Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Complicatiile dilatarii si protezarii stenozelor      esofagiene
Stenoza esofagiana Benigna: injurie caustica, inel Schatzki, membrane   esofagiene, post iradiere, stenoze anastomotice ...
Tratamentul paliativ al disfagiei Endoscopic:                Non-endoscopic:     SEMS/ SEPS                 Chirurgie ...
 SEMS:    Aliaj nichel si titaniu (nitinol)    Neacoperite, acoperite total, partial acoperite    Impletite, neimpleti...
Indicatii pentru montarea SEMS si SEPS Stenoze esofagiene maligne nerezecabile Recidiva maligna postchirurgicala Compre...
Contraindicatii SEMS si SEPS Stenoza maligna rezecabila Pacient terminal cu speranta de viata limitata Stenoza < 2 cm s...
Selectia pacientilor
Selectia si evaluarea pacientilor Pasul initial si cel mai important Evaluare radiologica:      Fistula      Proximita...
Selectia stentului
SEMS partial acoperite Prezinta capete de metal proximal si distal care permit ancorarea     la nivelul peretelui esofagi...
SEMS acoperite total Stent din nitinol acoperit in intregime cu poliuretan si silicon Dispozitive de extragere atasate l...
SEPS acoperite total Proteza Polyflex(Boston Scientific)    retea poliester tapetata intern cu silicon    insertie sub ...
Stent antireflux jonctiunea gastroesofagiana nu exista beneficii semnificative comparativ cu   protezele clasice partial...
SEMS duble Niti-S stent (Taewoong Medical) Design special stent-in-stent:    reduce migrarea si invazia tumorala Proce...
Stenturi              biodegradabile    Aliaj magneziu, polimeri acid poliglicolic, polidiaxona       markeri radio-opac...
SEMS acoperite total pentru tratamentul    varicelor esofagiene refractare Nitinol / retea cu ochiuri variabile      per...
Montare proteza
Stentarea esofagului - tehnica 2 cm deasupra si sub tumora Marcare:    marcheri externi (agrafa)    marcheri interni (...
Ingrijire post protezare   Alimentatie semisolida       Scaderea apetitului post protezare       Proteza impiedica peri...
Complicatii protezare Disfagia recurenta
Variabile cu rol in aparitia                     complicatiilor Complicatii - 30% - 35% in majoritatea studiilor stenoze ...
Localizare stenoza Protezare esofag proximal   Compresia traheala   Complicatii:      Perforatie      Formare fistule...
Localizare stenoza Protezare JGE   Disfagie recurenta:      Migrare proteza      Stent angulata   Esofagita de reflux...
Complicatii peri-procedurale (5%) Esec tehnic     < 1% Pneumonia de aspiratie Obstructia cailor aeriene Deplasare ste...
Complicatii precoce (< 1  saptamana post montare proteza) Durere toracica Sangerare (auto-limitata) Greata Eroziunea p...
Complicatii tardive (> 1saptamana post montare proteza)           (10-15%) Migrare (UC vs PC)    Protezele migrate parti...
Invazie tumorala               Impactare            Migrare stent                                    alimente Disfagia re...
FistulaStenoza peptica cu fistula
Stenoze benigne
Dilatare esofag sonde de cauciuc cu mercur Maloney [Medovations, WI] dilatatoare rigide cu fir ghid Savary-Gilliard [Coo...
Dilatarea esofagiana                                 Acalazie Depinde de lungime si diametru Stenoze stranse sau complex...
Complicatii Dilatare esofagiana    perforatie      ,    sangerare           ,    bacteriemie             - 0   ) Sten...
Stenoze esofagiene benigne              Selectare proteza Stentul ideal:      Acoperit total      Dimensiune suficienta...
Complicatii Perforatie esofagiana– 3% - 5% Migratie (20-25%) Hematom intramural Laceratii mucoasa esofagiana Febra (r...
Stenoze esofagiene benigne      Rezultate dezamagitoare? Durata si severitatea raspunsului inflamator:     Temporar in st...
