Historia clinica hospital, dr phe

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Guía para realizar la historia clínica

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Historia clinica hospital, dr phe

  1. 1. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALHISTORIA CLINICA:(Formato de Historia Clínica Para Hospital; México 1985) 1IDENTIFICACION:Nombre: Edad: Sexo:Domicilio:Teléfono:Ocupación u Oficio: Estado civil:ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSEscolaridad: Religión: Ocupaciones previas:Grupo y Rh: Grupo y Rh de Pareja: Ocupación actual:Tipo de trabajo realizado:Exposición a sustancia toxicas y humos, químicos, etc.Actividad en un día habitual:Horas de sueño: Tabaquismo: Alcoholismo:Toxicomanías: Medicamentos Psicotrópicos: Ejercicio diario y semanal:Pasatiempos: Vacaciones y viajes:Problemas familiares (esposa, hijos, hermanos, padres, etc):Problemas laborales (estrés, hostilidad, intensidad, etc)Lentes: Aparatos de sordera: Dentaduras: Marcapasos:Otras prótesis:Inmunizaciones:Alergias:Limitaciones físicas:ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES(Subraye los datos positivos y coloque una”palomita” si fueron interrogados)(Cardiopatías, Hipertensión, enf. Cerebrovascular, Diabetes, neoplasias, asma, rinitis y alergias,enfisema, tuberculosis, anemia, hemorragias, fiebre reumática, corea, artritis, parkinson, demencia,artritis, gota, neuropatía, litiasis vesicular y/o renal, obesidad, bocio, ulcera peptica, enfermedadespsiquiatricas, alcoholismo, convulsiones, otras, estado de salud actual de familiares y causa defallecimientos de familiares directos)ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOSMalformaciones congénitas: Enfermedades propias de la infancia (Sarampión, Rubéola, Varicela,Escarlatina, Tos ferina, Difteria, Parotiditis, Infecciones recurrentes de las vías aéreas, etc),Ojos, Oídos, Nariz y Garganta (glaucoma, sordera, otitis supuradas, sinusitis, rinitis),Digestivo (caries, hernia hiatal, reflujo, gastritis, ulcera péptica, sangrados de tubo digestivo,enfermedades del hígado, vesícula, litiasis, pancreáticas, enteropatías, hemorroides, fisuras, pruritoanal)Corazón y cardiocirculatorio (cardiopatías, hipertensión, enfermedades vasculares, angina, infarto,trombosis)Respiratorio (asma, bronquitis, EPOC, pleuresías, trombo embolias pulmonares, tuberculosis)Riñón y aparato urinario (neuropatías, infecciones urinarias, litiasis, hematuria, malformaciones)Endocrino y metabólico (Diabetes, tiroides, gota, dislipidemia, obesidad, talla baja o alta)Tejido Conectivo (fiebre reumática, corea, artritis reumatoide, artrosis), Hematológicos (anemia,hemorragias, adenopatías)Infecciosos y parasitarios (tifoidea, brucelosis, paludismo, tuberculosis, venéreas, amibiasis,parásitos intestinales)Músculo-esquelético (artritis, fracturas y traumas)Tumorales (benignos, malignos) Dr. Patricio Hernández Espinosa
