Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico Curso San Fernando 79 130717K

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Nuevos Paradigmas en la Lucha Contra el Cáncer Ginecológico Curso San Fernando 79 130717K

  1. 1. CANCER DE CUELLO UTERINO NUEVOS PARADIGMAS EN LA LUCHA CONTRA EL CANCER GINECOLOGICO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
  2. 2. Cáncer de Cuello Uterino Impacto a nivel mundial ➫ En el mundo ocurren 490,000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino por año ➫ 270,000 mujeres mueren por causa de esta enfermedad. ➫ Ocurren principalmente en países en desarrollo donde representa una carga importante de enfermedad ➫ Sin embargo, el cáncer de cuello uterino es prevenible mediante el tamizaje de las mujeres asintomáticas para detectar y tratar las lesiones precursoras antes de su progresión a cáncer ➫ En otras palabras, esas muertes en buena medida son evitables
  3. 3. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo Incidencia Globocan, 2008 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  4. 4. Cáncer de Cuello Uterino en el Mundo País Casos Muertes Nº % Nº % DESARROLLADO 91,451 19.43 39,350 16.86 EN DESARROLLO 379,153 80.57 194,025 83.14 TOTAL 470,606 100.00 233,372 100.00 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  5. 5. CANCER DE CUELLO UTERINO Perú, 2008 Globocan, 2008 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  6. 6. CANCER DE CUELLO UTERINO Proyecciones para el 2025 (Perú, 2008) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  7. 7. CANCER DE CUELLO UTERINO EN PERU Nuestra Realidad • Aproximadamente 4446 casos nuevos – 5400 casos en el 2007 – 34.5 por 100,000 – Más de 12 casos diarios • Aproximadamente 2098 muertes – 2663 muertes en el 2007 – 16.3 por 100,000 – Casi 6 muertes diarias Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  8. 8. ¿Qué tan común es el VPH? • La mayoría de los hombres y las mujeres que han tenido relaciones sexuales han estado expuestos al VPH • La mayoría de las mujeres sexualmente activas, al menos el 80%, han estado expuestas al VPH antes de cumplir los 50 años de edad Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  9. 9. PVH: Infección Común Infectados con PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  10. 10. La infección por PVH es transmitida sexualmente Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  11. 11. El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  12. 12.  Se ha demostrado que la infección por el papilomavirus humano (PVH) es la causa necesaria, pero no la única suficiente, del cáncer cervicouterino.  La gran mayoría de las mujeres infectadas por algún tipo de VPH oncógeno nunca presenta cáncer cervicouterino.  Esto sugiere que otros factores adicionales que actúan conjuntamente con el PVH influyen en el riesgo de aparición de la enfermedad. Walboomers JM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 189:12–19 (1999). INFECCION POR PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  13. 13. CANCER DE CUELLO UTERINO FACTORES DE RIESGO • Coitarquia. • Andria o Poliandria. • Promiscuidad de la pareja. • Procedencia. • Nivel socioeconómico bajo. • Multiparidad. • Otras ITS o infecciones crónicas. • Consumo de tabaco. • Uso de anticonceptivos orales. • Inmunodeficiencia. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  14. 14. Coitarquia • Antes de 16 años el riesgo relativo aumenta a 2 ó 3 que aquellas que inician su vida sexual a los 20 años. • Tal vez debido a un incremento de la susceptibilidad del epitelio cervical a la exposición al carcinógeno. Bosch FX, Manos MM, Muñoz M, Sherman M, Jansen AM, Peto J, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International Biological Study on Cervical Cancer (I BSCC) Study Group. J Natl Cancer Inst 1995;87: 1995;87:796-802. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  15. 15. Poliandria • Se ha reportado un riesgo TRES veces mayor de padecer cáncer cervical en mujeres que han tenido 10 o mas parejas sexuales que en aquellas que han tenido uno o ninguna pareja sexual. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  16. 16. CANCER DE CUELLO UTERINO RIESGO RELATIVO PARA CIS Coitarquia RR Andria RR >20 a 1.0 1 1.0 18 – 19 a 1.9 2 2.3 16 – 17 a 1.5 3 2.8 < 16 a 2.7 4 5.0 Reeves,1985 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  17. 17. Mecanismos de Transmisión • Contacto sexual – A través de las relaciones sexuales1 – Genital–genital, manual–genital, oral– genital2–4 – En las mujeres vírgenes es rara, pero podría ser el resultado del contacto sexual sin penetración2. – El uso de condón podría ayudar a reducir el riesgo, pero no protege completamente5. 1. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001;10:101–106. 2. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 3. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Epidemiol Infect. 