Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

2 Noțiuni introductive examinare pacient

213 views

Published on

Definiția disciplinei Reumatologie
Clasificarea bolilor reumatice
Semiologia reumatică a aparatului locomotor
Examenul clinic in bolile reumatice
Anamneza in bolile reumatice
Examenul general al aparatelor si sistemelor
Examenul obiectiv al aparatului locomotor
Examinarea membrului superior
Examinarea coloanei vertebrale
Examinarea membrului inferior
Explorări paraclinice

Published in: Education
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

2 Noțiuni introductive examinare pacient

  1. 1. Prof. univ. dr. Paula Drosescu NOŢIUNI INTRODUCTIVE Reumatologia este o ramură din cadrul Medicinei interne. Reumatologia se ocupă cu studiul şi tratamentul bolilor sistemului osteoarticular, acute sau cronice, de cauze diverse, afecţiuni însoțite de durere, tumefacţie şi impotenţă funcţională, afectând în principal articulaţiile. Cuvântul reumatism derivă de la cuvântul grec ,,rheuma’’ - ,,curgere’’ și este menționat pentru prima dată de Guillaume de Baillou (1538-1616). Bolile reumatice se caracterizează prin leziuni, inflamatoare sau degenerative, ale ţesuturilor conjunctive articulare sau periarticulare și care au etiologie variată, evoluţie cronică. Termenul de reumatism pe care îl folosim astăzi este asimilat, de cele mai multe ori cu „suferința articulară”, dar există și forme de reumatism abarticulare (nearticulare) care implică suferințele țesutului conjunctiv și muscular periarticular. CLASIFICAREA BOLILOR REUMATICE În timp, au fost elaborat numeroase clasificări ale bolilor reumatice care au avut la bază mai multe criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Cea mai frecvent utilizată clasificare este cea propusă de Asociaţia Americană de Reumatologie (ARA) citată de Elena Roșulescu Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice 2009, pp 6-8 (preluare integrală). I. Poliartritele de etiologie necunoscută  Artrita reumatoidă  Artrita reumatoidă juvenilă  Spondilita  Artrita psoriazică  Sindromul Reiter II. Bolile ţesutului conjunctiv:  Lupusul eritematos sistemic  Periartrita nodoasă  Sclerodermia  Polimiozitele şi dermatomiozitele  Alte boli ale ţesutului conjunctiv III. Reumatismul articular acut IV. Bolile articulare de tip degenerativ (artrozele) V. Reumatismul abarticular  Fibrozitele  Sindroamele de disc intervertebral  Miozitele şi mialgia  Tendinitele, peritendinitele (bursitele)  Tenosinovitele  Fasciculitele  Sindromul de tunel carpian
  2. 2. Prof. univ. dr. Paula Drosescu VI. Artrite manifeste, întâlnite frecvent în cursul altor afecţiuni  Sarcoidoza  Sindromul Henoch-Schonlein  Colita ulceroasă  Ileita terminală  Boala Whipple  Sindromul Sjogren  Psoriazis VII. Artrite secundare unor agenţi bacterieni cunoscuţi VIII. Artrite traumatice sau secundare unor boli neurologice:  Artrite posttraumatice  Sifilisul terţiar (artropatia tabetică)  Siringomielia  Sindromul umăr-mână  Tulburări statice IX. Artrite asociate cu tulburări endocrine şi metabolice:  Diabetul  Ocronoza  Hemofilia  Hemoglobinopatii  Agammaglobinemie  Boala Gaucheer  Hiperparatiroidismul  Acromegalia  Hipotiroidismul  Hipovitaminoza C  Xantomantoza X. Tumori:  Sinoviomul  Sinovita viloasă pigmentară  Tumori ale tendoanelor  Tumori primitive juxtaarticulare  Metastazele  Leucozele  Mielomul multiplu  Tumori benigne articulare XI. Artrite în cursul bolilor alergice şi al reacţiilor medicamentoase:  Artritele secundare alergenelor specifice  Artritele medicamentoase (hidrazinoftalazina) XII. Artritele întâlnite în bolile congenitale:  Sindromul Marfan  Maladia Ehlers-Danlos  Boala Hurler  Displazia congenitală a şoldului  Boala Morquio XIII. Alte artrite din:  Amiloidoza  Necrozele aseptice ale oaselor  Sindromul Behcet  Condrocalcinoza  Eritemul multiform  Eritemul nodos  Osteopatia hipertrofică  Osteocondrita juvenilă  Osteocondrita disecantă
  3. 3. Prof. univ. dr. Paula Drosescu SEMIOLOGIA REUMATICĂ A APARATULUI LOCOMOTOR Diagnosticul bolilor reumatismale se sprijină anamneză, examen clinic general și local al aparatului locomotor. Simptomele au un caracter subiectiv, sunt cele relatate de bolnav și sunt variabile de la un pacient la altul în raport de modul de percepţie individuală, nefiind obiectivate în toate cazurile. Semnele sunt manifestări obiective produse de boală, observate de pacient, evaluate de medic/terapeut prin propriile simţuri (edem, căldură locală, cracmente, măsurători de lungimi şi circumferinţe). Sindromul reprezintă un grup de simptome şi semne, care exprimă o stare patologică, care au mecanism fiziopatologic comun, permit prin însumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare paraclinice cât mai posibil ţintite. Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, semnelor şi confirmarea prin analize ne îndrumă spre un diagnostic. Diagnosticul bolilor reumatismale se bazează pe: - anamneză - examen clinic - inspecţie, palpare - evaluare funcţională analitică (testing articular şi muscular) şi globală (scale de apreciere şi indici specifici articulari) - explorări paraclinice de laborator şi imagistice. Elementele care caracterizează răspunsul inflamator descris de Paracelsius sunt: dolor (durere), rubor (roșeață locală), calor (căldură locală), tumor (tumefacție) și functio laesa (impotență funcțională). Principalele motive pentru care pacientul se prezintă la consultație/internare Principalele simptome și semne ale afecțiunilor reumatismale sunt: a. durerea b. redoarea articulară – rigiditatea articulară +/- limitarea mobilității articulare c. tumefacția + roșeața articulară d. slăbiciunea musculară + fatigabilitate e. impotența funcțională relativă.