Concluzii Acoperit e mai bine (JGE – migrare) Nitinol (curbe) vs otel (forta radiala mai mare) Diametrul mai mare este ...
Concluzii UltraflexTM, Wallflex si Niti-S stents – paliatia   disfagiei maligne Z-stents si Polyflex® - procent ridicat ...
Esofag - Mamaia 2011
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Esofag - Mamaia 2011

1,745 views

Published on

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Esofag - Mamaia 2011

  1. 1. Complicatiile dilatarii si protezarii stenozelor esofagiene
  2. 2. Stenoza esofagiana Benigna: injurie caustica, inel Schatzki, membrane esofagiene, post iradiere, stenoze anastomotice Maligna  Cancer esofagian primar  Tumori extraesofagiene care comprima esofagul. Disfagia este simptomul comun, indiferent de cauza stenozei (maligna sau benigna).
  3. 3. Tratamentul paliativ al disfagiei Endoscopic:  Non-endoscopic:  SEMS/ SEPS  Chirurgie  Dilatare  Radioterapie  Coagulare cu Plasma  External beam Argon  Intraluminal  Suport nutritional (Brahiterapie)  PEG  Chimioterapie
  4. 4.  SEMS:  Aliaj nichel si titaniu (nitinol)  Neacoperite, acoperite total, partial acoperite  Impletite, neimpletite – scurtare 25-30% de la ambele capete dupa insertie SEPS Biodegradabile Stenturi active farmacologic (chimioterapice)
  5. 5. Indicatii pentru montarea SEMS si SEPS Stenoze esofagiene maligne nerezecabile Recidiva maligna postchirurgicala Compresie extrinsica esofagiana Fistula traheoesofagiana –maligna sau benigna Perforatie esofagiana—iatrogena sau spontana Stenoze benigne refractare Acalazia refractara—ELLA-BD stent Varice esofagiene cu sangerare (alternativa /contraindicatie TIPS Temporizare chirurgie
  6. 6. Contraindicatii SEMS si SEPS Stenoza maligna rezecabila Pacient terminal cu speranta de viata limitata Stenoza < 2 cm sfincterul esofagian superior Risc de compresie a cailor aeriene Chimioterapie recenta (< 3-6 saptamani) Obstructie gastroduodenala si/sau intestin subtire netratata Sepsa Coagulopatie
  7. 7. Selectia pacientilor
  8. 8. Selectia si evaluarea pacientilor Pasul initial si cel mai important Evaluare radiologica:  Fistula  Proximitatea cailor aeriene –tumora  Lungime stent  Evitarea compresiei cailor aeriene  Montare endoscopica stent endobronsic Stenoza inalta (< 2 cm SES) – modalitate diferita de paliere  Senzatie intensa de globus si durere Montarea stentului amanata cu 3-6 sapt dupa terminarea CHT/RT
  9. 9. Selectia stentului
  10. 10. SEMS partial acoperite Prezinta capete de metal proximal si distal care permit ancorarea la nivelul peretelui esofagian Nu exista diferente:  Succes terapeutic  Imbunatatirea disfagiei  Status performanta  Supravietuire  Complicatii  Disfagia recurenta Migrarea stentului a fost asociata cu diametrul redus/nu cu tipul de stentVerschuur et al., Am J Gastroenterol 2008
  11. 11. SEMS acoperite total Stent din nitinol acoperit in intregime cu poliuretan si silicon Dispozitive de extragere atasate la capetele proximal/distal Dezintegrarea poliuretanului  Fragmentarea stentului in timpul extragerii Limitari:  Formare de noi stenoze la capete  Procent ridicat de migrare
