1. RECOMENDACIONES ACTUALES EN
EL TRATAMIENTO DE LA
OSTEOPOROSIS
Dra Arenas.
Julio 2013

2. DEFINICIÓN
 NHI definió la osteoporosis como una enfermedad
esquéletica caracterizada por una resistencia
ósea disminuida, que predispone al aumento del
riesgo de fractura. La resistencia ósea: densidad
ósea (g/ cm²) y calidad ósea. A la vez la
densidad ósea esa determinada por el valor
máximo de la masa ósea y la magnitud de pérdida,
mientras que la calidad depende de la arquitectura,
el recambio óseo , el ácumulo de microlesiones y la
mineralización.

3. EPIDEMIOLOGIA

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Fractura vertebral:
-La más frecuente. ( según la unión europea 1/8
ciudadanos europeos >50 años ).
-En España: 1/5 mujeres >50 a.
-Menos grave que la de cadera pero ↓ calidad de
vida.
-Aumento de riesgo de sufrir otras fracturas.

5. EPIDEMIOLOGÍA
 Fractura de cadera
-Más grave en términos de morbimortalidad.
-Según la unión europeo 1/3 mujeres y 1/ 8 hombres
>80 a.
-Mortalidad en fase aguda 5-8 % y al año del 30%.
-España: incidencia anual en mujeres >50 a es 3 por
mil. El riesgo de sufrir una fractura para el resto de su
vida en mujeres >50 a es entre 12-16%.
-La incidencia de fractura de cadera esta disminuyendo
en los países desarrollados.
-Pocas pacientes con fractura de cadera tratados.
INFRADIAGNOSTICO.

6. EPIDEMIOLOGIA.

7. EPIDEMIOLOGIA

8. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 Los FR clínicos relacionados con disminución de
DMO y el riesgo de fractura que han demostrado
asociación son:
CRITERIORS MAYORES( FR elevado): que
se han considerado que tienen un RR asociado
a fractura ≥ 2 al de la población sin FR (nivel
evidencia B)
 FRACTURA PREVIA POR FRAGILIDAD.
 ANTEC FAMILIAR DE FRACTURA DE CADERA (
PADRES O HERMANOS).
 65 AÑOS O MAS.
 IMC< 20
 TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES

9. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 FALLO OVÁRICO PREMATURO SIN TRATAR .
 CAIDAS EN EL ÚLTIMO AÑO.
 HIPERPARATIROIDISMO
 TRANSTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
( anorexia, bulimia, etc)
 MALNUTRICIÓN CRÓNICA Y MALABSORCIÓN

10. FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA
 CRITERIOS MENORES (FR moderado): aquellos
que se han considerado que tiene un RR asociado
a fractura entre una y dos veces menor ( 1>RR<
2) al de la población sin FR ( nivel evidencia B).
 Consumo > 3 unidades de alcohol/ día
 Fumador actual
 DM 1 ( insulinodependiente)
 Artritis reumatoide
 Hipertiroidismo
 Sexo femenino
 Menopausia temprana ( 40- 45 años ).

11. DIAGNÓSTICO
 La combinación de factores de riesgo
clínicos por fragilidad , junto con la
medida de la DMO (DXA central ) es el
método mas eficaz para valorar riesgo de
fractura. ( grado de recomendación A)
F

12. DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS
SEGÚN CRITERIOS DENSITOMÉTRICOS (
0MS 1994)
NORMAL T-score > -1 DE.
OSTEOPENIA T-score entre -1 y -2,5 DE.
OSTEOPOROSIS T-score ≤ -2,5 DE.
OSTEOPOROSIS
ESTABLECIDA
T-score ≤ -2,5 DE + fractura por
fragilidad.
Word Health Organization: Assessment of Fracture Risk and its application to screening for postmenopausal
Osteoporosis. Report of WHO Study group (Technical report series 843: 1-129). Geneva Switzerland; 1994.

13. DIAGNÓSTICO.
FRAX .Guía europea de osteoporosis.
-Es una herramienta de valoración del riesgo de
fractura para hombres y mujeres 40- 90 años
desarrollado por el centro colaborador de la OMS
en el área de enfermedades metabólicas óseas de
la Universidad de Sheffield ( reino unido).
-Programa informático calcular el riesgo de fractura
por fragilidad a 10 años.
-14 versiones del modelo para 14 países.