1995;115:169–176. 4. Herrero R, Castellsagué X, Pawlita M, et al. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1772–1783. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis. 2002;29:725–735. 6. Smith EM, Ritchie JM, Yankowitz J, et al. Sex Transm Dis. 2004;31:57–62. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  18. 18. NUMERO DE PAREJAS SEXUALES  Relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales.  Aumenta la probabilidad de exposición al VPH. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 002;55:244-65.  Las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, sea permanentes u ocasionales. Molano M, Posso HJ, Weiderpass E, van den Brule AJ, Ronderos M, Franceshi S, et al. Prevalence and determinants of HPV infection among Colombian women with normal citology. Br J Cancer 2002;87:324-33. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  19. 19. Pero, si todas lo hacían después del colegio Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES … y sigo siendo tranquila!!! CONDUCTA SEXUAL
  20. 20.  Una mujer puede correr mayor riesgo debido a las características de su compañero sexual, aunque no satisfaga las condiciones de relaciones sexuales precoces y múltiples compañeros.  La historia sexual de su compañero podría ser tan importante como la propia. Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJL, Shah KV. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.  Los maridos de las mujeres que integraban el grupo de casos con cáncer habían tenido mayor número de compañeras sexuales que los maridos de las mujeres pertenecientes al grupo control. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  21. 21.  Los varones habían tenido la primera relación sexual a edad más precoz y mostraban una historia mayor de enfermedades venéreas.  Mayor frecuencia de visitas a prostitutas y el hábito de fumar.  Una mujer tiene alto riesgo de lesión intraepitelial si sus compañeros sexuales tienen antecedentes de cáncer de pene, y este estuvo casado con una mujer que presentó neoplasia cervical, visita frecuentemente a prostitutas y nunca utiliza condón. De San José, Palacio V, Tafur LA, Vázquez S, Espitia VE, Vázquez F, et al. Prostitution, HIV, and cervical neoplasia: a survey in Spain and Colombia. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1993;2:531-5. CARACTERISTICAS DEL COMPAÑERO SEXUAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  22. 22. Multiparidad – Varias publicaciones confirman a la multiparidad como un factor independiente – Consideran al inicio temprano de la actividad sexual en la gran multíparas como la verdadera causa. Boyd JT, Doll R. A study of the aetiology of carcinoma of the cervix uteri. Br J Cancer 1964; 18: 419-34 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  23. 23. Multiparidad • Interviene otros factores, como la edad a la que contraen el primer matrimonio y la edad del primer embarazo. • Por el trauma cervical durante el parto y también debido a los cambios hormonales y nutricionales que ocurren durante la gestación. • Riesgo CUATRO veces mayor para las mujeres latinoamericanas que tienen 12 o mas niños. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  24. 24. Tabaquismo • Al parecer habría un efecto carcinogénico directo sobre el cuello uterino debido a que se han encontrado metabolitos de la nicotina en la mucosa cervical de la mujer fumadora. • El efecto parece estar relacionado al carcinoma escamoso y no al adenocarcinoma o carcinoma adenoescamoso. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Barton SE, Maddox PH, Jenkins D, Edwards R, Cuzick J, Singer A. Effect of cigarette smoking on cervical epithelial immunity: a mechanism for neoplastic change? Lancet 1988 Sep 17; 2(8612):652-4.
  25. 25. Uso de Anticonceptivos Orales • La expresión de los oncogenes E6 y E7 del PVH puede ser potenciado por los estrógenos. Chen Y, Huang LH, Chen TM. Differential effects of progestins and estrogens on long control regions on human papillomavitus tipes 16 and 18. Biochem and Biophys Res Commun 1996; 224: 651-659 • Existe riesgo de cáncer cervical asociado con el uso prolongado de anticonceptivos orales (12 años o más). Esta asociación es más fuerte para adenocarcinoma que para carcinoma de células escamosas. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  26. 26. VACUNA - PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  27. 27. Comparación entre PVH y VPL PVH VLP  Tiene un diámetro de 55nm  Tiene un diámetro de 40-50nm  Evoca una respuesta inmune  Evoca una respuesta inmune  Contiene proteínas de cápside L1  Contiene proteínas de cápside L1  Estructura tridimensional  Estructura tridimensional  Contiene ADN: Infecta  No es infeccioso  Contiene oncogenes No  Puede replicarse a sí mismo(a) No  Contiene proteínas de cápside L2 No VACUNA PVH
