Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

6 Poliartrita reumatoida

389 views

Published on

Definitia poliartritei reumatoide
Factorii favorizanti si factorii declansatori ai bolii
Etiopatogenia PR
Manifestari clinice ale PR
Explorari paraclinice in PR
Evolutie PR
Complicatii
Tratament PR

Published in: Education
  • Be the first to comment

6 Poliartrita reumatoida

  1. 1. Prof. univ. dr. Paula DrosescuProf. univ. dr. Paula Drosescu POLIARTRITA REUMATOIDPOLIARTRITA REUMATOIDĂĂ (PR)(PR)(PR)(PR)
  2. 2. Prof. univ. dr. Paula DrosescuProf. univ. dr. Paula Drosescu DEFINIŢIDEFINIŢIA POLIARTRITEI REUMATOIDEA POLIARTRITEI REUMATOIDE (PR) (AR)(PR) (AR) Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologieBoală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie nnecunoscutăecunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artropatii periferice simetrice cupredominant prin artropatii periferice simetrice cu caractercaracter deformant și distructiv,deformant și distructiv, maimai rar cu manifestărirar cu manifestări viscerale;viscerale; dpdvdpdv patogenic = afectarea membranei sinovialepatogenic = afectarea membranei sinoviale articularearticulare diatrodialediatrodialearticularearticulare diatrodialediatrodiale EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE IncidenţăIncidenţă –– 11--2%2% din populația generală (200.000 Romania)din populația generală (200.000 Romania) RaportulRaportul femeifemei : bărbaţi: bărbaţi = 2:1, 3,4:1= 2:1, 3,4:1 Forme ușoareForme ușoare oligoarticulareoligoarticulare > agresive> agresive Vârsta:Vârsta:  vârfulvârful incidenţei: 35incidenţei: 35--50 ani (70ani)50 ani (70ani)  artritaartrita reumatoidă juvenilă: <16 anireumatoidă juvenilă: <16 ani  PRPR a vârstnicului: >65a vârstnicului: >65 aniani
  3. 3. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ETIOLOGIEETIOLOGIE -- necunoscutăecunoscută, multifactorială:, multifactorială: FACTORI FAVORIZANȚIFACTORI FAVORIZANȚI I.FactoriI.Factori geneticigenetici a. Studii familialea. Studii familiale -- agregareagregare familială afamilială a bolii, incidenţăbolii, incidenţă > 4> 4 ori în familia bolnavuluiori în familia bolnavului -- gemenigemeni monozigoţimonozigoţi >> dizigoţidizigoţi -- ruderude consanguineconsanguine –– anomalii imune (FR)anomalii imune (FR) bb. Corelaţii cu. Corelaţii cu antigeneleantigenele dede histocompatibilitatehistocompatibilitate ---- tipuritipuri HLAHLA--DRDR44 şi HLAşi HLA--DRDR11 -- formeforme severe de PR: HLAsevere de PR: HLA--DRDR44 90%90% Secvență de aminoaciziSecvență de aminoacizi întreîntre codonulcodonul 6767--74 (7074 (70--74) de la nivelul74) de la nivelul lanțurilor polilanțurilor poli peptidicepeptidice alfa și beta = „alfa și beta = „EPITOPUL REUMATOIDEPITOPUL REUMATOID”” responsabil de susceptibilitatea geneticăresponsabil de susceptibilitatea genetică -- 80% din bolnavii de rasa80% din bolnavii de rasa albă cu PRalbă cu PR II. Factori endocriniII. Factori endocrini III. FactoriIII. Factori dede mediumediu IV. FactoriIV. Factori endogeni (autoimunitateendogeni (autoimunitate))
  4. 4. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ETIOLOGIEETIOLOGIE I.FactoriI.Factori geneticigenetici II. Factori endocriniII. Factori endocrini PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonalăPR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală Boala se ameliorează în sarcină/alăptareBoala se ameliorează în sarcină/alăptare Estrogenii stimulează răspunsulEstrogenii stimulează răspunsul imun deimun de LThLTh,, LTsLTs Pe suprafațaPe suprafața sinoviocitelorsinoviocitelor + LT există receptori pentru+ LT există receptori pentru estrogeniestrogeni La bărbați:La bărbați: PR aparePR apare la cei a căror nivel de testosteronla cei a căror nivel de testosteronLa bărbați:La bărbați: PR aparePR apare la cei a căror nivel de testosteronla cei a căror nivel de testosteron este mai scăzuteste mai scăzut III. FactoriIII. Factori dede mediumediu incriminați:incriminați: Bacterii (Bacterii (enterotoxinaenterotoxina stafilococică/streptococului gr A),stafilococică/streptococului gr A), virusuri (virusuri (EpsteinEpstein--BarrBarr, rujeolei,, rujeolei, parvovirusulparvovirusul),),MycoplasmeMycoplasme locuințe cu igrasie,locuințe cu igrasie, munca stresantă, alimentație neadecvatămunca stresantă, alimentație neadecvată IV. Factori autoimunitate și tulburări de circulațieIV. Factori autoimunitate și tulburări de circulație
  5. 5. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ETIOLOGIEETIOLOGIE I.FactoriI.Factori geneticigenetici II. Factori endocriniII. Factori endocrini III. FactoriIII. Factori dede mediumediu IV. Factori autoimuniIV. Factori autoimuni Prezenţa în serul bolnavilor dePrezenţa în serul bolnavilor de AcAc--anticolagenanticolagen tip IItip IIPrezenţa în serul bolnavilor dePrezenţa în serul bolnavilor de AcAc--anticolagenanticolagen tip IItip II ((distrucţiadistrucţia cartilajului)cartilajului) IgG insuficientIgG insuficient glicozilatăglicozilată =>=> Ac împotriva ei (Ac împotriva ei (IgMIgM--FRFR)) Tulburări de circulațieTulburări de circulație: extremități reci = rezistență: extremități reci = rezistență capilară diminuatăcapilară diminuată –– favorizează procesele infecțioase +favorizează procesele infecțioase + circulația localăcirculația locală
  6. 6. Prof. univ. dr. Paula Drosescu PatogeniaPatogenia -- IpotezeIpoteze - Ipoteza infecțioasă bazată pe simptomatologia clinică ți evolutivă (febră, semne de laborator) - Ipoteza autoimună – descoperirea FACTORULUI REUMATOID (Waaler și Rose) LOCALIZĂRI la nivel •• articulararticular::•• articulararticular:: –– iniţialiniţial –– sinovităsinovită inflamatorinflamator--exudativăexudativă –– sinovită proliferativă şisinovită proliferativă şi infiltrativăinfiltrativă –– leziuni cu caracter progresivleziuni cu caracter progresiv •• extraextra--articulararticular:: –– depozite tisulare dedepozite tisulare de IgGIgG,, IgMIgM, C, C33 –– în serîn ser CIC, FR şi CCIC, FR şi C33
  7. 7. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Citokine – informații care ajută la înțelegerea mecanismului de producere al bolilor autoimune Imunohormoni = hormoni reglatori ai răspunsului imun - o serie de glicoproteine și proteine cu rol de mediatori în comunicarea intercelulară - sunt secretate de celule activate după stimulare - se fixează de receptorii de membrană specifici - sunt mediatori ai imunității, inflamației, proliferării și diferențierii unor linii celulare - din acest grup fac parte: interleukinle, interferonii, factorii de- din acest grup fac parte: interleukinle, interferonii, factorii de creștere hematopoietici, factorii de necroză tumorală și chemokinele Citokenle pot fi secretate de limfocite = limfokine și de monocite = monokine În procesele imunoogice intervin: limfokinele + monokinele + prostaglandinele (produse pe calea ciclooxigenazei și care degradează acidul arahidonic) + interferonii.