14. ¿CUÁNDO TRATAR?
 Cualquier paciente con baja masa osea +
fractura por fragilidad si se ha descartado
otras patologías no osteoporóticas.
 Cualquier paciente >65 años con t-score
por densitometría ≤ -2,5 y presenta factores
de riesgo de fractura.
 Los pacientes <65 años tratarlos si DMO<-
3 ( sino presentan factores de riesgo
principales ) o <-2,5 más otros factores de
riesgo principal.

16. FRAX.
 Riesgo absoluto de fractura en 10 años.
 Hombres y mujeres de 40-90 años
 Con y sin DMO
 Calculadora http://www.sef.ac.uk/FRAX/
 Tablas para diferentes países.
 Nos da un % para fractura de cadera y % fractura
mayor ( vertebral, antebrazo, húmero, cadera)
 Nos da puntos de corte de intervención.
 Cada país debe establecer su punto de intervención en
función de estudios de efectividad
 En España no esta definido, y datos reciente sugieren
que la tabla de FRAX da valores que son la mitad del
riesgo de fractura real y que el valor se habría
multiplicar por 2 ( tablas inglesas )

19. INTERPRETACIÓN DEL FRAX.
 USA (NOF) .Intervención cuando haya fractura
previa o riesgo para fractura mayor >20 %y el
riesgo de fractura de fémur >3 % .
( t score cuello femoral <-2,5: tratar)
 La guía europea para el diagnóstico y tratamiento
de la mujer postmenopausica :los puntos de corte
varían con la edad. Se basan en estudio
realizados en el reino unido y pueden requerir
adaptación para otros países europeos.

22. FRAX. VENTAJAS
 Uso en la consulta de Atención Primaria ( rápida y
de sencillo uso )
 Herramienta de predicción de fracturas.
Desmitifica el uso de la DXA en el cálculo de riesgo
de fractura y puede ayudarnos a decidir a quien
solicitamos DXA

23. FRAX. DESVENTAJAS.
 No esta validado en nuestro país.
 No considera otros factores de riesgo importante
como el riesgo de caídas.
 Variables dicotómicas.
 No diferencia entra las diferentes fracturas.
 No es útil si hay toma de fármacos.
IMPORTANCIA DE JUICIO CLÍNICO.

24. TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS

25. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 CALCIO. Los requerimientos aconsejados de calcio por día
en adultos son del 1000mg / día y de 1200mg/ 1500mg
durante la menopausia.
 Se han de ingerir durante la comida (ph ácido ).
 Efectos secundarios: estreñimiento (carbonato) y litiasis renal
a dosis superior de 5-10g / dia
 El carbonato cálcico no se absorve correctamente si se dan
con inhibidores de la bomba de protones.
 Vigilar la calcemia y calciuria si se dan a dosis altas de Vit D3
o calcitriol.
 No existen diferencias significativas en la efectividad de las
diferentes formas de presentación farmacológica del calcio
pero si es importante conocer la cantidad de calcio real que
se aporta.
 CONTRAINDICIONES : Enfermedades que cursen con
hipercalcemia y la hipercalciuria idiopática

26. TRATAMIETO FARMACOLÓGICO.
 Los suplementos de calcio y vitamina D reducen la
incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera
en mujeres de más de 65 años con aporte de calcio
y vitamina D insuficiente y en personas
institucionalizadas.
 Los pacientes tratados con fármacos antirresertivos
o anabólicos deben recibir suplementos adecuados
de calcio y vitamina D ( recomendación A).

27. Necesidades estimadas de calcio y
vitamina D
EDAD (en años)
para ambos sexos
CALCIO
(mg/día)
VITAMINA D
(UI/día)
19-50* 800-1.000 200-400
51-65
1.000-1.500
400-800
> 65** 800
Embarazo y
lactancia
1.000-1.200 200-400
* Las mujeres, en la perimenopausia y menopausia 1.200-1.500 mg/día de calcio.
** La dosis recomendada de vitamina D en “Report on Osteoporosis in the European Community”
(http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/eu-report-1998.pdf) es
de 400 UI/día; sin embargo la mayoría de guías recomiendan 800 UI/día para pacientes con riesgo de
déficit de la vitamina o en tratamiento con otros fármacos para la osteoporosis.