  4. 4. Prof. univ. dr. Paula Drosescu a. DUREREA În reumatologie, durerea este principala acuză pentru care bolnavul se adresează medicului, de aceea este foarte importanta caracterizarea atenta al acestui simptom. Mecanismul fiziopatologic al durerii în afecţiunile aparatului locomotor este complex şi în mare parte necunoscut. Pacientul poate descrie durerea ca fiind: înţepătoare, usturătoare, arzătoare, lancinantă, sfâşietoare sau pulsatilă, continuă sau intermitentă, progresivă sau alternantă ca evoluţie, bine localizată sau difuză, vie sau surdă, superficială sau profundă, înăbuşită, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde să iradieze. Aspectele pe care este util să le avem în vedere pentru un diagnostic corect sunt: (prescurtări folosite în material: PR= poliartrită reumatoidă, SA = spondilită achilizantă, RAA = reumatism articular acut, IFD = articulațiile interfalangiene distale, IFP = articulațiile interfalangiene proximale, MCF = articulațiile metacarpofalangiene, SI = articulația sacroiliacă, CF = articulația coxofemurală, TT= articulația tibiotarsiană) Originea durerii (sediul durerii) - articulară: legata de mișcare, postura, frecvent asociata cu redoare - osoasă: surdă, continuă - neurogenă nevralgiile din neuropatiile compresive +/- parestezii - psihogenă: fibromialgii accentuate de stres Debutul durerii - debut subacut, în săptămâni-luni, rar ore-zile: în majoritatea artropatiilor inflamatorii (dureri de tip inflamator la articulate mici - PR, lombar - SA), dar și în artroze - debut acut: RAA, artrita septică, sindrom compresiv lomboradicular - debut supraacut, cu instalare în câteva ore atacul acut de guta (în general după un abuz alimentar sau etanolic), bursita subacromială acută, lumbago. Localizarea durerii: - IFD: artrita psoriazică, SSP, artroza activată, artrita urică - IFP: PR, artrita psoriazica, artroza activată, artrita urică - MCF: PR, artroza eroziva a mâinii, hemocromatoza - RC: PR, RAA, - cot: PR, RAA - umăr: PR, RAA - coloana vertebrală cervicala: PR (Cl, C2), artrita psoriazica, cervicartroza - coloana vertebrala dorsală: SA (D10-12 localizarea tipica, inițială a
  5. 5. Prof. univ. dr. Paula Drosescu sindesmofitului), artrita psoriazica, osteoporoza (durere interscapulară cu caracter de arsură), spondilartroza, tumori primare sau secundare - coloana vertebrala lombară: SA, spondilartroza - SI: SA, SASN, ileita condensanta - CF: coxartroza, coxita (PR, SA), artrita cap femural, coxa vara/valg - genunchi: gonartroza, leziune de menisc, PR, RAA, condrocalcinoza, artrita urică - TT: PR, SASN, RAA, artroza - articulațiile mici ale piciorului: PR, SASN - MTF I: artrita urică Simetria afectării articulare - afectare articulară simetrică: PR, LES, poliartrita urică, poliartrita psoriazică - afectare articulară asimetrică: RAA Numărul de articulații afectate - monoarticulara: artrite septice specifice sau nespecifice, artrita urică, artropatia posttraumatică - oligoarticulară (2-4 articulații): PR juvenilă, RAA, artrita reactivă, artrita psoriazică - poliarticulară: PR, LES, poliartrita psoriazică, artroză, sarcoidoză. Tipul durerii - durere de tip mecanic: declanșată/accentuată de mișcare, apărută la inițierea mișcărilor (durere de demaraj), se remite/dispare în repaus sau după proceduri calde - este specifică afecțiunilor de tip degenerativ - durere de tip inflamator - cu exacerbarea durerii în repaus, nocturn - în a doua parte a nopții, trezește bolnavul din somn, se ameliorează la mișcare, la aplicații reci - apare in afecțiuni reumatismale inflamatorii - durere de tip malign - durere cu caracter continuu cu accentuare progresivă care nu răspunde la antialgice uzuale, ulterior nici la antialgice majore - durere de tip nevralgic – ce apare datorită stimulării fibrelor nervoase senzitive, are caracter de arsură permanentă, cu accentuare nocturnă - durere de dezaferentare – în leziunile sistemelor de conducere, analiză li control ale sistemului nervos
  6. 6. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Caracterul durerii - durerea pulsatilă - semn de inflamație acută - durere intensă, lancinantă asociată cu parestezii orientează diagnosticul spre afectare radicular - durere surdă, de tip continuu – proces cronic. Caracteristicile durerii în afecțiuni reumatologice Durere cu caracter inflamator cu caracter mecanic Redoare matinală >1 oră <30 minute Activitate fizică ameliorează ameliorează Repaus accentuează ameliorează Simptomatologie inflamatorie asociată (rubor, calor, tumor, functio lesa) prezente absente Răspuns la corticoterapie bun fără răspuns Iradierea durerii - iradierea durerii în membrul inferior/superior pe traiect nervos bine precizat apare în spondilartroze sau HD cu afectare radiculară - iradierea durerii în genunchi în caz de coxartroză. Simptome asociate - greață - vărsături Obiectivizarea durerii - Scala Analogă Vizuală: 0 = fără durere, 10 = durere insuportabilă - Scala numerică Keele: 0 = fără durere 1= durere ușoară 2 = durere moderată 3 = durere intensă 4 = durere foarte intensă
  7. 7. Prof. univ. dr. Paula Drosescu b. REDOAREA ARTICULARĂ asociată sau nu cu LIMITAREA MOBILITĂȚII ARTICULARE Redoarea articulară senzația de articulate înțepenită, resimțită de bolnav ca o rigiditate articulară, dimineața la trezire sau după o perioada mai lunga de repaus, dispare progresiv la mobilizarea articulațiilor afectate. Limitarea de mișcare = existență unui factor/factori care NU permit mișcarea în articulație, amplitudinea de mișcare normală pe o anumită articulație este redusă. Limitarea amplitudinii de mișcare articulară (ROM = range of motion) este întâlnită în toate bolile reumatice atât de tip inflamator cât și în cele de tip degenerativ sau traumatic (luxații, fracturi). Cauza este combinată și rezultă din asocierea: durere + tumefacție locală + redoarea articulară + anchiloză (fibroasă sau osoasă) + afectarea parților moi (sclerodermie, contractura Dupuytren). Redoarea = dificultatea de a realiza mișcarea, dar aceasta se poate realiza. Cauza redorii articulare este edemul/staza locală; dar aspectul cel mai important este creșterea frecării intaarticulare ca urmare a degradării suprafeței articulare netede cartilaginoase. Durata redorii este un element important de diagnostic diferențial între afecțiunile articulare de tip inflamator și de tip degenerativ:  sub 15 minute = afecțiune articulară de tip degenerativ  peste 30 minute = afecțiuni de tip inflamator (2-3 ore în PR) Intensitatea redorii se apreciază cu ajutorul scalei WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index) - Bolnavului i se adresează următoarele întrebări: Subscala durerii Cât de mare este durerea…… …când mergeți pe o suprafață plană? …când urcați sau coborâți scările? ….noaptea în pat? …..când stați așezat sau întins? …..când stați ridicat? Subscala rigidității Câr de gravă este rigiditatea după ce vă treziți dimineața? Cât de gravă este rigiditatea după ce stați așezat, întins sau vă odihniți pe parcursul zilei? Subscala funcției
  8. 8. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Ce grad de dificultate aveți când…….. …..coborâți scările? …..urcați scările? …..vă ridicați după ce stați așezat? ……stați în picioare? ……vă aplicați până la podea? ……mergeți pe o suprafață plană? …..urcați/coborâți din mașină? …..vă puneți șosetele/dresurile? ……vă ridicați din pat? …… vă scoateți șosetele/dresurile? ……stați întins în pat? …..intrați sau ieșiți din cadă? …..stați așezat? ……vă așezați sau ridicați de pe toaletă? …..efectuați sarcinile casnice grele? …..efectuați sarcinile casnice ușoare? Răspunsurile la cele două întrebări sunt apreciate pe o scală de la 0 la 4: 0 1 2 3 4 deloc puțin moderat foarte mult extrem de mult c. TUMEFACȚIA ARTICULARĂ + ROȘEAȚĂ LOCALĂ Cauza: edem articular sau proliferarea capsulo-sinovială Edemul este un simptom frecvent întâlnit în marea majoritate a afecțiunilor aparatului locomotor; poate lua diferite forme  edemul inflamator care apare sub acţiunea procesului inflamator ca urmare a unui proces de hiperpermeabilitate capilare, acidoză tisulară şi insuficienţă a drenajului limfatic; clinic se descrie: roşeaţă, căldură locală şi tumefacţie.  edemul posttraumatic apare ca urmare a unui traumatism local care determină instalarea unor reacţii circulatorii reflexe (vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilarelor, modificări în fluxul sanguin, modificări locale de pH, perturbarea fluxului ionic).  edemul de stază limfatică produs prin staza limfatică şi insuficiența valvulelor conivente.  edemul congenital este un limfedem caracterizat prin îngroşarea excesivă a ţesutului subcutanat şi înlocuirea aproape completă a ţesutului adipos cu vase limfatice lărgite; clinic: edem dur, nedureros şi însoţit de o stare generală
