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Introducción
Bolivia se caracteriza por ser uno de los países más inequitativos del mundo, y consecuentemente,
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Índice de Contenido
Introducción ..........................................................................................
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III.3.2. Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento..........
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I.1. ¿Qué son las cuentas de salud?
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III. Análisis del gasto en salud 2003-10
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Sin embargo, la probable sobre-estimación de la población de Bolivia por...
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Julien Dupuy - Análisis del gasto y financiamiento en salud en Bolivia 2003-2010
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Study of MSc. Julien Dupuy for the Ministerio de Salud y Deportes of Bolivia, about the evolution and components of health expenditure in Bolivia, for the period 2003-2010, with indicator per capita, in relation with the GDP and the public expenditure, by health sector, by health insurance and international comparison (study in spanish); Estudio de MSc. Julien Dupuy para el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia, sobre la evolución y los componentes del gasto en salud en Bolivia, para el período 2003-2010, con indicadores per cápita, en relación con el PIB y el gasto público, por subsectores (público, Seguridad Social y privado), por seguro de salud y comparaciones internacionales (estudio en español)

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Julien Dupuy - Análisis del gasto y financiamiento en salud en Bolivia 2003-2010

  1. 1. ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES COBERTURA DE SEGUROS Y SERVICIOS DE SALUD EN BOLIVIA Estudio previo a la implementación del Sistema Único de Salud MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ANÁLISIS DEL GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD EN BOLIVIA 2003-2010 MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012
  2. 2. 2 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  3. 3. 3 ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES ANÁLISIS DEL GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD EN BOLIVIA 2003-2010 MSc. Julien Roger DUPUY Área de Economía de la Salud Dirección General de Planificación MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Abril de 2012 PRIMER BORRADOR
  4. 4. 4 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  5. 5. 5 Introducción Bolivia se caracteriza por ser uno de los países más inequitativos del mundo, y consecuentemente, la mayor parte de la población no puede ejercer efectivamente su derecho a la salud: así, las dos grandes categorías de problemas identificadas en las asambleas preconstituyentes de salud en 2006 y reafirmados en el Plan Sectorial de Desarrollo 2011-2015 son, por una parte, la existencia de factores sociales, económicos, culturales y ambientales (determinantes de la salud), que son muy desfavorables para la calidad de vida y la salud de la población boliviana. Por otra parte, los bolivianos y bolivianas no tienen un acceso universal e integral a servicios de salud de calidad: según un estudio de la Unidad de Análisis de Políticas Económicas y Sociales, el 77% de la población boliviana tenía algún grado de exclusión en salud en el año 2002 (UDAPE y OPS 2004). Estas dos categorías de problemas muestran la necesidad de modificar profundamente el accionar sectorial, mejorando las condiciones de los servicios de salud (accesibilidad, calidad, interculturalidad) y desarrollando a gran escala la promoción de la salud a partir de la movilización social y de alianzas estratégicas intersectoriales, para impactar significativamente sobre el estado de salud y la calidad de vida de la población (MSyD 2010). Frente a este contexto, el Estado Plurinacional de Bolivia inició la implementación de la política de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) y planteó la creación del Sistema Único de Salud en aplicación de la Constitución Política del Estado, que incluye la cobertura en salud universal y gratuita en el punto de atención (Asamblea Constituyente y Honorable Congreso Nacional 2009). Estos grandes cambios en la salud pública boliviana permitirán a mediano y largo plazo el ejercicio efectivo del derecho a la salud por parte de toda la población, pero exigen la disponibilidad de una mayor cantidad de recursos para el sector salud y un uso más eficaz y eficiente de estos. En este marco, los tomadores de decisiones del sector salud y más generalmente del Estado necesitan información confiable y analizada en forma sistemática sobre el origen, cantidad y uso de los recursos para salud para así evaluar el desempeño del sistema de salud y tomar decisiones más eficientes para asegurar el derecho a la salud de todos los bolivianos y las bolivianas. Entre 2009 y 2011, se realizaron varios estudios de cuentas de salud que proveen este tipo de información (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), con datos para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010, desagregados por fuentes de financiamiento, agente financiador y objeto del gasto, además de estimaciones de gasto por funciones y proveedores de servicios de salud para el periodo 2003-2007. Sin embargo, estos estudios se limitaron al cálculo del gasto en salud, y no al análisis sistemático de este en el contexto nacional e internacional. En consecuencia, el presente documento tiene como objetivo realizar un análisis complementario del comportamiento del gasto en salud en el contexto macroeconómico boliviano y en el contexto internacional del financiamiento de la salud, con el objetivo de apoyar a la toma de decisión en el sector salud y crear una argumentación solida a favor del incremento del gasto público en salud en el marco de la construcción del Sistema Único de Salud en el Estado Plurinacional de Bolivia. Para tal propósito, se presenta en el primer capítulo los antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia y la documentación analizada; luego se establece un marco metodológico para el análisis sistemático de las cuentas de financiamiento y gasto en salud en Bolivia; finalmente, en el tercer capítulo, se procede al análisis de tendencia propiamente dicho de las cuentas de salud para el periodo 2003-2009 y preliminar 2010 dentro del esquema metodológico propuesto.
  6. 6. 6 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  7. 7. 7 Índice de Contenido Introducción .................................................................................................................................... 5 I. Marco conceptual y antecedentes .............................................................................. 13 I.1. ¿Qué son las cuentas de salud?........................................................................................... 13 I.2. Gasto en salud ........................................................................................................................ 13 I.3. Antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia............................................................... 14 I.4. Documentación analizada...................................................................................................... 15 II. Metodología de análisis.............................................................................................. 17 II.1. Clasificación de las cuentas de salud y matrices de gasto ..............................................17 II.2. Criterios de análisis del gasto y financiamiento de la salud ............................................18 II.2.1. Utilización de indicadores estándares.............................................................................. 18 II.2.2. Medir el esfuerzo a favor del incremento del gasto en salud...........................................19 II.2.3. Consideraciones adicionales para el análisis del gasto en salud ....................................19 II.3. Cálculo del gasto en valor real............................................................................................. 20 II.4. Comparaciones internacionales .......................................................................................... 21 II.4.1. Dimensiones e indicadores comparables......................................................................... 21 II.4.2. Grupos de países para comparación internacional.......................................................... 21 II.4.3. Límites de las comparaciones internacionales del gasto en salud ..................................23 III. Análisis del gasto en salud 2003-10.......................................................................... 25 III.1. Análisis del gasto total en salud ......................................................................................... 25 III.1.1. Evolución del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 ..........................................25 III.1.2. Gasto total en salud per cápita........................................................................................ 27 III.1.3. Gasto total en salud en % del producto interno bruto .....................................................31 III.2. Análisis del gasto en salud por subsector y agente financiador ....................................33 III.2.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por subsector y agente.................33 III.2.2. Estructura de gasto en salud por subsector y agente.....................................................34 III.2.3. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector y agente .......................37 III.2.4. Importe y crecimiento del gasto en salud en valor real por subsector y agente.............41 III.2.5. Gasto en salud per cápita según subsector y agente financiador ..................................45 III.2.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según subsector y agente .......................53 III.3. Análisis del gasto en salud según fuentes de financiamiento ........................................57 III.3.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por fuentes ...................................57
  8. 8. 8 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 III.3.2. Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento............................................58 III.3.3. Destino del gasto en salud por fuente de financiamiento ...............................................62 III.3.4. Importe y evolución del gasto en salud según fuente de financiamiento........................63 III.3.5. Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento ............................................66 III.3.6. Ratios macroeconómicos del gasto en salud según fuente............................................69 III.4. Análisis del gasto en salud según grupo de gasto........................................................... 72 III.4.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por grupo de gasto .......................72 III.4.2. Estructura de gasto en salud por grupo de gasto ........................................................... 73 III.4.3. Importe y evolución del gasto en salud según grupo de gasto.......................................76 Conclusiones y recomendaciones................................................................................. 81 Anexos............................................................................................................................. 83 Anexo 1. Gasto en salud per cápita en América latina y Caribe ...................................................83 Anexo 2. Gasto en salud total en % del PIB en América latina y Caribe ......................................84 Anexo 3. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto total en salud en América latina y Caribe .................................................................................................... 85 Anexo 4. Gasto en de bolsillo en salud de los hogares en % del gasto total en salud en América latina y Caribe ................................................................................................................................. 86 Anexo 5. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) per cápita en América latina y Caribe ................................................................................................................................. 87 Anexo 6. Gasto en salud estatal (subsector público y seguridad social) en % del gasto público total (todos sectores) en América latina y Caribe........................................................................... 88 Anexo 7. Gasto en salud financiado por fuentes externas per cápita en América latina y Caribe 89 Bibliografía .................................................................................................................................... 90
