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Angiografía

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Angiografia pulmonar

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Angiografía

  1. 1. ANGIOGRAFÍA PULMONAR
  2. 2. OBJETIVOS • Revisión de la anatomía de la vasculatura pulmonar. • Técnicas de la angiografía pulmonar. • Indicaciones y contraindicaciones • Interpretación de resultados de la Angiografía pulmonar • Técnica de filtro de Vena Cava Inferior • Indicaciones y contraindicaciones del filtro de Vena Cava Inferior
  3. 3. ANGIOGRAFÍA PULMONAR • Es la visualización radiográfica del árbol vascular tras la inyección de contraste intravenoso. • Los medios de contraste utilizados son no iónicos e hiperosmolares. • Puede realizarse con una película radiográfica convencional o con la técnica de sustracción digital.
  4. 4. VASCULATURA PULMONAR LSD: Venas por fuera de arterias en trayectoria vertical. LSI: Dentro del sistema arterial En las bases pulmonares el sistema venoso se disponen de manera horizontal, mientras que el sistema arterial se dispone de manera vertical.
  5. 5. IRRIGACIÓN PULMONAR
  6. 6. IRRIGACIÓN PULMONAR
  7. 7. IRRIGACIÓN PULMONAR • Se origina del ventrículo derecho, con una trayectoria ascendente de adelante hacia atrás y hacia la izquierda que luego de la válvula pulmonar , forma la arteria principal o tronco pulmonar. • La rama izquierda es corta y cabalga sobre el sistema bronquial izquierdo formado por la arterial lobar superior y tronco ascendente (Silla de montar). • Se divide en • - Tronco anterior que origina lóbulo superior • - Arteria interlobar que desciende detrás del sistema bronquial lobar inferior que irriga língula y lóbulo inferior izquierdo.
  8. 8. • La arteria pulmonar derecha se encuentra dentro del mediastino y no es evaluable en la radiografía de tórax • Se divide en - Tronco anterior que aparece en la parte alta del hilio ramificándose para servir al lóbulo superior derecho - Arteria interlobar, que cruza por deltante del bronquio intermedio , luego , por fuera irriga el lóbulo medio y lóbulo inferior.
  9. 9. DRENAJE VENOSO
  10. 10. DRENAJE VENOSO Dos grandes troncos colectores que desembocan en aurícula izquierda - Tronco venoso superior es más largo ( hilio pulmonar), en el lado derecho cruza por delante de la arteria interlobar y del sistema bronquial intermedio, dirigiendose hacia arriba, pasando entre bronquio segmentario anterior y posterior del lóbulo superior para recibir el aporte venoso de lóbulo superior. - En el pulmón izquierdo cruza por delante del bronquio lobar superior para recoger el sistema venoso lobar superior. - Tronco basal se divide en dos venas basales, la superior y la inferior.
  11. 11. TECNICA • Es importante realizar control previo a procedimiento de oximetria de pulso, presión arterial y ECG. • El sitio de punción puede ser braquial, yugular o femoral , mediante la técnica de Seldinger. • El catéter es tipo pigtail para mejor difusión del material de contraste. • Se debe monitorizar estado hemodinámico del paciente previo y posterior a la administración de contraste. • La cantidad de contraste es de 25ml a 35ml. Debe realizarse usando un sistema del inyector automatizado a 20 - 25 ml/ seg yodotalamonato de meglubina
  12. 12. • Al encotrarse el catéter en tronco pulmonar se inyecta material de contraste para verificar la existencia de émbolos a ese nivel. Si se evidencia se inyecta material en ventrículo derecho. • Si no se evidencia émbolo central, el catéter puede avanzarse hacia las arterias pulmonares • Se requiere un mínimo de dos series de radiografías. Las proyecciones normalmente usadas son antero- posteriores, y 20º a 40º oblicuas izquierda y derecha para pulmón izquierdo y derecho, respectivamente.
