  Estabilizadores de la membrana del mastocito y tienen un efecto supresor sobre otras células inflamatorias.  Son de mucha utilidad cuando existe un irritante identificado claramente como en el caso del asma asociada a ejercicio  Terapia de mantenimiento para reducir la frecuencia de las exacerbaciones y los síntomas. Han sido considerados de mayor utilidad en el asma alérgica leve a moderada.  Un ciclo de 4 a 6 semanas se recomienda para evaluar su real utilidad Restrepo, 6º edición
  53. 53. Cromones  Cromoglicato de sodio y Nedocromil sódico  Su eficacia se ha reportado en pacientes con asma moderadamente persistente y en broncoespasmo inducido por el ejercicio  Su efecto antiinflamatorio es débil y menor al de los glucocorticoides  Los efectos adversos incluyen tos y odinofagia posterior a inhalación GINA 2012
  54. 54. B2 agonistasoralesdeacción larga  Se indican en pacientes con síntomas nocturnos de asma en caso de que otras medicaciones no logren el control.  Los efectos colaterales pueden ser notables. Restrepo, 6º edición
  55. 55. B2 agonistasoralesde largaduración  Fórmulas de salbutamol, terbutalina, bambuterol  Utilizados en raras ocasiones por la necesidad de broncodilatación  Los efectos adversos son mayores que B2 agonistas inhalados, incluye taquicardia, ansiedad, fasciculaciones  Efectos cardiovasculares pueden ocurrir en combinación con B2 agonistas orales y teofilina  Siempre deben combinarse con los glucocorticoides inhalados GINA 2012
  56. 56. Anti IgE  Omalizumab es una opción de tratamiento limitado para pacientes con niveles séricos de IgE, en pacientes con asma severa no controladas con glucocorticoides inhalados.  Disminución de síntomas y de exacerbaciones Restrepo, 6º edición
  57. 57. Anti IgE  Omalizumab es una opción de tratamiento limitada a los pacientes con niveles séricos elevados de IgE  En pacientes con asma severa no controlados con glucocorticoides  Mejora el control del asma se refleja en un menor número de síntomas, menor necesidad de medicamentos de rescate y menos exacerbaciones GINA 2012
  58. 58. Glucocorticoidessistémicos  Se prefieren preparaciones orales sobre la vía parenteral para tratamientos prolongados ya que poseen menos efectos mineralocorticoide, menor vida media, y menores efectos sobre músculo estraido  Insuficiencia renal, enmascarar enfermedades como el sindrome Churg Strauss  Deben recibir tratamiento preventivo de osteoporosis  Merece cuidado especial los pacientes con tuberculosis, infecciones por parasitos, osteoporis, glaucoma, diabetes, depresión, ulcera peptica. GINA 2012
  59. 59. Compuestosoralesantialérgicos  Han sido introducidos para el tratamiento de asma moderada  Tranilast, repirinast, rinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, seratrodast, amlexanox, ibudilast  El efecto adverso es la sedación con algunos de esos medicamentos GINA 2012
  60. 60. Inmunoterapia  Requiere la identificación y uso de un único alergeno bien definido  La revisión de los ensayos se encontró que la inmunoterapia puede reducir los síntomas de asma, la necesidad de medicamentos y el riesgo de crisis de asma graves después de la exposición futura al alergeno  Es posiblemente tan eficaz como los esteroides inhalados. Sin embargo, existe un mayor riesgo de formación de una tumoración en el sitio de la inyección, erupción cutánea, sibilancias, disnea y muy raramente una reacción alérgica mortal  Efectos similares se Identificaron con inmunoterapia sublingual  Debe considerarse despues que cuidados ambientales, intervenciones farmacológicas han fallado en pacientes con asma GINA 2012