  9. 9. Prof. univ. dr. Paula Drosescu bună.  edemul necrotic apare ca urmare a perturbărilor inervaţiilor pereţilor vasculari, așa cum se produce siringomielie. Roșeața poate fi absentă în PR, caracteristica artritelor septice specifice / nespecifice sau artritei urice (tegumente „in foi de ceapa"). d. SLĂBICIUNE MUSCULARĂ + FATIGABILITATE Mialgiile (durerile musculare) pot apare în:  bolile infecțioase: viroze (gripa, rujeola), trichineloză  bolile autoimune: PR, PAN, polimialgia reumatică  dezechilibre hidroelectrolitice: hiponatremii, deshidratări  mioglobinopatii: mioglobinuria paroxistica, mioglobinuria de marș  postraumatice, după efort. Scăderea forței musculare apare ca urmare a proceselor inflamatorii ale mușchiului (miozită), denervări parțiale/totale sau în atrofiile prin hipofuncție articulară. e. IMPOTENȚĂ FUNCȚIONALĂ RELATIVĂ Poate să intereseze un segment de membru în totalitate sau mai multe membre. Se descrie o formă de impotență funcțională: - parţială permiţând o oarecare mobilizare, care se face însă cu dificultate (artroze), - totală, imobilizând complet bolnavul (artrite acute). Cauzele impotenţei funcţionale sunt multiple:  întreruperea continuităţii osoase sau a formaţiunilor musculotendinoase care executa mişcarea,  blocajele, redorile sau anchilozele articulare,  reacţia antalgică în urma unui traumatism sau a unei afecţiuni dureroase,  leziunile nervilor spinali sau leziunile sistemului nervos central etc. f. MANIFESTĂRI GENERALE/SISTEMICE Alterarea stării generale, astenie, fatigabilitate, inapetență, scădere ponderală, subfebrilitate, febra (reumatismele inflamatorii și în procesele neoplazice ca urmare a creșterii serice concentrației CK proinflamatoare: TNF-a)
  10. 10. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Fotosensibilitate, vespertillio, alopecie - LES Elemente cutanate sau unghiale de psoriazis - artrita psoriazica Necroze ale pulpei degetelor - vasculita, SSP- mușcătură de șobolan Modificări trofice gambiere (ulcere) - sindromul Felty Noduli subcutanați:  reumatoizi  sarcoidotici  artrozici  tofi gutoși Ulcerații bucale dureroase/nedureroase: boala Crohn, Behçet, LES, micoze, sindrom Reiter Xerostomie, xerooftalmie: sindromul Sjögren Iridociclita: SA Conjunctivita: sindrom Reiter Ulcerații la nivelul organelor genitale: sindrom Reiter, boala Behçet Dispnee: PR, SS, LES, SA, anemia secundară din bolile inflamatorii cronice Dureri toracice produse de serozite (PR, LES), entezite (SA) Palpitații, tahicardie: reumatismele inflamatorii Durei precordiale de tip anginos: vasculita coronariana/ pericardita Dificultate la deschiderea gurii, dureri la masticație: artrita temporomandibulară Claudicația maseterină: boala Horton Disfagie datorate:  ulcerații bucale dureroase  osteoid exuberant cervical  oprirea bolului alimentar în 1/3 superioara a esofagului (PM) sau în l/3 inferioară (SS, PM) Durei abdominale intense mimând un abdomen acut chirurgical: vasculita mezenterică, pancreatita lupică, ulcer iatrogen Tulburări de tranzit intestinal:  diaree bacteriană: artrite reactive  diaree cronică cu sânge +/- colici abdominale: artrite din cadrul bolilor inflamatorii intestinale  steatoree: boala Whipple, SS Manifestări urogenitale: disurie, cervicita, colpita, prostatita - artrite reactive.
  11. 11. Prof. univ. dr. Paula Drosescu EXAMENUL CLINIC ȘI ANAMNEZA ÎN BOLILE REUMATICE ANAMNEZA (greacă: ana=din, prin, mnesis=memorie) este prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului și reprezintă totalitatea informațiilor obținute de la acesta sau însoțitorii, cu scopul stabilirii diagnosticului de boală. VÂRSTA pacientului poate orienta spre anumite diagnostice: adolescenți: RAA tânăr: SA, artrite reactive, LES adult: PR, HD vârstnic: artroze, poliartrite paraneoplazice Artroza apăruta la vârste tinere ridica suspiciunea caracterului secundar al acestora: displazii congenitale, boli metabolice - condrocalcinoza, ocronoză, hemocromatoză. SEXUL statistic este demonstrată frecvența mai mare a unor boli în raport de genul pacientului: feminin: LES, PR, OP postmenopauza, gută masculin: SA RASA poate orienta spre un anumit tip de patologie:  neagră: LES, SA  caucaziană: PR  romi: SA  locuitorii din Orientul Mijlociu: boala Behçet ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE Deşi nu întotdeauna o boală reumatismală este recunoscută ca fiind familială, totuşi există o relaţie evidentă în ceea ce priveşte guta, artrozele, poliartrita. ANTECEDENTELE PERSONALE În acest sens sunt semnificative infecţiile de focar: amigdaliene, nazale, dentare (RAA), tulburări de statică, manifestări alergice, litiaza renală sau biliară, care pot constitui cheia diagnosticului pentru reumatismele secundare infecţioase, instalarea modificărilor degenerative, boala lupică, metastaze osoase, guta etc, intoleranța la frig (sindrom Raynaud, DM), intoleranța la radiațiile ultraviolete (LES). CONDIȚIILE DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ Umezeala, frigul, alimentaţia deficitară sau în exces pot individualiza boala
  12. 12. Prof. univ. dr. Paula Drosescu reumatismală. Mediu de lucru cu trepidații intense, mediu toxic (coafeze, lucrătorii în industria de lacurilor și vopsele) poate favoriza instalarea unui sindrom sclerodermic-like. Consumul cronic de medicamente (hidralazina, procaina, beta-blocante) poate genera LES medicamentos ISTORICUL BOLII Identificarea primelor simptome de boală p r e c u m şi vechimea afecţiunii constituie un element de predicție de evoluție. Discuția despre istoricul bolii relevă modului în care a debutat afecţiunea - acut, subacut sau cronic, știut fiind faptul că, afecţiunile de tip inflamator debutează insidios, cu simptome minore şi evoluţie progresivă. EXAMENUL GENERAL AL APARATELOR ȘI SISTEMELOR Examenul general precede în mod obligatoriu examenul aparatului osteo- articular. Astfel, se urmăresc mai multe aspecte: 1. Starea prezentă și de nutriție – curba febrilă, diureză, curba ponderală 2. Tip constituțional:  nanism dismorfic: rahitism, osteocondrodisplazii  tip somatic marfanoid: sindrom Marfan 3. Aspectul faciesului – sunt anumite afecțiuni în care aspectul feței poate sugera tipul de boală:  față cu aspect de „icoana bizantină”: SSP  fața de hârciog: sindrom Sjögren  față în „luna plină” indică un tratament prelungit de tip corticoterapie  erupție facială „ în fluture”: LES  „ochelari dermatomiozitici": PDM  sclere albastre: osteogenesis imperfectă  pete gri-albăstrui la nivel scleral, limbă, urechi: ocronoză  nas „în șa" cu rinoree sangvinolentă: granulomatoza Wegener 4. Tegumente pot lua aspecte variate:  erupții cutanate pe suprafețele expuse razelor UV: LES  erupții eritemato-scuamoase la nivelul scalpului, coatelor, genunchilor, torace:
  13. 13. Prof. univ. dr. Paula Drosescu psoriazis  eritem nodos - noduli roșii, dureroși situați pe fața anterioară a gambelor bilateral: sarcoidoză  enterocolopatii inflamatoare: TBC, infecție streptococică  noduli - roșii violacei pe traiect vascular: PAN; - reumatoizi - sarcoidotici - artrozici  tofi gutoși  papule Gottron pe suprafețele extensoare ale articulațiilor IFP, MCF: DM  purpura palpabila: vasculite (purpura Henoch - Schönlein, crioglobulinemie)  teleangiectazii: sindrom CREST (formă de scleroză sistemică care este caracterizează prin calcinoză subcutanată la nivelul degetelor)  tulburări trofice a gambei: sindrom Felty  tulburări circulatorii: sindrom Raynaud, LES, PR  sclerodermie: SSP  hipohidroza; sclerodermie  hiperhidroză: OAH 5. Modificări ale mucoaselor întâlnite în afecțiuni reumatologice:  ulcerații bucale, afte bucale dureroase: LES, Behçet nedureroase: sindrom Reiter  aftoza bipolară: boala Behçet 6. Fanerele pot prezenta modificări speciale în:  alopecie parcelară sau totala: LES, tratament CFA  păr friabil, lipsit de luciu, ce nu depășește 2 cm la nivelul frunții: LES;  psoriazis unghial, onicoliză, onicomicoză  hemoragii unghiale „în așchie": vasculite  infarcte periunghiale: vasculite 7. Prezența adenopatiilor este semnalată în câteva afecțiuni reumatismale:  adenopatia satelită: artrita septica;  micropoliadenopatii: PR, LES, boala Still 8. Boli reumatismale în care este afectat aparatul respirator:  semne clinice de colecție pleurala: PR, LES  reducerea expansiunii toracice: SA
