valoracion preoperatoria del paciente cardiopata

1. Dr. Rodrigo Larrea
R2 Anestesiologia
SSU

2.  Patología cardiovascular  primera causa de muerte
en EEUU, Canadá, Europa y Japón.
 EEUU: 1/3 de los pacientes sometidos a IQ presentan
enfermedad coronaria.
 Mortalidad del IAM perioperatorio  25-30%.
Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003;
138:506-511.
Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y
factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

3.  Historia Clínica, E. físico, ECG ,laboratorios y
Rx. tórax.
◦ ¿existencia de alteraciones cardiacas?.
◦ Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)
Definir severidad de la enfermedad
Definir estabilidad.
Conocer ttos previos.

4.  1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de
Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC).
Modificadas en 2002.
◦ Objetivos :
 Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes
sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones
en el p.o.
 Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).
 Evitar la realización de procedimientos innecesarios.
 Detectar pacientes con patología cardiovascular
desconocida.
◦ Algoritmos de actuación.

5. PREDICTORES CLINICOS
1.Mayores.
2.Intermedios.
3.Menores
CAPACIDAD FUNCIONAL
TIPO IQ
1. Alto riesgo.
2. Riesgo intermedio.
3. Bajo riesgo.

6. MAYORES
1. Angor inestable o severo (III, IV)
2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días)
3. ICC descompensada
4. Arritmias
Bloqueo AV de alto grado.
Arritmias ventriculares sintomáticas.
Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado
5. Enfermedad valvular severa
INTERMEDIOS
1. Angor estable (I,II)
2. IM > 1 mes
3. ICC compensada
4. DM
MENORES
1. Edad avanzada.
2. ECG anormal.
3. Ritmo no sinusal.
4. Baja capacidad
funcional.
5. Historia de ACV.
6. HTA no
controlada.

7.  NYHA
CLASE DESCRIPCIÓN DE LA
CLASE FUNCIONAL
NYHA
MORTALIDAD
OPERATORIA
I
Pacientes con cardiopatía pero sin
limitaciones resultantes de la
actividad física. La actividad física
ordinaria no causa síntomas
cardiacos.
4.3%
II
Pacientes con enfermedades
cardiacas que producen cierta
Limitación en la actividad física.
Están cómodos en reposo pero de
ordinario la actividad produce
síntomas cardiacos.
10.6%
III
Pacientes con cardiopatías que
producen limitación muy manifiesta
en la actividad física. Están
cómodos en reposo pero una
actividad menor que la ordinaria
produce síntomas.
25.0%
IV
Pacientes cardiópatas con
incapacidad para realizar cualquier
actividad física sin incomodidad.
Sintomáticos en reposo
67.0%

8. Alto (riesgo > 5%)
-Operaciones mayores de Urgencia (st en pacientes de edad avanzada)
-Aorta y otra cirugía vascular mayor
-Cirugía vascular periférica
-Cirugías prolongadas asociadas a pérdidas de sangre y líquidos
Intermedio (riesgo 1-5%)
-Carótida
-Cabeza y cuello
-Abdomen y tórax
-Cirugía ortopédica
-Cirugía de próstata
Bajo (riesgo < 1%)
-Procedimientos endoscópicos
-Cirugía superficial
-Cirugía de catarata
-Cirugía de mama
Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002;
39(3):542-553

9.  1977: Escala de Goldman et al.
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

10.  1986: Destky et al.
Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sazón Z, Johnston N, et al.. Predicting cardiac
complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 1986;1:211-9.
ANGINA< 3MESES 10
GRUPO I  0-15 ptos
GRUPO II  20-30 ptos.
GRUPO III  > 30 ptos.