  2. 2. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALNeurológicos (cerebro vasculares, encefálicos, espinales, meníngeos, convulsiones, espinalesperiféricos, pares craneales, neuralgias) 2Psiquiátricos, Transfusionales, Quirúrgicos, Dermatológicos.ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSMENARCA RITMO MENSTRUAL PUBARCA TELARCA FECHA ÚLTIMA REGLAMATRIMONIO VIDA SEXUAL ACTIVA No DE PAREJAS SEXUALES CONTROL DEFERTILIDAD GESTAS PARTOS CESAREAS ABORTOS ULTIMOEMBARAZO COMPLICACIONES (toxemia, mortinatos, Muertes perinatales, productos de más de 4kg., otras), CLIMATERIO MENOPAUSIA Ultimo PapanicolaouMOTIVO DE CONSULTA:PADECIMIENTO ACTUAL: APARATOS Y SISTEMAS (Haga primero preguntas generales. Subraye y describa los datos positivos)SÍNTOMAS GENERALES:CEFALEA, MAREO, MIALGIAS, ARTRALGIAS, ASTENIA, ADINAMIA, APETITO, SUEÑO, PÉRDIDA OAUMENTO DE PESO, FIEBRE, CALOSFRIOS, TREMOR, ADENOPATIAS, EDEMA. -ANAMNESIS DE LAS ADENOPATIAS: A. Dolor. La presencia de dolor –espontáneo o la palpación- suele indicar causa infecciosa o, menos veces, inflamatoria. Las tumorales suelen ser indoloras. B. Fiebre. Típica de las causas infecciosas, pero no necesariamente. Algunos tumores, sobre todo linfomas, pueden acompañarse de fiebre, mientras que las infecciones no debidas a piógenos (TB, VIH, etc.), a menudo cursan sin fiebre. C. Síndrome general. La presencia de astenia, anorexia, pérdida de peso sugiere una etiología grave, a menudo tumoral. El prurito se da con más frecuencia en los linfomas. La sudoración, en linfomas e infecciones. D. Procesos regionales. Siempre se debe investigar la existencia de heridas, traumatismos o lesiones cutáneas (ej., psoriasis, melanomas) en las zonas drenadas por ese territorio ganglionar, pues pueden ser las causantes del aumento de tamaño ganglionar. E. Edad. En niños y jóvenes predominan las causas infecciosas y los linfomas; en adultos mayores, las tumorales. F. Curso temporal. La evolución aguda (días) sugiere causa infecciosa (virus, piógenos); la evolución subaguda (semanas), TB, inflamación o tumor. G. Contactos. El contacto con animales orienta a causa infecciosa (tularemia –conejos; brucelosis –vacas, ovejas; enf arañazo de gato), al igual que el contacto con enfermos infecciosos (mononucleosis, hepatitis, tuberculosis, etc.) o parejas sexuales de riesgo. H. Otros síntomas. En la anamnesis se ha de hacer especial énfasis en investigar la existencia de síntomas que sugieran la existencia de enfermedades subyacentes que puedan ser causas de adenopatías, en particular aquéllas que asientan en territorios drenados por esos ganglios (tumores, infecciones, etc.)CABEZA Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:OJOS (agudeza visual, diplopía, irritación, dolor, fosfenos, amaurosis, drussens).OIDOS (hipoacusia, acúfenos, dolor, secreción, mareo, vértigo).NARIZ (congestión, obstrucción, secreción, epistaxis, olfación).BOCA (gusto, caries, masticación, dolor, sangrado, halitosis, lengua).FARINGE Y LARINGE (dolor, ardor, disfonía, traumatismos, infecciones)CARDIO-RESPIRATORIO:DOLOR TORACICO (tipo, localización e irradiaciones, duración, relación con movimientos,respiración y/o ejercicio). Nausea o Vomito, diaforesis.DISNEA (de esfuerzo, ortopnea, paroxística, suspirosa, respiración silbante).PALPITACIONES, MAREOS, SINCOPE. Dr. Patricio Hernández Espinosa