  14. 14. Prof. univ. dr. Paula Drosescu 9. Boli reumatismale în care este afectat aparat cardiovascular:  tulburări de ritm cardiac în cadrul sindromului cardiac din PR, LES, PM, SA  semne clinice de colecție pericardica: PR, LES  sufluri-afectare valvulara: SASN, PR, LES, SA 10. Boli reumatismale în care este afectat aparat digestiv:  abdomen acut chirurgical: vasculită mezenterică  hepatosplenomegalie: PR, LES 11. Boli reumatismale în care este afectat aparat urogenital:  hematurie: GN, necroza papilară:PR. SASN 12. Sistemul nervos central poate fi interesat în afecțiuni precum:  modificări de personalitate, sindromul multiple-sclerosis like: SAFL  psihoze, convulsii, tulburări de personalitate: neurolupus, neuroBehçet, vasculite  dezorientare: AINS  psihoza cortizonica (la doze de peste 40mg/zi)
  15. 15. Prof. univ. dr. Paula Drosescu EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI LOCOMOTOR Încă de la intrarea în cabinet începe examinarea pacientului prin Examenul mersului: mersul pacienţilor constituie un indiciu important pentru diagnostic. Câteva dintre formele mai des întâlnite:  Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în suferinţele nervului sciatic.  Mersul rigid – cu paşi mici apare la pacienții cu ateroscleroză sau cu boala Parkinson.  Mersul dezordonat, necontrolat – apare în coree.  Mersul cosit – în timpul mersului unul dintre membrele inferioare descrie un arc de , apare în hemipareze.  Mersul talonat – pe călcâie, ataxic formă de mers care se descrie în sifilisul cu localizare la măduva spinării, tabes.  Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.  Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.  Mersul ataxic – pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în jos,apare în afecţiunile cerebeloase.  Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool sau cu barbiturice, în sindroamele cerebeloase.  Mersul adinamic – miastenia gravis, boala Addison, neoplazii în faze terminale.  Mersul șchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul afectat (coxartroză), lombosciatică: mers dificil/imposibil pe călcâi în pareza/paralizia prin HDL5, pe vârfuri în afectarea prin HDS1. În timpul examenului obiectiv al aparatului locomotor sunt examinate articulațiile urmărind atât articulațiile cât și starea ţesuturile periarticulare: - tumefiere (vizual sau palpatoriu) produsă în principal prin: acumularea de lichid sau proliferare sinovială, hipertrofii ale structurilor osoase - căldură locală prin apreciere bilaterală - durere la presiunea articulației sau periarticular - deformări osteoarticulare rezultate prin distrucții ligamentare, subluxații, contracturi musculare - limitarea mișcărilor prin cauze: intraarticulare (distrugeri de cartilaj articular, +/- prezența de corpi străini intraarticulari), extraarticulare (scurtări tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare). Aprecierea mișcărilor pasive este mai sugestivă pentru patologia articulară, decât observarea celor active: prin imobilizarea articulare prelungită se ajunge la
  16. 16. Prof. univ. dr. Paula Drosescu semianchiloze (fără să fie vorba de afecțiune reumatismală). - există și situația hipermobilității dată de hiperelasticitatea structurilor paraarticulare: sindromul Ehlers-Danlos - prezența crepitațiilor indică o patologie articulară sau tenosinovială. Creptitațiile fine sunt date de frecarea suprafețelor ce prezintă eroziuni superficiale ale cartilajului și țesut de granulație. Crepitațiile grosiere (cracmente) sunt produse de modificările profunde ale structurii cartilajului. Crepitațiile se deosebesc de pocniturile articulare (voluntare sau involuntare) care sunt provocate de modificările de presiune intraarticulară în timpul mișcărilor. - instabilitatea articulară cu mișcări anormale - scăderea forței musculare. METODELE utilizate în cadrul examenului clinic sunt: a. INSPECȚIA articulară, osoasă și musculară urmărește:  aliniamentul curburilor coloanei și a membrelor  deviațiile de la axul fiziologic: genum valg/var  simetria punctelor de reper  mărirea de volum a articulaţiilor datorată revărsatului lichidian în cavitatea articulară. hidartroză, hemartroză  edemului periarticular  îngroşării capsulo-sinoviale  măririi capetelor articulare: osteofite  hiperemia locală, când este semnificativă  atitudini vicioase antalgice ale articulaţiilor: genunchi var sau valg, cifoză, scolioză, lordoză  alte modificări: circulaţie venoasă şi tegumente albe (în "tumora albă" a osteoartropatiei TBC)  echimoze sau plăgi: în traumatisme b. PALPAREA - inclusiv aprecierea modificărilor de tonus muscular  se execută atât cu întreaga palmă cât şi cu vârful degetelor  se palpează succesiv tegumentele, ţesutul celular subcutanat, tendoanele şi muşchii, epifizele articulare şi bursele seroase periarticulare  se apreciază numărul de articulații dureroase – aprecierea corectă presupune o
  17. 17. Prof. univ. dr. Paula Drosescu presiune cu pulpa index și police până la albirea patului ungheal al examinatorului  se apreciază numărul de articulații tumefiate, nu deformate. c. PERCUȚIA se execută la nivelul - apofizelor spinoase, rotulian, pe talon, pe trohanter. d. MOBILIZAREA articulară și măsurarea mobilității - goniometria  activă (mişcări articulare efectuate de bolnav) şi pasivă (mişcări articulare efectuate de terapeut, cu blândeţe, în sensul fiziologic)  kinetoterapeutul urmăreşte prezenţa şi intensitatea durerii, gradul de amplitudine al mişcărilor (redus artrite şi artroze, pierdut în anchiloze, exagerat în sindromul Marfan)  producerea de "cracmente" şi dificultatea în mers.  MOBILIZAREA ARTICULARĂ ESTE CONTRAINDICATĂ în artritele acute piogene (intensifică mult durerea), hemartroza hemofilică (măreşte gradul hemartrozei) şi în artropatiile prin fractură (poate disloca capetele fracturate). e. TESTE ȘI MANEVRE SPECIFICE: testing-ul muscular, măsurători articulare (circumferința articulară în cm), dimensiuni segmentare (inegalitatea de segmente simetrice) Testingul muscular;  gr 0 - nu se schițează contracție musculară  gr 1 - se schițează contracție fără deplasare de segment  gr 2 - mișcare posibilă în direcția forței de gravitație  gr 3 - mișcare posibilă împotriva forței de gravitație  gr 4 - mișcarea este posibilă și împotriva unei contrarezistențe, dar mișcarea nu este completă  gr 5 – forță musculara normală
  18. 18. Prof. univ. dr. Paula Drosescu EXAMINAREA SE FACE CENTRIPET LA NIVELUL MEMBRUL SUPERIOR ȘI CENTRIFUG LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR ordinea fiind: mâini, coate, umeri, cutia craniană, faţa; articulaţiile temporo-mandibulare, segmentul cervical, segmentul dorsal, segmentul lombar, articulaţiile sacroiliace, sacrul, coccisul, şold, genunchi, picior. Pentru segmente, EXAMINAREA SE FACE COMPARATIV CU SEGMENTUL CONTROLATERAL. EXAMENUL MÂINII ȘI PUMNULUI Inspecția se realizează cu mâna în semiflexie, iar informațiile sunt despre:  aspectul tegumentelor și fanerelor  +/- eventuale tumefacții și simetria articulară: degete fusiforme pe seama tumefacției articulației IFP degete efilate, scurtate, cu degete destinse, lucioase (SS) degete în cârnat prin tumefacția IFD, IFP, MCF și tenosinovită (artrita psoriazică) tumefacții IFD: artroză activă, artrită psoriazică, artrită urică tumefacții IFP: PR, artrită psoriazică, artrită urică tumefacții MCF: PR, artroza erozivă, hemocromatoza tumefacții RC: PR, RAA, SASN  deformări articulare: prin tumefierea părților moi periarticulare, hipertrofie capsulo-sinovială, epanșament articular, remodelarea capetelor osoase (nodulii Heberden și Bouchard), rupturi tendinoase cu subluxații – exemplu la nivelul degetelor se pot descrie următoarele situații: degete „în gât de lebădă" (flexie IFD, MCF, hiperextensie IFP): PR, LES degete „în butonieră" (flexie IFP, hiperextensie IFD): PR degete „în ciocan" (flexie IFD) degete „în bătaia vântului" sau mâna „în labă de cîrțiță" prin dezaxare MCF: PR  +/- prezența nodulilor (Heberden, Bouchard), noduli reumatoizi, toi gutoși, chiste sinoviale  atrofie musculară interosoasă (PR)  prezența contracturii Dupuytren (fața palmară)  atrofia eminenței tenare (sindromul de tunel carpian)  atrofia eminenței hipotenare (leziuni ale nervului cubital)  eventuale creșteri în volum