  28. 28. CERVARIX GlaxoSmithKline  Vacuna recombinante contra VPH tipos 16 y 18  Partículas de la cápsula L1 producida en células de insecto  VPH-16 20ug  VPH-18 20ug  Adjuvante 500 ug hidróxido de aluminio + AS04  3 dosis: 0, 1, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
  29. 29. GARDASILTM Merck Sharp & Dohme Vacuna recombinante contra VPH tipos 6, 11,16,18  Partículas del cápsula L1 producida en levaduras (VLP)  PVH-6 20µg,  PVH-11 40 µg,  PVH-16 40 µg,  PVH-18 20 µg  Adjuvante 225 ug sulfato hidroxifosfato de aluminio (alum)  3 dosis: 0, 2, 6 meses intramuscular VACUNA PVH
  30. 30. VACUNA PVH
  31. 31. • Medidas preventivas relacionadas con PVH: – Educación sobre la sexualidad – Mejorar hábitos higiénicos – Circuncisión masculina – Modificación del comportamiento sexual: sexo seguro, abstinencia, monogamia, uso de preservativos, etc. PREVENCION PRIMARIA The New England Journal of Medicine, vol 346, Abril 2002 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  32. 32. Factores de riesgo modificables Infección por PVH • La mayoría de mujeres no desarrollan cáncer. • La infección desaparece sin tratamiento. • Los preservativos no protegen al 100% • No hay cura para la infección por HPV. • El HPV puede permanecer “quiescente” en la piel aparentemente normal. • Falta de sistemas de cultivo adecuados, el PVH requiere de un queratinocito maduro para formarse y replicarse. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  33. 33. PREVENCION PRIMARIA No imaginé que así fuera el SEXO SEGURO! Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  34. 34. PREVENCION PRIMARIA Uso de Preservativos ¿Serán suficientes? Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  35. 35. Nivel socioeconómico bajo POBREZA Pobreza relativa Relación Sexual precoz Parto juvenil Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  36. 36. Tú eliges lo que entra en tus relaciones, decide también lo que queda FUERA ITS: Uso de PRESERVATIVOS Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  37. 37.  Baja Autoestima:  Identidad personal  Sexualidad  Incapacidad para tomar decisiones autónomas.  En la sociedad latinoamericana:  Normal que las mujeres tengan una sola pareja  Y los hombres muchas parejas.  Rol de feminidad pasivo:  La mujer está para tener hijos, criarlos bien, cuidar la casa y servir al marido.  Implica un riesgo alto de infección y diagnóstico tardío. Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40. “MACHISMO” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  38. 38. CALIDAD DE ATENCION  Enfermedad previsible cuando su diagnóstico es oportuno y se realiza un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas.  En países desarrollados:  Amplia cobertura  80% de los casos son detectados como neoplasia intraepitelial  Elevados estándares de calidad en los programas de detección temprana.  En países en desarrollo:  Baja cobertura y bajos estándares de calidad  Los índices de mortalidad no han disminuido. Fernández ME, Tortolero-Luna G, Gold RS. Mammography and Pap test screening among low-income foreign-born Hispanic women in the USA. Cad Saúde Pública 1998; 14:133-47. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  39. 39.  Mujeres mayormente cautivas para la toma de la citología cervicovaginal  Programa de control prenatal  Planificación familiar  Utilizan los servicios de salud  En Estados Unidos:  usuarias que padecen enfermedades crónicas.  En Singapur:  Por la motivación de un profesional de la salud.  La mortalidad por cáncer de cuello uterino es más elevada en las mujeres cuyo acceso a los servicios de salud es limitado. ACCESO A LOS SISTEMAS DE SALUD Lamadrid S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad Saúde Púb 1998;14 Sup 1:33-40. Arillo-Santillán E, Lazcano-Ponce E, Peris M, Salazar-Martínez E, Salomón-Castro J, Alonso-De Ruiz P. El conocimiento de profesionales de la salud sobre la prevención del cáncer cervical. Alternativas de educación médica. Salud Pública Méx 2000;42:34-42. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  40. 40. LESIONES PRE INVASORAS DE CUELLO UTERINO PROGRESION DE LESIONES 1RS 12 – 15 años PVH NIC 1 NIC 2 NIC 3 C A N C E R Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  41. 41. Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  42. 42. PVH y CANCER • El PVH es conocido como la causa principal del cáncer de cuello uterino. • Relacionados con cáncer de ano, vulva, vagina, pene y orofaringe. • PVH de bajo riesgo: 6 y 11. • PVH de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69. • Muchas de las lesiones se autolimitan sin dejar secuelas. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  43. 