  3. 3. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALTOS (seca, productiva, caracteres y horario de la tos y expectoración, hemoptisis).CIANOSIS EDEMA (horario y localización). 3DIGESTIVO:DEGLUSIÓN (odinofagia, disfagia, HIPO).PIROSIS. REGURGITACIONES. OTROS SÍNTOMAS (dolor torácico, eructos, acedias, distensión,flatulencia, meteorismo).NAUSEA, VÓMITO (contenido, sangre, volumen, frecuencia, horario).DOLOR ABDOMINAL (tipo, localización, irradiaciones, duración, ritmo, periodicidad, relación conalimentos, antiácidos y defecación).ICTERICIA. DEFECACIÓN (coluria, caracteres de las heces, acolia, parásitos, constipación, diarrea,moco, pujo, tenesmo, sangre fresca, melena, hematoquezia, rectorragia).HEMORROIDES. PRURITO ANAL, DOLOR AL DEFECAR.URINARIO:DOLOR (tipo, localización, irradiaciones, duración, relación con la micción).MICCIÓN (disuria, urgencia, incontinencia con o sin esfuerzo o de urgencia, polaquiuria, nicturia,dificultad inicial, disminución del calibre del chorro, goteo terminal).ORINA (volumen, color, olor, turbidez, sangre, sedimento).GENITAL MASCULINO:FUNCIÓN SEXUAL (erección matinal, libido, potencia, relaciones sexuales, eyaculación precoz,eyaculación retardada, incapacidad de eyacular, hemospermia, dolor).TESTÍCULOS (cambio de volumen, dolor, criptorquidia).ESTERILIDAD, SECRECIÓN URETRAL, PÉRDIDA DEL VELLO PUBIANO, PENE Y PREPUCIO (Eritema,Prurito, lesiones, erosiones).GENITAL FEMENINO:RITMO MENSTRUAL ACTUAL, TRANSTORNOS MENSTRUALES, SANGRADO ANORMAL,DISMENORREA, TENSIÓN PREMENSTRUAL, LEUCORREA, PRURITO, ARDOR, PESADEZ PERINEALO PROLAPSO, FUNCIÓN SEXUAL (libido, frecuencia, frigidez, dispareunia).ANTICONCEPCIÓN (método, duración). Histerectomía.GLANDULAS MAMARIAS (secreción, nódulos, dolor, ulceraciones, axilas).MUSCULOESQUELÉTICO:CUELLO, COLUMNA VERTEBRAL, ARTICULACIONES (dolor, edema, calor, rubor, rigidez matutina,limitación funcional, deformidad, número y localización de las afectadas).VASCULAR PERIFÉRICO:CLAUDICACIÓN INTERMITENTE (inicio, umbral, dolor en reposo o ejercicio, relación con la distanciacaminada, relación con cambios de posición, le altera el sueño). PALIDEZ, RUBOR, ATROFIAMUSCULAR, ATROFIA DE PIEL Y ANEXOS,VÁRICES, ÚLCERAS, PIGMENTACIÓN ANORMAL, EDEMA, PESADEZ, CALAMBRES, DOLOR,CAMBIOS TRÓFICOS.ENDOCRINO:INTOLERANCIA AL CALOR O FRIO, POLIDIPSIA, POLIFAGIA, BOCHORNOS, CARACTERESSEXUALES SECUNDARIOS (mamas, pelo, vello).PIEL:COLOR, RUBOR, PALIDEZ, TEXTURA, SUDORACIÓN, ACNE, PIGMENTACIÓN (Hipo eHiperpigmentación), PRURITO, LESIONES, PELO, VELLO, UÑAS, EQUIMOSIS Y PETEQUIAS. Dr. Patricio Hernández Espinosa
  4. 4. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALSISTEMA NERVIOSO:CEFALEA, ESTADO DE CONCIENCIA (desvanecimiento, pérdida del conocimiento, ausencias, 4somnolencia), MAREO.PARALISIS, PARESIAS, MOVIMIENTOS ANORMALES (temblor, tics, convulsiones, otros).DISESTESIAS (que alteren la calidad del sueño), ALODINIA, MARCHA, TRASTORNOS DELLENGUAJE.ESFERA PSIQUICA:ANSIEDAD, DEPRESIÓN (tristeza, anergia, anhedonia, abulia, pesimismo, retardación delpensamiento, llanto fácil, apatía).EUFORIA, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, HIPERSOMNIA, FALLAS DE LA MEMORIA (reciente, tardía).FOBIAS, IDEAS OBSESIVAS, COMPULSIONES, IDEAS