  8. 8. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelulnivelul SINOVIALEISINOVIALEI de către vasele dede către vasele de sânge caresânge care suferă un processuferă un proces de:de: MICROTROMBOZAREMICROTROMBOZARE FORMARE DE VASE NOIFORMARE DE VASE NOI + trecerea de+ trecerea de LIMFOCITELIMFOCITE ccirculante înirculante în sinovială datorită:sinovială datorită: •• INTERFERON GAMAINTERFERON GAMA INTERLEUKINA 1INTERLEUKINA 1INFILTRAT INTERFERON GAMAINTERFERON GAMA •• INTERLEUKINA 1INTERLEUKINA 1 •• FACTOR DE NECROZĂFACTOR DE NECROZĂ TUMORALĂTUMORALĂ INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAR PERICAPILAR Aglomerări celulare cu aspect de FOLICUL LIMFATIC asemănător celui din ganglionii limfatici Limfocitele = LT helper trec ușor în țesuturi și stimulează L B Produc FR factor reumatoidfactor reumatoid
  9. 9. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Succesiunea1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelulde evenimente sunt declanșate la nivelul SINOVIALEISINOVIALEI de către vasele de sânge care suferă un proces de:de către vasele de sânge care suferă un proces de: a.MICROTROMBOZEa.MICROTROMBOZE + FORMARE+ FORMARE DE VASE NOIDE VASE NOI b.INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAR PERICAPILAR c.MONOKINELE (produse de către macrofage) stimulează multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor = caractercaracter PROLIFERATIVPROLIFERATIVPROLIFERATIVPROLIFERATIV Sinoviocitele sunt dispuse în 1-2 straturi FĂRĂ MEMBRANĂ BAZALĂ (normal existența acesteia face posibil controlul procesului de proliferare) PR: proliferarea acestor straturi cu formarea de MICRO- și MACROVILOZITĂȚI atât la suprafața cât și în profunzimea sinovialei Lipsa MB = difuzarea rapidă a substanțelor biologice
  10. 10. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Succesiunea1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelulde evenimente sunt declanșate la nivelul SINOVIALEISINOVIALEI de către vasele de sânge care suferă un proces de:de către vasele de sânge care suferă un proces de: a.MICROTROMBOZEa.MICROTROMBOZE + FORMARE+ FORMARE DE VASE NOIDE VASE NOI b.INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAR PERICAPILAR c.MONOKINELE (produse de către macrofage) stimulează: multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor = caractercaracter stimulează: multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor = caractercaracter PROLIFERATIVPROLIFERATIV  proliferarea și stimularea funcțiilor fibroblaștilor  creșterea resorbției osului  manifestări sistemice: febră + alterarea stării generale
  11. 11. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelulnivelul SINOVIALEISINOVIALEI == SINOVITĂSINOVITĂ == proces infiltrativ- proliferativ întreținut de limfocitele sosite din torentul circulator PANUSPANUS ARTICULARARTICULAR = țesut sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat care invadează articulația de la periferie primele leziuni la joncțiunea os-cartilaj și se produc prin: - afectează cartilajul - osul subcondral- osul subcondral - capsula și ligamentele - rar tecile tendinoase și bursele Faza tardivă:Faza tardivă: fenomenele acute se sting = formarea de țesut fibros (activitate excesivă a fibroblaștilor stimulați de macrofage) Rezultă: anchiloză (adeziuni fibroase) sau semianchiloză
  12. 12. Prof. univ. dr. Paula Drosescu PMN Macrofage Sinoviocite A Condrocite produc PG E2 prostaglandinele Proteinazele – cea mai importantă fiind COLAGENAZA Distrucții la nivelul - cartilajul În cazul articulațiilor cu capsulă rezistentă (de ex: șold) acumularea de lichid - cartilajul - osul subcondral - capsula și ligamentele acumularea de lichid intracapsular poate afecta irigarea țesuturilor învecinate Necroze articulare Corpi străini intraarticulari
  13. 13. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelul1. Succesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelul SINOVIALEISINOVIALEI 2a. Al doilea loc de activitate biologică = CAVITATEA ARTICULARĂ FACTOR REUMATOID • autoanticorpul direcționat împotriva porțiunii Fc a IgG (existe și alte izotipuri pentru IgM, Ig A, IgE)(existe și alte izotipuri pentru IgM, Ig A, IgE) • participă la fixarea complementului + formarea de complexe imune la nivelul sinoviale ceea ce întreține procesul inflamator • are valoare diagnostică de 75-85% • secretat de plasmociteleplasmocitele din sinovială Plasmocitele sunt leucocite care sintetizează cantități mari de anticorpi, se găsesc în mod normal în țesuturi (nu în sânge), reprezentând stadiul final al diferențierii limfocitelor B capabile să producă forma solubilă (secretata) a imunoglobulinelor, să prolifereze celular
  14. 14. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1.1. SuccesiuneaSuccesiunea de evenimente sunt declanșate la nivelulde evenimente sunt declanșate la nivelul SINOVIALEISINOVIALEI == SINOVITĂSINOVITĂ 2. Al doilea loc de activitate biologică = CAVITATEA ARTICULARĂ FACTOR REUMATOID (continuarea) • reacția FR-IgG = complexe imune + fixarea complementului = devin vulnerabile la fagocitoza PMN, M,complementului = devin vulnerabile la fagocitoza PMN, M, sinoviocitelor A, explică valorile scăzute ale complementului seric, ragocitelor (= PMN care au fagocitat complexele imune) Procesele care au loc în cavitatea articulară sunt: - consecința proceselor care au loc în sinovială - reprezintă stimuli pentru activitatea infiltratului celular sinovial Rezultă un cerc vicios imun, cronic autoîntreținnut
  15. 15. Prof. univ. dr. Paula Drosescu PatogeniaPatogenia •• La nivel articularLa nivel articular:: –– iniţialiniţial –– sinovităsinovită inflamatorinflamator--exudativăexudativă –– sinovită proliferativă şisinovită proliferativă şi infiltrativăinfiltrativă –– leziuni cu caracter progresivleziuni cu caracter progresiv •• La nivel extraLa nivel extra--articulararticular:: –– depozite tisulare dedepozite tisulare de IgGIgG,, IgMIgM, C, C33–– depozite tisulare dedepozite tisulare de IgGIgG,, IgMIgM, C, C33 –– înîn serser CIC, FR şiCIC, FR şi CC33 LocalizăriLocalizări extraarticulareextraarticulare –– NODULINODULI REUMATOIZIREUMATOIZI  periarticulare: cotperiarticulare: cot  seroase: pleură, pericard,seroase: pleură, pericard,  parenchim pulmonarparenchim pulmonar  sclerăscleră  miocardmiocard
  16. 16. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Localizările extraarticulare – NODULI REUMATOIZI Sunt consecința unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente în titru ridicat. Cascada reacțiilor prin care se formează:Cascada reacțiilor prin care se formează: în venule – inflamație intensă – depunere de fibrină în pereții vaselor sanguine și perivascular – proliferarea fibroblaștilor – necroză centrală prin microinfarticzări – eliberrea de proteinaze și colagenaze din PMN + Mononucleare