43. Infección por PVH • En un gran estudio internacional para la deteccion de DNA de PVH en muestras de cancer cervical mediante PCR. Se demostro que el DNA de PVH estuvo presente en el 99,7% de casos. • El Estudio Internacional sobre Cáncer de Cuello del Útero detectó ADN de VPH en 92.7% de 1.000 biopsias procedentes de 22 países. Los virus más frecuentemente encontrados fueron: PVH tipo 16 (49.2%) PVH tipo 18 (11.7%) PVH tipo 45 (8%) PVH tipo 31 (5%). Bosch FX,ManosMM, Muñoz N, Sherman N, Jansen AM et al: Prevalence of human papillomavirus in cervical Cancer a worlwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995, 87: 796-802 Muñoz, N., Bosch, X.îRelación causal entre virus del papiloma humano y CA cervicouterino y consecuencias para la prevención. Bol Of Sanit Panam121(6),1996 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  44. 44. PVH Y CANCER DE CUELLO UTERINO • La infección del PVH es el principal factor para el desarrollo del cáncer de cuello uterino • En estudios múltiples se ha demostrado la presencia de ADN de PVH en cáncer de cuello uterino. • Sin embargo: “ Es necesario pero no suficiente para el desarrollo de cáncer de cuello uterino” • El 99.7 % de los cánceres de cuello uterino son producto del PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  45. 45. Prevalencia de Cáncer de Cuello Uterino y PVH National Cancer Institute Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  46. 46. 1.4 millones verrugas genitales 5 millones detectados por colposcopía 14 millones PVH (+), colposcopía (-) 81 millones PVH ( - ), anticuerpos (+) 34 millones Nunca infectadas 1% 4% 10% 60% 25% PREVALENCIA ESTIMADA DE PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  47. 47. PVH: Historia Natural Infección PVH LIE bajo grado LIE alto grado Regresión Carcinoma invasor 20% 80% 20% 80% 20% 100 20 4 0.8 J Midw Womens Health, 2004 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  48. 48. Resolución Espontánea del PVH Estudio (País) Nº Seguimiento Promedio (años) Duración Promedio de la Infección (meses) Tipo 16 Tipo 18 Tipo 6 Ho, 1998 (EE.UU.)2 608 2.2 11 12 6 Muñoz, 2004 (Colombia)3 1610 4.1 14 12 — Richardson, 2003 (Canadá)4 621 1.8 19 9 6 Woodman, 2001 (UK)5 1075 2.4 10 8 9** 1. Londesborough P, Ho L, Terry G, Cuzick J, Wheeler C, Singer A. Int J Cancer (Pred Oncol). 1996;69:364–368. 2. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. N Engl J Med. 1998;338:423–428. 3. Muñoz N, Méndez F, Posso H, et al. J Infect Dis. 2004;190:2077–2087. 4. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003;12:485–490. 5. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Lancet. 2001;357:1831–1836. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  49. 49. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  50. 50. CANCER DE CUELLO UTERINO PATOGENESIS • PVH es epiteliotrófico. • Zona de Transformación • Unión escamo-columnar (UEC): original y nueva • El 95% de los cánceres se originan en la zona de transformación. • Se desconoce el mecanismo exacto de la carcinogénesis. • Probablemente existe un co-carcinógeno no identificado. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  51. 51. DIAGNOSTICO • Anamnesis y examen clínico. • Eritroplasia, tumor, parametrios. • Citología cervico-vaginal (PAP): 80%. • Inspección visual con ácido acético (IVAA). • Inspección Visual con Ioduro de Lugol (IVIL). • Colposcopía y biopsias dirigidas. • Cono cervical: LEEP, LASER, frío. • Histerectomía. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  52. 52. Toma de Muestra para Citología Cervical Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Especuloscopía Información
  53. 53. Unión escamo - columnar Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  54. 54. Sample CervixToma de Muestra para Citología Cervical Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  55. 55. Toma de muestra Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  56. 56. Citología Cervical PAP 4 posibles resultados Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  57. 57. AGENCY FOR HEALTH CARE POLICY AND RESEARCH 84 ESTUDIOS CLÍNICOS Sensibilidad y especificidad APGAR. Colposcopia. Principios y practica. Mc Graw Hill. 2002 51% 98% Papanicolaou (PAP) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  58. 58. Desempeño de la Citología Convencional en Estudios Latinoamericanos Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  59. 59. Detección por Citología Cervical (PAP) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  60. 60. PAP Convencional Citología en Base Líquida Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  61. 61. Concluyeron que la citología en medio líquido es más sensible pero puede ser menos específica. Costo aún prohibitivo para países en desarrollo DOS META-ANALISIS Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  62. 62. Citología de Base Líquida (CBL) Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  63. 63. Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN DNA VPH 96.6% 75.6% 19.94% 96.8% PCR 100% 56% 36% 73% Citología Convencional 51% 98% 36% 73% Thin Prep 73.58% 73.2% 63% 83% Colposcopia 95% 63.75% 39.5% 98% Agency for Hearth Care Policy and Research Evidence Report / Technology Assessment Number 5. Evaluation of Cervical Cytology Maryland. No. 99 – E010 Feb. 1999 Pruebas diagnósticas Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  64. 64. Ventajas PAP vs. Prueba PVH Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  65. 65. MEDIDAS A TOMAR Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  66. 66. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  67. 67. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  68. 68. La REVOLUCION en la detección del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  69. 69. Desafíos en la Detección 1. Citología convencional ó PAP: baja sensibilidad, alta especificidad. 2. Citología de base líquida (CBL): alta sensibilidad 3. Prueba de PVH: alta sensibilidad, baja especificidad, costosa, autotoma, luego CBL. 4. IVAA (+IVIL): donde no hay tamizaje, establecer controles, capacitación, dar crioterapia, debe ser temporal. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  70. 70. … y el FUTURO de la Detección “Imagen negativa en espejo” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  71. 71. El FUTURO de la DETECCION En 20 años, pasaremos por 4 etapas: 1. Detección tradicional: PAP, con disminución de 2/3 en la incidencia y mortalidad en los últimos 50 años 2. Búsqueda del PVH para manejo de anormalidades citológicas y posiblemente para screening primario. 3. Búsqueda de marcadores en el huésped que indiquen infección por PVH. 4. Detección en la era de la vacuna específica. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  72. 72. EDAD RECOMENDACION MENOR DE 25 AÑOS No tamizaje sin importar la edad de inicio de RS. 25 A 29 AÑOS Citología cada 3 años 30 A 50 años IVAA cada 3 años (aceptable*) ADNVPH y citología cada 5 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) Citología e IVAA cada 3 años (ideal) 50 A 65 AÑOS ADN VPH y citología cada 5 años (ideal) Citología cada 3 años (aceptable) MAYOR 65 AÑOS No tamizaje en pacientes con pruebas previas negativas, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. DESPUES DE HISTERECTOMIA No tamizaje, excepto en pacientes con antecedente de NIC2 o más. VACUNADA CONTRA VPH Recomendaciones según grupo etario. *indicada en zonas de difícil acceso TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO PERU, 2013 Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  73. 73. COLPOSCOPIA • La colposcopía es un método de ayuda diagnóstica de amplia aceptación mundial para evaluar pacientes con citologías anormales. • Su práctica requiere un adecuado entrenamiento y un análisis evaluativo constante de su calidad. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  74. 74. COLPOSCOPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  75. 75. ZONA DE TRANSFORMACION Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  76. 76. COLPOSCOPIA Zona de Transformación Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  77. 77. COLPOSCOPIA Zona de Transformación Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  78. 78. COLPOSCOPIA • Aplicación de ácido acético al 3 – 5%. • Epitelio blanco: – Acido acético coagula las proteínas del núcleo y del citoplasma. – Se tornan opacas y blancas. • Acido acético no afecta al epitelio productor de glucógeno maduro porque no penetra más allá del tercio superior del mismo. – Células con núcleos pequeños y abundante glucógeno (no proteínas). – Areas de color rosado. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  79. 79. TEST DE SCHILLER • Solución iodada de Lugol fue usada por primera vez por Schiller en 1929. • Hinselmann la aplicó en sus colposcopías. • Composición de la solución de Lugol: – Iodo, 2g. – Ioduro de potasio, 4g. – Agua destilada, 200 g. • Depende de la interacción entre el yodo y el glucógeno. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  80. 80. COLPOSCOPIA • En un estudio de revisión de más de 2000 pacientes: – El índice de falsos negativos fue de 16.3%. • Varía en función del grado histológico de la NIC: – 31.6% en caso de NIC I, – 15% en caso de NIC II y – 8.3% (displasia severa) y 6.2% (carcinoma in situ) en las NIC III; – El índice de falsos positivos es menor (4.5%). Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  81. 81. COLPOSCOPIA IVAA: Inspección Visual con Acido Acético Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  82. 82. COLPOSCOPIA IVIL: Inspección Visual con Ioduro de Lugol Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  83. 83. 0” 20” 40” 60” Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  84. 84. COLPOSCOPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Epitelio blanco Punteado Mosaico Vasos atípicos
  85. 85. COLPOSCOPIA Hallazgos colposcópicos Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Colposcopia y biopsia (s) dirigida (s) Colposcopía Biopsia(s) de Cuello Uterino