  9. 9. 9 Índices de Cuadros e ilustraciones a. Índice de cuadros Cuadro 1 – Ejemplos de actividades que podrían incluirse o excluirse del gasto en salud ..............14 Cuadro 2 – Tasa de inflación anual en el sector salud, 2003-2010...................................................20 Cuadro 3 – Países integrantes de los diferentes grupos de comparación seleccionados ................22 Cuadro 4 – Evolución del gasto total en salud en valor nominal, Bolivia, 2003-2010 .......................25 Cuadro 5 – Evolución del gasto total en salud en valor real, Bolivia, 2003-2010..............................26 Cuadro 6 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................27 Cuadro 7 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas)........................................28 Cuadro 8 – Comparación internacional del gasto total en salud per cápita, 2010 ............................28 Cuadro 9 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor real), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ..................................................................... 30 Cuadro 10 – Ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010...................................31 Cuadro 11 – Evolución de la estructura de gasto en salud por agente, Bolivia, 2003-2010 .............35 Cuadro 12 – Comparación internacional de la estructura de gasto por subsector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 ................................................................................................................... 36 Cuadro 13 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 ......37 Cuadro 14 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector público, 2003-2010............38 Cuadro 15 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, seguridad social, 2003-2010..............39 Cuadro 16 – Evolución del gasto en salud en valor nominal, subsector privado, 2003-2010 ...........40 Cuadro 17 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003) según subsector, 2003-10....41 Cuadro 18 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según categoría de agentes financiadores del subsector público, Bolivia, 2003-2010.................................................................... 42 Cuadro 19 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según institución de seguridad social de corto plazo, Bolivia, 2003-2010............................................................................................ 43 Cuadro 20 – Evolución del gasto en salud en valor real (base: 2003), según agente financiero del subsector privado, Bolivia, 2003-2010................................................................................................ 45 Cuadro 21 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................46 Cuadro 22 – Gasto en salud per cápita en valor nominal por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010.................................................................................. 47 Cuadro 23 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según subsector, 2010......48 Cuadro 24 – Comparación internacional del gasto de bolsillo per cápita, 2010................................49 Cuadro 25 – Evolución del gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por subsector, Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ....................51 Cuadro 26 – Gasto en salud per cápita en valor real (base: 2003) por institución de seguridad social de corto plazo, estatales y privadas, Bolivia, 2003-2010.................................................................... 52 Cuadro 27 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real (acumulada 2003-2010) del gasto en salud per cápita, según subsector ....................................................................................... 53 Cuadro 28 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10................................54
  10. 10. 10 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 29 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10 .........................55 Cuadro 30 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2003-10..............59 Cuadro 31 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010.....................63 Cuadro 32 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por fuente, Bolivia, 2003-2010 ..............64 Cuadro 33 – Evolución en valor real del gasto en salud por fuente, Bolivia, 2003-2010 ..................65 Cuadro 34 – Gasto en salud per cápita según fuente de financiamiento, en bolivianos, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ...................................................67 Cuadro 35 – Evolución en valor real del gasto per cápita por fuente, Bolivia, 2003-2010 ................68 Cuadro 36 – Comparación internacional del gasto en salud per cápita, según fuente, 2010 ...........69 Cuadro 37 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10......................................69 Cuadro 38 – Gasto estatal en salud en % del gasto público total, según fuente, Bolivia, 2003-10...70 Cuadro 39 – Estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2003-10 .............................74 Cuadro 40 – Estructura de gasto en salud por agente y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010 ..........75 Cuadro 41 – Evolución del gasto en salud (valor nominal) por grupo, Bolivia, 2003-2010 ...............77 Cuadro 42 – Gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bs. millones, Bolivia, 2010 ...............78 Cuadro 43 – Evolución del gasto en salud por subsector y grupo de gasto, Bolivia, 2003-2010......79 b. Índice de ilustraciones Ilustración 1 – Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.) .....26 Ilustración 2 – Evolución del gasto en salud per cápita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) ..................................................................... 27 Ilustración 3 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cápita ...................................................................................................................... 29 Ilustración 4 – Tasa de crecimiento real acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita, 2003-10 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas)..............30 Ilustración 5 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cápita.............................................................................................................................. 31 Ilustración 6 – Evolución del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 ..........32 Ilustración 7 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010...............................32 Ilustración 8 – Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector de salud, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 34 Ilustración 9 – Comparación internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 ................................................................................................................... 36 Ilustración 10 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10.....37 Ilustración 11 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 ....................................................... 41 Ilustración 12 – Estimación de la tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud en valor (año base: 2003) de los Seguros Sociales Universitarios, 2003-10 ...........................44 Ilustración 13 – Diferencia de gasto en salud per cápita en bolivianos entre el subsector público y la seguridad social estatal, 2003-10 (población estimada por el INE)....................................................46
  11. 11. 11 Ilustración 14 – Comparación internacional del gasto de bolsillo en salud per cápita en paridad de poder adquisitivo ($ PPA), 2010 ......................................................................................................... 49 Ilustración 15 – Tasa de crecimiento acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita en precios constantes (año base: 2003) según subsector, Bolivia, 2003-10 .....................................50 Ilustración 16 – Gasto en salud en % del PIB, según subsector, Bolivia, 2003-10 ..........................53 Ilustración 17 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB por sector, 2010............54 Ilustración 18 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, Bolivia, 2003-10....................55 Ilustración 19 – Tasa de crecimiento nominal acumulada (desde el año 2005) del gasto estatal en salud y del resto del gasto público, Bolivia, 2005-2010...................................................................... 56 Ilustración 20 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / gasto público total, 2010 .....57 Ilustración 21 – Estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, 2010..............58 Ilustración 22 – Evolución de la estructura de gasto en salud por fuente de financiamiento, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 60 Ilustración 23 – Proporción del financiamiento de empleadores públicos en % del financiamiento total de empleadores (públicos y privados)......................................................................................... 60 Ilustración 24 – Comparación internacional del porcentaje de financiamiento externo dentro del gasto total en salud, 2003 y 2010 ....................................................................................................... 61 Ilustración 25 – Destino de las diferentes fuentes de financiamiento, Bolivia, 2003-2010...............62 Ilustración 26 – Gasto en salud en % del PIB, según fuente, Bolivia, 2003-10................................70 Ilustración 27 – Gasto en salud estatal en % del gasto público total, según fuente, 2003-10..........71 Ilustración 28 – Gasto en salud público financiado por recursos externos en % de los recursos externos inscritos en el Presupuesto General del Estado anual 2003-10..........................................71 Ilustración 29 – Estructura de gasto de bolsillo de los hogares por grupo, Bolivia, 2003-2010 .......72 Ilustración 30 – Estructura del gasto total en salud por grupo de gasto, Bolivia, 2010 ....................73 Ilustración 31 – Evolución de la estructura de gasto en salud por grupo de gasto, Bolivia, comparación 2003-2010 ..................................................................................................................... 74 Ilustración 32 – Gasto en salud por grupo en Bs. millones (corriente), Bolivia, 2003-2010 .............77 Ilustración 33 – Gasto en salud total per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 83 Ilustración 34 – Ratio de gasto en salud total sobre el producto interno bruto en países de América Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 84 Ilustración 35 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 .......................................................................................................................... 85 Ilustración 36 – Ratio de gasto de bolsillo en salud de los hogares sobre el gasto en salud total en países de América Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 86 Ilustración 37 – Gasto en salud estatal per cápita en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010 ................................................................................... 87 Ilustración 38 – Ratio de gasto en salud estatal sobre el gasto público total (todos sectores) en países de América Latina y Caribe, 2010 ........................................................................................... 88 Ilustración 39 – Gasto en salud per cápita financiado por fuentes externas en países de América Latina y Caribe, en paridad de poder adquisitivo ($ internacionales), 2010.......................................89
  12. 12. 12 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  13. 13. 13 I. Marco conceptual y antecedentes I.1. ¿Qué son las cuentas de salud? Las cuentas de salud son un conjunto de cuadros en los que se encuentran organizados distintos aspectos del gasto y del financiamiento de la salud de un determinado país. Su objetivo principal es apoyar la gobernancia y la toma de decisiones del sistema de salud (OMS 2005), en particular para mejorar la asignación de recursos dentro del sistema de salud y contribuir al logro de los objetivos planteados en las políticas sectoriales y nacionales de desarrollo. Son una información esencial de base para el análisis del funcionamiento del sistema de salud, del mismo modo que los datos de mortalidad son esenciales para analizar la situación de salud de un país (OMS 2005). Las cuentas de salud consisten en un monitoreo sistemático, integral y consistente del flujo de recursos en el sistema de salud de un país y constituyen una herramienta diseñada específicamente para suministrar información al proceso de las políticas de salud, incluyendo el diseño y la instrumentación de políticas, el diálogo político, y el monitoreo y la evaluación de las intervenciones de atención de la salud. Suministran información científica para ayudar a los formuladores de políticas, los actores estratégicos no gubernamentales y los administradores a tomar mejores decisiones en sus esfuerzos por mejorar el desempeño del sistema de salud (OMS 2005). De acuerdo con la experiencia, los países que han desarrollado y utilizado las cuentas de salud las han encontrado de gran utilidad para responder a preguntas tales como (OMS 2005): • ¿Cómo se movilizan y administran los recursos para el sistema de salud? • ¿Quién paga y cuánto se paga por la atención de la salud? • ¿Quién proporciona los bienes y servicios y qué recursos utilizan para ello? • ¿Cómo se distribuyen los fondos de la atención de la salud entre los diferentes servicios, intervenciones y actividades que produce el sistema de salud? • ¿Quién se beneficia del gasto en la atención de la salud? Esta información permite, entre otros, definir prioridades de gestión en salud, monitorear y evaluar el uso de los recursos para salud, tanto de programas de gasto como de inversión pública, negociar presupuestos públicos, analizar las tendencias, la equidad y la eficiencia del gasto en salud, dar insumos para las rendiciones públicas de cuentas del Estado, etc. Lo que distingue las cuentas de salud de otras formas de revisión de gasto es que implica una contabilidad completa de todo el gasto destinado a la salud y una clasificación rigurosa de los tipos y los propósitos de todos los gastos y de todos los actores en el sistema de salud; también permite un acercamiento riguroso a la recolección, catalogación y estimación de todos los flujos de dinero relacionados con el gasto en salud, en el marco de un análisis continúo (OMS 2005). I.2. Gasto en salud De acuerdo con la versión 2011 del Sistema de Cuentas de Salud oficialmente aprobada a nivel internacional mediante resolución de las Naciones Unidas, el gasto en salud abarca todos aquellos gastos monetarios en actividades que tienen como propósito primario mejorar, mantener y prevenir el deterioro del estado de salud de las personas, así como la mitigación de las consecuencias de las enfermedades, que se realicen a través de la aplicación de conocimientos calificados (médicos, enfermería, incluyendo tecnología y medicina tradicional) (OCDE, Eurostat y OMS 2011).