  19. 19. Prof. univ. dr. Paula Drosescu  necroze ale pulpei degetelor (vasculită), SSP (mușcătura de șobolan). Palparea liniei articulare permite obiectivizarea durerii și aprecierea caracterului tumefacției articulare pentru fiecare articulație în parte. Aprecierea mobilității se realizează pentru: pumn care normal este de este de 70°-90°pentru flexia palmară, 70°-80°flexia dorsală, înclinarea cubitală este de până în 45°, înclinarea radială de până în 20°-25° articulația radio-cubitală distală este de 90°pentru pronație, respectiv police evaluarea prehensiunii de forță (digito-palmare) și a prehensiunii de finețe (digito-digitală) în care se realizează pensa policelui cu celelalte degete în parte. Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Testul Squeeze Semnul Gaenslen pentru mână strângerea laterală a articulațiilor MCF II-IV (strângerea mâinii) Durere în cazul tumefierii capsulare -PR Strângerea pumnului Închiderea completă a pumnului: flexia tuturor articulațiilor degetelor cu ascunderea unghiilor Închiderea incompletă a pumnului: articulațiile MCF în extensie – vârfurile degetelor ajung la rădăcina palmei Test funcțional global pentru mână Testarea forței și a gesturilor de precizie Opoziția policelui Pulpa policelui atinge pe rând pulpele celorlalte degete Flexia digitală în cârlig Gest de apucare cu degetele lungi în adducție Apucarea unui corp cilindric Apucarea cu toată mâna și cu policele în opoziție (a apuca un pahar) Apucarea în pensă Apucarea între police și arătător (ridicarea fermoarului)
  20. 20. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Apucarea laterală Apucarea între police și partea laterală a indexului (apucarea unei chei pentru a descuia ușa) Forța prehensiunii Aprecierea forței musculare 0-5 Aprecierea forței mâinii este utilă pentru monitorizarea evoluției PR Testul flexiei maxime Flexia maximă a articulației mâinii timp de 1 minut Pozitiv în cazul paresteziilor – sindrom de tunel carpianTest Hoffman-Tinel Percuția nervului mediam la încheietura mâinii EXAMENUL COTULUI Inspecția se realizează din pozițiile standard și include în afară de aspectul zonei, observarea epicondililor și a olecranului. Analiza axului braț - antebraț pune în evidență eventualele devieri: flexum, hiperextensia cotului, deviațiile axiale interne/externe ale antebrațului. Palparea articulației cotului se face cu antebrațul în flexie față de braț și impune examinarea interliniului articular. Examenul mobilității articulației cotului:  flexia completă a antebrațului pe braț face posibilă atingerea umărului cu palma – dacă mișcarea este executată activ de către pacient are valoarea de 140°, dacă mișcarea este executată de către kinetoterapeut pornind de la poziția de extensie a antebrațului, se poate ajunge la 160°  extensia: axul antebrațului se află în prelungirea brațului  pronația – fața palmară privește spre sol, antebrațul este în flexie față de braț - valoare normală de 90°  supinația - pronația – fața palmară privește spre cer, antebrațul este în flexie față de braț - valoare normală de 90°.
  21. 21. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Test de provocare epicondilită radială Mâna în pronație cu degetele în extensie. Contracția izometrică contra unei rezistențe a mușchilor extensori ai pumnului Pozitiv: dureri la nivelul epicondilului lateral humeral Test de provocare epicondilită cubitală Mâna în supinație cu degetele în flexie. Contracția izometrică contra unei rezistențe a mușchilor flexori ai pumnului Pozitiv: dureri la nivelul epicondilului medial humeral EXAMINAREA UMĂRULUI Inspecția se realizează din față, profil și spate și are rolul de a identifica poziții antalgice, asimetrii, contracturi sau atrofii musculare, tumefacții, modificări ale culorii tegumentelor. Palparea se realizează pe următoarele puncte:  interliniul articulației acromio-claviculare  inserțiile supraspinosului la nivelul marelui trohanter  „V” deltoidian  șanțul deltopectoral  axilare. Mobilitatea umărului se apreciază activ, pasiv și în contrarezistență; durerile care apar în timpul mișcărilor pot orienta diagnosticul, de ex durerea din:  mișcarea de rotație externă: suferință în articulația gleno-humerală  mobilizarea activă și pasivă – abducție între 70°-120° + rotație internă: leziuni ale tendoanelor mușchiul din coiful rotatorilor. Valorile normale ale mișcărilor umărului sunt:  antepulsia, anteflexia până la 180° astfel: de la 0° la 90° în articulația scapulo-humerală 90° – 130° realizată în articulațiile scapulo-humerală + scapulo-toracică
  22. 22. Prof. univ. dr. Paula Drosescu de la 130° la 180° implică participarea musculaturii paravertebrale  retropulsia, extensia: 50°-60°  abducția de la: 0° la 90° mișcare realizată din articulația scapulo-humerală, 90° la 180° participă articulația scapulo-humerală + acromio- claviculară  adducția: apropierea membrului superior de trunchi și depășirea liniei mediane cu 30°-40°  rotația externă: se realizează cu brațul lipit de torace, cotul se află în flexie la 90° față de braț - din această poziție se apreciază RE ca fiind normală pentru valori între 40°-60°. Se mai poate aprecia prin ridicarea brațelor și fixarea pe regiunea occipitală.  rotația internă: se realizează cu brațul lipit de torace, cotul se află în flexie la 90° față de braț - din această poziție se apreciază RI până la atingerea toracelui cu antebrațul. Se mai poate aprecia prin ducerea mâinilor în regiunea lombară, fața dorsală a mâinii vine în contact cu fața posterioară a spatelui. Testarea forței musculare se realizează cu contrarezistență pentru:  anteflexie - deltoid  extensie – mare dorsal  abducție – mușchii supraspinos, deltoit mijlociu  adducție – mare și mic pectoral  rotația externă – mușchii subspinos și mic rotund  rotație internă – mușchii subscapular și mare rotund. Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Examinarea după Cyriax Ridicarea activă a brațelor în dreptul urechilor, în timp ce se fixează coloana dorsală se duce spre examinator fiecare braț până la 10° retroauricular Dureri la această manevră = cauza este articulația scapulohumerală Cuprinderea cefei Ducerea concomitentă a mâinilor la cefă Aprecierea globală a abducției + rotației externe Legarea șorțului Ducerea la spate, concomitent a mâinilor și ducerea cât mai cranial a policelui Aprecierea globală a adducției + rotației interne
  23. 23. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Apucarea umărului controlateral (test de hiperadducție) Punerea mâinii pe umărul controlateral Aprecierea globală a ridicării + adducției + rotației interne Testul rotatorilor externi Din poziția: braț atârnă liber + antebraț în flexie – se solicită îndepărtarea brațului de corp împotriva rezistenței opuse de examinator Aprecierea funcției mușchiului supraspinos + mic rotund Testul rotatorilor interni Din poziția normală a umerilor se solicită împingerea brațului spre axul corpului împotriva rezistenței opuse de examinator Aprecierea funcției mușchiului subscapular Testul de ridicare (Testul lift-off) Din poziția de legare a șorțului se încearcă împingerea posterioară a mâinii împotriva rezistenței opuse de examinator Aprecierea funcției mușchiului subscapular Testul Jobe Se efectuează cu brațul pacientului poziționat la 90° abducție în plan scapular (police spre podea). Pacientul este invitat să reziste forței aplicate de către examinator Aprecierea funcției mușchiului supraspinosului Testul „drop arm sign” Examinatorul ridică brațul pacientului orizontal la 90°, iar pacientului i se cere să mențină poziția Dacă pacientul nu poate menține poziția = ruptură de tendon supraspinos sau de coif de rotatori Testul de impingement Neer Examinatorul este în spatele pacientului și imobilizează scapula/umărul cu mâna opusă părții examinate la pacient. Cu cealaltă mână examinatorul