  17. 17. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ManifestăriManifestări cliniceclinice –– DEBUT CLASICDEBUT CLASIC • insidios • declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig • manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale Localizări:poate fi afectată orice articulaţie diartroidală, dar mai frecvent: •• MÂINIMÂINI::•• MÂINIMÂINI::  InterfalangieneInterfalangiene proximale (IFP) degeteproximale (IFP) degete III, II,III, II, IVIV –– degete fusiformedegete fusiforme  MetacarpofalangieneMetacarpofalangiene (MCF) II, III(MCF) II, III  RadiocubitocarpieneRadiocubitocarpiene (RCC(RCC)) •• PICIOAREPICIOARE::  MetatarsofalangieneMetatarsofalangiene (MTF) I, V(MTF) I, V  TibiotarsieneTibiotarsiene (TT)(TT)
  18. 18. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• DureriDureri articularearticulare cu caracter inflamator: secu caracter inflamator: se accentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiulaccentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiul •• Tumefacţii articulareTumefacţii articulare •• LimitareaLimitarea mişcărilormişcărilor la nivelul articulaţiilorla nivelul articulaţiilor •• Manifestări cliniceManifestări clinice –– DEBUT CLASICDEBUT CLASIC •• •• RedoareRedoare articularăarticulară matinalămatinală • Simptome generale (nu sunt caracteristice PR):  inapetenţă  scădere ponderală  subfebrilitate  mialgii
  19. 19. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• Debutul acutDebutul acut: febră şi artrită poliarticulară simetrică,: febră şi artrită poliarticulară simetrică, fixă,fixă, aditivăaditivă •• Debutul cu artralgiiDebutul cu artralgii: articulaţii mici, redoare matinală,: articulaţii mici, redoare matinală, accentuareaccentuare nocturnănocturnă Manifestări cliniceManifestări clinice –– DEBUT ATIPICDEBUT ATIPIC accentuareaccentuare nocturnănocturnă •• Debutul monoarticularDebutul monoarticular •• Debutul de tip reumatismDebutul de tip reumatism palindromicpalindromic:: episoade deepisoade de artrită ce durează câteva zile, se remit fără sechele șiartrită ce durează câteva zile, se remit fără sechele și pot recidiva la interval de săptămâni sau lunipot recidiva la interval de săptămâni sau luni
  20. 20. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Manifestări cliniceManifestări clinice -- perioada de stareperioada de stare 1)1) ManifestăriManifestări generalegenerale –– vezi mai susvezi mai sus 2)2) Manifestări articulareManifestări articulare 3)3) Manifestări periarticulareManifestări periarticulare 4)4) ManifestăriManifestări extraarticulareextraarticulare
  21. 21. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 2. Manifestări articulare2. Manifestări articulare •• PotPot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială șfi afectate toate articulaţiile ce au sinovială și/saui/sau cu solicitare mecanică importantăcu solicitare mecanică importantă •• EvoluţieEvoluţie centripetăcentripetă ••Afectare simetricăAfectare simetrică •• ArtritaArtrita aditivaditivăă •• Articulații afectate mai frecvent: MCF, IFP, RCC, MTFArticulații afectate mai frecvent: MCF, IFP, RCC, MTF Semne obiective:Semne obiective:Semne obiective:Semne obiective:  dureredurere de tip inflamator: accentuată nocturn + înde tip inflamator: accentuată nocturn + în repausrepaus  redoareredoare matinală de peste 60 minute + ameliorată dematinală de peste 60 minute + ameliorată de mișcaremișcare  tumefacţiatumefacţia articulară = proliferarea sinovialeiarticulară = proliferarea sinovialei  căldurăcăldură localălocală  fărăfără modificări de culoaremodificări de culoare  impotențăimpotență articularăarticulară
  22. 22. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• DistrucțiaDistrucția cartilajuluicartilajului •• Afectarea osuluiAfectarea osului •• Inflamația capsulei și a tendoanelorInflamația capsulei și a tendoanelor •• Presiunile mecanice și tracțiunile tendinoasePresiunile mecanice și tracțiunile tendinoase 2. Manifestări articulare2. Manifestări articulare •• Presiunile mecanice și tracțiunile tendinoasePresiunile mecanice și tracțiunile tendinoase nefiziologicenefiziologice determină eroziuni excentrice ale osuluidetermină eroziuni excentrice ale osului = deformări= deformări osteoarticulareosteoarticulare semnificativesemnificative
  23. 23. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Modificări la nivelul mâinii în perioada de stareModificări la nivelul mâinii în perioada de stare •• DegeteDegete fusiforme:fusiforme: sinovita AIF proximale (sinovita AIF proximale (articulațiilearticulațiile interfalagieneinterfalagiene proximale)proximale) •• Degete în:Degete în: ZZ:: adducțiaadducția MI +MI + flexiaflexia MCF +MCF + hiperextensiahiperextensia AIFAIF gât de lebădăgât de lebădă:: flexiaflexia AIFD șiAIFD și hiperextensiahiperextensia AIFP prin tracțiuneaAIFP prin tracțiunea asupraasupra tendoanelortendoanelor extensorilorextensorilorasupraasupra tendoanelortendoanelor extensorilorextensorilor DegeteDegete în „gât de lebădă”în „gât de lebădă” șiși policepolice „în Z„în Z”” butonierăbutonieră:: flexiaflexia AIF proximale șiAIF proximale și hiperextensiahiperextensia AIFAIF distaledistale prinprin afectareaafectarea tendonuluitendonului extensosuluiextensosului comuncomun al degeteloral degetelor
  24. 24. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• LaLa nivelul feței dorsalenivelul feței dorsale aa pumnului:pumnului: prezențaprezența chisturilor sinovialechisturilor sinoviale Modificări la nivelul mâinii în perioada de stareModificări la nivelul mâinii în perioada de stare •• Dosul mâinii cu aspect deDosul mâinii cu aspect de ””spate de cămilăspate de cămilă”:”: tumefacțiatumefacția RCC +RCC + mușchimușchi interosoși dorsali +interosoși dorsali + tumefacțiatumefacția MCFMCF
  25. 25. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Modificări la nivelul mâinii în perioada de stareModificări la nivelul mâinii în perioada de stare •• Degete fusiformeDegete fusiforme •• Degete în: Z, gât de lebădă,Degete în: Z, gât de lebădă, butonierăbutonieră •• Chisturi sinovialeChisturi sinoviale •• Dosul mâinii cu aspect de ”Dosul mâinii cu aspect de ”spatespate de cămilăde cămilă”” •• Subluxaţii MCFSubluxaţii MCF →→ deviaţiedeviaţie cubitalăcubitală •• IFD neafectateIFD neafectate •• Funcţional este afectatăFuncţional este afectată prehensiuneaprehensiunea digitopalmarădigitopalmară
  26. 26. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Mână reumatoidă complet deformatăMână reumatoidă complet deformată Deviere cubitală și subluxație de MCF