  86. 86. Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Carcinoma in situ Displasia severa Displasia leve Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  87. 87. DIAGNOSTICO • Citología • Colposcopía • Biopsia Siempre el diagnóstico debe ser mediante una correlación citocolpohistológica Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  88. 88. Displasia Cervical: Citología vs. Histología • Cambios histológicos a NIC 2 - 3 en aproximadamente: – 5%–17% mujeres con citología ASC – 15%–30% mujeres con citología LSIL – 70%–75% mujeres con citología HSIL Solomon D, Davey D, Kurman R, et al, for the Forum Group Members and the Bethesda 2001 Workshop. JAMA. 2002;287:2114–2119. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  89. 89. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Podofilina Acido Tricloroacético (ATA)
  90. 90. CRIOTERAPIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  91. 91. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  92. 92. CONO FRIO Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  93. 93. HISTERECTOMIA Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  94. 94. CANCER DE CUELLO UTERINO TRATAMIENTO • NIC I: Observación. • NIC II - III: LEEP, Cono frio, Histerectomía • IA1: Cono frío Histerectomía ampliada a vagina (HRI). • IA2, IB1 … IIA1: Histerectomía Radical III (Meigs) • IB2 (IIB) … IIIB: Quimioterapia (QT) + Radioterapia (RT). • Radioterapia paliativa y Quimioterapia (QT). Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  95. 95. PRONOSTICO • Tamaño tumoral*, compromiso ganglionar, compromiso parametrial, profundidad de invasión, invasión del espacio linfovascular. • 80% recurren dentro de 2 años. • Sobrevida a 5 años: NIC: 100% EC I: 80 - 90% EC II: 50 - 65% EC III: 25 - 35% EC IV: 0 - 15% CANCER DE CUELLO UTERINO Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  96. 96. POBLACION EXPUESTA FACTORES DE RIESGO ETAPA PRE CLINICA ETAPA PRE PATOGENA ETAPA CLINICA TRATAMIENTO RESULTADOS EDUCACION VACUNA PVH PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA EDUCACION PAPANICOLAOU IVAA, IVIL COLPOSCOPIA BIOPSIA DIRIGIDA BIOPSIA DEL TUMOR RESECCIÓN ASA DE LEEP CONO - HAV HISTERECTOMIA RADICAL RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA CURACION RECURRENCIA MUERTE MUJERES CON ACTIVIDAD SEXUAL •Inicio de relaciones sexuales •Número de parejas sexuales •Procedencia •Promiscuidad de pareja •Nivel socio económico bajo •Multiparidad •Tabaquismo •Anticonceptivos orales •Enf. transmisión sexual •Infección por PVH DISPLASIA CERVICAL LEVE-MODERADO-SEVERA CARCINOMA IN SITU CA MICROINVASOR CA INVASOR LIE BG - LIE AG CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR CIS CA MICROINVASOR CA INVASOR ACCIONESFENOMENOS CANCER DE CERVIX HISTORIA NATURAL Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  97. 97. CANCER DE CUELLO UTERINO Un reflejo de INEQUIDAD Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  98. 98. PVH Cáncer de Cuello Uterino Prevención Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  99. 99. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  100. 100. Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  101. 101. CANCER DE MAMA NUEVOS PARADIGMAS EN LA LUCHA CONTRA EL CANCER GINECOLOGICO DR. MARIO J. GAMARRA PAREDES Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins SERVICIO DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA
  102. 102. IMPORTANCIA DE LA MAMA FEMENINA
  103. 103. 15% 50% 6 11% pezón 17% ANATOMIA DE LA MAMA
  104. 104. Cáncer en el Mundo: Mujeres Globocan, 2008
  105. 105. Cáncer en el Perú: Mujeres Globocan, 2008
  106. 106. CANCER DE MAMA EN EL PERU Nuestra Realidad • Aproximadamente 4300 casos nuevos – 34.0 por 100,000 – Casi de 12 casos diarios • Aproximadamente 1365 muertes – 10.8 por 100,000 – Casi 4 muertes diarias
  107. 107. CANCER EN PACIENTES MUJERES - HNERM DISTRIBUCION POR APARATOS Y SISTEMAS Cabeza y Cuello 6% Sistema Nervioso 4% Huesos y Partes Blandas 2% Linfático y Hematológicos 3% Piel 6% Reproductivo 51% Respiratorio 3% Genito Urinario 2% Digestivo 17% Torax y Cardiovascular 0% Glándulas Endocrinas 1% Tumor Maligno en sitio no especificado 3% Mieloma Múltiple 2% n=4335 Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
  108. 108. CANCER DEL APARATO REPRODUCTIVO FEMENINO - HNERM Mama 47% Cuellodelútero 37% Ovario 8% Cuerpodelútero 6% Vulva 1% Vagina 1% Utero,parteno especificada 0% Placenta 0% Otrosórganosgenitales femeninos 0% n=2205 Registro Hospitalario de Cáncer - HNERM
  109. 109. CANCER DE MAMA CRECIMIENTO DEL CANCER • Duplicación celular: 40 – 120 días • Luego de aproximadamente 10 años: 1 cm 1 gramo 1,000’000,000células 10⁹ células
  110. 110. CANCER DE MAMA CRECIMIENTO DEL CANCER 16 Tamaño (cm) 8 4 0.1 0.5 1 2 . 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 años 1 mm 1 cm 1 Kg Pre- Mamográfico Pre-Clínico Clínico
  111. 111. CANCER DE MAMA … y ahora qué !!!???