  14. 14. 14 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Si bien existen muchas actividades que están relacionadas con la salud, como alimentación, agua segura, protección social y otras determinantes de la salud, estás no se consideran en los estudios de cuentas de salud. En caso contrario, estos serían menos preciso y entonces, menos útiles. Sin embargo, la línea divisoria entre las actividades que se ubican “en” la esfera de las cuentas de salud de aquellas que se encuentran “fuera” es a veces muy ambigua. El criterio que se debe utilizar para distinguir si una acción se considera o no como gasto en salud es la intención primordial de la actividad en cuestión: si es la restauración, mejoramiento o mantenimiento de la salud, entonces debe estar incluida en el gasto en salud. A continuación, se presenta un cuadro de ejemplos de actividades a incluir y a excluir del gasto en salud (cuadro 1), para entender en forma práctica el concepto de gasto utilizado en los estudios de cuentas de salud. Cuadro 1 – Ejemplos de actividades que podrían incluirse o excluirse del gasto en salud Tipo de actividad Con probabilidad de relacionarse con la salud Con poca probabilidad de relacionarse con la salud Suministro de Agua corriente y actividades de higiene Vigilancia de la calidad del agua para beber; construcción de plantas de tratamiento cuyo propósito primordial es la eliminación de enfermedades de origen hídrico. Construcción y mantenimiento de grandes sistemas urbanos de suministro de agua cuyo propósito primordial es el acceso al agua para consumo de la población urbana. Actividades de apoyo nutricional Asesoría nutricional y programa de alimentación complementaria para reducir la desnutrición infantil. Programas generales de refrigerio escolar y subsidios generales a los precios de alimentos, cuyo propósito primordial es ofrecer un apoyo al ingreso o la seguridad. Educación y capacitación Educación médica y capacitación en el trabajo a trabajadores paramédicos. Educación secundaria recibida por futuros médicos o trabajadores de la salud. Investigación Investigación médica; investigación en servicios de salud para mejorar el desempeño de los programas. Investigación científica básica en biología y química. Fuente: OMS (2005) I.3. Antecedentes de las cuentas de salud en Bolivia Los primeros estudios de cuentas de salud en Bolivia se realizaron en forma independiente del Ministerio de Salud y Previsión Social a partir del año 1994, en la Unidad de Análisis de Políticas Sociales (UDAPSO), resultando en dos publicaciones entre 1995 y 1997 con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y del Instituto de la Universidad de Harvard para el Desarrollo Internacional HIID (Cárdenas y Darrás 1996, Cárdenas et al. 1997). Desde 1997, el Ministerio de Salud y Previsión Social, ahora Ministerio de Salud y Deportes (MSyD), ha venido apoyando la elaboración de las cuentas de financiamiento y gasto en salud en el país en el marco de la “Iniciativa de Cuentas Nacionales de Gasto en Salud” en la cual participaron varios países de América Latina, con el apoyo de la OPS/OMS, del proyecto Partnerships for Health Reform (PHR) de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y de la Universidad de Harvard. Como resultado de estas alianzas interinstitucionales, se publicó en el año 1998 el estudio de cuentas de salud con datos del periodo 1995-1996 (PHR 1998) y en el año 2000 el estudio de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, con los resultados para el período 1995-1998 (Cárdenas, 2000). Posteriormente, se publicó en el año 2004 la segunda edición del
  15. 15. 15 estudio con resultados para el periodo 1999-2002 (Cárdenas 2004), con el apoyo del Ministerio Británico para el Desarrollo Internacional (DFID), del Banco Mundial y de la OPS/OMS. Todos estudios fueron desarrollados a partir de la metodología de cuentas de gasto y financiamiento en salud desarrollada por la Universidad de Harvard (Berman 1996). Cinco años después, en junio de 2009, se firmó un convenio de cooperación interinstitucional entre el Ministerio de Salud y Deportes y la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (UDAPE), a partir del cual se contrató a un equipo consultor que realizó el Estudio de Cuentas Nacionales de Salud con datos preliminares para el periodo 2003-2007 y el Manual Metodológico correspondiente (Valdés y Peñaloza 2010), incluyendo estimaciones de gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto, por función del sistema de salud y por Departamento, estimaciones que no fueron producidas en los estudios de financiamiento y gasto siguientes. Este estudio marco un cambio en la metodología de estimación del gasto utilizada, dejando la metodología Harvard (Berman 1996) para utilizar la metodología desarrollada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000), y más específicamente la adaptación de esta metodología realizada por la Organización Mundial de la Salud en la Guía del Productor de Cuentas Nacionales de Salud con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medios (OMS 2005). Paralelamente, el Proyecto Expandiendo acceso a servicios de salud para disminuir la Desigualdad (APL III) apoyó la institucionalización de las Cuentas de Salud desde el año 2010, permitiendo lograr como principales resultados el estudio de cuentas de salud 2008 (Álvarez y Cárdenas 2011) y la firma de un convenio interinstitucional para la conformación del Comité Interinstitucional de Cuentas de Salud en Bolivia. Sin embargo, el Banco Mundial dejó de apoyar las actividades relacionadas con cuentas de salud a partir de octubre de 2011 y posteriormente, el proyecto de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Socios para el Desarrollo / ProSalud apoyó en la elaboración de nuevos productos de cuentas de salud, entre los cuales la validación y corrección del estudio de cuentas 2003-2007 y de su manual metodológico y los estudios de cuentas de salud en Bolivia 2009 y 2010 (preliminar), todos con datos desagregados por agentes de financiamiento, fuentes de financiamiento y grupos contables de gasto (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2012a y 2012b). I.4. Documentación analizada El presente documento de análisis del gasto en salud en Bolivia se basa en cuatro documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010 (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), desagregados según fuente de financiamiento, agente financiador y grupos de gasto. Estos cuatro estudios utilizan la misma metodología original de sistema de cuentas de salud desarrollada por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000) y la guía del productor de cuentas de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2005) así que los mismos criterios técnicos, por lo cual sus resultados son totalmente comparables. Dichos estudios no incluyen estimaciones del gasto en salud según proveedor de servicio, objeto del gasto, función del sistema de salud o por Departamento, como fue el caso en el estudio de cuentas de salud preliminar desarrollado por el Ministerio de Salud y Deportes y la Unidad de Análisis de Políticas Sociales y Económicas (Valdés y Peñaloza 2010). Sin embargo, este último estudio no es totalmente comparable con los documentos desarrollados con el apoyo del Banco Mundial (proyecto APL III) y de Socios para el Desarrollo / ProSalud. En este sentido, el presente estudio solo contempla el análisis del gasto y de las desagregaciones por fuente de financiamiento, agente financiador y grupos de gasto provenientes de los cuatro últimos documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010 (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b). En relación con el gasto estimado por proveedor de servicio, objeto del gasto, función del sistema de salud o por Departamento, este ya fue analizado en un documento complementario al estudio del Ministerio de Salud y Deportes y UDAPE (Dupuy 2011a).
  16. 16. 16 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  17. 17. 17 II. Metodología de análisis El presente estudio tiene por objetivo completar los documentos de cuentas de salud disponibles para el periodo 2003-2010 (Valdés y Peñaloza 2010; Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), todos elaborados a partir de la guía del productor de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2005), a partir de un análisis conjunto y sistemático del comportamiento del gasto en salud en el contexto macroeconómico boliviano y en el contexto internacional del financiamiento de la salud, con el objetivo de apoyar a la toma de decisión en el Sector Salud y crear una argumentación solida a favor del incremento del gasto público en el marco de la construcción del Sistema Único de Salud. A partir de la identificación y cálculo del gasto en salud y de su desagregación (por fuente, agente financiador y grupos de gasto) realizados en los documentos de cuentas de salud producidos hasta la fecha, se propone a continuación los criterios metodológicos e indicadores utilizados para realizar un análisis sistemático y complementario del gasto en salud en Bolivia para el periodo 2003-2010. II.1. Clasificación de las cuentas de salud y matrices de gasto Para el análisis del gasto y financiamiento en salud, las cuentas de salud son generalmente calculadas según clasificadores por esquema y fuente de financiamiento, por agente, por función, por proveedor de servicios, por objeto del gasto y otros en base a la clasificación internacional de las cuentas de salud propuesta por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE 2000, OCDE, Eurostat y OMS 2011), que está utilizada y aceptada a nivel internacional. En algunos estudios de gasto y financiamiento en salud, también se puede observar clasificaciones por regiones, por enfermedades y por características socio-económicas o demográficas de la población. En los datos de los cuatro estudios analizados (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), se utilizan las clasificaciones del gasto por fuentes de financiamiento, agentes financiadores y grupos de gasto. Estas diferentes clasificaciones se definen de la siguiente manera (Valdés y Peñaloza 2010): • Fuentes de financiamiento: son las instituciones, entidades u otros actores que proporcionan los fondos utilizados en el sistema por los agentes de financiamiento. Ejemplo: Tesoro General de la Nación, recursos específicos, donación externa, empleadores, hogares, etc. • Agentes financiadores: son las instituciones o entidades que canalizan y administran los fondos que proporcionan las fuentes de financiamiento y que los usan para pagar o comprar a los proveedores las diferentes actividades circunscritas en el ámbito de las cuentas nacionales. Ejemplo: Ministerio de Salud y Deportes, Gobiernos municipales, Gobiernos departamentales, Caja Nacional de Salud, Caja Petrolera de Salud, seguros privados, hogares, etc. • Grupos de gasto: es una ordenación sistemática y homogénea de los bienes y servicios y las transferencias que se aplica en el desarrollo del proceso de atención de la salud. Se utiliza el clasificador por grupos de gasto del Ministerio de Economía y Finanzas. Ejemplo: servicios personales, servicios no personales, materiales e insumos, activos reales, etc. A partir de estas clasificaciones, se realizó en los estudios de cuentas de salud analizados las matrices de gasto en salud según origen (en columna) y uso (en línea): matriz 1 (agente financiador x fuente de financiamiento) y matriz 4 (grupo de gasto x agente financiador). Estas matrices elaboradas en los estudios mencionados anteriormente constituyen el insumo para el análisis sistemático del gasto en salud en Bolivia, al cual se aplicaron diferentes criterios propios al presente documento, que se detallan a continuación y a lo largo del documento.