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 RALOXIFENO. (SERM) . Agonista estrogénico a nivel
óseo y cardiovascular,y como un antagonista
estrogénico a nivel mamario y uterino. Reduce la
reabsorción osea e incrementa la densidad mineral
osea
 Prevención de fracturas vertebrales en mujeres post-
menopausicas.
 Contraindicaciones: embarazo, premenopausia,
sangrado uterino, antecedentes de TV, antecedentes
de enfermedad hepática o renal graves. Interacciona
con los anticoagulantes y colestiramina
 Dosis de 60mg/ día
 No dar mas 8 años
 BAZEDOXIFENO. Perfil de eficacia y seguridad similar
al raloxifeno.

29. TRATAMIENTO OSTEOPOROSIS
 RANELATO DE ESTRONCIO. Fármaco dual (
disminuye la reabsorción y aumenta la formación. )
Posologia: 2g /dia con agua, 2 horas después de cenar.
 Dismininye el riesgo de fractura vertebrales , no
vertebrales en mujeres postmenopausicas y reducción
de fractura de caderas en mujeres postmenopáusicas
de alto riesgo ( 74años y tscore <-3).
 Nueva indicación mayo 2012: para hombres con alto
riesgo de fractura.
 DMO. Peso átomico del estroncio respecto al calcio
aumenta los valores se ha de corregir, reduciéndolo al
50%.
 Eficacia durante 10 años.

30. ALARMAS SANITARIAS.

31. ALARMAS SANITARIAS.

32. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 PTH 1-34 (TERIPARATIDA).
 Es un tratamiento osteoformador reversible. Una vez
suspendido el tratamiento con PTH se ha de mantener
un tto antirresortivo.
 Se administra una dosis de 20 μ/día subcutánea
durante un máximo de 18 meses.
 Reservar en mujeres de muy alto riesgo de fractura,
por DMO muy baja <-4DE; o <-3 DE y fracturas
prevalentes y presencia de otros factores de riesgo.
 Contraindicaciones: hipercalcemia ,hiperparatiroidismo,
radioterapia ósea, enfermedades metabólicas ( Paget),
aumento de FA e insuficiencia renal.

33. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 DENOSUMAB . Ac monoclonal humano que se
une al ligando RANK de la superficie de los
osteoclastos inhibiendo su formación y función.
Esto se traduce en una disminución de la
reabsorción ósea
 Indicación en mujeres posmenopáusicas de alto
riesgo fractura y para el tto de la pérdida de masa
ósea en hombres en tto supresor con cáncer de
próstata.
 Se administra por vía subcutánea 60mg cada 6
meses.

34. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 En nuestro medio no se considera ningún avance
terapéutico y su uso se tendría que reservar como
segunda línea. (CANM)
 Efectos adversos peligrosos: hipocalcemia graves,
infecciones y neoplasias asociado a su efecto
inmunosupresor.

35. ALARMAS SANITARIAS

36. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
 THS. Ha demostrado la reducción de incidencia de
fracturas vertebrales y de cadera no se recomienda
por el aumento de la incidencia de cáncer de
mama.
 Menopausia precoz hasta la edad de la
menopausia fisiológica.
 Síntomas climateris no controlables, riesgo
asumido por el paciente y un corto tiempo ( no
superior a 4-5 años )

37. BIFOSFANATOS.
 Inhibe la actividad osteoclástica , evitando la
reabsorción ósea.
 La absorción por vía oral es baja (<10%) y
disminuye con los alimentos.
 Contraindicaciones: Estenosis o acalasia
esofágica, hipocalcemia, Insuficiencia renal ( Cl c
reatinina <30ml/min), o no puedan estar en
posición erecta al menos 30 minutos.
 Formas comercializadas: Alendronato, Etidronato,
Risedronato, Ibandronato, Zolendrónico

38. SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
 Mujeres post-menopaúsicas:
- Alendronato oral, risedronato, zoledronato (ev)
de uso hospitalario disminuyen la fractura de
cualquier localización (A)
- Ibandronato oral ,ibandronato ev, etidronato
oral disminyen fractura vertebral ( A).
- Ibandronato oral, ibandronato ev disminuyen el
riesgo de fractura no vertebral en subgrupos
de alto riesgo ( t Score > 3). No hay evidencia
en fractura de cadera ( B)

39. SON TODOS LOS BIFOSFONATOS IGUALES ?
 Osteoporosis inducida por GC:
-El risedronato oral (C), alendronato oral (A)
zoledronato ev (A) reducen riesgo de fractura
vertebral.
 Osteoporosis en hombres:
risendronato oral, alendroanto oral, y zoledronato
ev reducen el riesgo de fractura vertebral. (A)

40. ALARMAS SANITARIAS
 Fracturas atípicas.
 ONM
 Dolor óseo, articular y muscular generalizado
 Fibrilación auricular. Diversos estudios
observacionales muestran resultados diferentes.
Solo demostrado un mayor riesgo con
zolendronato. ( ensayo clínico Horizon, 2007)
 Efectos adversos inflamatorios oculares:
conjuntivitis, iritis, uveitis, escleritis y epiescleritis.

41. BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA

42. BIFOSFONATOS. FRACTURA ATÍPICA
 Frecuencia es baja: por cada 100 fracturas
femorales que previenen el tto con bifosfonatos se
producirá 1 fractura atípica de fémur.
 No se han establecido fc de riesgo específico
para este tipo de fracturas, aunque se ha propuesto
como principal fc el tto prolongado de
bifosfonatos.
 Otros fc incluyen tto concominantes:
glucocorticoides, inhibidores de la bomba de
protones. Conmorbilidad: DM o artritis
reumatoides y posibles factores géneticos.

43. BIFOSFONATOS ONM.
 Epidemiologia:
-La incidencia acumulada en pacientes oncológicos
, en los que se utilizan bf ev, es del 0.8-12%.
-La incidencia en pacientes que utilizan
bifosfonatos ( orales o parentales ) en
indicación de osteoporosis es de 1 caso por
1000 pac en tto. Puesto que el riesgo de ONM
está en relación con la dosis acumulada la
incidencia podría aumentar en el futuro.

44. BIFOSFONATOS. ONM
 Factores de riesgo :
-Mayor potencia del bifosfonato: zoledronato seguido
del pamidronato ambos por vía ev.
-Vía de administración : ev que es la utilizada en los
pacientes oncólogicos .
- Dosis acumulada de bifosfonastos . Los BF se
acumulan en el hueso y permanecen en él durante un
tiempo prolongado.
- Intervenciones dentales.
 Recomendaciones: antes de inciar tratamiento
y durante el tratamiento con bifosfonatos
revisión bucodentales .

45. BIFOSFONATOS
¿SON EFICACES LOS BIFOSFONATOS ?
 Los ECA demuestran una diminunición de riesgo
de fractura
…¿ y despues de tres años de tratamiento los
bifosfonatos siguen siendo eficaces ?
NO TENEMOS EVIDENCIA.

46.  REVISIONES EXTENSIONES FLEX (ALE) I
HORIZON (ZOL)
 EVIDENCIA LIMITADA SOBRE EL RIESGO DE
FRACTURA CON LA CONTINUACION DE LOS
BIFOSFONATOS A LOS 3-5 AÑOS.
 DISMININUCIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA
VERTEBRAL Y FALTA DE CONSISTENCIA DE
FNV.

47.  CONCLUSIONES
-Pac con t score cuello femur <-2,5 tienen un alto
riesgo de FV y por lo tanto se benefician de
continuar.
-Pac con T score <-2+fv tambien continuar.
-Pac con t score >-2 no se benefician de continuar.
-No todos los bifosfonatos son iguales,
recomendaciones fármaco-específico.