  27. 27. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Police în Z, deviere cubitală a degetelor, noduli reumatoizi Degete fusiforme III-IV
  28. 28. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• Frecvent afectate în PRFrecvent afectate în PR •• Artroza la nivelul coatelor e rarăArtroza la nivelul coatelor e rară •• Este afectată extensiaEste afectată extensia -- coatele se fixează în flexiecoatele se fixează în flexie Afectarea coatelorAfectarea coatelor Noduli reumatoizi Afectare în 20-50%: Bursită olecraniană Noduli reumatoizi Sinovita determină fixarea cotului în flexum
  29. 29. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Afectarea umerilor în perioada de stareAfectarea umerilor în perioada de stare •• De regulă sunt afectaţi tardiv: afectare articulară, aDe regulă sunt afectaţi tardiv: afectare articulară, a burselor,burselor, structurilorstructurilor musculomusculo--tendinoasetendinoase •• PotPot fi afectaţi de la debutfi afectaţi de la debut •• MişcărileMişcările în articulaţie sunt dificileîn articulaţie sunt dificile Afectarea piciorului în perioada de stareAfectarea piciorului în perioada de stare •• MTF: generează aspect de “degete în ciocan”MTF: generează aspect de “degete în ciocan” •• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioareSubluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IVcu sprijin pe capetele MTF II, III, IV •• Afectarea MTF IAfectarea MTF I -- halushalus valgusvalgus
  30. 30. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Picior complex reumatoid = faze avansate Modificarea presiunilor la nivelul antepiciorului – duriloame
  31. 31. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Afectarea genunchilor în perioada de stareAfectarea genunchilor în perioada de stare •• Este frecventă de la debutEste frecventă de la debut –– 70%70% •• Tumefacție, durere la palpare, șoc rotulian prezentTumefacție, durere la palpare, șoc rotulian prezent •• SeSe fixează în flexiefixează în flexie -- la început este poziţie antalgicăla început este poziţie antalgică •• GenereazăGenerează dificultăţi la mersdificultăţi la mers •• Trecerea lichidului sinovial din articulație în bursăTrecerea lichidului sinovial din articulație în bursă popliteepoplitee = formarea= formarea chisturilor Bakerchisturilor Bakerpopliteepoplitee = formarea= formarea chisturilor Bakerchisturilor Baker
  32. 32. Prof. univ. dr. Paula Drosescu AfectareaAfectarea articulaarticulaţiilorţiilor coxofemurale încoxofemurale în perioada deperioada de starestare sese numeşte coxită reumatoidănumeşte coxită reumatoidă -- afectateafectate maimai rară şi care aparerară şi care apare mai târziumai târziu
  33. 33. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Afectarea articulaţiilor coloanei cervicaleAfectarea articulaţiilor coloanei cervicale •• Situația mai rar întâlnităSituația mai rar întâlnită •• Inflamaţia bursei dintreInflamaţia bursei dintre axisaxis şi ligamentulşi ligamentul transverstransvers alal atlasuluiatlasului =>=> subluxaţiesubluxaţiealal atlasuluiatlasului =>=> subluxaţiesubluxaţie atlantoatlanto--axoidianăaxoidiană •• Artrita articulaţiilorArtrita articulaţiilor interapofizareinterapofizare C3,C4, C5C3,C4, C5 =>=> spondilolistezisspondilolistezis, dureri, dureri cervicalecervicale
  34. 34. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Alte articulaţii afectate în perioada deAlte articulaţii afectate în perioada de starestare •• ArtritaArtrita temporotemporo--mandibularămandibulară •• ArtritaArtrita cricocrico--aritenoidianăaritenoidiană •• Artrita sternoArtrita sterno--clavicularăclaviculară •• •• Artrita sternoArtrita sterno--clavicularăclaviculară •• Artrita acromioArtrita acromio--clavicularăclaviculară
  35. 35. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 3.Manifestări periarticulare3.Manifestări periarticulare •• Tenosinovite dorsale şi palmareTenosinovite dorsale şi palmare •• TenosinoviteTenosinovite retromaleolareretromaleolare interne şi externeinterne şi externe -- instabilitate la mersinstabilitate la mers •• Sindromul de canal carpianSindromul de canal carpian -- compresie de nervcompresie de nerv•• Sindromul de canal carpianSindromul de canal carpian -- compresie de nervcompresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii)median (tulburări senzitive şi motorii) •• Chist BakerChist Baker popliteupopliteu •• BursitaBursita retrocalcaneanăretrocalcaneană
  36. 36. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 4. Manifestări4. Manifestări extraarticulareextraarticulare •• Noduli reumatoiziNoduli reumatoizi subcutanaţisubcutanaţi  localizarelocalizare: sacru, cot,: sacru, cot, periolecranianperiolecranian, tendoane, tendoane flexori şi extensori degete, tendonflexori şi extensori degete, tendon achilianachilian  caracteristicicaracteristici:: rotunzirotunzi--ovalariovalari, fermi, nedureroşi, se, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi potpot infecta şi pot fistulizafistuliza •• ManifestăriManifestări pleuropulmonarepleuropulmonare  pleureziapleurezia pleureziapleurezia  nodulii reumatoizi pulmonarinodulii reumatoizi pulmonari  fibrozafibroza pulmonarăpulmonară •• Manifestări cardiovasculareManifestări cardiovasculare •• Manifestări oculareManifestări oculare •• Manifestări oculareManifestări oculare •• Manifestări renaleManifestări renale •• PoliadenopatiaPoliadenopatia •• SplenomegaliaSplenomegalia •• Manifestări musculareManifestări musculare
  37. 37. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Manifestări pleuroManifestări pleuro--pulmonare:pulmonare: pleureziapleurezia -- uniuni-- sau bilateralăsau bilaterală -- maimai frecventă la bărbaţifrecventă la bărbaţi -- PRPR vecheveche -- lichidullichidul pleural:pleural: -- exudatexudat serocitrinserocitrin -- FRFR şi LDHşi LDH crescute, complementcrescute, complement şi glucoză scăzuteşi glucoză scăzute -- evoluţieevoluţie favorabilă cufavorabilă cu prednisonprednison-- evoluţieevoluţie favorabilă cufavorabilă cu prednisonprednison Manifestări pleuroManifestări pleuro--pulmonare: nodulii reumatoizipulmonare: nodulii reumatoizi pulmonaripulmonari -- opacităţiopacităţi macromacro--nodulare unice saunodulare unice sau multiple,multiple, -- asimptomaticiasimptomatici -- sese potpot suprainfectasuprainfecta, rupe, rupe în pleurăîn pleură –– pneumotoraxpneumotorax -- sindromsindrom CaplanCaplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciusiliciu
  38. 38. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Manifestări pleuroManifestări pleuro--pulmonare:pulmonare: fibrozafibroza pulmonarăpulmonară interstiţialăinterstiţială •• genereazăgenerează disfuncţie respiratorie restrictivă prindisfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolobloc alveolo--capilarcapilar •• clinicclinic: tuse, dispnee progresivă: tuse, dispnee progresivă •• RadiologicRadiologic/CT/CT: aspect reticulo: aspect reticulo--nodular/nodular/ fagurefagure de miere în bazelede miere în bazelefagurefagure de miere în bazelede miere în bazele pulmonarepulmonare
  39. 39. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Manifestări cardiovasculareManifestări cardiovasculare •• AfectareaAfectarea inimii (rar decelabilă clinic):inimii (rar decelabilă clinic): pericardităpericardită tulburări de conduceretulburări de conducere valvulopatiivalvulopatii •• Afectarea vasculară:Afectarea vasculară: sindrom Rsindrom Raaynaudynaud vasculităvasculită reumatoidăreumatoidă afectareaafectarea vasavasa nervorumnervorum (polinevrită senzitivo(polinevrită senzitivo--afectareaafectarea vasavasa nervorumnervorum (polinevrită senzitivo(polinevrită senzitivo-- motorie paralizantă la membrele inferioaremotorie paralizantă la membrele inferioare)) Manifestări oculare Mai frecvente la femei irită iridociclită sclerită scleromalacia perforans cherato-conjunctivita
  40. 40. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Manifestări renaleManifestări renale •• GlomerulonefrităGlomerulonefrită mezangialămezangială // membranoasămembranoasă –– maimai frecvent fărăfrecvent fără expresieexpresie clinicăclinică •• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată) •• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri deAfectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au,Au, DD--penicilaminăpenicilamină,, ciclosporinăciclosporină, AINS), AINS) Poliadenopatia În vecinătatea articulaţiilor afectateÎn vecinătatea articulaţiilor afectate Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv Regresează în perioadele de remisiune Manifestări musculare Miozită de cauză inflamatorie Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate induse de: repausul articular prelungit unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)
  41. 41. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Explorări paraclinice în PRExplorări paraclinice în PR •• HemoleucogramaHemoleucograma:: –– anemieanemie normocromănormocromă normocitarănormocitară (inflamaţie cronică(inflamaţie cronică /inhibiţie/inhibiţie medulară)medulară) –– anemieanemie hipocromăhipocromă microcitarămicrocitară feriprivăferiprivă –– aanemienemie macrocitaramacrocitara –– anemie hemolitică (forme severe deanemie hemolitică (forme severe de PR)PR) •• LeucociteleLeucocitele –– crescute (cortizon)crescute (cortizon)–– crescute (cortizon)crescute (cortizon) –– scăzute (scăzute (sdrsdr. Felty). Felty) –– eozinofilie (îneozinofilie (în puseepusee)) •• TrombociteTrombocite –– normale /normale / crescutecrescute •• Teste deTeste de inflamaţieinflamaţie –– VSHVSH creşte încreşte în puseepusee –– CRPCRP –– cel mai fidel test de inflamaţie în PRcel mai fidel test de inflamaţie în PR –– FibrinogenFibrinogen –– alfaalfa--22 şi gamaşi gama--globulineglobuline
  42. 42. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Teste imunologiceTeste imunologice •• TesteTeste specifice de depistare a FR (specifice de depistare a FR (IgIg MM): c): cantitativeantitative ++ ccalitativealitative •• Teste specifice de depistare a FR (IgG,Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgAIgA •• FRFR + =+ =boalboalăă severseverăă,, progresivprogresivăă,, cucu manifestmanifestăăriri extraarticulareextraarticulare AnticorpiiAnticorpii antianti--peptidpeptid ciclicciclic citrulinatcitrulinat •• Test serologic pentru identificarea PR precoce (asociatTest serologic pentru identificarea PR precoce (asociat•• Test serologic pentru identificarea PR precoce (asociatTest serologic pentru identificarea PR precoce (asociat de regula cu FR)de regula cu FR) •• Specificitate 96Specificitate 96--98% sensibilitate 6598% sensibilitate 65--75%75% •• Bolnavii cu Ac anti CCPBolnavii cu Ac anti CCP (ciclic(ciclic citrulinatecitrulinate)) dezvoltă boaladezvoltă boala agresivă, erozivăagresivă, erozivă •• Apar și in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sănătoșiApar și in alte boli reumatice, 1,5 % indivizi sănătoși Alte anomalii imune înAlte anomalii imune în PR:PR: AcAc antianti--proteineproteine sinoviale, Acsinoviale, Ac antianti--proteine dinproteine din cartilaj, Accartilaj, Ac antifosfolipideantifosfolipide,, AcAc anticitoplasmaticianticitoplasmatici, celule, celule lupicelupice, C, C33 în ser de regulă crescutîn ser de regulă crescut
  43. 43. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Examenul lichidului sinovialExamenul lichidului sinovial •• celularitatecelularitate bogatăbogată >> 200200 elementeelemente/ml/ml •• ragociteragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama(PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama-- globuline, fracţiuni complementglobuline, fracţiuni complement •• CC33 scăzutscăzut •• FRFR pozitivpozitiv Biopsia sinovialăBiopsia sinovială utilăutilă în diagnosticul diferenţial alîn diagnosticul diferenţial al monoartriteimonoartritei ArtroscopiaArtroscopia •• permitepermite sinoviectomiesinoviectomie terapeuticăterapeutică •• apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţieiapreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicalechirurgicale
  44. 44. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ExplorExplorăăriri imagisticeimagistice •• RMN/RMN/ScintigrafiaScintigrafia cucu TcTc 99pirofosfat99pirofosfat •• EcografiaEcografia articulararticulară:ă: sinovitsinovităă,, eroziunieroziuni osoaseosoase •• Radiografia mâinilorRadiografia mâinilor ptpt stadializareastadializarea radiologică a bolii:radiologică a bolii:  stadiul 0:stadiul 0: aspect normalaspect normal  stadiul 1:stadiul 1: precoce:precoce: fărăfără modificărimodificări o demineralizareo demineralizare epifizarăepifizară  stadiulstadiul 2 moderat2 moderat:: •• osteoporozăosteoporoză evidentă cu/fără ușoarăevidentă cu/fără ușoară distrucțiedistrucție a osuluia osului subcondralsubcondralsubcondralsubcondral •• îngustareaîngustarea spaţiului articularspaţiului articular •• nunu există deformăriexistă deformări articulare + limitareaarticulare + limitarea mobilitățiimobilității •• atrofieatrofie muscularămusculară paraarticularăparaarticulară •• nodulinoduli, tenosinovite, tenosinovite  stadiulstadiul 33:: geode, eroziunigeode, eroziuni •• deformărideformări articularearticulare •• atrofieatrofie muscularămusculară •• leziunileziuni ale țesuturilorale țesuturilor moimoi  stadiulstadiul 4: TERMINAL4: TERMINAL:: carpităcarpită (fuziunea oaselor(fuziunea oaselor carpului), subluxaţii,carpului), subluxaţii, telescopăritelescopări,, anchilozăanchiloză osoasăosoasă
