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DIARREA SECRETORA Alejandro Chávez Ayala Gastroenterologia INCMNSZ
DIARREA Y SU ABORDAJE <ul><li>AGUDA VS CRÓNICA </li></ul><ul><li>Separar causas infecciosas y autolimitadas </li></ul><ul>...
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FISIOLOGIA INTESTINAL <ul><li>YEYUNO :  9 a 10 litros de líquidos al dia. </li></ul><ul><li>COLON:  800-900 ml al dia. Abs...
FISIOLOGIA INTESTINAL <ul><li>YEYUNO :  9 a 10 litros de líquidos al dia. </li></ul><ul><li>COLON:  800-900 ml al dia. Abs...
BRECHA OSMÓTICA  <ul><li>Abordaje mediante electrólitos en heces y pH desde 1992 </li></ul><ul><li>Validación en ensayos c...
BRECHA OSMÓTICA <ul><li>FORMULA (mg/kg): </li></ul><ul><li>  290 – 2 [Na  (mmol/L)  + K  (mmol/L)  ] </li></ul><ul><li>Epi...
BRECHA OSMÓTICA <ul><li>DIARREA OSMÓTICA </li></ul><ul><li>DIARREA SECRETORA </li></ul>Soluto no absorbible K Na K Na
DIARREA SECRETORA Sellin JH. Secretory Diarrhea. Curr Gastroenterol Rep 2000; 3:15-23.
EJEMPLO <ul><li>Diarrea osmótica por ingesta de hidroxido de magnesio… </li></ul><ul><li>Na= 7 mmol/L </li></ul><ul><li>K ...
CAUSAS DE DIARREA SECRETORA a
CAUSAS DE DIARREA SECRETORA
INFECCIOSAS <ul><li>Ppal causa de diarrea secretora aguda. </li></ul><ul><li>Enterotoxinas </li></ul><ul><li>Invasión de l...
COLERA
COLERA También E. coli STa .
COLERA EN MÉXICO Flisser A y cols. Infectious diseases in Mexico. Arch Med Res 2002; 342:350.
ESCHERICIA COLI <ul><li>Productora de Toxina Shiga (O157-H7):  </li></ul><ul><li>1) Asociada a Sx Hemolítico-Urémico </li>...
ESCHERICIA COLI Flisser A y cols. Infectious diseases in Mexico. Arch Med Res 2002; 342:350.
DIARREA DE BRAINERD <ul><li>Diarrea epidémica bien documentada con una fuente común aparente y origen infeccioso probable ...
AUSENCIA DE  TRANSPORTE IONICO <ul><li>Pacientes con  Cloridorrea </li></ul><ul><li>Ausencia congénita del transportador B...
INFLAMACION <ul><li>Sistema inmune modula absorción de Electrolitos mediante citocinas. </li></ul><ul><li>Absorción  ->   ...
COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Colitis linfocitica y colitis colagenosa </li></ul><ul><li>Causa desconocida </li></ul><ul><l...
COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>...
COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>...
COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>...
ALTERACION EN REGULACIÓN <ul><li>Neuropatía autonómica diabética </li></ul><ul><li>Se altera tanto motilidad como absorció...
SECRETAGOGOS <ul><li>Existen luminales y circulantes. </li></ul><ul><li>Luminales: AG y acidos biliares que evaden absorci...
SECRETAGOGOS <ul><li>AB  -> Secreción a nivel de colón. </li></ul><ul><li>Umbral catartico de acidos biliares: 3-5 mmol/L ...
SECRETAGOGOS <ul><li>Circulantes: </li></ul><ul><li>-  Sustancias endógenas producidas en cantidad anormal </li></ul><ul><...
CARCINOIDE <ul><li>Tumor productor de diversas aminas y polipeptidos </li></ul><ul><li>Cuadro clínico: Enrojecimiento (“fl...