  12. 12. SEPS acoperite total Proteza Polyflex(Boston Scientific)  retea poliester tapetata intern cu silicon  insertie sub control fluoroscopic (markeri bariu) Dilatarea stenozei anterior insertiei  sistem de insertie 12-14 mm 1-2 cm deasupra si sub stenoza  extragere si/sau repozitionare/refolosire Stenoze esofagiene maligne:  procent mai ridicat de complicatii si migrare decat SEMS Stenoze esofagiene benigne:  migrare  procent crescut de complicatii  rata scazuta de succes pe termen lung
  13. 13. Stent antireflux jonctiunea gastroesofagiana nu exista beneficii semnificative comparativ cu protezele clasice partial acoperite (Ultraflex) cand se adauga terapia cu IPP. Sabharwal T, et al: J Gastroenterol Hepatol 2008
  14. 14. SEMS duble Niti-S stent (Taewoong Medical) Design special stent-in-stent:  reduce migrarea si invazia tumorala Procentul cel mai scazut de migrare in stenozele maligne: 8% Verschuur EM, et al. Am J Gastroenterol 2008
  15. 15. Stenturi biodegradabile Aliaj magneziu, polimeri acid poliglicolic, polidiaxona  markeri radio-opaci la ambele capete  capetele proximal si distal sunt evazate pentru a reduce migrarea Integritatea si forta radiala se mentin timp de 6-8 saptamani Dezintegrarea stentului apare dupa 11-12 saptamani  pH scazut (reflux acid) poate produce dezintegrare mai rapida Dificultati inerente cu preincarcarea stentului si radioopacitatea diminuata Ella-BD stent (ELLA-CS)
  16. 16. SEMS acoperite total pentru tratamentul varicelor esofagiene refractare Nitinol / retea cu ochiuri variabile  permite miscarile de peristaltica esofagiana  capete atraumatice Markeri radio-opaci la ambele capete si in portiunea medie/ dispozitiv de extragere la ambele capete Se recomanda extragerea la 7 zileWright G, et al: Gastrointest Endosc 2010 SX-ELLA-Danis stent (ELLA-CS)
  17. 17. Montare proteza
  18. 18. Stentarea esofagului - tehnica 2 cm deasupra si sub tumora Marcare:  marcheri externi (agrafa)  marcheri interni (clip/substanta contrast)  viziune directa (eliberarea proximala) Dilata anterior – sistem de insertie proteza Marginea tumorala proximala > 2 cm distal de SES Control fluoroscopic si endoscopic
  19. 19. Ingrijire post protezare Alimentatie semisolida  Scaderea apetitului post protezare  Proteza impiedica peristaltica fiziologica a esofagului Evaluare endoscopica a capatului proximal al protezei – expasiunea eficienta  Nu se recomanda pasarea endoscopului prin proteza  deplasare precoce a stentului, mai ales daca acesta nu este expandat complet Protezarea jonctiunii GE  regim antireflux, preventia aspiratiei Esofagograma a 2-a zi post protezare  eficienta inchiderii fistulei eso-traheale / permeabilizare stenoza  verificare pozitie proteza
  20. 20. Complicatii protezare Disfagia recurenta
  21. 21. Variabile cu rol in aparitia complicatiilor Complicatii - 30% - 35% in majoritatea studiilor stenoze maligne Localizare Tip proteza  Procent ridicat la SEPS,  Z-stent  Protezarea jonctiunii esogastrice CHT si RT concomitenta  Procent crescut:  Disfagie (migrare)  Complicatii (perforatie, fistule, sangerare)  Durere
  22. 22. Localizare stenoza Protezare esofag proximal  Compresia traheala  Complicatii:  Perforatie  Formare fistule  Pneumonia de aspiratie  Toleranta pacient (senzatie globus)
  23. 23. Localizare stenoza Protezare JGE  Disfagie recurenta:  Migrare proteza  Stent angulata  Esofagita de reflux  Laceratia perete posterior stomac
  24. 24. Complicatii peri-procedurale (5%) Esec tehnic  < 1% Pneumonia de aspiratie Obstructia cailor aeriene Deplasare stent Perforatie Mortalitatea peri-procedurala (0-1,4%)Shayan Irani, Techniques in Gastrointestinal Endoscopy 2010