  61. 61. Anticolinérgico  La atropina ha sido reconocida como efectiva en tratamiento de asma  Broncodilatación por inhibición de la vía eferente vagal postganglionar  Bloquean broncoconstricción refleja causada por algunos irritantes  Inicio de acción lenta (30-60 minutos)y son menos potentes que los B2 agonistas inhalados  Bromuro de ipatropium ha demostrado ser útil en el control de la tos, y se utiliza junto a los B2 agonistas como efecto adivitivo en crisis moderada a severa que no responde con manejo inicial Restrepo, 6º edición
  62. 62. B2 agonistas inhaladosdeaccion rápida  Es la medicación de elección en las crisis asmáticas, en la broncoconstricción episódica y en la prevención del asma desencadenada por el ejercicio  Su gran ventaja es el rápido inicio de acción (minutos) con duración de 4 a 6 horas, menos efectos secundarios  En asma persistente, se recomienda sólo ante síntomas y no más de 3 ó 4 veces al día. Los más utilizados son salbutamol(albuterol), terbutalina, fenoterol  La necesidad de utilizar más β-2 agonistas inhalados de acción corta, tanto en el manejo crónico como durante las crisis, es un índice de la falta de control de la enfermedad y por ende de la necesidad de mejorar la terapia antiinflamatoria Restrepo, 6º edición
  63. 63. B2 agonistasdeaccion rapida  Incluye salbutamol, terbutalina, fenoterol, levalbuteroñ. Reproterol, pirbuterol  FORMOTEROL rápido inicio de accion. Debe ser usado en pacientes con terapia inhalada con glucocorticoides  Solo cuando sea necesario , su uso diario, indica un deterioro del control del asma, y dene reajustarse el tratamiento  Los efectos adversos incluyen temblor y taquicardia GINA 2012
  64. 64. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NHLBI, 2007
  65. 65. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NHLBI, 2007
  66. 66. Glucocorticoidessistémicos  Importantes en el tratamiento de exacerbaciones severas para prevenir la progresión de la exacerbación del asma  Reduce la necesidad de hospitalizaciones y recaídas tempranas  Los efectos son evidentes despues de 4 a 6 horas  Terapia oral es preferida y es tan efectiva como el uso de hidrocortisona intravenosa  El ciclo corto de esteroides orales en exacerbación es de 40 a 50mg de prednisolona al día por 5 a 10 días según la severidad de la exacerbación GINA 2012
  67. 67. Glucocorticoidessistémicos  Al mejorar los síntomas y la función pulmonar, se pueden retirar, seguido de tratamiento con glucocorticoides inhalados  El uso intramuscular no ha demostrado ventaja sobre el uso de glucocorticoides orales en la prevención de recaidas  Los efectos adversos incluyen alteración de metabolismo de glucosa, auento de apetito, retención de líquidos, alteraciones del humor, hipertensión, úlcera péptica, necrosis aséptica del fémur GINA 2012
  68. 68. Anticolinérgicos  Bromuro de ipratropio y bromuro de oxitropio  Ipratropio es menos efectivo que B2 agonistas inhalados  En asociación con B2 agonistas inhalados en asma aguda muestra  Producen escasa mejoria de función pulmonar  Alternatica en pacientes con efectos adversos de B2 agonistas inhalados  Los efectos adversos son resequedad oral y paladar amargo GINA 2012
  69. 69. B2 agonistasoralesdeaccióncorta  Unicamente en pacientes incapaces de recibir medicamentos inhalados  Mayores efectos colaterales GINA 2012
  70. 70. TRATAMIENTO  Inicio temprano de una pequeña dosis ICS en pacientes con asma conlleva a una mejora sustancial de la función pulmonar, si los sintomas han estado presentes por 2 o 4 años. Un estudio demostró que luego de este tiempo, altas dosis de ICS fueron necesarias, y se alcanzó una menor función pulmonar  - Pacientes que no toman ICS y que experimentaron ataques severos tienen una mayor disminución en la función respiratoria a largo plazo, que aquellos que empezaron su tratamiento de ICS  - Para pacientes con asma ocupacional, rapida remocion de la exposicion a los agentes senzibilizadores y un tratamiento temprano, aumentan la posibilidad de recuperacion  Una vez un buen control del asma se ha mantenido por 2-3 meses, el tratamiento puede disminuirse gradualmente para poder encontrar el tratamiento de menor magnitud efectivo para el paciente GINA 2014