  24. 24. Prof. univ. dr. Paula Drosescu realizează o rotație internă a brațului și anteducția brațului la 180° Test pozitiv = apariția durerii în timpul manevrei. Durerea apare ca urmare a comprimării tendonului mușchiului supraspinos între humerus și acromion. Testul de impengement Hawkins Examinatorul stă lateral de pacient, îți fixează membrul superior opus examinării pe umărul opus examinării. Ridică brațul examinat în abducție, anteducție la 90°, rotație internă Testul „arcului dureros” Pacientul este invitat să ridice brațul la nivelul umărului Testul se consideră pozitiv = dureri la abducție Până la 120° mișcarea este realizată prin musculatură Peste 120° apariția semnifică și o afectare în articulația acromioclaviculară. Testul Yergason Umărul în poziție normală, cotul în flexie la 90°. Pacientul este invitat să facă mișcarea de supinație împotriva rezistenței opuse de examinator. Test pozitiv = apariția durerii pe traiectul tendonului lung al bicepsului brahial. Testul Palm Cu membrul superior în anteflexie ușor laterală (30°), cu mâna în supinație, pacientului i se solicită să reziste la presiunea examinatorului. Manevre de elongație Lasegue Extensia cu abducție a membrului superior afectat la 90° și rotația capului de partea Manevra este pozitivă în cazul apariției durerilor determinate de leziunie discului intervertebral cervical cu apariția compresiunilor rădăcinilor nervoase cervicale
  25. 25. Prof. univ. dr. Paula Drosescu ARTICULAȚIA TEMPOROMANDIBULARĂ Palparea poate descoperi crepitaţii, tumefacţii. Mobilitatea se apreciază măsurând distanţa dintre arcade la deschiderea maximă a gurii. Uneori, se pot surprinde existenţa unei anchiloze sau tendinţa luxantă a mandibulei. CUTIA CRANIANĂ Inspecţia şi palparea pot evidenţia prezenţa nu numai a unui chist sebaceu, dar şi a unei formaţiuni atipice, ţinând de tegument sau os. EXAMENUL COLOANEI VERTEBRALE Examinarea coloanei vertebrale se desfășoară în ortostatism, în decubit și în poziție șezândă, în statică și dinamică. Inspecția coloanei vertebrale pune în evidență în examinarea din:  față: simetria liniei orizontale biacromiale și bispinoase  profil: se identifică curburile fiziologice  spate: abaterile de la rectitudinea coloanei, modificările musculaturii paravertebrală. Palparea se face urmărind linia spinoaselor şi a articulaţiilor interapofizare posterioare (AIP). Presiunea exercitată prin palpare la 1-1.5 cm de linia mediană în dreptul discului lombar cel mai sensibil poate declanşa durerea în cazul patologiei discale (semnul soneriei). Prin palpare se pot evidenţia puncte de fibromialgie, de exemplu la nivelul muşchiului trapez, inter-scapular şi para-sacrat. Articulaţiile sacro-iliace sunt dureroase în spondilartrite ca expresie a procesului inflamator de la acest nivel. Emergenţa sciaticului din 1/3 medie a fesei este dureroasă în sindroamele radiculare joase L5 şi S1. Contractura musculară paravertebrală se evidenţiază prin palpare. Percuția se poate realiza cu ciocănelul de reflexe pe linia mediană la nivelul apofizelor spinoase. Ca și în cazul palpării musculaturii paravertebrale bilateral la 2-3
  26. 26. Prof. univ. dr. Paula Drosescu cm, prin percuția aceleași musculaturi se produce durerea în cadrul unei discopatii (semnul soneriei). Explorarea mobilităţii vertebrale furnizează, pe segmente, informaţii preţioase asupra capacităţii de a efectua mişcarea de flexie-extensie, rotaţie (dreapta/ stânga), lateralitate (dreapta/ stânga). Se utilizează o serie de indici consacraţi ce apreciază mobilitatea diferitelor segmente vertebrale. Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Distanța bărbie – stern (menton-stern) Flexia maximă a capului pe torace Informații despre flexia coloanei cervicale Distanța tragus-umăr Înclinarea laterală a capului Informații despre lateralitatea coloanei cervicale Distanța menton - umăr Rotația laterală a capului Informații despre mișcările de rotație ale coloanei cervicale Semnul Fleche (Distanța dintre occiput- perete) Pacientul stă cu spatele și călcâiele lipite de perete și atinge cu capul peretele Informații despre inclinația coloanei vertebrale Semnul Ott Pacientul în ortostatism. Se măsoară de la vertebra C7 30 cm în jos – în anteflexie distanța crește cu minim 4- 6 cm. Diferența sub 3cm este considerată patologică. Informații despre mobilitatea coloanei dorsale. Testul Schober de flexie Pacientul în ortostatism. Se identifică crestele iliace care se unesc la nivelul vertebrei L5; se coboară 1 cm pentru a atinge nivelul vertebrei S1, apoi (cu banda metrică) se apreciază intervalul de 10 cm către L2. Pacientul este invitat să facă mișcarea de flexie. Normal: în anteflexia trunchiului, această distanţă creşte cu minim 3 (5 cm) Valori sub 3 cm denotă limitarea mobilităţii în anteflexie a coloanei lombare cum se întâmplă în SA.
  27. 27. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Testul Schober de extensie Ca mai sus, numai că pacientul execută mișcarea de extensie În mod normal distanţa trebuie să scadă cu 2 cm; orice abatere de la aceasta valoare semnifică limitarea mişcării de extensie; de menţionat că extensia implică segmentul lombar înalt (L2-L3). Indicele degete-sol Din ortostatism pacientul face flexia trunchiului cât de mult poate, menținând genunchii în extensie Normal: pacientul ajunge cu vârfurile degetelor la sol (minim) sau pune palmele pe sol. Test de evaluare globală a mobilității coloanei lombare, a articulației coxo-femurale Elasticitatea toracelui Măsurarea circumferinței toracice la nivelul spațiului 5 intercostal, deasupra liniei mamelonare. Normal: diferența dintre inspirul maxim și expirul maxim = minim 5 cm Indiciu important pentru distensibilitatea toracică Testul protruziei Pacientul în ortostatism. Examinatorul este așezat posterior și palpează spina iliacă posterioară, după care pacientul este invitat să facă flexia trunchiului Manevra verifică blocajul iliosacrat Patologie = la finalul flexiei totale spina iliacă blocată rămâne mai ascensionată Semnul Braggard Flexiei membrului inferior în extensie cu dorsiflexia piciorului Accentuarea durerii Afecțiuni ale coloanei cu compresiune pe terminații nervoase Manevra Lasegue Pacient în decubit dorsal. Terapeutul realizează flexia pasivă a membrului inferior pe abdomen, cu genunchiul în extensie Manevra este pozitivă dacă apare durere iradiată de la nivelul coloanei vertebrale în coapsă și gambă pe traiectul nervului sciatic, la unghiuri de sub 90°. Manevra Lasegue pozitivă
  28. 28. Prof. univ. dr. Paula Drosescu sub valoarea de 45° sugerează o protruzie discală semnificativă. Semnul Lasegue inversat Pacient în decubit ventral, realizează flexia gambei pe coapsă Mișcarea determină durere pe fața anterioară a coapsei la ridicarea acesteia de pe planul patului. Palparea crestelor iliace și a sacrumului Pacient în decubit Durere Forfecarea verticală Pacientul în staţiune unipodală; examinatorul execută presiune pe umeri Manevră pozitivă: apariția durerilor în articulația sacroiliacă Manevra Mennell Pacientul în decubit lateral, pe membrul inferior de sprijin - cu genunchiul flectat; examinatorul imprimă abducţie şi extensie membrului inferior de testat Manevră pozitivă: declanşarea durerii în articulaţia sacroiliacă – sugerează fenomene inflamatorii Semnul Gaenslen: Pacient în decubit dorsal, membrul inferior de testat aflat la marginea patului. Membrul inferior controlateral se află în flexie (flexia gambei față de coapsă, a coapsei față de bazin) și astfel se realizează imobilizarea coloanei lombare. Semnul este pozitiv dacă apare durere la nivelul articulației sacroiliace pe partea cu membrul inferior atârnat. EXAMENUL ȘOLDULUI La inspecție se urmărește din:  față: linia ce unește spinele iliace antero-superioare  profil: linia care unește spina iliacă antero-superioară cu cea postero-superioară. În mod normal linia care unește cele două spine supero-anterioare este paralelă cu solul, bazinul își păstrează orizontalitatea și în sprijinul unipodal – semnul
