Auditoria Ejemplo

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Pongo a su disposición un ejemplo de Auditoria Médica de Consultorio Externo.

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Auditoria Ejemplo

  1. 1. UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Medicina Humana DIPLOMATURA EN AUDITORÍA MÉDICA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA
  2. 2. AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION EN CONSULTA EXTERNA
  3. 3. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica: Ejemplo <ul><li>1.- Anamnesis: Semicerrada - Directa </li></ul><ul><li>a) Filiación: </li></ul><ul><li>Paciente mujer, 42 años, nacida en Tacna, procedente del Callao </li></ul><ul><li>Grado de Instrucción Secundaria Incompleta, trabaja como vendedora ambulante de comida. </li></ul><ul><li>b) Enfermedad Actual: </li></ul><ul><li>Tiempo de enfermedad: 8 semanas </li></ul><ul><li>Insidioso - Progresivo </li></ul><ul><li>Caracterizado por: Tos, fiebre y pérdida de peso </li></ul>
  4. 4. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>2.-. Antecedentes: </li></ul><ul><li>a) Generales: </li></ul><ul><li>Niega hábitos nocivos </li></ul><ul><li>Vivienda de material noble, 5/4 </li></ul><ul><li>Contacto Positivo : primo y sobrino “recibieron tratamiento esquema uno” </li></ul><ul><li>b) Fisiológicos: </li></ul><ul><li>FUR 20/03/08 </li></ul><ul><li>G2P2 </li></ul><ul><li>MAC: Hormonal (Inyectable) </li></ul>
  5. 5. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>c) Patológicos: </li></ul><ul><li>No refiere hospitalización. </li></ul><ul><li>Además: Flujo Vaginal – Dismenorrea. </li></ul><ul><li>d) Familiares: </li></ul><ul><li>Hijo y primo con diagnóstico de TBC “recibieron tratamiento Esquema Uno” (no especifica año ni tiempo de tratamiento) </li></ul><ul><li>e) RAM Niega </li></ul>
  6. 6. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>T E: 3 semanas </li></ul><ul><li>Insidioso- Progresivo </li></ul><ul><li>Tos, fiebre </li></ul><ul><li>pérdida de peso </li></ul>16/04/08 02/04/08 03/04/08 PA: 90/60mmHg T. 38.5°C P: 43.5Kg. Paciente febril, orofaringe congestiva Ap. Resp:Roncantes y sibilantes ACP SS: BK esputo PA: 90/60mmHg T. 37°C P: 43.5Kg Tos Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 2/3 sup. HTD. BK Positivo 3 +++ Diagnóstico TBC Pulmonar 04/04/08 Tos con expectoración y dolor toráxico . Pálida. Ap. Resp: Roncantes y sibilantes 1/3 sup. HTD. PCT: Esquema Uno (1 ra Fase) PA: 100/60mmHg T. 36.6° P: 44.5Kg Dolor tipo “ardor” en epigastrio. Dx. Gastritis 17/06/08 P:48.200Kg Paciente refiere sentirse mejor. Ap. Resp. Mv pasa bien ACP Esquema Uno (2 da Fase) Rx. Tórax ??
  7. 7. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Secuencia de Procesos 17/01/08 PA:90/50mmHg T.36.6°C P: 46Kg Dx. ??? 1 ra 06/02/08 Control Planificación Familiar 02/04/08 03/04/08 Dx. Bronquitis Aguda D/C TBC …… . Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:28/02 29/02, 01/03 BK Positivo +++ 2 da 3 ra 4 ta 04/04/08 PCT Entrevista Enfermería Estudio Social Visita Domiciliaria 5 ta Solicitud Para investigación Bacteriológica en TBC:19/05, 06/06, 05/08 BK Negativo Inicio Tto. Esquema Uno ( 1 ra Fase) DX. TBC PULMONAR 17/06/08 Esquema Uno(2 da Fase) 10 ma ………… .. Psicología Control Dental Planif. Familiar PA:90/60mmHg T.36°C P: 48.200Kg Paciente mejoría clínica Ap. Resp: Mv pasa bien ACP …………
  8. 8. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA: </li></ul><ul><li>ÁMBITO DE LA AUDITORÍA: Consulta Externa Establecimiento Salud Público Nivel I </li></ul><ul><li>NÚMERO DE AUDITORÍA: 001 </li></ul><ul><li>MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: Grupo Nº03 </li></ul><ul><li>ASUNTO: Calidad de Atención en la Etapa de vida adulto </li></ul><ul><li>FECHA:11/08/08 </li></ul>
  9. 9. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>II.-DATOS DE LA AUDITORÍA: </li></ul><ul><li>ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08 </li></ul><ul><li>CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 01075 </li></ul><ul><li>CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE: NN </li></ul><ul><li>DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A15.0 </li></ul>
  10. 10. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 32 Puntos SUB TOTAL A 2 j) Examen Clínico 4 i) Enfermedad Actual 2 h) Sexualidad 4 g) Identificación de Problemas Odontológicos 4 f) Reacción Alérgica a Medicamentos 4 e) Antecedentes Familiares 4 d) Antecedentes Personales Patológicos 2 c) Antecedentes Personales Fisiológicos 2 b) Antecedentes Personales generales 4 a)     Filiación   A.- ESTUDIO CLINICO (40 pts)
  11. 11. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 4   Puntos SUB TOTAL C 2 b) Exámenes Auxiliares de ayuda diagnostica. 2 a) Notas de Controles C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS (8pts) 1Punto SUB TOTAL B 0 b) Uso de CIE 10 1 a) Diagnóstico (s)   B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)