  71. 71.  Si un paciente tiene sintomas persistentes o ataques a pesar del tratamiento de 2 -3 meses con medicamentos de control, evalue y corrija los siguientes problemas comunes, antes de considerar cualquier aumento del tratamiento  - Tecnica incorrecta para el uso del inhalador.  - Pobre adherencia  - Exposicion constante en la casa o trabajo a agentes alergenicos, humo de tabaco, contaminacion aerea interna y externa, o a medicaciones como beta bloqueadores (en algunos pacientes) drogas anti inflamatorias no esteroidales (NSAIDs)  Enfermedades adicionales que puedan contribuir a sintomas respiratorios y una pobre calidad de vida.  - Diagnostico incorrecto GINA 2014
  72. 72. Evaluar la severidad del asma  Evalúa de forma retrospectiva a partir del nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y exacerbaciones  La gravedad del asma se puede evaluar cuando el paciente ha estado en controles regulares por varios meses  Asma leve es el se que controla bien con el paso 1 o -paso 2 del tratamiento; con medicación de rescate, según sea necesario solo, o con un tratamiento de baja intensidad, como controlador de dosis bajas de corticosteroides inhalados, antagonistas del receptor de leucotrienos o cromonas  Asma moderada es la que se encuentra controlada con el 3° paso del tratamiento con dosis bajas de corticoides inhalados y B2 agonistas de larga acción  Asma severa es la que requiere el 4° o 5° paso del tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados , B2 agonistas de larga acción , para prevenir la progresión a asma no controlada , debido a tratamiento inadecuado o comorbilidades, mala adherencia al tratamiento. GINA 2014
  73. 73. MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO GINA 2014
  74. 74. Intervenciones no farmacológicas  Abandono de tabaco y exposición al humo de leña  Actividad física  Exposición ocupacional  Evitar medicamentos desencadenantes de asma  Evitar alérgenos  Técnica respiratoria  Dieta saludable  Reducción de peso  Contaminación de aire  Vacunación antineumocócica y contra influenza GINA 2014
  75. 75.  Termoplastía bronquial  Estress emocional  Inmunoterapia  Evitar polución  Evitar comidas y alimentos químicos en alimentos GINA 2014
  76. 76. Control of Environmental Factors and Comorbid Conditions That Affect Asthma NHLIBI 2007
  77. 77. Control of Environmental Factors and Comorbid Conditions That Affect Asthma NHLBI 2007
  78. 78. Adherenciaal tratamiento  Es importante valorar la adeherencia al tratamiento por: - Tomar decisiones para la elección del medicamento, ajuste de dosis, - Recordar dosis de administración de inahaladores Control of Environmental Factors and Comorbid Conditions That Affect Asthma NHLBI 2007
  79. 79. Factoresrelacionados malaadherenciaal tratamiento  Relacionados con las drogas - Dificultades con inhaladores - Regimenes inadecuados - Efectos adversos - Accesibilidad a medicamentos Control of Environmental Factors and Comorbid Conditions That Affect Asthma NHLBI 2007
  80. 80. Factores no relacionadosal medicamento - Poco entendimiento de instrucciones - Temor de efectos secundarios - Pobre supervision - Olvido de medicamento Control of Environmental Factors and Comorbid Conditions That Affect Asthma NHLBI 2007
  81. 81. BIBLIOGRAFÍA  Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, NHLBI, 2007  Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias 2007  British Guideline on the management of asthma, 2012  GINA 2013  GINA 2014  Asma. Restrepo 6º Edición
  82. 82.  GRACIAS!!!........

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