  18. 18. 18 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Asimismo, el presente documento de análisis no contempla desagregaciones del gasto en salud por proveedor de servicio, por objeto del gasto (solo por grandes grupos de gasto), función del sistema de salud ni por Departamento, datos producidos en el primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valdés y Peñaloza 2010) y reflejados en la elaboración de la matriz 2 (proveedor de servicios x agente financiador), la matriz 3 (función x agente financiador), la matriz 4 (objeto del gasto x agente financiador) y la matriz 5 (Departamento x agente financiador). En complemento al primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007, estas desagregaciones ya fueron analizadas y son consultables en el estudio de análisis del gasto y financiamiento 2003-2008 (Dupuy 2011a). II.2. Criterios de análisis del gasto y financiamiento de la salud II.2.1. Utilización de indicadores estándares A partir de la identificación y cálculo del gasto en salud y de su desagregación (por fuente, agente financiador, proveedor, funciones, partidas de gasto, departamentos, etc.), se debe utilizar indicadores cuantitativos para elaborar el análisis sistemático del gasto en salud. Estos son principalmente de seis tipos: • Valor nominal del gasto en salud: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, en precios corrientes (valor nominal). El valor nominal del gasto en salud es, salvo corrección de errores específicamente para el presente documento, el mismo que es reportado en los cuatro estudios analizados, representando el gasto total en salud o desagregado por fuente, agente o grupo de gasto. • Valor real del gasto en salud: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, a precios constantes (valor real). El valor real se calcula a partir del gasto en precios corrientes (valor nominal) ajustando este por la tasa de inflación tomando el primer año disponible como año de referencia (2003 en el caso de los estudios analizados). • Gasto en salud per cápita: son indicadores con formato monetario, en unidades monetarias nacionales o internacionales, en valor nominal o real, que representan el gasto promedio en salud por habitante. Los indicadores de gasto per cápita se calculan dividiendo el gasto en la categoría considerada por el número de habitantes de Bolivia (población total o en algunos casos sub-grupos de población como por ejemplo los afiliados a la Seguridad Social). • Ratios macroeconómicos: son indicadores con formato porcentual, que determinan cual es la proporción del gasto en salud dentro de valores / indicadores macroeconómicos con formato monetario como, por ejemplo, el producto interno bruto (PIB), el gasto público o el consumo final de los hogares. Los ratios macroeconómicos se calculan dividiendo el gasto en salud en la categoría considerada por un indicador macroeconómico con formato monetario (por ejemplo el gasto total en salud dividido por el PIB). • Ratios de distribución del gasto en salud: son indicadores con formato porcentual, que determinan cual es la proporción de algún tipo específico de gasto en salud dentro del gasto en salud total o de una categoría de gasto agregada determinada. Los ratios de distribución del gasto en salud se calculan dividiendo el gasto en salud en la categoría considerada por el gasto en salud total o parcial (por ejemplo el gasto de bolsillo dividido por el gasto total). • Tasas de crecimiento: son indicadores con formato porcentual, que representan el crecimiento del gasto en salud nominal, real o de otro indicador durante un periodo determinado. Las tasas de crecimiento se calculan como la diferencia en el gasto o indicador considerado entre dos años dividido por el valor del primer año (por, ejemplo, diferencia en el gasto total en salud entre 2005 y 2006 dividido por el gasto total en salud 2005).
  19. 19. 19 II.2.2. Medir el esfuerzo a favor del incremento del gasto en salud Calcular los diferentes tipos de indicadores presentados en el acápite II.2.1 es esencial pero evidentemente no suficiente para analizar en forma sistemática el gasto en salud, y en particular para medir los esfuerzos de un país en favor de un incremento del gasto en salud. En este sentido, se debe medir este esfuerzo por una parte analizando la evolución en el tiempo de los indicadores considerados y analizando tasas de crecimiento anuales en un determinado periodo. Por otra parte, se analizara las cuentas de salud con un enfoque internacional, comparando los diferentes indicadores con lo que se observa en diferentes países con los cuales se pueden hacer ciertas asimilaciones o con países que tienen una situación que se quiere alcanzar. Así, para cada indicador que se habrá considerado como oportuno, se analizará el valor o el nivel del indicador, su evolución en el tiempo, las diferencias con un grupo de países juzgados pertinentes y la evolución de estas diferencias. II.2.3. Consideraciones generales adicionales para el análisis del gasto en salud El presente análisis del gasto en salud en Bolivia se basa en cuatro documentos disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes (Ávila et al. 2011; Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b), en los cuales existen algunos criterios de estimación diferentes a pesar de utilizar globalmente la misma metodología. Además, el cálculo del gasto en salud para la gestión 2010 es solamente preliminar debido a la escasez de la información. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes criterios: • El gasto de bolsillo en salud de los hogares tomado en cuenta para el presente análisis proviene de los últimos estudios (Álvarez y Cárdenas 2012a y 2012b), y fue calculado a partir del modulo de gasto del hogar de las encuestas de hogares del Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2005a, 2006, 2007, 2008, 2011a y 2011b) en lugar del modulo de salud utilizado anteriormente, siguiendo así las recomendaciones del mismo INE. • Debido a la ausencia de encuesta de hogar para la gestión 2010, el gasto de bolsillo en salud de los hogares tomado en cuenta para este año fue estimado linealmente en el documento de estimación preliminar del gasto nacional en salud de la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b). • Debido a la ausencia de información, el gasto en salud 2010 de los Gobiernos municipales es una estimación a partir de los datos financieros provenientes de 79 Gobiernos municipales que representan aproximadamente el 80% del gasto municipal (Álvarez y Cárdenas 2012b). • El gasto en salud 2008, 2009 y 2010 de la Corporación del Seguro Social Militar (COSSMIL) y de los seguros delegados son estimaciones debido a la falta de información disponible. • El gasto en salud de las Organizaciones no Gubernamentales para todo el periodo estudiado (2003-2010) es solamente parcial, ya que incluye solamente a ONGs afiliadas a la red PROCOSI y de los desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria a ONGs o mediante el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). • Debido a la utilización de diferentes reglas en los documentos analizados para el cálculo de la tasa de cambio de bolivianos a dólares, se utiliza como insumo del presente estudio solamente los datos en bolivianos producidos en los cuatro documentos de cuentas de salud para el periodo 2003-2010. Así, se puede aplicar una regla única para la conversión en dólares del gasto en salud a partir de estos datos, utilizando el promedio del total de las cotizaciones oficiales de venta del año (BCB 2011). Por lo tanto, los resultados de gasto en dólares americanos en el presente estudio pueden ser diferentes de los estudios originales, en los cuales se utilizó, entre otros, el promedio de las 12 últimas cotizaciones mensuales. • Para borrar el efecto de las modificaciones de la tasa de cambio, las tasas de crecimiento anual del gasto y del gasto en valor real serán calculadas a partir del gasto en bolivianos. Este criterio
  20. 20. 20 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 se justifica principalmente por la caída de la tasa de cambio entre 2007 (Bs. 7,895 por US$) y 2008 (Bs. 7,286 por US$), que provoca que para un mismo monto de gasto en bolivianos, el monto en dólares americanos se incrementa de 8,4% entre 2007 y 2008. II.3. Cálculo del gasto en valor real Una consideración muy importante para el análisis del gasto en salud es estimar si el incremento o variación de este gasto es en volumen (incremento de la producción de servicios de salud) o solamente en valor (incremento del costo de los servicios de salud). Para tal propósito, se debe diferenciar el valor nominal del valor real (es decir el valor ajustado por la tasa de inflación). Para poder estimar el gasto en salud en valor real, o sea en precios constantes a partir de un año de referencia (2003 en el caso del presente documento), se estimó una tasa de inflación específica del sector salud y de los diferentes agentes de financiamiento que lo componen (cuadro 2), a partir de las tasas de inflación anuales según grupo y sub-grupo de gasto estimadas por el Instituto Nacional de Estadísticas (INE 2011c), que fueron ponderadas por las estructuras de grupo de gasto del sector y de los diferentes agentes de financiamiento estimadas para cada año y por las estructuras de gasto por objeto (dentro de cada grupo de gasto) estimadas para la gestión 2007 en el primer estudio preliminar de cuentas de salud 2003-2007 (Valdés y Peñaloza 2010). Para el crecimiento del costo del grupo de gasto 10000 (Servicios personales), se utilizó como tasa de inflación la tasa de incremento salarial que se aprueba cada año mediante decreto supremo del Órgano Ejecutivo. Cuadro 2 – Tasa de inflación anual específica en el sector salud, 2003-2010 Tasa de inflación 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Tasa general de inflación 3,9% 4,6% 4,9% 5,0% 11,7% 11,9% 0,3% 7,2% SECTOR SALUD 2,6% 2,9% 4,4% 4,0% 6,7% 8,5% 6,0% 3,8% Subsector público 3,0% 3,2% 3,5% 4,5% 5,9% 8,0% 7,0% 3,9% MSyD y nivel central 2,7% 3,0% 4,6% 3,5% 6,5% 7,8% 3,0% 3,3% Inst. descentralizadas 3,0% 4,6% 3,1% 2,9% 4,8% 5,3% 2,1% 1,9% Gob. departamentales 4,0% 3,0% 3,2% 6,5% 6,0% 9,7% 12,6% 4,9% Gob. municipales 2,0% 3,4% 3,2% 2,8% 5,6% 6,5% 2,7% 3,1% Seguridad Social estatal 3,2% 3,0% 4,3% 4,9% 6,8% 9,2% 8,3% 4,5% Subsector privado 1,7% 2,3% 5,4% 2,3% 7,5% 8,4% 3,0% 3,0% Seguridad social privada 2,8% 3,3% 4,0% 4,1% 6,0% 7,8% 6,5% 4,2% Seguros privados 1,6% 2,3% 5,6% 2,2% 8,0% 8,8% 2,7% 2,9% Hogares 1,6% 2,3% 5,6% 2,2% 7,7% 8,5% 2,8% 3,0% ONGs 2,0% 2,6% 4,0% 2,9% 7,1% 8,0% 3,3% 3,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de INE (2011c), Valdés y Peñaloza (2010), Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b La tasa de inflación específica del sector salud así calculada es muy diferente de la tasa general de inflación, debido a que para el periodo 2003-2010, los grupos de gasto que tienen mayor peso en el gasto total en salud, como recursos humanos, medicamentos y servicios médicos sanitarios, tuvieron generalmente un incremento de su costo inferior a los grupos de gasto que tienen más peso en el índice de precio al consumidor utilizado para calcular la tasa general de inflación, tales
  21. 21. 21 como los gastos de alimentación o de transporte. Para la gestión 2009, se puede observar una tasa de inflación para el sector salud (6%) muy superior a la tasa general de inflación (que era de solamente 0,26% para este año), debido al incremento salarial de 14% que se aprobó este año y que tuvo un peso importante sobre el gasto total en salud (cuadro 2). Estas tasas de inflación específicas permitirán estimar y acercarse al gasto en salud en valor real, tomando como año de referencia 2003, ya que es el primer año disponible en los estudios de cuentas de salud que utilizaron como base una metodología común. El gasto en valor real se calcula aplicando la tasa de crecimiento nominal ajustada por la tasa de inflación específica. Por ejemplo, si la tasa de crecimiento del gasto total en salud en precios constantes entre 2004 y 2005 es de 14,4%, la tasa de crecimiento real será de 14,4% - 4,4% = 10,0%. II.4. Comparaciones internacionales Una dimensión de análisis del gasto en salud en Bolivia es la comparación de los diferentes indicadores calculados con lo que se observa en países con los cuales se pueden hacer ciertas asimilaciones o con países que tienen una cierta situación o una cierta organización del sistema de salud que se quiere alcanzar en Bolivia. Las fuentes de información utilizadas para las comparaciones internacionales son la Organización Mundial de la Salud para el gasto en salud (OMS 2011) y el Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial para otros datos relevantes. Sin embargo, se deberá tener cuidado en la interpretación de los resultados, ya que este tipo de comparación tiene numerosos limites conceptuales y metodológicos. II.4.1. Dimensiones e indicadores comparables Debido a las importantes diferencias en la población o en la economía de los países del mundo, no todos los indicadores son comparables internacionalmente. Así, no tiene sentido comparar el valor total del gasto en salud ya que este depende de estructuras económicas y poblacionales específicas a cada país. Sin embargo, se pueden comparar los indicadores porcentuales de estructura del gasto o los ratios macroeconómicos, que indican la proporción del gasto en salud dentro de un agregado macroeconómico, como el producto interno bruto o el gasto público. También se pueden comparar los indicadores de gasto en salud per cápita, en dos formas: a la tasa de cambio (valor en US$ del gasto) o en paridad de poder adquisitivo (PPA), lo que permite tomar en cuenta los precios relativos. II.4.2. Grupos de países para comparación internacional Para las comparaciones internacionales, se comparará el valor de los indicadores de Bolivia con el promedio mundial y con el promedio de cuatro grupos de países (cuadro 3), para los cuales se calculará un promedio no ponderado de los valores nacionales del indicador considerado (y no el indicador del grupo en su conjunto), es decir que todos los países del grupo considerado tienen el mismo peso en el promedio del indicador (en el caso de calcular el indicador para el grupo en su conjunto, los países con más gasto o mayor población tendrían un mayor peso). Además del promedio mundial, los grupos de países considerados son: • Grupo 1 - Países de Sudamérica (sin Bolivia), • Grupo 2 - Países con nivel de índice de desarrollo humano similar a Bolivia (sin Bolivia), • Grupo 3 - Países con nivel de ingreso del Estado per cápita similar a Bolivia (sin Bolivia), • Grupo 4 - Países con cobertura universal en salud.
