Fisiopatología: Nefropatías y Tubulopatías

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Nefropatías y Tubulopatías

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Fisiopatología: Nefropatías y Tubulopatías

  1. 1. Engrosamiento uniforme de la pared de los capilares glomerulares debido al depósito de inmunocomplejos a lo largo del espacio subepitelial, en ausencia de inflamación o cambios proliferativos en el resto del glomérulo. Sobrevida depende de: •Función renal (momento de diagnóstico) •Causas y extensión de daño glomerular y/o túbulo- intersticial. •Hipertensión •Proteinuria Frecuentemente se asocia al síndrome nefrótico en el adulto. Secundaria a: •Tumores malignos •Malaria •Hepatitis B y C •Lepra •Sífilis •Fármacos (D-penicilamina, AINES) •Lupus eritematoso sistémico. •Exposición a sustancias: Oro, Mercurio Respuesta al daño: NO es proliferativa, sino que consiste en HIPERTROFIA, aumento de MATRIZ MESANGIAL y ESCLEROSIS glomerular. Mecanismo de daño: Respuesta humoral CD4-dependiente y activación del complemento mediante el "complejo de ataque de la membrana" constituido por la secuencia C5b-9. Se observa más en hombres y alrededor de los 50 años. Idiopática en 75 a 80% de los casos.
  2. 2. Enfermedad de curso crónico. 20% de los pacientes logran una remisión completa de la proteinuria durante un período de seguimiento de meses/años. La progresión a insuficiencia renal crónica terminal es muy variable. Síntomas: Mejor pronóstico: Niños y jóvenes. Complicaciones en pacientes con síndrome nefrótico: Aterogénesis acelerada. Complicaciones infecciosas y tromboembólicas. Inicialmente, 10-20% de los casos cursan con proteinuria asintomática. Y en 30-50% se detecta hematuria microscópica. •Edema. •Aumento de peso •Disminución del apetito •Nicturia •Orina espumosa •Hipertensión arterial
  3. 3. Diagnóstico: EGO : Proteinuria, hematuria. La tasa de filtración glomerular es casi normal. Albúmina sérica puede estar baja. Aumento de lípidos en sangre BIOPSIA : CONFIRMA DX DE NEFROPATÍA MEMBRANOSA
  4. 4. Tratamiento: Objetivo: Reducir síntomas y retrasar progreso de enfermedad. Medicamentos: Corticoesteroides, inmunodepresores, antihipertensivos y antibióticos (control de infecciones) Reducir colesterol y triglicéridos para evitar ateroesclerosis secundaria a síndrome nefrótico. Dieta moderada en proteínas (1 gr /kg de peso diario) La restricción de sal puede ayudar al control del edema. Como incrementa formación de coágulos principalmente en pulmones y piernas, generalmente se recetan anticoagulantes. Complicaciones: Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica -> terminal Trombosis de la vena renal Embolia pulmonar
  5. 5. Generalmente de carácter congénito/hereditario, o secundarias a mecanismos tóxicos/enfermedades. Alteración de la función tubular sin que se afecte el filtrado glomerular. (alteración de reabsorción urinaria de uno o varios elementos) La complejidad de las funciones tubulares renales que afectan a los electrolitos, minerales y solutos orgánicos explican su variabilidad clínica. Defectos tubulares más significativos . Desequilibrio en el balance osmótico. Defectos en la regulación ácido- básica. Se afecta el transporte de varias sustancias.
  6. 6. Mecanismo normal: El filtrado glomerular sufre transformaciones mediadas por las células tubulares, que lo reducen en cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual. El filtrado pasa por los túbulos y diversas sustancias se reabsorben y secretan selectivamente. Túbulo proximal (reabsorción): •60-80% del H2O y Na filtrados. •Glucosa, aminoácidos, proteínas de bajo peso molecular, potasio, citratos. •90% del bicarbonato •Ácidos orgánicos •Fósforo Orina Asa de Henle (reabsorción): •25% de ClNa •Bicarbonato •Calcio y Magnesio. Secreción de potasio. •Rama descendente: reabsorción 15% agua. •Rama ascendente: impermeable al agua. Túbulo distal (reabsorción): •7% agua filtrada. •Sodio y Cloro. Secreta potasio e hidrogeniones.
  7. 7. Diabetes fosfática o raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X Raquitismo hipofosfatémico debido a una reducción de la reabsorción tubular renal de fosfato con normocalcemia y niveles normales de paratohormona. Características: •Retraso de crecimiento •Deformidades •de las extremidades inferiores, •cráneo y cara, dentición retrasada. •Lesiones radiológicas de raquitismo. •Hipofostatemia. Mutación: Gen PHEX , que codifica para una endopeptidasa, resultando un defecto en la degradación de la hormona polipeptídica fosfatonina, reguladora del metabolismo fosfocálcico. Tratamiento: Aporte precoz de fosfatos por vía oral y calcitriol durante las etapas de crecimiento.
