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INNSZ Trastornos motores del Esofago

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INNSZ Trastornos motores del Esofago

  1. 1. TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFAGO<br />ALEJANDRO CHAVEZ AYALA<br />GASTROENTEROLOGIA. INCMNSZ<br />
  2. 2. El esófago…<br />
  3. 3. El esófago…<br />
  4. 4. El esófago…<br />
  5. 5. Fisiologia<br />Efecto excitatorio<br />PERISTALSIS<br />
  6. 6. Fisiologia<br />Efecto inhibitorio<br />RELAJACION EEI<br />
  7. 7. Manometria<br />Estudio principal para valoración de tx motores del esófago<br />
  8. 8. Manometria<br />Estudio principal para valoración de tx motores del esófago<br />
  9. 9. Manometria<br />Estudio principal para valoración de tx motores del esófago<br />Amplitud<br />Velocidad<br />
  10. 10. Peristalsis “normal”<br />Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg<br />
  11. 11. Peristalsis “anormal”<br />Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg<br />Inefectivas: Contracciones menores de 30 cm<br />
  12. 12. Peristalsis “anormal”<br />Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg<br />Inefectivas<br />Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad mayor de 8 cm/seg<br />
  13. 13. Peristalsis “anormal”<br />Contracciones con amplitud ≥ 30 cm y velocidad ≤ 8 cm/seg<br />Inefectivas<br />Simultaneas: Mayores de 30 mmHg Y velocidad mayor de 8 cm/seg<br />
  14. 14. CLASIFICACION (TX PRIMARIOS)<br />
  15. 15. Evaluaciónclínica<br />Dolortorácico<br />(255 / 910)<br />Disfagia<br />(132 / 251)<br />2%<br />4%<br />10%<br />48%<br />36%<br />Cascanueces<br />TMI<br />Espasmo<br />EEI hipertenso<br />Acalasia<br />
  16. 16. Evaluaciónclínica<br />Dolortorácico<br />(255 / 910)<br />Disfagia<br />(132 / 251)<br />2%<br />4%<br />10%<br />48%<br />36%<br />Cascanueces<br />TMI<br />Espasmo<br />EEI hipertenso<br />Acalasia<br />
  17. 17. CLINICA<br />DOLOR.-<br />Genesis poco entendida. Acido? Distension o contracción?<br />Acido  Hipersensibilidad<br />- Contracciones esófagicas sostenidas: contracciones transitorias de capa muscular longitudinal<br />
  18. 18. ACALASIA<br />
  19. 19. Acalasia<br />Autoinmune<br />Ac. Antimientéricos (50%)<br /> Células T (90%)<br /> HLA II (80%)<br />Infecciosa<br />Varicella zoster<br /> Sarampión<br />Chagas<br />Penetrancia familiar<br />↓ON<br />Park W, Vaezi M. Am J Gastroenterol 2005;100:1404-1414<br />Kraichely RE, Farrugia G. DisEsophagus 2006;19:213-223<br />
  20. 20.