DELIRANTES, ALUCINACIONES,SENSACIONES DE EXTRAÑEZA, DE DESPERSONALIZACIÓN, DE LO YA VISTO, ERRORES DECONDUCTA. EXPLORACIÓN FÍSICAGENERAL:PESO ESTATURA IMC T.A. DECUBITO BD BI DEPIE TA DE TOBILLO (Pantorrilla) PULSO RESP. TEMP.ESTADO DE CONCIENCIA ORIENTACIÓNESTADO EMOCIONAL DIFICULTAD RESPIRATORIA CIANOSISPALIDEZ ACTITUD FASCIESCABEZA:CARA (simetría, acné, lesiones, cicatrices, pigmentaciones).OJOS (pupilas, reflejos, movimientos, fondo de ojo, conjuntivas).OIDOS, NARIZ, BOCA (labios, encías, dientes, lengua, mucosa, paladar duro y blando).OROFARINGE (amígdalas, úvula, pilares, mucosa).CRANEO (implantación del pelo, cuero cabelludo, lesiones, cicatrices, hundimientos, exostosis,soplos). Dr. Patricio Hernández Espinosa
  5. 5. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALEXPLORACION DE GANGLIOS:I. Consistencia. La consistencia blanda o media sugiere causa infecciosa, inflamatoria o linfoma. La consistencia muy dura, 5tumor metastásico.J. Adherencia. La adherencia a planos profundos o a la piel sugiere causa infecciosa o tumor metastásico; mientras va encontra de linfoma.K. Signos inflamatorios. El enrojecimiento o el edema de la piel sugiere causa infecciosa.L. Tamaño. Las menores de 0,5 cm pueden no ser signo de enfermedad. Sobre todo en personas delgadas, se palpan amenudo algunos ganglios de pequeño tamaño. Las de causa viral, banales, no suelen ser sobrepasar 1,5 cm. Las de mayortamaño sugieren una “causa importante” (TB, infección por piógenos, tumor, etc.).LOCALIZACIÓNLa localización de las adenopatías es de gran ayuda al diagnóstico, puesto que ciertas etiologías tienden a produciradenopatías en localizaciones determinadas (ver figuras):I. Generalizadas: Infecciones virales (faringitis, mononucleosis, rubéola, CMV, hepatitis, VIH), infecciones por parásitos(toxoplasma), tumores (linfomas, leucemias) o inflamaciones (sarcoidosis, reacciones a fármacos)II. Cervicales: infecciones regionales, TB, linfomas, carcinomas de “cabeza y cuello)III. Axilares: infecciones miembro superior, linfomas, carcinoma de mamaIV. Inguinales: a menudo inespecíficas. A veces por infecciones regionales, linfomas, carcinomas de recto o ginecológicos. Dr. Patricio Hernández Espinosa
  6. 6. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 6GENITAL MASCULINO:PENE, PREPUCIO, MEATO, ESCROTO, TESTÍCULOS, EPIDIDIMOS, HIDROCELE, VARICOCELE.EXTREMIDADES SUPERIORES:DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones) (interóseos, palmares).ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional).PULSOS (radial, humeral).GANGLIOS (axilares, epitrocleares).VENAS.EXTREMIDADES INFERIORES:DEFORMIDADES, MÚSCULOS (volumen, fuerza, fasciculaciones).ARTICULACIONES (inflamación, deformidad, limitación funcional).TEMPERATURA (al tacto, simetría)PULSOS (femorales, poplíteos, tibiales posteriores, pedios, esquema).GANGLIOS (inguinales y poplíteos).VENAS (homans, dolor a la presión de la pantorrilla, várices, edema, flebitis superficial).COLUMNA VERTEBRAL:DESVIACIONES, TONO MUSCULAR, DOLOR, LIMITACIÓN FUNCIONAL.NEUROLÓGICO:PARES CRANEALES (1: Olor del café, ll: Fondo de ojo, campo visual, agudeza visual, lll, lV y