  29. 29. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Trendelenburg. Semnul este pozitiv când linia coboară în sprijinul unilateral.  posterior: orizontalitatea liniei care unește cele două spine postero-superioare. Inspecția urmărește evaluarea de ansamblu în ortostatism a:  atitudinilor vicioase: rotație internă a piciorului, coapsă în flexie  mersului (vezi mai sus)  asimetria liniei care unește spinele iliace superioare și a pliului fesier: asimetria membrelor. Palparea articulației coxo-femurale se realizează cu pacientul în decubit dorsal și poate releva durere care în 90% din cazuri iradiază în regiunea inghinală, dar poate să genereze durere și în partea internă a coapsei sau la nivelul genunchiului. Percuția direct la nivelul marelui trohanter femural sau pe talon pot produce dureri la nivelul articulației șoldului. Bilanțul articular al articulației coxo-femurale (mobilitatea)  flexia membrului inferior față de bazin se realizează cu genunchiul în extensie are valoare a de 90°, în timp ce cu genunchiul în flexie are valoare de 120°  în decubit ventral, cu bazinul fixat, este testată extensia – normal: 20° dacă mișcarea este efectuată de către pacient, 30° mișcare pasivă  din decubit dorsal cu genunchiul în flexie la 90° se testează rotația externă – normal 40° și rotația internă – normal 20°  din decubit dorsal și genunchiul în extensie e poate testa abducția – normal 60° și adducția – normal 30°  din decubit dorsal se realizează flexia coapsei, urmată de așezarea călcâiului membrului inferior testat pe genunchiul controlateral (coapsa este paralelă cu planul patului) = semnul Patrick = apreciere flexia + abducția + rotația externă. În cazurile în care articulația coxo-femurală este afectată coapsa nu poate atinge planul patului (gradul de afectare este de le + până la ++++)  pacient în ortostatism, depărtează membrele inferioare = distanța talon-talon – normal 1 m = test de apreciere a abducției. Bilanțul muscular – testarea forței musculare contra rezistență a:  flexorilor: psoas-iliac, croitor, tensor al fasciei late, drept anterior din cvadriceps, pectineu  extensorilor: fesieri, ischiogambieri, mare adductor  abductorilor: fesier mare și mijlociu, tensor fascia lata  adducția: adductorii din loja internă a coapsei, drept intern din cvadriceps,
  30. 30. Prof. univ. dr. Paula Drosescu pectineu, psoas-iliac  rotației interne: fesier mijlociu și mic, mare adductor, croitor  rotație externă: piramidalul bazinului, obturatorii, gemenii bazinului, fesierii. Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Manevra Thomas Pacientul cuprinde genunchiul controlateral cu ambele mâini și îl trage la piept Pune în evidență contractură șoldului în flexie dacă membrul inferior liber nu rămâne pe pat. Limitarea extensiei corespunde flexiei existente a șoldului Semnul Trendelenburg Pacientul stă în sprijin unipodal Semnul este pozitiv dacă șoldul coboară de o parte ceea ce sugerează un deficit al gluteului mijlociu controlateral Semnul Vierer Pacientul se află în decubit dorsal, coapsele sun t în flexie la 45° și genunchiul la 90°, astfel încât călcâiul este așezat pe genunchiul controlateral; din această poziție se încearcă apropierea cât de mult posibil de pat Test global de evaluare a mobilității șoldului. Test pozitiv dacă distanța dintre genunchi și pat este mai  20 cm = afectarea articulației coxofemurale EXAMENUL GENUNCHIULUI Inspecția genunchiului se face din cele trei poziții standard (față, profil, posterior) permite aprecierea:  volumului articular și a rotulei  deviațiilor de ax genu-varum sau genu-valgum  atrofiilor musculare  modificarea de culoare a tegumentelor  prezența fixării în flexum  spațiul popliteu – chist popliteu Baker.
  31. 31. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Palparea bilaterală se efectuează pe zone specifice:  funduri de sac superior (subcvadricipital) și inferior (subrotulian)  tendonul în „labă de gâscă”  tractul iliotibial extern  spațiul popliteu  testarea prezenței șocului rotulian: în decubit dorsal, se prind fundurile de sac superior și inferior, cu indexul se apasă rotula – în caz de lichid sinovial = șoc rotulian prezent apare senzația de rotulă care plutește. Verificarea funcțională Cum se realizează Observații Semnul lui Fries Hipertermia patelei comparativ cu musculatura Sugestiv pentru infecția articulației genunchiului Rotulă „dansantă” Genunchi în extensie. Se trece cu mâna de sus în jos și se apasă rotula cu arătătorul peste trohleea humerală Test pozitiv = revenirea rotulei în poziția inițială = prezența de revărsat lichidian intraarticular 20 ml Semnul Bulge Mobilizarea revărsatului articular dinspre medial spre lateral, și din lateral în recesul medial parapatelar Este mai sensibil decât testul rotulei „dansante” Se pozitivează la cantități mai mici de lichid Test pozitiv = apare o proieminență Testarea mobilității genunchilor: flexia activă 120°, pasivă 160° = călcâiul atinge fesa extensie în ax Extensia este deficitară în cazurile de flexum ale genunchiului de cauză locală sau secundar afectării articulației coxo-femurală. În afară de situațiile în care la nivelul articulației genunchiului se înregistrează limitarea extensiei, este posibilă hiperextensia: genu recurvatum Test de stres în var și valg Examinatorul încearcă să flecteze medial/lateral genunchiul aflat în Flectarea exagerată a genunchiului apare în leziunile capsulei postero-
  32. 32. Prof. univ. dr. Paula Drosescu extensie, apoi genunchiul în flexie la 20-30° mediale/ligamente colaterale Semnul sertarului anterior/posterior Gamba alunecă spre anterior/posterior = pacient în decubit dorsal cu genunchiul în flexie la 90°, așezat pe planul patului; kinetoterapeutul imprimă gambei mișcări de tracțiune/împingere spre anterior/posterior Se repetă mișcarea cu rotație internă de 10° și rotație externă de 30° Ventralizarea 5 mm = semn pozitiv = - sertar anterior = ligamentele încrucișate anterioare - sertar posterior = ligamentele încrucișate posterioare - accentuarea rotațiilor = afectare aparat capsulo- ligamentar Semn Lachman Pacientul în decubit dorsal, genunchiul în flexie la 30°. Examinatorul face priză pe coapsă posterior și aplică o tracțiune anterioară asupra tibiei Este mai sensibil decât semnul sertarului. Translarea anterioară a tibiei = leziuni ligament încrucișat anterior, colateral medial, femuro- tibial lateral anterior Semnul Steinmann I Kinetoterapeutul efectuează mișcări circulare la nivelul călcâiului, genunchiului se află în flexie. Mișcările sunt de RI/RE Durerea în spațiul articular medial în RE (RI) = leziune de menisc intern (extern) Semnul Steinmann II Se practică mișcări de extensie/flexie asupra genunchiului Semn pozitiv dacă apare durere Manevra McMuray Pacient în decubit dorsal cu gamba în flexie față de coapsă. Se imprimă mișcări de rotație axială combinate cu mișcări de lateralitate, în timp ce gamba este întinsă progresiv Manevră pozitivă: durere antero-internă produsă la extensia și rotația axială internă a gambei = afectare menisc intern Afectarea meniscului extern = durere la nivelul interliniului femuro-tibial
  33. 33. Prof. univ. dr. Paula Drosescu extern la extensia și rotația externă a gambei. Manevra Apley-Grinding Pacient în decubit ventral, cu genunchiul în flexie la 90°. Se imprimă gambei mișcări de rotație axială, cu apăsare se sus în jos Durere apărută la RI = leziune a meniscului intern. Durere apărută la RE = leziune a meniscului extern Semnul Böhler Comprimarea spațiului articular intern/extern prin abducția/adducția gambei Durere la adducție = leziune de menisc intern Durere la abducție = leziune de menisc extern Manevra Payr Pacient în poziția de așezat turcește Manevră pozitivă = durere la nivelul interliniului femuro-tibial intern = afectare cornul posterior al meniscului intern Test Zohlen Examinatorul fixează rotula caudal, apoi, pacientul încordează cvadricepsul Test pozitiv = durere retropatelară la apăsare = artroză femuropatelară Testarea forței musculare se face pentru extensori (cvadriceps), flexori (ischio-gambieri, gemenii gambei), rotatori externi (biceps femural, tensor al fasciei lata), rotatori interni (croitor, drptul intern din cvadriceps, semitendinos, semimebranos). EXAMENUL ARTICULAȚIEI TIBIO-TARSIENE ȘI ARTICULAȚIILOR PICIORULUI Inspecția zonei urmărește:  aspectul tegumentelor: modificările de culoare, +/- duriloame (PR)  tumefacția gleznelor  deviațiile din ax a articulațiilor: hallux valgus  deformările antepiciorului: antepicior rotund, picior plat triunghiular  modificările fanerelor  tulburări ale mersului. Palparea interliniului articular la nivelul articulației tibio-tarsiene se realizează atât în sens antero-posterior cât și latero-lateral.
