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Manejo anestésico del TCE

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Manejo anestésico del TCE

  1. 1. Manejo anestésico del traumatismo craneoencefálico
  2. 2. Llegada a urgencias Considerar al paciente con TCE grave como politraumatizado hasta no comprobar lo contrario Seguir protocolo ABCDE Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica Respiración Apariencia Circulación
  3. 3. Primero1. Pasar a CAMA DE CHOQUE2. Iniciar monitorización continua3. ECG continuo4. Oximetría de pulso5. Presión arterial,6. Registro de la frecuencia respiratoria7. Pupilas: tamaño, simetría, reactividad.
  4. 4. MANEJO DE LA VIA ÁEREA
  5. 5. Vía Aérea Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no reinhalación. Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el mentón, podría existir lesión de columna cervical La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía aérea. Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara vía aérea
  6. 6. SUBLUXACION MANDIBULAR PARA LIBERAR VIA AEREA
  7. 7. Estado cardiovascular Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el monitor Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete adecuado Medir el llenado capilar Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y un conteo rápido de hematocrito y electrolitos. Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso central y línea arterial Coloque sonda urinaria y cuantifique uresis horaria.
  8. 8. Estado cardiovascular Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la presencia de hipotensión arterial o datos de choque. Puede usar: Solución Hartman También se le conoce como Ringer Lactato Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene lleva a cabo función de buffer.
  9. 9. Estado cardiovascular El envase con 1 000 ml contiene: Sodio 130 mEq Potasio 4 mEq Calcio 2.72 mEq Cloruro 109 mEq Lactato 28 mEq Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos
  10. 10. Estado cardiovascular Solución salina 0.9% Es una solución isotónica e isosmótica. Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad de potasio por litro de solución. Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis metabólica hiperclorémica. Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.
  11. 11. Estado cardiovascular Solución salina al 3% Es hipertónica Contiene 0.5 mEq por cada mL Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de agua inyectable. Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg Es inocua Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión intracraneal.
  12. 12. Estado cardiovascular Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión Color Calibre Velocidad máxima de infusión 24 G 22mL minuto 22 G 35mL minuto 20 G 60mL minuto 18 G 105 mL minuto
  13. 13. Estado cardiovascular ¿Qué hago si no lo puedo canalizar? Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres intentos de venopunción sin éxito Coloco osteoclisis Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas complicaciones.
  14. 14. Acceso intraóseoEstado cardiovascular - Osteoclisis
  15. 15. Indicaciones Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede obtener acceso rápidamente. El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa.
  16. 16. Indicaciones Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes, relajantes por esta vía. Además se pueden solicitar estudios como gasometrías, electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea.
  17. 17. Contraindicaciones Hueso previamente puncionado Hueso fracturado Proceso infeccioso activo Niño con osteogénesis imperfecta
  18. 18. Equipo
  19. 19. Material Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO Agujas 15 – 18G Material de asepsia y antisepsia Bolsa de presión Jeringas Solución a infundir Medicamentos.
  20. 20. Procedimiento Asepsia y antisepsia Verificar sitio de punción en tibia Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg Puncionar Aspirar medula ósea * Fijar Administrar líquidos* Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja* Administrar medicamentos requeridos
  21. 21. Antes de iniciar secuencia rápida de intubación Descarta hipertensión Paciente con arterial hipertensión arterial Paciente Considerar hipertensiónPaciente hipotenso intracraneal, estrés, etc NormotensoConsiderar estado de Sedación con Continuar atención choque Tiopental Iniciar reanimación Sedación con hídrica midazolam etomidatoCristaloides a 20 mL kg en carga hasta TA normal
  22. 22. Paso 1 - Preoxigenación Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el tiempo necesario para intubarle. Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos de forma continua
  23. 23. SI RESPIRA Dale oxigeno con mascarilla con válvula de no reinhalación Flujo 10 – 15 L minuto NO RESPIRADale oxigeno con bolsa y mascarilla.Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 LminutoPuede haber regurgitación – AplicaManiobra de Selik
  24. 24. Paso 2 - Prepare equipoMedicamentos Cánulas endotraquea les Cánulasendotraquea les Medios de Mango de fijación laringoscopi o Hojas de laringoscopi Estetoscopio o
  25. 25. Paso 3 - Premedicación Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única. Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en dosis única antes de intubar. Dosis menores de las recomendadas puede inducir “bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos vagales medulares.
  26. 26. Paso 4 - Analgesia Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario adecuar la analgesia, podemos usar: Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis Nalbufina 0.1 mg kg dosis
  27. 27. Paso 5 - Sedación Si esta hipotenso es recomendable la sedación con midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis. Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis
  28. 28. Paso 6 – Relajación neuromuscular Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3 minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su efecto. Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.
  29. 29. Paso 7 - Intubación Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la columna cervical. Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que el otro intenta la intubación. Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no es accesible
  30. 30. Maniobra de Selik
  31. 31. Maniobra de Sellik Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado durante la sedación.
  32. 32. Paso 8 - Verificar intubación Verificamos la adecuada intubación. A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas vocales CO2 exhalado Expansión del tórax Auscultación del tórax y del abdomen Radiografía de tórax Condensación del vapor de agua en la cánula

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