  13. 13. • Generalmente con una inyección en la arteria pulmonar principal, se obtiene un adecuada opacificación de los segmentos pulmonares visualizando las ramas subsegmentales. • Las imágenes seriadas se toman en varios segundos. • La velocidad y la secuencia de las imágenes dependen de muchos factores , como tamaño del vaso, antecedentes familiares • El contraste le permite evaluar obstrucciones, dilataciones, malformaciones vasculares, trombos intraluimnales o signos de sangrado activo
  14. 14. • La angiografía con sustracción digital es una opción preferencial a los sistemas de intercambio de placas rápidos, ya que permite visualizar la imagen en movimiento y procesarla en la estación de trabajo, facilitando la interpretación de la angiografía pulmonar . • Permite una adecuada opacificación de ramas más pequeñas • En los pacientes con HTP se recomienda emplear como material de contraste a monómeros no iónicos • En casos de HTP severa, especialmente aguda, puede considerarse la realización de inyección selectiva del contraste en arterias lobulares y segmentarias
  15. 15. RIESGO Y COMPLICACIONES • Hemorragia • Lesiones pulmonares
  16. 16. • INDICACIONES: - Evaluar patología vascular(estenosis, cortocircuito, malformación arteriovenosa, aneurisma) - Confirmar diagnóstico de embolismo pulmonar • CONTRAINDICACIONES - Hipertensión pulmonar severa - Infarto agudo del miocardio - Trastornos de coagulación
  17. 17. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Signos angiográficos directos o primarios • Obstrucción completa de un vaso (preferentemente con borde cóncavo de la columna del contraste) • Radiolucencia central o marginal persistente (defecto de relleno). Signos secundarios o indirectos • Corte abrupto del vaso sin evidencia de un defecto intraluminal • Oligohemia segmentaria • Regiones avasculares • Fase arterial prolongada focalmente • Afinamiento abrupto de la periferia del vaso • Retraso o disminución del flujo venoso pulmonar.
  18. 18. • La angiografía se reserva para el pequeño subgrupo de pacientes en los que el diagnóstico de embolia no se puede establecer o excluir por métodos menos invasivos. • La sensibilidad diagnóstica de la angiografía pulmonar decrece con la disminución del calibre de los vasos, es decir, la interpretación es más difícil a nivel subsegmental • Sensibilidad de angiografía pulmonar es del 98% y la especificidad entre 95%- 98%
  19. 19. • Los hallazgos angiográficos que sugieren TEP crónico: • 1- Defecto de llenado en fondo de saco o úlcera en un trombo organizado, con retraso en la opacificación u obstrucción distal de la arteria. • 2- Red o bandas de radiolucencias delgadas o gruesas persistentes en vasos segmentales o lobulares, causando estenosis con o sin dilatación post estenótica. • 3- Irregularidad lineal con márgenes arteriales festoneados. • 4- Estrechamiento abrupto de arterias pulmonares mayores. • 5- Obstrucción de arterias lobulares, usualmente en su origen.