  34. 34. Prof. univ. dr. Paula Drosescu Palparea +/- percuția talonului generează dureri în cazurile tendinitei Achiliene, a bursitelor pre- sau retroachiliene, fasciita plantară. Testul Squeeze: comprimarea articulațiilor MTF poate genera durere (test pozitiv) în cazurile de PR. Testarea mobilității piciorului:  flexia dorsală a piciorului normal este de 20°-30°  flexia plantară normală este de 45°  inversia: supinație + margine internă ridicată + marginea externă sprijinită pe sol + planta privește medial  eversia: pronație + margine internă coborâtă + marginea externă ridicată + planta privește infero-intern. Cu ocazia examinării mobilității se testează și musculatura flexorilor plantari (triceps sural, flexorii degetelor) și a celor care fac dorsiflexia piciorului (tibialul anterior) EXPLORAREA PARACLINICĂ Investigaţii de LABORATOR: 1. În sânge se determină:  reactanţii fazei acute a inflamaţiei (VSH, proteina C reactivă,B-2-globulina)  fibrinogenul plasmatic  complementul seric  crioglobulinele serice  tipuri de anticorpi cu specificitate faţă de componentele ,,self” ale organismului: anticorpii faţă de ADN - sunt markeri pentru LES anticorpii antihistone se întâlnesc la bolnavii cu lupus indus medicamentos.  factorul reumatoid este o imunoglobulină care se comportă ca un anticorp faţă de Ig serică; este prezent la bolnavii cu poliartrită reumatoidă, sindrom Sjogren, bolnavii cu lupus. 2. Analiza lichidului sinovial (LS) În mod normal, LS este limpede, clar, vâscos, de culoare galben-deschis şi nu coagulează. În bolile reumatismale se înregistrează următoarele tipuri de modificări:  lichid tulbure: proces inflamator cu celule sau cu multă fibrină  lichid de culoare maronie: sinovita vilonodulară
  35. 35. Prof. univ. dr. Paula Drosescu  lichid de culoare albicioasă: depuneri de apatită sau gută. EXAMENUL RADIOLOGIC Examenul radiologic reprezintă o investigație extrem de utilă în patologia osteoarticulară prin informațiile pe care le oferă. În cazul structurilor osoase, la examenul radiologic se urmăresc:  modificări de densitate osoasă: osteopenia sau osteoporoza osteocondensările - metastazele osteoblastice (neoplasm de prostată), mieloscleroză, boala Paget  modificări ale osului cortical: resorbţii corticale: sclerodermie, artrita psoriazică sau neurotrofică eroziuni ce apar în diverse zone ale osului: diafiză, epifiză, os subcondral osteofite: os nou apărut în urma unor solicitări mecanice repetate sau a degenerării de cartilaj reacţie periostală: îngroşarea şi stimularea osteoblastică a acestuia ca urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, infecţii, tumoare osul subcondral adiacent cartilajului articular poate suferi un proces de sleroză sau de creştere a transparenţei  spaţiul articular îngustat, semnificând distrugerea de cartilaj articular: PR, guta, artroză. Examenul radiografic permite şi observarea structurilor moi periarticulare, ce deseori ajută la diagnostic:  noduli subcutanaţi: cei din gută pot eroda osul şi uneori au calcificări centrale  calcificări subcutanate  tumefieri ale părţilor moi  calcificări ale capsulei articulare. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ Tomografia computerizată are unele avantaje faţă de radiografie, mai ales în ceea ce priveşte detectarea foarte precoce a leziunilor. Este benefică :  în diagnosticarea precoce a suferinţelor sacroiliace de tip inflamator, nesesizabile la radiografiile obişnuite  pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, a chistelor subcondrale  pentru identificarea îngroşărilor sinoviale, în patologia lombară prin herniere discală.
  36. 36. Prof. univ. dr. Paula Drosescu REZONANȚA MAGNETICĂ NUCLEARĂ (RMN) Rezonanţa magnetică nucleară este sensibilă în detectarea leziunilor mici. Are o mare valoare diagnostică în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, leziunilor discale, în patologia coloanei vertebrale, poate identifica îngroşări sinoviale, chiste subcondrale şi alte modificări care la RX nu sunt vizibile. SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARĂ Scintigrafia folosită în prezent este cea cu izotop 99mTc şi joacă rol în identificarea precoce a unor procese care la RX convenţională se observă tardiv. Astfel sunt identificate foarte timpuriu osteonecroza vasculară, distrofia simpatică reflexă, tumorile scheletice. ARTROSCOPIA +/- BIOPSIA SINOVIALĂ Artroscopia permite vizualizarea cavităţii sinoviale. Articulaţia cea mai frecvent explorată artroscopic este genunchiul. Utilitatea diagnostică a artroscopiei este mai ales în cazul leziunilor de menisc, ligamente, sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei. Biopsia sinovială este utilă în cazul unor monoartrite cronice inflamatorii, mai ales când se suspectează o etiologie tuberculoasă sau fungică. Este practicată în timpul artroscopiei, prin intervenţii chirurgicale sau cu un ac special. Bibliografie selectivă 1. Ancuța Codrina – Clinica și tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2009 2. Ancuța Codrina (sub redacția) Esențialul în Medicina fizică și recuperare medicală, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2010 3. Macovei L, Șuțeanu Șt. – Bolile reumatice pe înțelesul tuturor, Ed. MAST, București, 2011 4. Moraru Ghe., Pâncotan V. – Evaluare și recuperare kinetică în reumatologie, Ed. Universității Oradea, 2008 5. Muller-Ladner U, Meier F, Wohrte R, Rus A - Compediu de reumatologie, FarmaMedia 2014 6. Ochiană Gabriela – Kinetoterapia în afeecțiunile reumatismale, curs litografiat, Bacău, 2012 7. Popescu D. Eugen, Ionescu Ruxandra – Compediu de reumatologie, Ed Tehnică, București, 1993 8. Popescu Eugen – Reumatologie, Ed. Național, București, 1997 9. Rezuș Elena – Reumatologie, Ed. ”Gr. T. Popa”, Iași, 2014 10. Roșulescu Eugenia – Kinetoterapia în recuperarea afecțiunilor reumatologice, Ed. Universitaria, Craiova, 2009, 11. Sbenghe T. – Kinetologie profilactică și de recuperare, Ed. Medicală, București, 1987 12. Sbenghe T. - Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Ed. Medicală, București, 1986 13. Teleki N, Munteanu Lavinia, Bibicioiu – România balneară – ghid pentru medicii de familie și medicii specialiști, București 2004

×