  22. 22. 22 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 En el cuadro 3 a continuación, se detallan los países que integran cada grupo de comparación: Cuadro 3 – Países integrantes de los diferentes grupos de comparación seleccionados Grupo Países integrantes del grupo considerado 1. Países de Sudamérica Argentina Ecuador Surinam Brasil Guyana Uruguay Chile Paraguay Venezuela Colombia Perú 2. Países con nivel de desarrollo humano similar a Bolivia (IDH 2010 entre 0,579 a 0,707) Argelia Brasil Ecuador Gabón Indonesia Kirguistán Micronesia Paraguay Surinam Tonga Uzbekistán Armenia China Egipto Georgia Irán Macedonia Moldavia Filipinas Siria Túnez Venezuela Belice Colombia El Salvador Guyana Jamaica Maldivas Mongolia Sudáfrica Tayikistán Turquía Botsuana R. Dominicana Fiyi Honduras Jordania Mauricio Namibia Sri Lanka Tailandia Turkmenistán 3. Países con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia (ingreso del Estado per cápita entre 779 y 2338 $ en PPA) Albania Cape Verde R. Dominicana Georgia Jordania Marruecos Perú Siria Uzbekistán Armenia China Egipto Guyana Maldivas Namibia Islas Salomón Tailandia Vanuatu Belice Congo (Rep. de) El Salvador Honduras Moldavia Nicaragua Surinam Tonga Vietnam Bután Yibuti Fiyi Jamaica Mongolia Paraguay Suazilandia Turkmenistán 4. Países con cobertura universal en salud Alemania Bahréin Brunei Corea del Sur Dinamarca España Grecia Israel Kirguistán Luxemburgo Noruega Polonia Romania Turquía Andorra Bielorrusia Canadá Costa Rica Emiratos A.U. Estonia Hungría Italia Kuwait Malasia Nueva Zelandia Portugal San Marino Australia Bélgica Chile Croacia Eslovaquia Finlandia Irlanda Jamaica Letonia Malta Omán Reino Unido Suecia Austria Brasil Colombia Cuba Eslovenia Francia Islandia Japón Lituania Mónaco Países Bajos Rep. Checa Suiza Fuente: elaboración propia en base a datos de ISSA (2010, 2011 y 2012); Carrin y James (2003); PNUD (2010) y FMI (2011) El grupo de países con desarrollo humano similar a Bolivia ha sido seleccionado en base al valor del Índice de Desarrollo Humano 2010 (IDH) elaborado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD 2010). El IDH es un indicador sintético que toma en cuenta tres dimensiones del desarrollo humano: la esperanza de vida al nacer, la educación (promedio de años de educación formal) y el ingreso (PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo). Los países que se integran en el grupo con desarrollo humano similar a Bolivia son los que tienen un valor de su IDH hasta 10%
  23. 23. 23 superior o inferior al valor del IDH de Bolivia (0,643), es decir los 43 países que tienen un Índice de Desarrollo Humano 2010 entre 0,579 y 0,707. El grupo de países con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia ha sido obtenido en base a la elaboración de un indicador de ingreso del Estado por habitante, calculado a partir de datos del Fondo Monetario Internacional (FMI 2011). El indicador se calcula como el PIB por habitante en paridad de poder adquisitivo (PPA) para el año 2010 multiplicado por el ratio de ingreso estatal en porcentaje del PIB. Por ejemplo, en el caso del Perú, el PIB/habitante en paridad de poder adquisitivo es de $ 9.330 y el ingreso del Estado en proporción del PIB es de 20,1%; el ratio de ingreso estatal por habitante en paridad de poder adquisitivo es entonces de 9.330 x 0,201 = $ 1.875 por habitante (en PPA). Los países que se integran en el grupo con nivel de ingreso del Estado similar a Bolivia son los que tienen un valor de este indicador hasta 50% superior o inferior al valor de Bolivia ($ 1.558), es decir los 35 países que tienen para el año 2010 un ratio de ingreso del Estado por habitante entre $ 779 y $ 2.338 en paridad de poder adquisitivo. La lista de los países que han alcanzado la cobertura universal en salud proviene principalmente del estudio de Carrin y James (2003) y fue reactualizado en base a una revisión de informaciones sobre legislaciones nacionales en salud centralizadas por la International Social Security Administration (ISSA 2010, 2011a, 2011b y 2012), llegando a una lista preliminar de 63 países con cobertura universal, en la cual no se consideraron los territorios autónomos que tienen cobertura universal en salud (CU) pero que dependen de un país sin CU, como por ejemplo la R.A.E. de Hong Kong, dependiente de la República Popular de China. La lista final incluye a 53 países, ya que de esta lista preliminar, se excluyeron diez países para los cuales la mención de “cobertura universal” es muy cuestionable, porque son todavía muy dependientes del gasto de bolsillo debido a la debilidad de sus sistemas de salud, que no permite un acceso efectivo de la población: los países excluidos son los para los cuales más del 40% de su gasto en salud para el año 2010 era gasto de bolsillo, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2011). Estos diez países son Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bulgaria, Kazakstán, Moldavia, Singapur, Turkmenistán, Ucrania y Uzbekistán. II.4.3. Límites de las comparaciones internacionales del gasto en salud La utilidad de las comparaciones internacionales es limitada por numerosos problemas. En primer lugar, no existe un solo sistema de salud que sea por completo comparable con ningún otro, y tampoco existen dos estudios de cuentas de salud que sean por completo comparables entre sí. Así, pueden ocurrir diferencias metodológicas en la medición y en las definiciones utilizadas. También existen problemas de medición en algunos factores de ajuste como las tasas de conversión en paridad de poder adquisitivo, que no son específicas al sector salud. Por otra parte, existen grandes diferencias administrativas, organizacionales u otras entre los diferentes sistemas de salud del mundo que hace que dos países pueden tener mismos resultados con un gasto per cápita totalmente diferente. Si bien varios estudios econométricos a nivel internacional identificaron el producto interno bruto por habitante como el factor que más influye el valor del gasto en salud, además de factores internos al sistema como techos presupuestarios hospitalarios y puerta de entrada obligatoria por el primer nivel de atención, existen importantes factores no medibles estadísticamente, que son específicos a cada país y a cada periodo temporal, que explican el incremento del gasto en salud (Gerdtham y Jönsson 2000). En este contexto, las comparaciones internacionales deben ser tomadas con cuidado, ya que solamente permiten apoyar la argumentación a favor del incremento del gasto en salud en Bolivia y de una mayor priorización de la salud en los presupuestos públicos, pero no permiten establecer cuál es el nivel óptimo o deseable de gasto en salud (no se puede afirmar por los problemas mencionados si el gasto en salud de un país es demasiado elevado o demasiado bajo) ni afirmar si un sistema de salud es mejor que otro solo porque tiene mayor gasto (Gerdtham y Jönsson 2000).