  20. 20. COLOCACIÓN DE FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR
  21. 21. FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR • Aproximadamente 15% de los pacientes con diagnóstico de TVP se someten a la colocación de filtro • Los pacientes con historia de trombosis venosa profunda tienen más de un 30% de probabilidades de presentar un nuevo episodio en los 3 años siguientes
  22. 22. • Inicialmente, se realizaron ligaduras quirúrgicas o clipajes del vaso • Los filtros de vena cava fueron diseñados por primera vez en el año de 1967 y desde entonces su diseño ha mejorado considerablemente y su uso se ha ampliado • El principio básico de estos dispositivos se basa en el concepto de una sombrilla hecha de materiales variados (por lo general acero, níquel o titanio) en forma de cono, red, nido de pájaro etc., que se implanta a nivel de la vena cava inferior por debajo de las venas renales mediante un abordaje percutáneo
  23. 23. • Son capaces de detener trombos de tamaño considerable en su recorrido hacia el pulmón, provenientes de la circulación venosa profunda de pelvis y extremidades inferiores • Los dispositivos por lo general presentan de manera separada un introductor, una camisa, un sistema liberador y el propio filtro, el cual por lo general es auto-expandible, adquiriendo la forma de la vena cava una vez liberado. • Es importante corroborar la colocación del filtro por debajo de las venas renales (independientemente de la vía de implante) pues se han descrito complicaciones trombóticas con aparición de deterioro catastrófico de la función renal
  24. 24. FILTROS • Las cifras promedio de recidiva de TEP posterior a la colocación del dispositivo son por lo general menores al 3% • La migración del filtro de Greenfield suele ser infrecuente con cifras cercanas al 5%. • Su diseño en titanio aparentemente demuestra menor índice de trombosis en el sitio de inserción y por lo general menos complicaciones trombóticas.
  25. 25. FILTROS
  26. 26. TÉCNICA • Se realiza de manera percutánea vía femoral o yugular, se fijan en la vena cava infarrenal • Se prefiere el abordaje yugular por un menor grado de complicaciones en relación con la colocación vía femoral. • Se pueden colocar filtros Se pueden colocar filtros suprarrenales cuando existe trombosis de las arterias renales, trombosis en VCI con extensión renal y trombosis infrarrenal que no permita manipulación para la colocación del mismo.
  27. 27. • El filtro de VCI permanente se utiliza en pacientes con TVP con contraindicación para anticoagulación a largo término. • El filtro de VCI no permanente se utiliza en pacientes con TVP y contraindicación para anticoagulación a corto plazo o que presenten un daño cardiopulmonar previo. • El filtro de VCI no permanente se utiliza en pacientes con TVP y contraindicación para anticoagulación a corto plazo o que presenten un daño cardiopulmonar previo
  28. 28. https://www.youtube.com/watch?v=zGAUn sc448s
  29. 29. • Con el fin de evitar complicaciones a largo plazo asociadas a dispositivos no permanentes, deben realizarse evaluaciones periódicas de 3 a 12 meses posteriores a la colocación del filtro. • Previa evaluación y retiro del filtro de VCI, se deberá realizar venografía con el fin de identificar trombos asociados que impliquen dejarlo a permanencia. • Para el tratamiento y prevención de trombosis, se sugiere que en pacientes con TEP a quienes se les colocó filtro de VCI como terapia alternativa, el inicio de terapia antitrombótica convencional se realiza una vez resuelto el riesgo de sangrado. • En el caso de filtros de VCI permanentes no se considera indicación para terapia antitrombótica a largo plazo.
  30. 30. • En ocasiones, los filtros de VCI son colocados en TEP masiva asociado a inestabilidad hemodinámica • En pacientes con riesgo de mortalidad con contraindicación para la terapia trombolítica • En pacientes con TEP previo, con alteración de vasculatura pulmonar de forma tal que un segundo evento no sería bien tolerado clínica ni hemodinámicamente.
  31. 31. FILTROS TEMPORALES • Todos los dispositivos tienen un tiempo promedio de retiro que va de 12 a 15 días, aunque se han reportado algunos lapsos de más de 130 días. • El tiempo depende de la reacción fibrosa que tiene lugar en la periferia del filtro, la cual endoteliza el dispositivo y hace más peligroso su retiro al cabo de más de 50 días.
  32. 32. CONTRAINDICACIONES • Anticoagulación terapéutica • Hemorragia activa • Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica • Alteraciones de la coagulación
  33. 33. COMPLICACIONES • Migración del dispositivo • Trombosis en el sitio de punción • Trombosis de vena cava (20%)
  34. 34. RETIRO DE FILTRO • https://www.youtube.com/watch?v=qlaDA_FRA48
  35. 35. GRACIAS… !!!

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