  112. 112. CIRUGIA POR CANCER DE MAMA
  113. 113. Tabor Schultes Martirio de Santa Agata Fabry Santa Agueda (Tiépolo)
  114. 114. 1894 W. S. HALSTED W. MEYER CANCER DE MAMA CIRUGIA
  115. 115. CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Clásica Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Annals of Surgery 20(5):497-555, 1894 Meyer W. The improved method of the radical operation for cancer of the breast. Medical Record 46:746, 1894
  116. 116. CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Clásica Elementos anatómicos resecados: • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Mayor y Menor • GL Axilares (Grupos I, II y III) Tipo HALSTED
  117. 117. Elementos anatómicos resecados: • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Mayor y Menor • GL Axilares (Grupos I, II y III) • GL de la Cadena Mamaria Interna • Cartílagos Intercostales y Pleura Parietal • GL Supraclaviculares • Desinserción interescapulotorácica CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Operación de PRUDENTE
  118. 118. CANCER DE MAMA CIRUGIA Mastectomía Radical Modificada • Glándula Mamaria • GL Axilares (I, II y III) Tipo PATEY • Glándula Mamaria • Músculo Pectoral Menor • GL Axilares (I, II y III) Elementos anatómicos resecados: Tipo MADDEN
  119. 119. Cambios Estratégicos para el Nuevo Milenio Examen Clínico, Cirugía Quirúrgica Mastectomía Disección Axilar Cirujano Hospitalización Imagenología Trucut, Estereotaxia Conservación Bp. Ganglio Centinela Múltidisciplinario Ambulatorio Primera Era Nueva Era Diagnóstico Biopsia Tumoral Cirugía Definitiva Estadíos de Enfermedad Manejo del Paciente Cuidados del Paciente Cánceres Grandes Cánceres Pequeños
  120. 120. T N M
  121. 121. CANCER DE MAMA Tamaño Tumoral
  122. 122. Decisión = CRITERIOS ¿¿?? CCM MR vs.
  123. 123. 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUR MUR MR Años %Sobrevida Cáncer 51: 1941, 1983 ESTUDIO COOPERATIVO INTERNACIONAL MUR vs MR
  124. 124. 0 20 40 60 80 100 120 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MR MR MRM años %Sobrevida SOBREVIDA Ann R Coll Surg Engl 63: 329, 1881 278 256 PROTOCOLO MANCHESTER MR vs MRM
  125. 125. CONCEPTO ANATOMICO W. Halsted CONCEPTO BIOLOGICO B. Fisher DISEMINACION DEL CANCER DE MAMA
  126. 126. Umberto Veronesi MASTECTOMIA vs CONSERVACION DE MAMA … sacar o no sacar, he ahí el dilema
  127. 127. MR vs QUART Años Sobrevidasinenfermedad Istituto dei Tumori di Milano, 1987
  128. 128. CCM vs. MR (muertes / pacientes) ESTUDIO CCM MR Danish 90 / 430 77 / 429 EORTC 107 / 456 89 / 422 Gustave Roussy 17 / 88 18 / 91 NCI- Bethesda 14 / 121 17 / 116 NCI- Milán 74 / 352 84 / 349 NSABP 176 / 515 188 / 492 TOTAL 476 / 1962 473 / 1899 Abrams J y col. J Nat. Cancer Inst 86: 1672-1673. 1994
  129. 129. CIRUGIA DE CONSERVACION DE LA MAMA La cirugía de conservación de la mama como tratamiento primario es un método apropiado para la mayoría de mujeres con cáncer de mama estadios I y II , y es preferible porque tiene igual sobrevida que la mastectomía. NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH DESARROLLO DE CONFERENCIA DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE ESTADIOS TEMPRANOS DE CANCER DE MAMA Bethesda, Maryland, USA Junio 18 - 21 , 1990
  130. 130. CANCER DE MAMA CIRUGÍA DE CONSERVACIÓN •Cirugía de conservación por cáncer de la mama con radioterapia coadyuvante destaca la importancia enorme del cirujano oncólogo para mejorar los resultados estéticos, llevar al mínimo la tasa de recidiva local y llevar al máximo la satisfacción de la paciente
  131. 131. CANCER DE MAMA ENFERMEDAD AVANZADA
  132. 132. CANCER DE MAMA
  133. 133. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
  134. 134. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
  135. 135. Familia Amistades Trabajo Sociedad Paciente CANCER DE MAMA CIRUGIA
  136. 136. CAMBIOS EN EL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER • MEJOR CONOCIMIENTO DE LA BIOLOGIA TUMORAL • DETECCION PRECOZ CON MEJORES METODOS AUXILIARES • MEJORES ESQUEMAS ADYUVANTES • MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
  137. 137. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación OBJETIVO Buen control local y regional de la enfermedad Mayor sobrevida Mejor apariencia cosmética
  138. 138. CCM: Criterios • Selección de la paciente • Cirugía del tumor primario • Cirugía de la axila • Radioterapia a la glándula mamaria