  21. 21. Acalasia<br />Prevalencia 10/100 000<br />Incidencia 0.03-1/100 000 por año<br />Edad 20-40 70-80<br />Kraichely RE, Farrugia G. DisEsophagus 2006;19:213-223<br />
  22. 22. Acalasia y manometria<br /><ul><li>Aperistalsis distal</li></ul>↓ amplitud, contracciones no progresivas o simultáneas de ↑ amplitud <br /><ul><li>Relajación incompleta de EEI (presión residual >8mmHg)
  23. 23. ↑ Presión basal EII 60% ptes (45mmHg) </li></ul>Kraichely RE, Farrugia G. DisEsophagus 2006;19:213-223<br />
  24. 24. Tratamiento - toxina botulínica-<br />Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina<br />Dosis 80-100 U  4 cuadrantes en el EEI<br />Repetir al mes en los respondedores<br />Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />Prakash C, Clouse R. CurrOpinGastroentrol 2003;19:379-386<br />
  25. 25. Tratamiento - toxina botulínica-<br />Potente inhibidor de la liberación de acetilcolina<br />Dosis 80-100 U  4 cuadrantes en el EEI<br />Repetir al mes en los respondedores<br />Desconocido el intervalo en dosis subsecuentes<br />Indicada en contraindicación de Qx o previo a dilatación o en fallo de otra terapia<br />Mejor en edad avanzada<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />Prakash C, Clouse R. CurrOpinGastroentrol 2003;19:379-386<br />
  26. 26. Tratamiento de acalasia- dilatación neumática -<br />Dilatador Rigiflex 1-2 sesiones<br />Éxito a 2 años:<br />30mm 75%<br />35mm 86%<br />40mm 90%<br />7 años 67% 15 años 51% *<br />Superior a toxina botulínica<br />Inferior a miotomía<br />Perforación 2-3%<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />Karamanolis G, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:270-274<br />
  27. 27. Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller-<br />“Tratamiento definitivo”: Efectivo por mas de 5ª en 84 %<br />De elección en jóvenes y como terapia inicial<br />Superior a toxina y dilatación<br />RGE post Qx 36%: funduplicatura parcial <br />Miotomía + funduplic Dor *<br />P 0.005<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />* Richards WO, et al. Ann Surg 2004;240:405-412<br />
  28. 28. Tratamiento de acalasia- miotomía de Heller-<br />Heller + Nissen disminuyó exposición a pH pero no síntomas de RGE y disfagia *<br />Cirujano experimentado: 20 procedimientos<br />Perforación &lt;10%<br />Muertesrelacionadas son muyraras<br />Telecirugíarobótica ???**<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />*Falkenback D, et al. DisEsophagus 2003;16:284-290<br />**Melvin WS, et al. Surgery 2005;138:553-558<br />
  29. 29. Tratamiento de acalasia<br />&lt;50 años<br />Sí<br />No<br />Heller + Dor<br />Dilatación neumática <br />Toxina<br />Éxito<br />Recaída<br />Éxito<br />Recaída<br />Lake JM, Wong KH. AlimentPharmacolTher 2006;24:909-918<br />
  30. 30. Pseudoacalasia<br />Hallazgos clínicos, radiológicos y manométricos similares a acalasia<br />Sx causado por lesión cercana a la unión GE<br />Compresión o infiltración al plexo mientérico: Carcinoma de esófago, estómago, páncreas, duodeno, hepatocelular, pulmón, riñón, mama, próstata, pseudoquiste pancreático<br />Síndrome paraneoplásico: Enf. Hodgkin, HCa, pulmón<br />
  31. 31. Espasmo difuso del esófago<br />&gt;20% contraccionessimultáneas en esófago distal<br />Dolor torácico y/o disfagia<br />Rol del ON y ERGE<br />Spechler SJ, Castell DO. Gut 2001;49:145-51<br />Tutuian R, Castell DO. AlimentPharmacolTher 2006;23:1393-1402<br />