48. BUTTLETÍ DE LA COMISSIÓ
FARMACOTERAPEUTICA OCTUBRE 2012
 Cal aturar el tratactament amb un bifosfonat en
dones després de la menopausia ?
SI. EXCEPTE EN PACIENTS DE AL RISC, CAL
ATURAR EL TRACTAMENT QUE HAGI DURAT
TRES ANYS O MES.
“A MÉS CAL CONSIDERAR LA POSSIBILITAT DE
RETIRAR BIFOSFONATS EN TOTES LES DONES
TRACTADES QUE NO SIGUIN D’ALT RISC,
INDEPENDENT DE LA DURADA DEL
TRACTAMENT. “

49. DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE
TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN
FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
 RECOMENDACIONS DE LA UTILIZACIÓN DE
BIFOSFONATOS:
Se valorará la continuación o suspensión de los
bifosfonatos a los cinco años de tratamiento en
función del riesgo de fractura. Para clasificar el
riesgo según las variables identificadas en el e-
CAP, el grupo propone tener en cuenta:
-Valor t-score según los criterios de la OMS.
-Patologías del pacientes ( osteopenia,
osteoporosis , fracturas.)
-Tractamiento con IA o GCS durante >3 meses
acumulados en los últimos dos años.

50. DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE
TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN
FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
Riesgo de
fractura
Caracteristicas Intervención Observaciones
BAJO tscore>-2,5 o dg
osteopenia:
Sin fx previa y/o
Sin tto con IA y/o GCS
Susp bifos y no
iniciar tto
susbstitutivo.
Pac >65-70
revalorar cada dos
años
MODERA
DO
T score≤-2,5 o dg
osteoporosi y
Sin fx previa y/o
Sin tto con IA y/0 GCS
Susp bifos y no
inicar tt
tratamento
susbstitutivo
Revalorar cada dos
años.
ALTO FX previa y/o
Tto con IA+ T-score<-2
y/o GCS
Continuar.
Presencia de fx
atípica durante el tto
con bifos
Suspender Valorar otro tto si
riesgo alto

51. DOCUMENTO ELABORADO POR EL GRUPO DE
TRABAJO DE BIFOSFONATOS DE LA COMISIÓN
FARMACOTERAPEUTICA DEL ICS. 2012.
 Hay otros factores de riesgo como antec familiares
de fractura de cadera, IMC, edad>70años, no
recogidos en este informe por ser variables,
algunas de ellas, difcil de medir por el e-CAP.
 Alto riesgo paciente tto con Inhibidores de la
aromatasa y valor t score < -2
 Alto riesgo paciente con tto GCS durante >3 m
acumulados en los últimos años independiente del
T-score y la patología.

52. IV UPDATE OSTEOPOROSIS PARA MÉDICOS DE
ATENCIÓN PRIMARIA

TRATAMIENTO BF 3-5 AÑOS
RIESGO DE
FRACTURA ACTUAL
BAJO
SUSPENDER
TTO Y
VALORAR AL
AÑO
ALTO
MANTENER
BIFOSFONAT
OS
DMO ACTUAL, NUEVOS
FR, NUEVAS
FRACTURAS , FRAX

53. EVIDENCIAS DEL TRATAMIENTO

54. TRATAMIENTO

55. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA.

56. MUCHAS GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN

57. BIBLIOGRÁFICA
 Guía de osteoporosis . Camfic 2007
 Butlletí de la Comissió Farmacoterapéutica. Cal
aturar els tratactements amb bifasfonats ? Octubre
2012
 IV Update en osteoporosis per a metges de familia.
Camfic 2012.
 Guias práctica clínica en la osteoporosis
posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón.
Sociedad Española de Investigación Ósea y del
metabolismo Mineral. Rev Clin Esp. 2008; 208
Supl 1: 1-24

58. BIBLIOGRÁFICA.
 Osteonecrosis de los maxilares. Documento de
consenso de la Sociedad Española de
Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Rev
Osteoporosis Metab Miner 2009;1:41-51.
 Guía de Práctica Clínica sobre osteoporosis y
prevención de fracturas por fragilidad. Agència d’
Avaluació de Tecnologia i Recerca Médiques
.2010.
 Continuing Biphosphonate Treacyament for
osteoporosis N Eng J. Med 366;22 NEJM.ORG
May 31,2012
 http://www.sef.ac.uk/FRAX/