11.  3 grupos de pacientes:
◦ Asintomáticos
◦ Sintomaticos
 1-Angor Estable (I y II)
 2- Angor Inestable (II y III) susp y revalorar. MI
 3- IAM

12.  La cirugía de elección se debe retardar en 6
meses luego del infarto
 Correcta historia , pruebas no invasivas de
detección de isquemia ( PEG , centellograma
de esfuerzo o ECOSTRESS)

13. FARMACO EFECTO
ANTIAGREGANTE
TIEMPO DE
SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS

14.  Tienen un efecto cardioprotector.
 Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1
mes) con β bloqueantes en todos los pacientes con
coronariopatía conocida o que presenten 2 ó mas FRCV.
 La simple continuación del tratamiento durante el
periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los
receptores beta adrenérgicos) no parece tener el
mismo efecto protector.
Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing
non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004;
59:574-583

15.  iniciar o mantener BB en:
 Pacientes con cardiopatía isquémica conocida, o
con isquemia miocárdica detectada en los test
preoperatorios.
 Pacientes candidatos a cirugía de alto riesgo
 Pacientes que los toman habitualmente para el
tratamiento de cardiopatía isquémica, arritmias o
hipertensión

16.  Reducen los niveles de colesterol LDL.
 Numerosos estudios demuestran
claramente que las estatinas disminuyen la
morbilidad y la mortalidad en el
perioperatorio de pacientes coronarios.
 Acción antiinflamatoria: estabilización de
las placas coronarias durante la cirugía.
Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications.
Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

17.  Iniciar estatinas en pacientes candidatos a
cirugía de alto riesgo de forma optima
 entre 30 días y al menos 1 mes antes de la IQ
 Mantener las estatinas en los pacientes ya
tratados

19.  Disminución número y actividad
macrófagos.
 Inhibe depuración mucociliar
 Aumento permeabilidad alvéolo-capilar.
 Inhibe liberación Surfactante.
 Aumento actividad Oxido nítrico sintetasa.
 Alteración de la respuesta
vasoconstrictora a la hipoxia.
Efectos de la anestesia sobre el sistema respiratorio.

20.  Historia clínica:
◦ Dificultad para respirar
◦ Tos productiva crónica
◦ Intolerancia al ejercicio
 Examen físico:
◦ Disminución de sonidos respiratorios
◦ Hallazgos anormales a la percusión
◦ Roncus o sibilancias
◦ Espiración prolongada
◦ Uso de músculos accesorios
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14
Evaluación Preoperatoria

21. RADIOGRAFIA DE TORAX:
 La mayoría de anormalidades en RX se predicen
con la historia y el EF
 Rara vez influencia el manejo anestésico y
quirúrgico
 Indicaciones:
◦ enfermedad cardiopulmonar
◦ > 50 años para cx Abdomen superior
Torácica
Annals of internal medicine, 2006; 144, 575-580
Pruebas Diagnosticas

22. No esta justificado el uso rutinario
de las PFP solo para valorar
riesgo perioperatorio.
Pruebas Diagnosticas

23. ESPIROMETRIA
 Evaluación de la disnea cuando causa no aparente por HC
y EF
 Intolerancia al ejercicio no explicada por historia clínica
o examen físico
 Pcte con EPOC o asma si hay incertidumbre de
obstrucción del flujo de aire ha sido disminuido al
máximo antes de cx
Pruebas Diagnosticas

24. 1. Erradicar infecciones agudas y suprimir
infecciones crónicas usando pruebas
diagnósticas y tratamiento antibiótico
adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.
3. En asma considerar esteroides 48 horas
antes de la cirugía.
4. Tratar falla cardiaca derecha.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO PREOPERATORIO

25. Cigarrillo
48h: Carboxihemoglobina
Nicotina
Mejoría Función ciliar
1-2 sem: Volumen de esputo
4-6 sem: Mejoría función pulmonar
Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132
Factores de Riesgo

26.  Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual con
relajantes de larga acción
 Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía y
falla respiratoria con respecto a AG sola
 Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO INTRAOPERATORIO

27. MODALIDADES DE EXPANSION PULMONAR
 Incluyen: espirometría incentiva, ejercicios de
respiración profunda, terapia física del tórax
 ( drenaje postural, percusión y vibración, succión)
 CPAP benéfico para quienes no pueden
participar en la espirometría incentiva.
MANEJO POSOPERATORIO