  32. 32. Espasmo difuso del esófago<br />OmeprazolBID: mejora Sx, no manometría<br />Achem SR, et al. DigDisSci 1997;42:2138-45<br />Diltiazem, Nifedipina y Nitratos mejora Sx = a placebo <br />Drenth JP et al. AlimentPharmacolTher 1990;4:411-6<br />Davies HA, et. al. Digestion1987;36:81-3<br />Handa M, et al. J ClinGastroenterol 1999;28:228-32<br />Sildenafil mejoran Sx y manometría <br />Agrawal A, et al. Dig DisSci 2005; 50:2059-62<br />Trazodona e IRS superior a placebo en Sx, no manometría<br />Clouse RE, et al. Gastroenterology 1987;92:1027-36<br />Handa M, et al. J ClinGastroenterol 1999;28:228-32<br />ToxinaBotulínica 8/9 remisión a 6m <br />Storr M, et al. GastrointestEndosc 2001;54:754-9<br />Dilataciónneumática en no respuesta a TxMx<br />Irving JD et al. GastrointestRadiol 1992;17:189-92<br />Miotomíalarga + fundoplicaturaMejoranSx y manometría, no vaciamiento<br />Nastos D, et al. J GastrointestSurg 2002;6:713-22<br />
  33. 33. Espasmo difuso del esófago- tratamiento -<br />DTNC y/o disfagia<br />&gt;20 % contracciones simultáneas<br />Documentar ERGE<br />o Prueba Tx con IBP<br />Mejora<br />No mejora<br />Inhibidores fosfodiesterasa<br />o Calcioantagonistas<br />No mejora<br />Continuar Tx<br />Mejora<br />ADTC o toxina botulínica<br />No mejora<br />Dilatación neumática<br />o miotomía<br />Tutuian R, Castell DO. AlimentPharmacolTher 2006;23:1393-1402<br />
  34. 34. Esófago en cascanueces<br />Contracciones esofágicas de gran amplitud (&gt;180 mmHg)<br />Peristalsis normal<br />Asociado a ERGE (77%) *<br />1era causa motora de DTNC (la primera causa de DTNC es ERGE)<br />Esofagograma normal<br />Valdovinos MA, Carmona RS. Manual de manometría esofágica 1999<br />*Borjesson M et al. Scand J Gastroenterol 2001;9:916-20<br />
  35. 35. Esófago en cascanueces- tratamiento - <br />Tx similar a espasmo esofágico difuso<br />IBP mejoran 80% <br />Borjesson M et al. AlimentPharmacolTher 2003;18:1129-1135<br />Diltiazem, Nifedipina y Nitratos, Trazodona, Imipramina mejoran Sx = a placebo <br />Cattau-El J et al. Am J Gastroenterol 1991;86:272-276<br />Richter JE, et al. DigDisSci 1984;29:649-656<br />Davies HA, et. al. Digestion1987;36:81-3<br />Handa M, et al. J ClinGastroenterol 1999;28:228-32<br />Sildenafil↓ amplitud de contracciones y síntomas<br />Lee JI, et al. Neurogastroenterol Motil 2003;15:617-623<br />Toxina botulínica 72% mejoran dolor y disfagia en 50%. <br />Miller LS et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1640-1646<br /> Dilatación o miotomía cuando asociados a EEIH<br />
  36. 36. Trastorno motor inespecífico<br />No cumple criterios de otro trastorno motor<br />Ondas no propagadas o retrógradas, baja amplitud, triple pico, asociado a vaciamiento retardado <br />IBP, nitratos, Ca+antagonistas, toxina botulínica. <br />Storr M, Allescher D. DisEsophagus 1999;12:241-257<br />
  37. 37. Motilidad esofágica inefectiva<br />Contracciones no transmitidas o amplitudes en tercio distal &lt; 30mmHg en &gt;30%<br />60-70% tránsito NL<br />Nguyen N, Holloway R. CurrOpinGastroenterol 2005;21:478-484<br />
  38. 38. Dismotilidad en enfermedades sistémicas<br />Escleroderma<br />80% dismotilidad<br />Predominio distal<br />Motilidad inefectiva es la más frecuente<br />ERGE<br />Idéntico en EMTC, AR, LES, hipotiroidismo, DM, alcoholismo<br />Tx: IBP y procinéticos (cisaprida)<br />Prakash C, et al. CurrOpinGastroenterol 2003;19:379-386<br />Nguyen N, Holloway R. CurrOpinGastroenterol 2005;21:478-484<br />
  39. 39. Dismotilidad en enfermedades sistémicas<br />SxSjögren<br />Pobre correlación de síntomas y trastorno motor<br />ERGE 67%<br /> producción de saliva<br />Volter F, et al. DigDisSci 2004;49:248-253<br />DM<br />TMNE<br />ERGE<br />Nguyen N, Holloway R. CurrOpinGastroenterol 2005;21:478-484<br />

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