  45. 45. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Diagnostic pozitiv înDiagnostic pozitiv în PRPR ARA 1987ARA 1987 -- 7 criterii:7 criterii: 1.1. Redoare matinală minim 60 min.Redoare matinală minim 60 min. 2.2. Artrită cuArtrită cu tumefacțietumefacție a cel puţin 3 articulaţiia cel puţin 3 articulaţii simultansimultan 3.3. Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP de cel puțin 6Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP de cel puțin 6 săptămânisăptămâni 4.4. Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor de cel puținArtrită simetrică,simultană a articulaţiilor de cel puțin 6 săptămâni6 săptămâni 5.5. Noduli reumatoiziNoduli reumatoizi 6.6. FR prezentFR prezent Apar tardiv = diagnostic dificil 5.5. Noduli reumatoiziNoduli reumatoizi 6.6. FR prezentFR prezent 7.7. Semne radiologice tipiceSemne radiologice tipice •• CriteriileCriteriile 22--4 să dureze minim 6 (7)săptămâni4 să dureze minim 6 (7)săptămâni •• 4 criterii4 criterii =>=> dg. pozitivdg. pozitiv Apar tardiv = diagnostic dificil CriteriiCriterii EULAR dEULAR diaiaggnosticnostic PRPR (2010)(2010) SuntSunt valabilevalabile pentrupentru PRPR precoceprecoce CriteriileCriteriile suntsunt:: 1.1. cliniceclinice (nr.(nr. articulatiiarticulatii,, duratadurata artritaartrita)) 2.2. biologicebiologice ((reactantireactanti fazafaza acutaacuta, FR, Ac anti, FR, Ac anti--CCP)CCP)
  46. 46. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Criteriile ACR/EULAR 2010 IMPLICARE ARTICULARĂ 0-5 1 articulație mare 0 2-10 articulații mari 1 1-3 articulații mici (cu sau fără o articulație mare) 2 4-10 articulații mici (cu sau fără o articulație mare) 3 > 10 articulații mici 5 SEROLOGIE 0-3 FR negativ și AC anti CCP negativi 0 FR în titru mic sau AC anti CCP în titru mic 2FR în titru mic sau AC anti CCP în titru mic 2 FR în titru mare sau AC anti CCP în titru mare 3 REACȚII DE FAZĂ ACUTĂ 0-1 CRP – proteina C reactivă normală și VSH în limite normale 0 CRP crescut sau VSH crescut 1 DURATA SIMPTOMATOLOGIEI 0-1 Sub 6 săptămâni 0 Peste 6 săptămâni 1 Diagnostic pozitiv = minim 6 puncte din 10
  47. 47. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Diagnostic diferenţial alDiagnostic diferenţial al PRPR •• LESLES: s: sindromindrom reumatoid identicreumatoid identic diferenţe: febrădiferenţe: febră maremare •• erupţie “în fluture”erupţie “în fluture” •• poliserozităpoliserozită •• atingere renalăatingere renală •• leucopenieleucopenie •• FAN,FAN, cceluleelule lupicelupice titru maretitru mare •• Ac. anti ADN dublu catenarAc. anti ADN dublu catenar –– specificispecifici•• Ac. anti ADN dublu catenarAc. anti ADN dublu catenar –– specificispecifici •• ReumatismReumatismulul articulararticular acutacut •• antecedente de angină streptococicăantecedente de angină streptococică •• artrităartrită migratoriemigratorie •• afectare de articulaţii mariafectare de articulaţii mari •• semne de cardită, coree, eritemsemne de cardită, coree, eritem marginatmarginat,, modificări EKGmodificări EKG •• titrul ASLO ridicattitrul ASLO ridicat
  48. 48. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• PoliartritaPoliartrita psoriazicăpsoriazică •• leziunileziuni psoriaticepsoriatice cutanate şi unghialecutanate şi unghiale •• afectare preferenţială de IFDafectare preferenţială de IFD •• liză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc înliză osoasă importantă: radiologic aspect de ”toc în călimarăcălimară”” •• GGutauta cronică poliarticularăcronică poliarticulară •• atacuriatacuri de gută în antecedentede gută în antecedente •• tofi gutoşitofi gutoşi Diagnostic diferenţial al PRDiagnostic diferenţial al PR •• tofi gutoşitofi gutoşi •• hiperuricemiehiperuricemie •• test terapeutic latest terapeutic la colchicinăcolchicină pozitivpozitiv •• SSpondilitapondilita anchilozantăanchilozantă -- forma perifericăforma periferică •• afectareafectare articulară asimetricăarticulară asimetrică •• preferinţă pentru articulaţiile mari, membrepreferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioareinferioare •• HLA B27 pozitivHLA B27 pozitiv •• sacroileităsacroileită bilateralăbilaterală -- criteriu obligatoriucriteriu obligatoriu
  49. 49. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• ArtriteleArtritele reactivereactive •• antecedenteantecedente de uretrită şi diareede uretrită şi diaree •• artrită de articulaţii mariartrită de articulaţii mari •• preferinţă pentru membrele inferioarepreferinţă pentru membrele inferioare •• se asociază cu conjunctivita şise asociază cu conjunctivita şi uretritauretrita •• PPolimialgiaolimialgia reumaticăreumatică -- boalăboală a vârstnicilora vârstnicilor -- febrăfebră Diagnostic diferenţial al PRDiagnostic diferenţial al PR -- febrăfebră -- impotenţă funcţională în centuriimpotenţă funcţională în centuri -- VSHVSH >> 100 mm/oră100 mm/oră -- răspunde la doze mici derăspunde la doze mici de cortizoncortizon •• OOsteoartropatiasteoartropatia hipertroficăhipertrofică pneumicăpneumică -- apareapare înîn neoplasmulneoplasmul bronhopulmonarbronhopulmonar, supuraţii, supuraţii pulmonarepulmonare •• poliartrită asemănătoare cu PRpoliartrită asemănătoare cu PR •• hipocratismhipocratism digitaldigital •• periostităperiostită osifiantăosifiantă a oaselor lungi din vecinătateaa oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectatearticulaţiilor afectate
  50. 50. Prof. univ. dr. Paula Drosescu •• Alte afecțiuni:Alte afecțiuni: •• Artrita TBCArtrita TBC •• Artrite virale / artrite septiceArtrite virale / artrite septice •• Neoplazii: limfoame, leucemiiNeoplazii: limfoame, leucemii •• Consum de contraceptive oraleConsum de contraceptive orale Diagnostic diferenţial al PRDiagnostic diferenţial al PR •• Consum de contraceptive oraleConsum de contraceptive orale •• HipoHipo / Hipertiroidia/ Hipertiroidia •• FibromialgiaFibromialgia •• PeriartritaPeriartrita calcifiantăcalcifiantă •• PseudogutaPseudoguta •• ArtropatiaArtropatia hemofilicăhemofilică
  51. 51. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Evoluţia PREvoluţia PR CronicăCronică, cu, cu puseepusee şi remisiunişi remisiuni Clasificarea funcţională a PR:Clasificarea funcţională a PR:  StadiulStadiul I: nici o restricţie în activităţile zilniceI: nici o restricţie în activităţile zilnice  StadiulStadiul II:II: restrictierestrictie moderatămoderată  StadiulStadiul III: restricţie mareIII: restricţie mare  StadiulStadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţIV: imobilizare la pat sau în căruţ Complicaţiile PRComplicaţiile PRComplicaţiile PRComplicaţiile PR Ale bolii:Ale bolii: •• infecţii prin depresie imunăinfecţii prin depresie imună •• moarte subită (luxaţiamoarte subită (luxaţia atlantoatlanto--axoidianăaxoidiană)) •• amiloidoza renalăamiloidoza renală •• complicaţiicomplicaţii vasculiticevasculitice Ale tratamentuluiAle tratamentului