  8. 8. Excreción urinaria persistente de glucosa en presencia de cifras normales de glucemia. Enfermedad benigna (1/500 nacimientos) debida a un defecto específico en el túbulo proximal, asociada a patrones hereditarios. Tipo A: Disminución de reabsorción de glucosa. Tipo B: Poca alteración en la reabsorción de glucosa. No tiene mayor riesgo que presentar diabetes mellitus y no requiere tratamiento. Su gravedad se limita al diagnóstico erróneo de diabetes sacarina y por lo tanto, de tratamientos no necesarios.
  9. 9. La excreción anormal de aminoácidos puede aparecer como defecto aislado de la función de reabsorción del túbulo proximal. Implica sistema de transporte específico para cada uno de los grupos de aminoácidos. En el niño normal, la aminoaciduria es muy baja, apareciendo ocasionalmente mínimas cantidades de glicina y de histidina. CAUSAS Cistinuria: Entidad más frecuente, causa de hasta 8% de las litiasis renales. Defectos de reabsorción tubular Enfermedad del metabolismo de aminoácidos específicos. Aminoaciduria dibásica con intolerancia a la lisina y a las proteínas Deficiencia del transportador de aminoácidos dibásicos: arginina, ornitina y lisina. Se caracteriza por su excreción urinaria excesiva sin aumento de cistinura. Se asocia a pobre absorción intestinal de los aminoácidos dibásicos. Tipo I: Generalmente asociado a retraso mental aislado. Tipo II: Intolerancia a proteínas alimentarias (ingesta excesiva=hiperamoniemia y/o coma). Diarrea, retraso de desarrollo y hepatomegalia. Enfermedad de Hartnup Incidencia: 1/20 000. Defecto de transporte de los aminoácidos neutros en el tubo digestivo y en el túbulo renal. Buen pronóstico. Tx : administración de nicotinamida. La única manifestación renal que se observa es la aminoaciduria, que es permanente y definitiva, siendo la función renal normal.
  10. 10. •Hereditaria. •Puede acompañarse de litiasis. •Aumenta la depuración de ácido úrico. •No presenta alteraciones renales. •Puede acompañar al síndrome de Fanconi o la secreción inapropiada de hormona antidiurética. Hipouricemia renal congénita Déficit en la producción de calcitriol por un defecto en la actividad de la 25- hidroxivitamina D 1-alfa- hidrolasa a nivel del túbulo proximal. Raquitismo vitamina D dependiente tipo I Se manifiesta como acidosis metabólica hiperclorémica con incapacidad de acidificar la orina por debajo de un pH de 5,5 y por excreción elevada de bicarbonato en orina. Acidosis tubular renal proximal (tipo II o tipo III) Error congénito caracterizado por elevación del contenido intracelular de cistina libre que se acumula en los lisosomas. Causa insuficiencia tubular grave y completa en los niños. En el adulto es benigna. Cistinosis Error congénito caracterizado por elevación del contenido Signos iniciales = Se observan alrededor del 6° mes de vida: •Vómito •Anorexia •Polidipsia •Inestabilidad térmica •Retraso del crecimiento Diagnóstico: A veces se visualizan cristales de cistina a nivel del tejido intersticial, intra/extracelular. En fases más avanzadas, se observan riñones atróficos y esclerosados. Examen histológico: Muestra nefropatía severa con hialinización glomerular y lesiones vasculares importantes. El diagnóstico se concreta si se descubren depósitos córneos y retinopatía en el examen de fondo de ojo. El diagnóstico se confirma por medio de cuantificación de cistina en los leucocitos. Tratamiento: Cisteamina: Se combina con la cistina intracelular impidiendo su acumulación. Compensación de la acidosis mediante el bicarbonato de sodio y control de la hipopotasemia mediante suplementos. Compensación de pérdidas de fósforo. Metabolitos activos de vitamina D3 (0.1 a 0.5 μg/día. Indometacina (3mg/kg/día) limita la poliuria y pérdida de sodio y potasio. En algunos casos se emplea hormona de crecimiento con buenos resultados. Si hay insuficiencia terminal: diálisis y trasplante renal.
  11. 11. Síndrome oculocerebrorrenal de Lowe La función glomerular se modifica poco, pero se han descrito casos de insuficiencia renal. Se caracteriza por encefalopatía severa asociada a retraso mental, hipotonía, arreflexia, afección ocular con catarata congénita y glaucoma, y síndrome de Fanconi. Enfermedad genética recesiva que afecta principalmente a varones. La tubulopatía ocupa un segundo plano, pues generalmente no tiene complicaciones. Las complicaciones pueden ser: acidosis y/o raquitismo sensible a vitamina D. La glucosuria es rara.