  139. 139. CCM: Selección de la Paciente • Deseo de la paciente de conservar su mama • Tamaño del tumor: Hasta 4 cm. de diámetro • Localización del tumor • Masa tumoral única bien definida • Microcalcificaciones focales y no difusas • Tamaño de la mama
  140. 140. x CANCER DE MAMA ESTADIOS CLINICOS
  141. 141. CCM: Contraindicaciones • Cáncer de mama asociado a gestación – I y II trimestre – Considerar QT neoadyuvante • Cáncer de mama multifocal y multicéntrico • Cáncer de mama en el hombre • Calcificaciones difusas de aspecto maligno en la mamografía • Paciente no desea cirugía de conservación
  142. 142. CCM: Contraindicaciones relativas • Tamaño del tumor / tamaño de la mama • Tumor de localización central • Mama muy voluminosa • Antecedentes de enfermedad del tejido conectivo • Edad de la paciente • Previa irradiación terapéutica a la mama • Paciente que no podrá ser evaluada con periodicidad adecuada
  143. 143. CANCER DE MAMA TUMOR • BAAF • Biopsia trucut • Biopsia por estereotaxia • Biopsia excisional • Tumorectomía • Resección amplia • Extirpación LNP • Biopsia incisional • Revisión de láminas
  144. 144. 1 2 6 3 Lesión No Palpable de Mama (LNP) 4 5
  145. 145. CANCER DE MAMA AXILA • Disección axilar • Disección baja • Disección radical • Ganglio centinela: • Colorante vital • Radioisótopo
  146. 146. CCM: Consideraciones quirúrgicas • Incisión • Manejo del tumor mamario extirpado • Evaluación de la axila
  147. 147. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación
  148. 148. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación T S A E S = Superior E = Externo A = Anterior
  149. 149. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación T S A E BORDE QUIRURGICOS (SEA) • BORDES LIBRES = Mayor o igual a 2 mm
  150. 150. AÑO % CCM % MR 1999 26.32 73.68 2000 34.24 65.76 2001 32.16 67.84 2002 42.11 57.89 2003 43.63 56.37 2004 39.46 61.54 2005 42.88 57.12 2006 42.22 57.78 2007 45.16 54.84 2008 46.98 53.02 2009 48.54 51.46 2010 52.28 47.72 CANCER DE MAMA Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación HNERM, 1999 - 2010
  151. 151. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 %Cirugías Años CCM MR CANCER DE MAMA Mastectomía Radical vs. Cirugía de Conservación HNERM 1999 - 2010
  152. 152. Estadío Clínico CCM/Total % I 84/110 76.36 II 42/131 32.06 III 10/62 16.13 Total 136/303 44.88 CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación HNERM, 2010
  153. 153. CANCER DE MAMA Estadíos I y II Cirugía de Conservación HNERM, 2010 126/241 52.28 %
  154. 154. CANCER DE MAMA Cirugía de Conservación RECURRENCIA LOCAL EN 2 AÑOS 1.59% EN 5 AÑOS 3.17%
  155. 155. CCM: Nuestro reto “En la actualidad, con la enfermedad en etapa temprana, ninguna mujer debería salir del quirófano sin una mama” Servicio de Ginecología Oncológica - HNERM
  156. 156. CANCER DE MAMA MAMOGRAFIA
  157. 157. HALSTED PATEY CANCER DE MAMA CIRUGIA
  158. 158. CANCER DE MAMA CIRUGIA
  159. 159. CANCER DE MAMA CIRUGIA
  160. 160. CANCER DE MAMA CIRUGIA Resultado estético: 86%
  161. 161. CANCER DE MAMA
  162. 162. CANCER DE MAMA METASTASIS
  163. 163. AUTOEXAMEN EXAMEN CLINICO MAMOGRAFIA DETECCION DEL CANCER DE MAMA
  164. 164. ¿Para ti son todas distintas? Para el cáncer son todas iguales CANCER DE MAMA
  165. 165. CIRUGIA DE CONSERVACION EN CANCER DE MAMA Nuestro compromiso … protegerla!
  166. 166. ¡ Hazte una MAMOGRAFIA al año !
  167. 167. Hoy, miércoles 17 de Julio del 2013; morirán 4 mujeres por Cáncer de Mama en el Perú Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  168. 168. Hoy, miércoles 17 de Julio del 2013; morirán 6 mujeres por Cáncer de Cuello Uterino en el Perú Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  169. 169. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES
  170. 170. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES FACULTAD DE MEDICINA DE SAN FERNANDO La Gloriosa Promoción 1979
  171. 171. Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Dr. MARIO J. GAMARRA PAREDES Cirugía General y Oncológica Ginecología y Obstetricia Ginecología Oncológica Oncología Mamaria Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins mgamarrap@yahoo.com.pe (511)221-0468 M 99635-9650 RPM *0056166 Nextel (98)142*9930

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