Vl:ptosis, apertura palpebral, pupilas (diámetro, simetría, forma, reacción a la luz, consensual,acomodación), movimientos: oculares, V: sensibilidad de la cara (1ª, 2ª, 3ª, división), reflejoscornéales, músculos maseteros y temporales, Vll: parálisis facial, central o periférica, Vlll: tic-tac,diapasón, vértigo. lX y X: Fonación, articulación del lenguaje, reflejo nauseoso, Xl: Músculosesternocleidomastoideo y trapecio, Xll: simetría de la lengua, atrofia, fasciculaciones.MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS, REFLEJOS (esquema).REFLEJOS PATOLÓGICOS, SENSIBILIDAD (tacto, dolor, vibración, posición, temperatura).TONO MUSCULAR, FUERZA, COORDINACIÓN (dedo-nariz, talón-tibia, diadococinesia).MARCHA, ROMBERG. Dr. Patricio Hernández Espinosa
  7. 7. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITAL 7PIEL:COLORACIÓN, PIGMENTACIÓN, TEXTURA, CAMBIOS TROFICOS, LESIONES, ANEXOS (pelo,calvicie, vello, hirsutismo, uñas).CUELLO:PULSO CAROTIDEO BILATERAL (intensidad, rapidez de ascenso y colapso).SOPLOS CAROTIDEOS (describir pulso, auscultar con campana), SOLPLOS YUGULARES (nivel deingurgitación, describir el pulso venoso).TIROIDES, TRAQUEA, GANGLIOS (supraclaviculares, carotideos, submaxilares, retroauriculares).MUSCULATURA, RIGIDEZ.TORAX:PATRÓN RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS, TIROS, TORAX OSEO, MUSCULATURA,TRANSMISIÓN DE LA VOZ, RUIDO RESPIRATORIO, RUIDOS AGREGADOS, DURACIÓN DE LAESPIRACIÓN FORZADA, PERCUSIÓN, APEX, MOVIMIENTOS PRECORDIALES, RUIDOS CARDIACOS,FENÓMENOS AGREGADOS.MAMAS:FORMA, VOLUMEN, SIMETRÍA, PIEL, PEZONES, CONSISTENCIA, NÓDULOS.ABDOMEN:FORMA, DISTENSIÓN, CICATRICES, RED VENOSA, PANÍCULO, REFLEJOS, RESISTENCIA,HIPERRESTESIA, REBOTE, ASCITIS (fluctuación, matidez cambiante, ascitis franca).HERNIAS, MASAS, ORGANOMEGALIAS (hígado, bazo, riñones, vejiga, vesícula).HÍGADO (tamaño, superficie, borde, dolor).DOLOR A LA PALPACIÓN, DOLOR, A LA PUÑO- PERCUSIÓN (hepática, lumbar).PERCUSIÓN (timpanismo, matidez).AUSCULTACIÓN (ruidos intestinales, soplos).TACTO RECTAL:PIEL ESFINTER, HEMORROIDES, FISURAS, POLIPOS.PROSTATA (tamaño, forma, nodulaciones, consistencia, dolor).GENITAL FEMENINO:VELLO PUBIANO PERINEO CLITORISVULVA EN GENERAL GLANDULAS (Skene y Bartholin)VAGINA, TACTO CUELLO UTERINO CUERPO UTERINO (tamaño, posición, consistencia,regularidad, movilidad) ANEXOS PARAMETRIOSINSPECCIÓN CON ESPEJO: MUCOSA VAGINAL CUELLO UTERINO (Apariencia, color, secreciónendocervical) EXUDADO (presencia y caracteres)PULSOS: CAROTIDA HUMERAL RADIAL FEMORAL POPLITEA PEDIATIBIALREFLEJOS: BICIPITAL TRICIPITAL ROTULIANO AQUILEO CREMASTERIANO ESTUDIOS DE ADMISIONLABORATORIO (enumere los estudios solicitados y anote los datos anormales). Dr. Patricio Hernández Espinosa
  8. 8. HISTORIA CLINICA PARA HOSPITALTELERRADIOGRAFÍA DE TORAX (hacer un esquema si es pertinente). 8OTROS ESTUDIOS RADIOLÓGICOSELECTROCARDIOGRAMA (descripción e interpretación, pegar trazo si es pertinente).EN CASO DE PROBLEMA LEGAL: TIPO DE PROBLEMAELABORÓ LA HISTORIA CLÍNICA: REVISÒ:FECHA: Dr. Patricio Hernández Espinosa Nombre y firma Dr. Patricio Hernández Espinosa

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