  24. 24. 24 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010
  25. 25. 25 III. Análisis del gasto en salud 2003-10 En el marco de las clasificaciones del gasto en salud y de los criterios de análisis mencionados en el capítulo II, se procederá al análisis del gasto en salud en Bolivia para el periodo 2003-2010 de acuerdo con el siguiente esquema: • III.1. Análisis del gasto total en salud • III.2. Análisis del gasto en salud según agente financiador y sub-sector • III.3. Análisis del gasto en salud según fuente de financiamiento • III.4. Análisis del gasto en salud según grupo de gasto • Conclusiones y recomendaciones En cada acápite, se analizara el gasto en valor nominal / real (menos para grupos de gasto) y su evolución en el periodo 2003-2010. También se analizarán los indicadores relevantes, su evolución en el periodo considerado y se realizaran comparaciones con cinco grupos de países (cuadro 3). III.1. Análisis del gasto total en salud III.1.1. Evolución del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 De acuerdo con datos de los diferentes documentos analizados, el gasto total en salud en valor nominal se habría incrementado en un 118,7% entre 2003 y 2010, es decir que habría sido multiplicado por 2,2 entre el año 2003 (gasto total de 3.448.085.622 bolivianos) y el año 2010 (gasto total de 7.541.560.182 bolivianos). La tasa de crecimiento anual media del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 es de 12% en valor nominal y en totalidad, el gasto en salud estimado para todo el periodo 2003-2010 fue de 41.210,1 millones de bolivianos (cuadro 4 e ilustración 1). Cuadro 4 – Evolución del gasto total en salud en valor nominal, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto total en salud (Bs. millones) 3.448,1 3.715,4 4.297,9 4.401,8 4.836,9 5.951,2 7.017,3 7.541,6 Gasto total en salud (US$ millones) 449,6 467,5 531,5 546,1 612,7 816,8 992,6 1.067,0 Tasa de crecimiento anual nominal - 7,8% 15,7% 2,4% 9,9% 23,0% 17,9% 7,5% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 7,8% 24,6% 27,7% 40,3% 72,6% 103,5% 118,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Para el año 2010, se proyectó a partir de los datos de H. Álvarez y N. Cárdenas (2012b) ajustado de algunos errores una estimación del gasto total en salud de 7.541,6 millones de bolivianos (1.067 millones de US$ después de corrección de las tasas de cambio utilizadas, diferentes según subsector), representando una tasa de crecimiento nominal de 7,5% respecto al año 2009. En un
  26. 26. 26 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 periodo de siete años, el gasto total en salud se habría entonces incrementado de 4.093 millones de bolivianos, representando un crecimiento nominal de 118,7%. Este incremento está particularmente marcado a partir del año 2008, ya que en forma consolidada, el gasto total en salud se incrementó en unos 2.180 millones de bolivianos entre 2007 y 2009 (crecimiento nominal de 45,1%) (cuadro 4). Sin embargo, se debe relativizar estos datos, ya que se estima que la mitad del incremento del gasto total en salud en el periodo 2003-2010 se estaría debiendo a la inflación (incremento de los precios), significando que solamente la mitad de la variación se debe a un incremento en volumen de la actividad del sector salud (cuadro 5 e ilustración 1). Cuadro 5 – Evolución del gasto total en salud en valor real, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto total en salud en valor real (Bs. millones) (año base = 2003) 3.448,1 3.618,7 4.023,4 3.961,3 4.088,8 4.685,4 5.245,8 5.431,3 Tasa de crecimiento anual real - 4,9% 11,2% -1,5% 3,2% 14,6% 12,0% 3,5% T. crecimiento real acumulada (2003) - 4,9% 16,7% 14,9% 18,6% 35,9% 52,1% 57,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) En efecto, de acuerdo con las estimaciones de gasto en salud en precios constantes (año base 2003), el gasto total en salud en valor real se habría incrementado en un 57,5% entre 2003 y 2010, es decir que habría sido multiplicado por 1,6. La tasa de crecimiento anual real del gasto total fue en promedio de 6,8% durante el periodo 2003-2010. Por otra parte, se puede observar para la gestión 2006 una estimación de ligero descenso del gasto en salud en valor real, debido al bajo incremento nominal del gasto en salud este año (+2,4%) (cuadro 5 e ilustración 1). Ilustración 1 – Gasto total en salud en valor nominal y real, Bolivia, 2003-10 (millones de Bs.) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) 7.542 3.448 5.431 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Millonesdebolivianos Gasto total en salud en valor NOMINAL Gasto total en salud en valor REAL
  27. 27. 27 III.1.2. Gasto total en salud per cápita III.1.2.a Gasto total en salud per cápita en valor nominal El gasto total en salud per cápita (en valor nominal) se habría incrementado en un 85% entre 2003 y 2010, de Bs. 389,3 a Bs. 723,3 (cuadro 6 e ilustración 2), utilizando como base de cálculo las proyecciones poblacionales del Instituto Nacional de Estadísticas para el periodo 2002-2010 elaboradas a partir de los resultados del censo de población y vivienda de 2001 (INE 2005b). Debido al crecimiento demográfico, se puede constatar que las tasas de crecimiento del gasto per cápita son inferiores a las tasas de crecimiento del gasto total agregado. Cuadro 6 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Población total estimada (en miles) 8.851 9.139 9.427 9.627 9.828 10.028 10.227 10.426 Gasto total per cápita (bolivianos) 389,6 406,5 455,9 457,2 492,2 593,5 686,1 723,3 Gasto p.cápita (US$) 50,8 51,2 56,4 56,7 62,3 81,5 97,0 102,3 Tasa de crecimiento anual - 4,4% 12,1% 0,3% 7,6% 20,6% 15,6% 5,4% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 4,4% 17,0% 17,4% 26,3% 52,3% 76,1% 85,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b) En el año 2010, el gasto en salud total por habitante estimado fue de 723,3 bolivianos, representando más de 100 dólares americanos per cápita (US$ 102,3) y la tasa de crecimiento anual per cápita (nominal) del gasto total per cápita fue en promedio de 9,4% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 6 e ilustración 2). En totalidad, el gasto en salud per cápita fue de 4.204,4 bolivianos por habitante durante todo el periodo 2003-2010, o sea 558,2 US$, representando un promedio anual de gasto en salud de 525,5 bolivianos por habitante del Estado Plurinacional. Ilustración 2 – Evolución del gasto en salud per cápita (Bs, nominal), Bolivia, 2003-10 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2011) 389,6 406,5 455,9 457,2 492,2 593,5 686,1 723,3 300 400 500 600 700 800 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  28. 28. 28 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Sin embargo, la probable sobre-estimación de la población de Bolivia por parte del Instituto Nacional de Estadísticas hace que el gasto total per cápita calculado en el cuadro 6 y la ilustración 2 sea posiblemente sub-estimado. Así, realizando estimaciones de gasto per cápita utilizando como denominador la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto per cápita es de Bs. 759,5 bolivianos para la gestión 2010 en lugar de los 723,3 bolivianos calculados utilizando la población proyectada por el INE como denominador. En efecto, la población de Bolivia proyectada por las Naciones Unidas para el año 2010 es de solamente 9.929.849 habitantes, contra 10.426.154 habitantes para la estimación del INE. Así, utilizando como base de cálculo las proyecciones demográficas de la Oficina de Población de las Naciones Unidas, el gasto total en salud per cápita (en valor nominal) se habría incrementado en un 94,2% entre 2003 y 2010, de Bs. 391,1 a Bs. 759,5, con una tasa de crecimiento anual per cápita (nominal) media de 10,1% durante el periodo 2003-2010 (cuadro 7). Cuadro 7 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor nominal), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Población total estimada (en miles) 8.816 8.983 9.147 9.307 9.464 9.618 9.773 9.930 Gasto total per cápita (bolivianos) 391,1 413,6 469,9 473,0 511,1 618,7 718,0 759,5 Gasto total per cápita (US$) 51,0 52,0 58,1 58,7 64,7 84,9 101,6 107,5 Tasa de crecimiento anual - 5,8% 13,6% 0,7% 8,1% 21,1% 16,0% 5,8% T. crecimiento acu- mulada (desde 2003) - 5,8% 20,1% 20,9% 30,7% 58,2% 83,6% 94,2% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011) III.1.2.b Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cápita en valor nominal Para realizar las comparaciones internacionales, se transforma el gasto per cápita en bolivianos en paridad de poder adquisitivo (PPA), que permite ajustar por los precios relativos y así tener montos comparables internacionalmente, con los límites de cálculo que comprende la transformación en paridad de poder adquisitivo (no es específica para el gasto en salud). De acuerdo con estas comparaciones, el gasto en salud per cápita de Bolivia para el año 2010 (249,2 $PPA o US$ 102,3), es significativamente inferior al gasto per cápita de todos los grupos de países analizados, inclusive los con nivel de ingreso estatal similar a Bolivia, demostrando que se debería tener un mayor gasto en salud en nuestro país (cuadro 8). En el anexo 1, se puede observar que de 33 países de Cuadro 8 – Comparación internacional del gasto total en salud per cápita, 2010 Indicador BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sudamérica Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Gasto total per cápita (US$), 2010 102,3 1.012,7 565,8 281,9 191,0 2.705,7 Gasto total per cápita (PPA), 2010 249,2 1.079,6 739,1 444,7 314,4 2.540,7 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011)