  52. 52. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Tratamentul PRTratamentul PR Scopuri:Scopuri: •• reducerea inflamaţiei şi durerilor articularereducerea inflamaţiei şi durerilor articulare •• oprirea leziunilor distructive articulareoprirea leziunilor distructive articulare •• menţinerea funcţiei articularemenţinerea funcţiei articulare Principii de tratamentPrincipii de tratament::Principii de tratamentPrincipii de tratament:: •• diagnostic precocediagnostic precoce(CCP,(CCP, epitopepitop comuncomun, RMN, RMN,, clinicclinicăă)) •• tratament de fontratament de fondd precoceprecoce (MTX=“standard de(MTX=“standard de auraur”)”) •• terapie de fondterapie de fond agresivă/combinatăagresivă/combinată •• terapie biologicăterapie biologică anticitokineanticitokine precoceprecoce lala nnonresponderionresponderi (3(3 luniluni))
  53. 53. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 1. Regim igieno-dietetic 2. Tratamentul medicamentos 3. Tratamentul ortopedic şi chirurgical 4. Kinetoterapie 5. Fizioterapie Tratamentul PR 5. Fizioterapie 6. Electroterapie. 7. Terapia ocupţională
  54. 54. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 11.. Regimul igienicoRegimul igienico--dieteticdietetic • evitarea poziţiilor vicioase • regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, omega-6 • restricţie de sare (cortizon, AINS) • repausul în perioada puseelor acute în poziţie funcţională pentru diminuarea durerilor articularefuncţională pentru diminuarea durerilor articulare şi combaterea contracturii musculare • combaterea infecţilor • evitarea frigului şi a umezelii.
  55. 55. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 2. Tratamentul medicamentos2. Tratamentul medicamentos •• Medicamente cu acţiune rapidă, de scurtăMedicamente cu acţiune rapidă, de scurtă durată:durată: AINSAINS,, analgezice:analgezice: ReacţiiReacţii adverseadverse: digestive/ renale /cardiovasculare: digestive/ renale /cardiovasculare Factori de risc:Factori de risc:  vârsta înaintatăvârsta înaintată  istoric de ulcer (istoric de ulcer (±± H. pyloriH. pylori))  utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulanteutilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante  trombocitopenie / anomaliitrombocitopenie / anomalii plachetareplachetare trombocitopenie / anomaliitrombocitopenie / anomalii plachetareplachetare  sarcinasarcina  insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renalăinsuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală  astm / polipoză nazalăastm / polipoză nazală  aalergiilergii CorticosteroiziCorticosteroizi administrați local sau generaladministrați local sau general •• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot induceMedicamente cu acţiune lentă, ce pot induce remisiunearemisiunea –– tratament de fondtratament de fond •• TerapiaTerapia biologicbiologicăă
  56. 56. Prof. univ. dr. Paula Drosescu TratamentuTratamentull remisivremisiv al PRal PR  AntimalariceAntimalarice de sintezăde sinteză  Săruri de aurSăruri de aur  DD--penicilaminapenicilamina  SalazopirinaSalazopirina  MetotrexatMetotrexat  LeflunomidLeflunomid  CiclofosfamidaCiclofosfamida  AzatioprinaAzatioprina Tratamentul biologicTratamentul biologic  Anticorpi (Ac)Anticorpi (Ac) antianti--TNFTNF--αα •• InfliximabInfliximab ((RemicadeRemicade)) •• AdalimumabAdalimumab ((HumiraHumira)) •• EtanerceptEtanercept ((EnbrelEnbrel)) AzatioprinaAzatioprina  CiclosporinaCiclosporina AA •• EtanerceptEtanercept ((EnbrelEnbrel))  Anticorpi antiAnticorpi anti--ILIL11 –– AnakinraAnakinra  Anticorpi antiAnticorpi anti--CDCD2020 –– RituximabRituximab  AnticorpiAnticorpi anti IL6anti IL6 –– TocilizumabTocilizumab  Anti TAnti T activatoriactivatori –– AbataceptAbatacept 3. Tratamentul chirurgical în PR precoce: sinoviectomie tardiv: corectare deformări proteze
  57. 57. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 4. Kinetoterapie Tudor Zbenghe, 1987 recomandă în stadiul acut: scăderea durerii + a inflamaţiei: repaus în poziţie funcţională aplicarea de comprese reci intermitent masaj cu gheaţă  menţinerea mobilităţii articulare prin mobilizări pasive, auto-pasive, pasivo-active fără întinderea ţesuturilor  exerciţii active la nivelul articulaţiilor supra/subdiacente celor inflamate, controlateral.  exerciţii active la nivelul articulaţiilor supra/subdiacente celor inflamate, controlateral. În stadiul subacut:  reducerea durerii + a inflamaţiei prin aceleaşi mijloace  menţinerea mobilităţii articulare la fel ca în primul stadiu cu aplica tensiuni finale, suspensoterapie hidrokinetoterapie  menţinerea forţei musculare - contracţii izometrice de intensitate medie, exerciţii cu rezistenţă progresivă aplicate de kinetoterapeut
  58. 58. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 4. Kinetoterapie Tudor Zbenghe, 1987 recomandă în stadiul cronic:  combaterea tendinţei de distrugere articulară prin repaus în poziţii funcţionale  exerciţii active  folosirea de orteze funcţionale folosirea de orteze funcţionale  mentinerea mobilităţii articulare prin exerciţii active până la amplitudinea maximă  menţinerea forţei şi rezistenţei musculare prin exerciţii izometrice, exerciţii cu rezistenţă progresivă  terapie ocupaţională
  59. 59. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ObiectiveleObiectivele kinetoterapeuticekinetoterapeutice urmărite:urmărite: 1. Ameliorarea/scăderea durerii şi a inflamaţiei1. Ameliorarea/scăderea durerii şi a inflamaţiei articularearticulare 2. Prevenirea deformaţiilor +/2. Prevenirea deformaţiilor +/-- corectarea acestoracorectarea acestora 3. Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare3. Menţinerea/creşterea mobilităţii articulare 4. Menținerea/creşterea forţei musculare4. Menținerea/creşterea forţei musculare 5. Menţinerea şi ameliorarea5. Menţinerea şi ameliorarea prehensiuniiprehensiunii şi a abilităţiişi a abilităţii5. Menţinerea şi ameliorarea5. Menţinerea şi ameliorarea prehensiuniiprehensiunii şi a abilităţiişi a abilităţii de mobilizare de la nivelul mâinilorde mobilizare de la nivelul mâinilor 6. Menţinerea unui mers stabil şi centrat6. Menţinerea unui mers stabil şi centrat 7. Adaptarea/menţinerea organismului la efortul7. Adaptarea/menţinerea organismului la efortul solicitat de activităţile zilnice şi profesiesolicitat de activităţile zilnice şi profesie 8. Independenţă în8. Independenţă în ADLADL--uriuri şi menţinerea unei stărişi menţinerea unei stări psihice favorabile.psihice favorabile.
