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UNIDAD DE ADMISIÓN Y REGISTRO
HOJA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL
CARRERA: MECATRONICA
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Hoja identificacion para matricula

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Hoja identificacion para matricula

  1. 1. ESCUELA POLITÉCNICA DEL EJÉRCITO UNIDAD DE ADMISIÓN Y REGISTRO HOJA DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL CARRERA: MECATRONICA Foto pasaporte reciente ALUMNO: CIVIL _ _ X_ _ _ MILITAR _ _ _ _ _ ID: L00036764 APELLIDOS: GUILCAMAIGUA MAISINCHO NOMBRES: ANGEL PAUL FECHA DE NACIMIENTO: 1993 09 22 MES AÑO DIA LUGAR DE NACIMIENTO : ECUADOR COTOPAXI PAIS PROVINCIA PARROQUIA DE VOTACIÓN: IGNACIO FLORES LATACUNGA CIUDAD NACIONALIDAD: ECUATORIANO C. CIUDADANÍA/ PASAPORTE: 050400142-1 DIRECC. DOMICILIARIA: CALLE PRINCIPAL: AV. UNIDAD NACIONAL CALLE SECUNDARIA CIPRES (Sector el Niagara) TELF. (03) 2811-583 CELULAR. 095042831 E-MAIL: angel1234_paul@hotmail.com LUGAR DE TRABAJO: CALLE PRINCIPAL: CALLE SECUNDARIA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ TELF. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ REFERENCIA BACHILLERATO Colegio: HERMANO MIGUEL Fiscal: Partic.: X Munic.: REFERENCIA PERSONAL Teléfono (s) de auxilio: (03) 2811-583 Fiscom.: País: ECUADOR Ciudad: LATACUNGA Especialización: ELECTRONICA Tipo de sangre: O+ Tipo de alergia _ _ _ _ _ _ _ _ Fecha de ingreso a ESPE: 06-09-2011 Examen de ingreso: SI _ _ X_ _ NO _ _ _ _ _ Fecha de grado: 4 DE JULIO 2011 Acta No.: 013 Nota de grado No: 17 Refrendada No.: 67568 Página No. 66 Convalidación: SI _ _ _ _ _ NO _ _ X_ _ Cambio de sede/carrera: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DATOS SOLO SI ES ALUMNO MILITAR Fecha de refrendación: 8 DE JULIO 2011 RAMA _ _ _ _ _ _ ARMA _ _ _ _ _ GRADO _ _ _ _ _ Resol. Minis. No. _ _ _ _ _ Fecha: _ _ _ _ _ _ DE PLANTA: SI _ _ _ _ _ NO _ _ _ _ _
  2. 2. FIRMA DEL ESTUDIANTE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ OBSERVACIONES:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____________________________________________________________

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