SECRETAGOGOS CIRCULANTES <ul><li>Péptido Intestinal Vasoactivo </li></ul><ul><li>Gastrina </li></ul><ul><li>Calcitonina </...
SECRETAGOGOS CIRCULANTES <ul><li>Péptido Intestinal Vasoactivo </li></ul><ul><li>Gastrina </li></ul><ul><li>Calcitonina </...
ABORDAJE
CASO CLÍNICO <ul><li>Hombre de 18 años con diarrea acuosa de 3 meses de evolución, abundante y que no mejora con ayuno mas...
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO Dx: Neuroblastoma metastasico
CASO CLÍNICO <ul><li>CAUSA DE LA DIARREA EN ESTE PACIENTE ? </li></ul><ul><li>Feocromocitoma concomitante </li></ul><ul><l...
CASO CLÍNICO <ul><li>CAUSA DE LA DIARREA EN ESTE PACIENTE ? </li></ul><ul><li>Feocromocitoma concomitante </li></ul><ul><l...
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INNSZ Diarrea Secretora

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INNSZ Diarrea Secretora

  1. 1. DIARREA SECRETORA Alejandro Chávez Ayala Gastroenterologia INCMNSZ
  2. 2. DIARREA Y SU ABORDAJE <ul><li>AGUDA VS CRÓNICA </li></ul><ul><li>Separar causas infecciosas y autolimitadas </li></ul><ul><li>ACUOSA VS ESTEATORREA VS INFLAMATORIA </li></ul><ul><li>Diagnóstico mas eficiente. </li></ul><ul><li>OSMOTICA VS SECRETORA </li></ul><ul><li>Disminuir diagnóstico diferencial. </li></ul>Chang F y cols. APMIS 2005; 113:385
  3. 3. a a
  4. 4. FISIOLOGIA INTESTINAL <ul><li>YEYUNO : 9 a 10 litros de líquidos al dia. </li></ul><ul><li>COLON: 800-900 ml al dia. Absorbe 90% </li></ul><ul><li>Disminución en la consistencia con incrementos de 50-60 ml. </li></ul><ul><li>Incremento de 100 ml -> Incremento en peso mayor de 200 gr/24 hrs. </li></ul>
  5. 5. FISIOLOGIA INTESTINAL <ul><li>YEYUNO : 9 a 10 litros de líquidos al dia. </li></ul><ul><li>COLON: 800-900 ml al dia. Absorbe 90% </li></ul><ul><li>Disminución en la consistencia con incrementos de 50-60 ml. </li></ul><ul><li>Incremento de 100 ml -> Incremento en peso mayor de 200 gr/24 hrs. </li></ul><ul><li>DISMINUCIÓN EN ABSORCIÓN DEL </li></ul><ul><li>1 A 2% -> DIARREA . </li></ul>
  6. 6. BRECHA OSMÓTICA <ul><li>Abordaje mediante electrólitos en heces y pH desde 1992 </li></ul><ul><li>Validación en ensayos clínicos. </li></ul><ul><li>COMPARACIÓN ENTRE: </li></ul><ul><li>OSMOLALIDAD LUMINAL NORMAL VS LA OSMOLALIDAD LUMINAL MEDIDA. </li></ul>Eherer AJ y cols. Fecal osmotic gap and pH in experimental diarrhea of various causes. Gastroenterology 1992; 103: 545-551.
  7. 7. BRECHA OSMÓTICA <ul><li>FORMULA (mg/kg): </li></ul><ul><li> 290 – 2 [Na (mmol/L) + K (mmol/L) ] </li></ul><ul><li>Epitelio intestinal no puede mantener gradiente. </li></ul><ul><li>Cationes principales: Na y K, ademas de Mg y Ca. </li></ul><ul><li>Aniones principales: AGCC, HCO3 y Cl </li></ul><ul><li>Aniones no son medidos pero se encuentran en misma cantidad -> 2x </li></ul>
  8. 8. BRECHA OSMÓTICA <ul><li>DIARREA OSMÓTICA </li></ul><ul><li>DIARREA SECRETORA </li></ul>Soluto no absorbible K Na K Na
  9. 9. DIARREA SECRETORA Sellin JH. Secretory Diarrhea. Curr Gastroenterol Rep 2000; 3:15-23.