  60. 60. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 5.5. FizioterapiaFizioterapia se poate aplicase poate aplica în toate stadiile de evoluţie ale bolii cu scopul de a:  ameliora/reduce durerea  diminua/reduce procesului inflamator  preveni atrofia musculară  îmbunătăţi circulaţia periferică Metodele folosite sunt: 1. Căldura utilizată în stadiile de acalmie, nu în fazele acute:1. Căldura utilizată în stadiile de acalmie, nu în fazele acute:  aplicaţii locale: perna electrică, parafină, săculeţi cu sare grunjoasă  3-4 aplicatii zilnice, cu durata de 20-40 minute înaintea programului de kinetoterapie o baie caldă parţială/generala la 36,5°- 37,5°C, timp de 20-30 minute  hidrokinetoterapie la 36°-37°C pentru facilitarea mişcării articulare
  61. 61. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 5.5. FizioterapiaFizioterapia Metodele folosite sunt: 1. Căldura 2. Crioterapia are scopul de reducere a inflamaţiei articulare. Efectele sunt: scăderea contracturii musculare îmbunătăţirea circulaţiei locale scăderea inflamaţieiscăderea inflamaţiei creşterea pragului de toleranţă al durerii Se aplică sub formă de  comprese locale reci  pungă cu gheaţă  pulverizălie cu Kelen  masajul cu gheaţă are durată variabilă de 6-10 min, de 2- 3 ori pe zi la aceeaşi articulaţie.
  62. 62. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 6. Electroterapia se utilizează pentru efectele: antalgic, decontracturant și miorelaxant. Pot fi utilizați:  curentul galvanic – ionogalvanic cu utilizarea unor medicament antiinflamatormedicament antiinflamator  curenţi diadinamici cu efecte antalgice şi miorelaxante  curenţi interferenţiali care acționează preponderent decontracturant și antalgic  ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante, antifibrozante  radioterapia X cu efecte indirecte antiinflamatorii pentru că ajută la modificarea acidității locale
  63. 63. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 7. Terapia ocupaţională Are rolul de a menţine capacitatea funcţională a bolnavului în activităţile zilnice curente (ADL-uri). Este centrată pe recuperarea funcţionalităţii mâinii. – locul deficitului primar de funcționalitate. Activităţile recomandate acestor bolnavi sunt:  ţesut, împletit, gravat, modelat, dactilografiat, desenat  activităţi casnice precum: prepararea alimentelor, activităţi casnice precum: prepararea alimentelor, curăţarea vaselor, ştersul prafului  elemente din jocuri sportive cum sunt: tenisul de masă, popice, biliard. Menținerea abilităţii mâinii necesită 2-6 ore din cadrul acestor activităţi zilnic, cu pauze. Din momentul instalării deformaţiilor gestica uzuală trebuie uşurată prin adaptări ale obiectelor de uz cotidian si diverse amenajări.
  64. 64. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Bibliografie selectivă 1. Ancuța Codrina – Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2009 2. Ancuța Codrina (sub redacția) Esențialul în Medicina fizică și recuperare medicală, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2010 3. Macovei L, Șuțeanu Șt. – Bolile reumatice pe înțelesul tuturor, Ed. MAST, București, 2011 4. Moraru Ghe., Pâncotan V. – Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Ed. Universității Oradea, 2008 5. Muller-Ladner U, Meier F, Wohrte R, Rus A - Compediu de reumatologie, FarmaMedia 2014 6. Ochiană Gabriela – Kinetoterapia în afeecțiunile reumatismale, curs litografiat, Bacău, 2012Bacău, 2012 7. Popescu D. Eugen, Ionescu Ruxandra – Compediu de reumatologie, Ed Tehnică, București, 1993 8. Popescu Eugen – Reumatologie, Ed. Național, București, 1997 9. Rezuș Elena – Reumatologie, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2014 10. Roșulescu Eugenia – Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Ed. Universitaria, Craiova, 2009, 11. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987 12. Sbenghe T. - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 1986 13. Teleki N, Munteanu Lavinia, Bibicioiu – România balneară – ghid pentru medicii de familie și medicii specialiști, București 2004
  65. 65. Prof. univ. dr. Paula DrosescuExperienţa profesională Mai multe informații: http://pauladrosescu.ro/cine-sunt/ 2005 - şi în prezent profesor universitar, Facultatea de Educaţie fizică şi Sport, Universitatea “Al. I. Cuza” Iaşi 2002 – 1992 conferenţiar, lector universitar, asistent universitar 2007- 2012 componentă a Lotului Olimpic de tehnicieni pentru Antrenamentul mental al sportivilor de la FRA 1998 - 2001 medicul Lotului de sabie juniori din Iaşi 1986 - 1992 medic stagiar, apoi medic MG în comuna Mirceşti, judeţul Iaşi 1986 absolventă Facultatea de Medicină Generală 2003 medic primar Medicină sportivă2003 medic primar Medicină sportivă 2000 susţinerea doctoratului în Medicină, UMF Iaşi, Catedra de Anatomie 1994, 1996 cursuri internaţionale de Medicină sportivă acreditate de CIO (Comitetul Olimpic Internaţional) 1996 medic specialist Medicină sportivă 2013 - 2014 Master Coach NLP – ARONLP, EANLP 2012 - 2013 NLP Master Trainer NLP- ARONLP, EANLP 2010 licenţă internaţională în Wingwave 2004 - 2007 NLP Practitioner, apoi, Master NLP – ARONLP, IANLP 2009 licenţă Coaching ICF (International Coaching Federation) 2002 - 2007 cursuri de Analiză tranzacţională (450 ore acreditate internaţional)

×