  29. 29. 29 Latinoamérica y Caribe con datos disponibles, 30 países tienen un gasto en salud per cápita en paridad de poder adquisitivo (PPA) a los 249,2 $ internacionales PPA observado en Bolivia (anexo 1). Además de mostrar niveles de gasto per cápita inferiores a los demás países del mundo, Bolivia también tuvo tasas de crecimiento nominal menores durante el periodo 2003-2010 (ilustración 3). Así mientras que el gasto en salud per cápita (en valor nominal) en Bolivia se incrementaba en un 85,7% entre 2003 y 2010, este incremento fue en promedio de 176,2% en Sudamérica, y fue superior o igual al 200% en cuatro países del continente: Venezuela, Argentina, Surinam y Guyana. Ilustración 3 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento nominal 2003-2010 del gasto total en salud per cápita Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011) En los países con un nivel de ingreso del Estado similar al Estado Plurinacional de Bolivia, es decir países con una capacidad similar para incrementar el gasto público en salud, el gasto per cápita en precios corrientes fue multiplicado por 2,4 entre 2003 y 2010. Solamente en los países que cuentan con cobertura universal en salud el crecimiento del gasto per cápita es inferior a lo observado en Bolivia (ilustración 3), debido a que estos países ya cuentan con un alto gasto en salud por habitante, en promedio 26,5 veces mayor (en US$) que en Bolivia para la gestión 2010 (cuadro 8). III.1.2.c Gasto total en salud per cápita en valor real El incremento del gasto total en salud per cápita se debe relativizar ya que el crecimiento en valor real no es muy importante (cuadro 9). En efecto, el incremento real habría sido de solamente 33,7% entre 2003 y 2010, utilizando como denominador la población proyectada por el Instituto Nacional de Estadísticas para el periodo 2002-2010 (INE 2005b). Así, el crecimiento anual promedio real del gasto en salud per cápita sería de 4,4% como promedio en el periodo 2003-2010. Se observa que el incremento real del gasto total en salud per cápita fue más marcado en los años 2008 y 2009, con una tasa de crecimiento real respectiva de 12,3% y 9,8%. Asimismo, la tasa de crecimiento real del gasto total en salud per cápita fue de solamente 6,8% entre 2003 y 2007 para luego ser de 23,3% entre 2007 y 2009 demostrando un particular esfuerzo en favor del incremento del gasto en salud en los años 2008 y 2009 (cuadro 9). 85,7% 129,2% 176,2% 161,5% 140,4% 73,0% 60% 80% 100% 120% 140% 160% 180% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  30. 30. 30 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Cuadro 9 – Evolución del gasto total en salud per cápita (valor real), Bolivia, 2003-2010 (población estimada por el Instituto Nacional de Estadísticas INE) Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Gasto real per cápita (bolivianos) (año base = 2003) 389,6 396,0 426,8 411,5 416,1 467,3 512,9 520,9 Tasa de crecimiento anual real - 1,6% 7,8% -3,6% 1,1% 12,3% 9,8% 1,6% T. crecimiento real acumulada (2003) - 1,6% 9,6% 5,6% 6,8% 19,9% 31,7% 33,7% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) e INE (2005b) Sin embargo, la sobre-estimación de la población boliviana por parte del Instituto Nacional de Estadísticas hace que el gasto per cápita sea posiblemente sub-estimado. Utilizando como base de cálculo la población proyectada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas (ONU 2010), el gasto real per cápita muestra un crecimiento total de 39,8 % en todo el periodo 2003-2010, con una tasa de crecimiento real anual de 5% como promedio (ilustración 4). Ilustración 4 – Tasa de crecimiento real acumulada (desde el año 2003) del gasto en salud per cápita, 2003-10 (población estimada por la Oficina de Población de las Naciones Unidas) Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y ONU (2011) III.1.2.d Comparaciones internacionales del gasto total en salud per cápita en valor real Comparando el incremento real del gasto per cápita en salud en Bolivia con el resto del mundo, se constata que la tasa de crecimiento real del gasto real cápita durante el periodo 2003-2010 fue significativamente menor en Bolivia que en los demás grupos de países estudios, con la excepción de los países que ya cuentas con cobertura universal en salud, ya que estos muestran generalmente los mayores gastos per cápita del mundo. Así mientras que el gasto en salud per cápita (en valor real) en Bolivia se incrementaba en un 33,7% entre 2003 y 2010 (utilizando las 3,0% 12,5% 8,8% 10,5% 24,5% 37,2% 39,8% 0% 10% 20% 30% 40% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
  31. 31. 31 proyecciones del INE como base poblacional), este incremento fue en promedio de 67,8% en Sudamérica, y fue superior o igual al 90% en Argentina, Brasil y Guyana. Otros países latino- americanos se destacan con un importante crecimiento real del gasto per cápita, como Cuba (+151,4% entre 2003 y 2010) aprovechando de un contexto favorable de inflación controlada (3,2% anual en promedio) y de priorización de la salud en las políticas públicas (ilustración 5). Ilustración 5 – Comparación internacional de la tasa de crecimiento real 2003-2010 del gasto total en salud per cápita Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b) y OMS (2011) III.1.3. Gasto total en salud en % del producto interno bruto III.1.3.a Análisis del ratio de gasto en salud en % del PIB en Bolivia De acuerdo con proyecciones del Ministerio de Economía y de Finanzas Públicas y del Instituto Nacional de Estadísticas reportadas por el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Producto Interno Bruto (PIB) de Bolivia para la gestión 2010 se elevó a 137.876 millones de bolivianos (FMI 2011). El gasto total en salud para la gestión 2010, estimado en unos 7.541,6 millones de bolivianos, representaría entonces el 5,5% del PIB, demostrando un incremento de este ratio en relación al periodo 2006-2008, durante el cual se situó entre 4,7% y 4,9% (cuadro 10 e ilustración 6). Cuadro 10 – Ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 Indicador 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 PIB (Bs. Millones) 61.904 69.626 77.024 91.748 103.009 120.694 121.727 137.876 Gasto en salud (Bs. M.) 3.448,1 3.715,4 4.297,9 4.401,8 4.836,9 5.951,2 7.017,3 7.541,6 Gasto en salud en % del PIB 5,6% 5,3% 5,6% 4,8% 4,7% 4,9% 5,8% 5,5% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) 33,7% 47,1% 67,8% 60,2% 56,2% 33,0% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65% 70% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  32. 32. 32 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Ilustración 6 – Evolución del ratio de gasto total en salud en % del PIB, Bolivia, 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y FMI (2011) Si bien la disminución del ratio de gasto total en salud en % del producto interno bruto en el año 2006 se puede explicar en parte por el fuerte crecimiento económico en aquel año (19,1% en valor nominal) y en los años siguientes, se explica sobre todo por el insuficiente crecimiento del gasto en salud: mientras que el producto interno bruto en valor nominal creció de 56,7% entre 2006 y 2008 (respecto al año 2005), el crecimiento del gasto total en salud fue de solamente 35,2% III.1.3.b Comparaciones internacionales del ratio gasto total en salud / PIB Comparando con datos internacionales, el gasto total en salud en % del PIB en Bolivia es inferior al valor promedio de los grupos de países comparados, inclusive los países con mismo nivel de desarrollo humano y mismo nivel de ingreso (ilustración 7). Ilustración 7 – Comparación internacional del ratio gasto en salud / PIB, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b), INE (2005b), FMI (2011) y OMS (2011) 5,6% 5,3% 5,6% 4,8% 4,7% 4,9% 5,8% 5,5% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 5,5% 7,0% 7,0% 6,1% 6,0% 8,1% 5% 6% 7% 8% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  33. 33. 33 Para el año 2010, el gasto total en salud representó el 5,5% del PIB en Bolivia, contra 8,1% en los países con cobertura universal en salud (ilustración 7). En el periodo 2003-2010, el ratio de gasto total en salud en % del PIB ha variado en Bolivia entre 4,7% y 5,8%, y entre 7,3% y 8,3% como promedio en los países con cobertura universal en salud, demostrando que una mayor priorización del sector salud desde el punto de vista del gasto es una condición esencial al alcance de la cobertura universal en salud. Para alcanzar el ratio de gasto en salud de los países con cobertura universal en salud de 8,1% para la gestión 2010, Bolivia habría necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente 3.667,4 millones de bolivianos o 518,9 millones de US$, representando un 48,6% de gasto en salud adicional para el año 2010. Inclusive en países con mismo nivel de ingreso estatal o con mismo nivel de índice de desarrollo humano, se observa una tasa de gasto en salud en % del PIB significativamente superior al ratio observado en Bolivia. Entre los países de Sudamérica, el promedio de gasto en salud es del 7% del PIB para la gestión 2010. Para alcanzar este nivel, Bolivia habría necesitado un gasto en salud adicional de aproximadamente Bs. 2.149 millones o 304,1 millones de US$ en el año 2010. En el anexo 1, se puede constatar que de 33 países latinoamericanos y caribeños con información dispo- nible, 26 tienen para 2010 un ratio gasto en salud / PIB superior a los 5,5% de Bolivia (anexo 2). III.2. Análisis del gasto en salud por subsector y agente financiador III.2.1. Consideraciones metodológicas sobre la estructura por subsector y agente El sistema de salud boliviano tiene la característica de ser segmentado, ya que existen tres subsectores que responden a distintas formas de financiamiento, de organización, de prestaciones de servicios y que se dirigen a segmentos diferentes de la población: el subsector público, la seguridad social y el subsector privado (con o sin fines de lucro). Debido a la escasez de la información existente y al límite a veces borroso entre cada sector, se considera en el presente estudio los siguientes criterios técnicos para el análisis de gasto por agente y subsector: • El Ministerio de Salud y Deportes está considerado como perteneciendo al subsector público. • Se considera dentro del subsector de la seguridad social solamente a las cajas de salud que dependen del Estado Plurinacional (Cajas de Salud históricas, como la Caja Nacional de Salud, bajo tuición del Ministerio de Salud y COSSMIL, bajo tuición del Ministerio de Defensa); • Por lo tanto, las instituciones de seguridad social privadas (seguros delegados y Caja de Salud de la Banca Privada), que no dependen del Estado Plurinacional, ni administrativamente ni financieramente, son consideradas como perteneciendo al subsector privado. • Debido ausencia de estimación del gasto en salud de los seguros delegados en los estudios de Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) para las gestiones 2008, 2009 y 2010, se repite en estos años el gasto estimado para la gestión 2008 en Ávila et al. (2011). • Debido a la falta de información, la integralidad del gasto de bolsillo en salud realizado por los hogares se considera como gasto del subsector privado, aunque parte de este gasto está administrado por el subsector público: un acercamiento de la encuesta de hogares 2009 muestra que el 38,9% del gasto de bolsillo reportado en el modulo de salud corresponde a personas que reportaron haber sido atendidas en puestos de salud, centros de salud o hospitales públicos. Sin embargo, no se precisa dónde exactamente estas personas realizaron su gasto de bolsillo. • Los datos de gasto en salud de las ONGs de los documentos analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) incluyen también desembolsos del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)