  12. 12. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 15 Puntos SUB TOTAL E 5 b) Actividades de Atención Integral 10 a) Evaluaciones Preventivas E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20pts) 3 Puntos SUB TOTAL D 2 b) Tratamiento 1 a) Medidas higiénico dietéticas D.- TRATAMIENTO (4pts)  
  13. 13. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 4 Puntos SUB TOTAL G N/A d) Especifica Indicaciones de Alta N/A c) Alta 2 b) Complicaciones 2 a) Evolución G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8pts) (Considerar ítems c y d sólo si aplica) (4pts) SUB TOTAL F N/A b) Hoja de Contrarreferencia N/A a) Hoja de Referencia   F.- REFERENCIA (Considerar sólo si aplica) (6pts)4
  14. 14. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica 72% ( 90 pts) POR MEJORAR MENOR AL 80% ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80% CALIFICACION 65 TOTAL 6 Puntos SUB TOTAL H 3 c) Sello y firma del Médico 2 b) Legibilidad 1 a) Pulcritud   H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)
  15. 15. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>CALIFICACIÓN : 72 % </li></ul><ul><li>HISTORIA CLÍNICA POR MEJORAR (Menor a 80%) </li></ul>
  16. 16. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES </li></ul><ul><li>1.- No registra diagnósticos CIE 10. </li></ul><ul><li>2.- No registra diagnóstico, tratamiento y dosificación en la Ficha Clínica para el paciente con Tuberculosis. </li></ul><ul><li>3.- No describe sintomatología previa, existiendo solicitud de estudio baciloscópico. </li></ul><ul><li>4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno Fase 1) </li></ul><ul><li>5.- No registra evaluación ni seguimiento a entorno familiar, sobre todo pediátrico (hija 7 años) aun sin ser sintomático respiratorio. </li></ul>
  17. 17. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES </li></ul><ul><li>6.- Evaluación para Planificación Familiar 12/05/08 a un mes de tratamiento antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin embargo Obstetríz administra método hormonal (folio 11) (NT 041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF concomitante NO HORMONAL ) </li></ul><ul><li>7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-MINSA/DGSP-V.01 pág. 10 ). </li></ul><ul><li>8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y hora. </li></ul>
  18. 18. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>V.- NO CONFORMIDADES MENORES </li></ul><ul><li>1.- No registra en el Formato de atención Integral del adulto datos completos de filiación y antecedentes personales fisiológicos. </li></ul><ul><li>2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de baciloscopía +, Radiografía de Tórax. </li></ul><ul><li>3.- No registra diagnóstico ni evaluación nutricional. </li></ul><ul><li>4.- Se encuentran dentro de la historia clínica 2 (dos) Solicitudes para Investigación bacteriológica en TBC no correspondientes a la paciente. </li></ul>
  19. 19. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>VI.- CONCLUSIONES </li></ul><ul><li>1.- Primera evaluación con sintomatología respiratoria 02/ 04/08 solicitando BK en esputo (folio 16), sin embargo figura solicitud para investigación bacteriológica en TBC con fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1). </li></ul><ul><li>2.- No registra hora en las evoluciones médicas (folios 15-16-17). </li></ul><ul><li>3.- En la Ficha Clínica para el Paciente con TBC (folio 23), no registra diagnóstico, medicamentos ni dosificación para paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen en el esquema Uno. </li></ul><ul><li>4.- En notas de evaluación mensual no describen la existencia o no de RAFA (folio 11- 22). </li></ul>
  20. 20. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>VII .- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL AUDITOR : </li></ul><ul><li>10 (Diez) días hábiles. </li></ul><ul><li>VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO DE MEJORA: </li></ul><ul><li>20 (veinte) días hábiles </li></ul>
  21. 21. Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa Historia Clínica <ul><li>IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS </li></ul><ul><li>Promover y monitorizar el uso del CIE 10. </li></ul><ul><li>Incentivar el registro legible de las atenciones. </li></ul><ul><li>Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS N° 046-MINSA. </li></ul><ul><li>Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad ( plan de trabajo ). </li></ul><ul><li>Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la atención integral. </li></ul>
  22. 22. GRACIAS

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