  10. 10. EJEMPLO <ul><li>Diarrea osmótica por ingesta de hidroxido de magnesio… </li></ul><ul><li>Na= 7 mmol/L </li></ul><ul><li>K = 10 mmol/L </li></ul><ul><li>Mg = 80 mmol/L </li></ul><ul><li>BO = 290 – 2(10+7) = 290 – 34 = 256. </li></ul>a
  11. 11. CAUSAS DE DIARREA SECRETORA a
  12. 12. CAUSAS DE DIARREA SECRETORA
  13. 13. INFECCIOSAS <ul><li>Ppal causa de diarrea secretora aguda. </li></ul><ul><li>Enterotoxinas </li></ul><ul><li>Invasión de la mucosa </li></ul><ul><li>Adhesion bacteriana al enterocito </li></ul><ul><li>Producción de citotoxinas “destructoras” </li></ul>
  14. 14. COLERA
  15. 15. COLERA También E. coli STa .
  16. 16. COLERA EN MÉXICO Flisser A y cols. Infectious diseases in Mexico. Arch Med Res 2002; 342:350.
  17. 17. ESCHERICIA COLI <ul><li>Productora de Toxina Shiga (O157-H7): </li></ul><ul><li>1) Asociada a Sx Hemolítico-Urémico </li></ul><ul><li>2) Análisis de heces -> Diarrea secretora. </li></ul><ul><li>3) Diarrea sanguinolenta </li></ul>Flisser A y cols. Infectious diseases in Mexico. Arch Med Res 2002; 342:350.
  18. 18. ESCHERICIA COLI Flisser A y cols. Infectious diseases in Mexico. Arch Med Res 2002; 342:350.
  19. 19. DIARREA DE BRAINERD <ul><li>Diarrea epidémica bien documentada con una fuente común aparente y origen infeccioso probable pero sin organismo específico aislado. </li></ul><ul><li>Diarrea secretora por meses </li></ul>Osterholm MT y cols. JAMA 1986; 256: 484-90
  20. 20. AUSENCIA DE TRANSPORTE IONICO <ul><li>Pacientes con Cloridorrea </li></ul><ul><li>Ausencia congénita del transportador Bicarbonato-Cloro </li></ul><ul><li>Cloro no puede ser removido de luz intestinal. </li></ul><ul><li>Tx: IBPs. </li></ul>
  21. 21. INFLAMACION <ul><li>Sistema inmune modula absorción de Electrolitos mediante citocinas. </li></ul><ul><li>Absorción -> inversamente proporcional a inflamación. </li></ul><ul><li>Aún “sin” alteraciones del epitelio. </li></ul>
  22. 22. COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Colitis linfocitica y colitis colagenosa </li></ul><ul><li>Causa desconocida </li></ul><ul><li>Incidencia en aumento </li></ul><ul><li>Principal sintoma: Diarrea acuosa con estudio endoscópico macroscopicamente normal . </li></ul><ul><li>- Curso Benigno y en 80% se resuelve espontaneamente dentro de 3ª. </li></ul>
  23. 23. COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>Banda de colagena mayor de 10 µm </li></ul><ul><li>No son patognomónicos </li></ul><ul><li>Mayor afección de colon derecho. </li></ul>
  24. 24. COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>Banda de colagena mayor de 10 µm </li></ul><ul><li>No son patognomónicos </li></ul><ul><li>Mayor afección de colon derecho. </li></ul>
  25. 25. COLITIS MICROSCOPICA <ul><li>Histopatologia: </li></ul><ul><li>Infiltrado inflamatorio en lamina propia </li></ul><ul><li>Banda de colagena mayor de 10 µm </li></ul><ul><li>No son patognomónicos </li></ul><ul><li>Mayor afección de colon derecho. </li></ul>
  26. 26. ALTERACION EN REGULACIÓN <ul><li>Neuropatía autonómica diabética </li></ul><ul><li>Se altera tanto motilidad como absorción de electrolitos </li></ul><ul><li>Igual: Vagotomía o neurolísis del plexo celíaco. </li></ul>
  27. 27. SECRETAGOGOS <ul><li>Existen luminales y circulantes. </li></ul><ul><li>Luminales: AG y acidos biliares que evaden absorción en ID: </li></ul><ul><li>Enfermedad ileales </li></ul><ul><li>Resección. </li></ul><ul><li>PO Colecistectomia ? </li></ul>Phillips SF. Diarrhea after cholecystectomy: If so, why. Gastroenterology 1998; 114: 197-210.