  34. 34. 34 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 Subsector público 30,3% Seguridad Social 29,8% Subsector privado 39,9% Subsector público 39,4% Seguridad Social 26,8% Subsector privado 33,8% que no es una organización no gubernamental sino un programa dependiendo de una Organización Internacional intergubernamental (Organización de las Naciones Unidas). • El gasto reportado en los documentos analizados (Ávila et al. 2011, Álvarez y Cárdenas 2011, 2012a y 2012b) para seguros privados es erróneo, ya que corresponde a producción de primas y no al pago de siniestros, a pesar de que está información es reportada por los seguros privados. Por otra parte, la falta de información impide tener datos de gastos médicos para seguros no específicos, como responsabilidad civil, que pueden incluir gastos de salud. III.2.2. Estructura de gasto en salud por subsector y agente III.2.2.a. Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector y agente en Bolivia De acuerdo con los datos del estudio preliminar de cuentas de salud para la gestión 2010 (Álvarez y Cárdenas 2012b) y siguiendo las consideraciones metodológicas presentadas en el acápite III.2.1. , el subsector público, con un gasto reportado de 2.969,1 millones de bolivianos, representa el 39,4% del gasto total en salud, seguido por el subsector privado (2.551,3 millones de bolivianos, 33,8% del gasto total) y el subsector de la seguridad social de corto plazo estatal (2.021,2 millones de bolivianos que representan el 26,8% del gasto total en salud) (ilustración 8 y cuadro 11). Sobre todo el periodo 2003-2010, el gasto del subsector público representó el 37,9% del gasto total en salud, seguido por el subsector privado (34,2%) y la seguridad social (27,9%). Sin embargo, se puede observar una evolución de la estructura de gasto favorable al subsector público entre 2003 y 2010, ya que este subsector pasó de representar el 30,3% del gasto total en salud en 2003 a 39,4% en el año 2010, mientras que el subsector privado vio disminuir su participación en el gasto total en salud de 39,9% en 2003 a 33,8% en 2010, y la seguridad social de corto plazo estatal de 29,8% en 2003 a 26,8% en el año 2010 (ilustración 8 y cuadro 11). Ilustración 8 – Evolución de la estructura de gasto en salud por subsector de salud, Bolivia, comparación 2003-2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Analizando la estructura de gasto por agente financiador, se constata que el incremento de la participación del subsector público en el gasto total en salud se debe al incremento de la participación de los Gobiernos municipales, de 9% del gasto total en salud en el año 2003 a 13,7% en 2010, y de los gobiernos departamentales, de 12,7% en 2003 a 17,3% en 2010 (cuadro 11). Paralelamente, existe una disminución de la participación del gasto de bolsillo de los hogares dentro del gasto total en salud, pasando de 31,6% del gasto total en salud en el año 2003 a 21,2% en el año 2006 y 26,8% en el año 2010 (cuadro 11). 2003 2010
  35. 35. 35 Por otra parte, se puede agregar para fines de análisis el sub-sector público y el subsector de la seguridad social estatal (agregado que será denominado “sector estatal” de aquí en adelante), que conjuntamente representan el 66,2% del gasto total en salud para la gestión 2010. El interés de agregar el subsector público y el subsector de la seguridad social en un “sector estatal” es de determinar el gasto no privado en salud (que luego se podrá comparar con el presupuesto general del Estado), pero también realizar comparaciones internacionales de gasto en salud estatal, independientemente de cuál es el tipo de sistema de financiamiento principal para la cobertura en salud, que sea de tipo Beveridge (basado en un financiamiento por fiscalidad general), de tipo Bismarck (basado en las cotizaciones de seguridad social) o de tipo mixto. Cabe señalar que a pesar de funcionar con similitudes con la seguridad social estatal (cotizaciones de empleadores, propiedad de los establecimientos de salud, etc.), las entidades de seguridad social privada se consideran en el presente documento dentro del subsector privado, debido a su estatuto privado, totalmente independiente de cualquiera institución del Estado Plurinacional. Cuadro 11 – Evolución de la estructura de gasto en salud por agente, Bolivia, 2003-2010 Subsector / agente 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Subsector Público 30,3% 31,3% 36,8% 38,7% 40,2% 39,6% 40,7% 39,4% Ministerio de Salud y Deportes 7,8% 7,3% 9,2% 6,9% 6,0% 6,1% 7,4% 7,2% Otros de la Administración Central 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,2% 0,3% Instituciones Descentralizadas 0,8% 1,3% 1,1% 0,9% 1,1% 1,0% 0,6% 0,8% Gobiernos departamentales 12,7% 13,2% 17,7% 16,7% 18,3% 16,9% 17,5% 17,3% Gobiernos Municipales 9,0% 9,5% 8,8% 14,3% 14,7% 15,4% 14,9% 13,7% Seguridad Social (estatal) 29,8% 31,2% 29,4% 31,1% 27,9% 25,5% 25,4% 26,8% Cajas de Salud 29,8% 31,2% 29,4% 31,1% 27,9% 25,5% 25,4% 26,8% Subsector privado 39,9% 37,5% 33,8% 30,1% 31,9% 33,9% 33,8% 33,9% Seguros sociales privados 1,9% 2,1% 2,2% 2,5% 2,5% 2,5% 2,8% 2,5% Seguros Privados 4,7% 4,6% 4,3% 4,8% 4,7% 3,6% 3,6% 3,6% Hogares (gasto de bolsillo) 31,6% 29,3% 26,3% 21,2% 23,2% 26,8% 26,3% 26,8% ONG's 1,7% 1,5% 0,9% 1,6% 1,5% 1,0% 1,2% 1,0% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) III.2.2.b. Comparaciones internacionales de la estructura de gasto por subsector Si se compara esta estructura de gasto en salud a nivel internacional, se constata que Bolivia muestra una proporción de gasto privado menor a sus vecinos y países con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal. En el caso de los países con cobertura universal en salud, esos muestran una mayor proporción de gasto estatal, independientemente del modo de financiamiento (de tipo Bismarck, Beveridge o mixto) (ilustración 9). Así, falta en Bolivia un mayor desarrollo del sector estatal para que este alcance el promedio de 73,2% del gasto total en salud que se constata en los países que tienen una cobertura universal en salud, que sea de tipo Bismarck o Beveridge; sin embargo, se puede destacar que existe en Bolivia un sector estatal que en proporción del gasto total en salud es más importante que en los demás países del mundo, constituyendo así una fortaleza para la implementación de una cobertura universal estatal basada en un sistema de tipo Beveridge, como se está actualmente trabajando con el anteproyecto de ley del Sistema Único de Salud (SUS). En el anexo 3, se puede consultar el ratio de gasto estatal en % del gasto total en salud en países de América latina y Caribe (anexo 3). Por ejemplo, para el año 2010, el gasto de agentes privados (hogares, seguros, etc.) representaba el 46,8% del gasto total en salud en el continente sudamericano, mientras que en Bolivia, representaba el 33,8%. De la misma
  36. 36. 36 FinanciamientoygastoensaludenBolivia,2003-2010 manera, el promedio entre los 189 países con información de gasto en salud reportada por la OMS, es de 40,6% del gasto en salud de origen privado (ilustración 9 y cuadro 12), lo que impide necesariamente el acceso a las poblaciones más pobres y excluidas. Ilustración 9 – Comparación internacional de la estructura de gasto por sector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011) Por otra parte, el análisis internacional de la estructura de gasto por tipo de agente confirma que Bolivia muestra una proporción de gasto de bolsillo y de otros gastos privados (principalmente seguros privados) ligeramente menor a sus vecinos y países con mismo nivel de desarrollo humano y de ingreso estatal, demostrando desde este punto de vista una mejor capacidad para una transición hacia la cobertura universal en salud. Por ejemplo, dentro de los países de Sudamérica, Paraguay tienen una proporción de gasto de bolsillo que representa el 57,1% de su gasto total en salud, y en Ecuador, este ratio era de 49% (año 2010) (cuadro 12 y anexo 4). Sin embargo, se constata que los países con cobertura universal en salud siguen teniendo en promedio una menor proporción de gasto de bolsillo en salud (20,5% del gasto total en salud, menos de 10% en algunos casos como Francia y Cuba) que en Bolivia (26,3%), lo que supone un necesario ajustamiento de la estructura de gasto y una disminución de la importancia del gasto de bolsillo, a ser compensada por un incremento del gasto estatal, para así poder alcanzar la cobertura universal en salud (cuadro 12). Cuadro 12 – Comparación internacional de la estructura de gasto por subsector, en porcentaje del gasto total en salud, 2010 Sector / subsector BOLIVIA Mundo Grupo 1 Sud- América Grupo 2 Desarrollo humano Grupo 3 Ingreso estatal Grupo 4 Cobertura universal Sector estatal 66,2% 59,4% 53,2% 54,7% 57,8% 73,2% Subsector público 39,4% 45,8% 34,4% 40,8% 46,1% 41,9% Fondos de Seguridad Social 26,8% 13,5% 18,8% 13,9% 11,8% 31,3% Subsector privado 33,8% 40,6% 46,8% 45,3% 42,2% 26,8% Gasto de bolsillo 26,3% 31,0% 32,5% 34,3% 31,1% 20,5% Otros privados (seguros, ONGs) 7,5% 9,6% 14,3% 11,0% 11,0% 6,3% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) y OMS (2011) 66,2% 59,4% 53,2% 54,7% 57,8% 73,2% 33,8% 40,6% 46,8% 45,3% 42,2% 26,8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Bolivia Mundo Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Sector estatal (público y s.social) Subsector privado Sudamérica Desarrollo humano Cobertura universal Ingreso estatal
  37. 37. 37 III.2.3. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector y agente III.2.3.a. Importe y evolución del gasto en salud nominal por subsector En cuanto al importe del gasto según subsector, se observa que todos los subsectores han incrementado significativamente su gasto en valor nominal durante el periodo de análisis, con un mayor incremento para el subsector público (+183,9% desde 2003) (cuadro 13 e ilustración 10). Cuadro 13 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-2010 Subsector 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 SECTOR ESTATAL Millones de Bs. 2.071,6 2.323,8 2.844,9 3.076,4 3.296,3 3.871,2 4.635,4 4.990,2 Δ anual - 12,2% 22,4% 8,1% 7,1% 17,4% 19,7% 7,7% acumul - 12,2% 37,3% 48,5% 59,1% 86,9% 123,8% 140,9% Subsector público Millones de Bs. 1.045,7 1.163,4 1.580,9 1.705,6 1.944,8 2.354,3 2.853,2 2.969,1 Δ Anual - 11,3% 35,9% 7,9% 14,0% 21,1% 21,2% 4,1% acumul - 11,3% 51,2% 63,1% 86,0% 125,1% 172,9% 183,9% Seguridad social Millones de Bs. 1.025,9 1.160,3 1.264,0 1.370,8 1.351,5 1.516,9 1.782,3 2.021,2 Δ anual - 13,1% 8,9% 8,4% -1,4% 12,2% 17,5% 13,4% acumul - 13,1% 23,2% 33,6% 31,7% 47,9% 73,7% 97,0% SECTOR PRIVADO Millones de Bs. 1.376,5 1.391,7 1.452,9 1.325,4 1.540,6 2.080,0 2.381,9 2.551,3 Δ anual - 1,1% 4,4% -8,8% 16,2% 35,0% 14,5% 7,1% acumul - 1,1% 5,6% -3,7% 11,9% 51,1% 73,0% 85,4% Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) Así, el gasto nominal en salud del subsector público creció de 1.923,4 millones de bolivianos entre el año 2003 (gasto de Bs. 1.045,7 millones) y el año 2010 (gasto de Bs. 2.969,1 millones), representando un crecimiento nominal anual promedio de 16,5%, corroborando el incremento de la proporción del sub-sector público dentro del gasto total en salud analizado en el acápite anterior. Ilustración 10 – Evolución del gasto en salud en valor nominal por subsector, Bolivia, 2003-10 Fuente: elaboración propia en base a datos de Ávila et al. (2011); Álvarez y Cárdenas (2011, 2012a y 2012b) 1.045,7 2.969,1 1.025,9 2.021,2 1.376,5 2.551,3 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Millonesdebolivianos Subsector Público Seguridad Social de corto plazo Subsector privado

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