  25. 25. Complicatii precoce (< 1 saptamana post montare proteza) Durere toracica Sangerare (auto-limitata) Greata Eroziunea protezei in caile aeriene / structuri vasculare vecine (prezentari caz) Katsanos K, J Vasc Interv Radiol 2009
  26. 26. Complicatii tardive (> 1saptamana post montare proteza) (10-15%) Migrare (UC vs PC)  Protezele migrate partial pot fi extrase si repozitionate  Montare stent secund Invazia tumorala (Uc vs PC) Fistulizare/perforatie Sangerare GERD/aspiratie
  27. 27. Invazie tumorala Impactare Migrare stent alimente Disfagia recurenta (20-35%):  Invazia tumorala  Tesut granulatie  Hiperplazie epiteliala  laser, coagulare plasma argon  dilatare cu balon  reprotezare (60% la 6 luni)  migrare si reocluzie Laasch HU, Cardiovasc Interv Radiol 2006
  28. 28. FistulaStenoza peptica cu fistula
  29. 29. Stenoze benigne
  30. 30. Dilatare esofag sonde de cauciuc cu mercur Maloney [Medovations, WI] dilatatoare rigide cu fir ghid Savary-Gilliard [Cook Medical] dilatatoare cu balon prin endoscop (TT sau cu fir ghid [Boston Scientific]
  31. 31. Dilatarea esofagiana Acalazie Depinde de lungime si diametru Stenoze stranse sau complexe  < 10 mm in diametru  > 2 cm in lungime  Bujii cu fir ghid sau baloane sub control fluoroscopic si endoscopic Stenoze simple - bujii Maloney Dilatare progresiva (saptamani-luni) cu cresterea graduala a diametrului bujiilor Remisia disfagiei dupa dilatare la 40 - 54 French  Nu necesita terapie de mentinere Studiu cu gastrografin post dilatare /Ba pasaj  Exclude perforatia esofagiana
  32. 32. Complicatii Dilatare esofagiana  perforatie ,  sangerare ,  bacteriemie - 0 ) Stenoze maligne sau post-iradiere – risc crescut perforatie Regula de trei:  Maxim 3 dilatari succesive /sesiune  Diametru esofagian > 15 mm  din pacientii dilatati la mm nu prezinta recurenta la 24 luni
  33. 33. Stenoze esofagiene benigne Selectare proteza Stentul ideal:  Acoperit total  Dimensiune suficienta  Flexibil  Retractabil PolyFlex SEMS acoperite total Niti-S cervical  Stenoze complexe hipopfringeale Siersema. at Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2008
  34. 34. Complicatii Perforatie esofagiana– 3% - 5% Migratie (20-25%) Hematom intramural Laceratii mucoasa esofagiana Febra (remite spontan) Durere toracica severa post procedurala– 15% GERD- incidenta de 2%
  35. 35. Stenoze esofagiene benigne Rezultate dezamagitoare? Durata si severitatea raspunsului inflamator: Temporar in stenozele peptice Cronic in stenoze post-anastomotice, post-iradiere si caustice Tip stent: SEMS partial acoperite se asociaza cu roliferãri de tesut conjunctiv reactiv SEPS procent ridicat de migrare Dua KS, et al. Am J Gastroenterol 2008
  36. 36. Concluzii Acoperit e mai bine (JGE – migrare) Nitinol (curbe) vs otel (forta radiala mai mare) Diametrul mai mare este mai eficient Protezarea JGE – doza dubla IPP, prokinetice
  37. 37. Concluzii UltraflexTM, Wallflex si Niti-S stents – paliatia disfagiei maligne Z-stents si Polyflex® - procent ridicat de complicatii Nu exista diferente in ceea ce priveste eficienta bujiilor Savary-Gilliard® si dilatatoarelor cu balon in tratamentul stenozelor esofagiene benigne Protezele sunt montate la pacientii cu stenoze benigne complexe refractare la terapia de dilatare

×