  28. 28. SECRETAGOGOS <ul><li>AB -> Secreción a nivel de colón. </li></ul><ul><li>Umbral catartico de acidos biliares: 3-5 mmol/L </li></ul><ul><li>Tx: Colestiramina. </li></ul>
  29. 29. SECRETAGOGOS <ul><li>Circulantes: </li></ul><ul><li>- Sustancias endógenas producidas en cantidad anormal </li></ul><ul><li>- Tumores endócrinos </li></ul><ul><li>Baja Frecuencia.- </li></ul><ul><li>Menos de 10 casos por millon de personas. </li></ul><ul><li>Mayoria carcinoide </li></ul>
  30. 30. CARCINOIDE <ul><li>Tumor productor de diversas aminas y polipeptidos </li></ul><ul><li>Cuadro clínico: Enrojecimiento (“flushing”), broncoespasmo y soplo cardiaco </li></ul><ul><li>Tx: De acuerdo a estadio </li></ul><ul><li>- Octreotide. </li></ul>
  31. 31. SECRETAGOGOS CIRCULANTES <ul><li>Péptido Intestinal Vasoactivo </li></ul><ul><li>Gastrina </li></ul><ul><li>Calcitonina </li></ul><ul><li>Histamina </li></ul><ul><li>Somatostatina ? </li></ul>
  32. 32. SECRETAGOGOS CIRCULANTES <ul><li>Péptido Intestinal Vasoactivo </li></ul><ul><li>Gastrina </li></ul><ul><li>Calcitonina </li></ul><ul><li>Histamina </li></ul><ul><li>Somatostatina </li></ul><ul><li>Somatostatinoma: inhibición de secreción de enzimas pancreaticas y bicarbonato </li></ul>
  33. 33. ABORDAJE
  34. 34. CASO CLÍNICO <ul><li>Hombre de 18 años con diarrea acuosa de 3 meses de evolución, abundante y que no mejora con ayuno mas pérdida de peso de 10 kgs. </li></ul><ul><li>EF con SV estables y masa abdominal palpable. </li></ul><ul><li>Brecha osmótica de 23. </li></ul>
  35. 35. CASO CLÍNICO
  36. 36. CASO CLÍNICO Dx: Neuroblastoma metastasico
  37. 37. CASO CLÍNICO <ul><li>CAUSA DE LA DIARREA EN ESTE PACIENTE ? </li></ul><ul><li>Feocromocitoma concomitante </li></ul><ul><li>Sobrepoblación bacteriana </li></ul><ul><li>Producción de péptido intestinal vasoactivo </li></ul><ul><li>Producción de somatostatina </li></ul><ul><li>Fibrosis mesentérica </li></ul>
  38. 38. CASO CLÍNICO <ul><li>CAUSA DE LA DIARREA EN ESTE PACIENTE ? </li></ul><ul><li>Feocromocitoma concomitante </li></ul><ul><li>Sobrepoblación bacteriana </li></ul><ul><li>Producción de péptido intestinal vasoactivo </li></ul><ul><li>Producción de somatostatina </li></ul><ul><li>Fibrosis mesentérica </li></ul>

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