  12. 12. Defectos en canales de cloro que condicionan disfunción tubular proximal manifestada como proteinuria de bajo peso molecular, sin acidosis, hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis. Nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al cromosoma X Tubulopatía heredada con carácter recesivo. Se caracteriza por alcalosis. Síndrome de Bartter Variante del síndrome de Bartter con hipomagnesemia e hipocalciuria que se manifiesta tardíamente como retraso de crecimiento y crisis de tetania. Tratamiento: Administración de suplementos orales de magnesio y potasio. Se reserva la indometacina y diuréticos ahorradores de potasio a casos más severos. Síndrome de Gitelman Enfermedad autosómica recesiva en la que los pacientes muestran hipomagnesemia por pérdida renal de magnesio que no se corrige con la administración de éste. Se observa nefrocalcinosis progresiva y deterioro de la función renal, que conduce a insuficiencia. El cuadro clínico se acompaña de anomalías oculares. Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis
  13. 13. Síndrome de Liddle (pseudohiperaldosteronismo) Alteración tubular distal con reabsorción excesiva de sodio. Independiente de acción de los mineralocorticoides. Manifestaciones: •Hipertensión arterial •Hipopotasemia •Alcalosis metabólica •Disminuyen niveles plasmáticos de aldosterona y renina. Causada por alteraciones genéticas del canal epitelial del sodio de la membrana luminal del túbulo colector, que originan hiperfunción de este canal con el consiguiente aumento de la absorción de Na y de la secreción de K. El tratamiento se basa en la administración de un inhibidor distal del sodio, como el triamtireno, y de un suplemento de potasio que a largo plazo es eficaz contra esta enfermedad.
  14. 14. La cistina condiciona la formación de cálculos renales. Mecanismo patogénico: Alteración en el transporte transepitelial de los aminoácidos, en el túbulo proximal e intestino delgado, existiendo diferentes fenotipos de acuerdo al grado de aminoaciduria. Se caracteriza por una excreción urinaria excesiva de cistina, lisina, arginina y ornitina. Trastorno hereditario con incidencia de 1/7 000 a 1/15 000 nacimientos. Litiasis: Suele manifestarse clínicamente en casi todos los homocigotos. En heterocigotos Cistinúricos, depende de la cantidad de cistina excretada. 1 y 8% urolitiasis x cistinuria. Principalmente en niños.
  15. 15. Disfunción tubular múltipleDisfunción tubular múltiple Manifestaciones: •Poliuria •Acidosis hiperclorémica. •Deshidratación •Hipopotasemia •Debilidad muscular •Raquitismo •Hipofosfatemia •Raquitismo resistente a vitamina D u osteomalacia Manifestaciones: •Poliuria •Acidosis hiperclorémica. •Deshidratación •Hipopotasemia •Debilidad muscular •Raquitismo •Hipofosfatemia •Raquitismo resistente a vitamina D u osteomalacia Pérdida renal de fósforo, bicarbonato, sodio, potasio, aminoácidos y glucosa. Pérdida renal de fósforo, bicarbonato, sodio, potasio, aminoácidos y glucosa. Puede ser idiopático, pero frecuentemente es secundario a enfermedades genéticas que se presentan en la infancia. Puede ser idiopático, pero frecuentemente es secundario a enfermedades genéticas que se presentan en la infancia. Además del tratamiento específico de cada entidad, las medidas incluyen: las sales de fosfato y metabolitos activos de la vitamina D, bicarbonato (o citrato) sódico o potásico, suplementos de potasio y diuréticos tiacídicos. Además del tratamiento específico de cada entidad, las medidas incluyen: las sales de fosfato y metabolitos activos de la vitamina D, bicarbonato (o citrato) sódico o potásico, suplementos de potasio y diuréticos tiacídicos. Secundario a enfermedades como: Cistinosis Tirosinemia Galactosemia Intolerancia a la fructosa Enfermedad por almacenamiento de glucógeno (tipo I) Enfermedad de Wilson Nefrosis familiar Amiloidosis hereditaria Secundario a enfermedades como: Cistinosis Tirosinemia Galactosemia Intolerancia a la fructosa Enfermedad por almacenamiento de glucógeno (tipo I) Enfermedad de Wilson Nefrosis familiar Amiloidosis hereditaria Ligado a: Síndrome de Lowe. Asociado a anomalías oculares y cerebrales. Enanismo y raquitismo hipofosfatémico. Insuficiencia renal (rara) Ligado a: Síndrome de Lowe. Asociado a anomalías oculares y cerebrales. Enanismo y raquitismo hipofosfatémico. Insuficiencia renal (rara)
  16. 16. •HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 12ª ed. Braunwald. Mc Graw Hill. Vol 2.pp 1383-1390 •www.scielo.org.ar/pdf/medba/v64n1/v64n1a14.pdf •http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000472.htm •http://www.intramed.net/actualidad/art_1.asp?idActualidad=38328&nomCat=Art %C3%ADculos •http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Tubulopatias(1).pdf •http://www.aeped.es/protocolos/nefro/25-tubulopatias.pdf

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