Infecciones vias respiratorias bajas

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Infecciones vias respiratorias bajas

  1. 1. Infecciones de vías respiratorias bajas Francisco González Juárez, José Francisco Suárez Núñez, Enrique Téllez Jiménez y Juan Manuel Márquez Romero
  2. 2. Neumonía adquirida en la comunidad <ul><li>La neumonía es una enfermedad frecuente; en Estados Unidos es la sexta causa de muerte y la primera de mortalidad por enfermedad infecciosa. 1 </li></ul><ul><li>El porcentaje de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que ingresa a un hospital es variable: va de 22 hasta 61% , y en algunos países se ha reportado que 9% requiere cuidados intensivos . 1 </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Hablar de neumonía implica infección del parénquima pulmonar y afección de la vía aérea pequeña con ocupación de los espacios aéreos por material fibrinocelular, derivada de la inflamación provocada por la infección misma. 1 </li></ul><ul><li>Como todo ello ocurre en espacios aéreos, por lo general tiene una distribución lobar, segmentaria o centrolobulillar , que muestra los patrones radiográficos clásicos de condensación pulmonar. 1 </li></ul>Neumonía adquirida en la comunidad
  4. 4. ¿Es una neumonía o bronconeumonía? <ul><li>Anatomopatológicamente hablando, el término bronconeumonía se refiere a una neumonía de una consolidación de la vía aérea pequeña y los sacos alveolares circunvecinos, que alcanzan una distribución centrolobulillar o segmentaria en vez de lobar, lo cual sería posible definir con una tomografía de tórax y muy poco probable con radiografía. 1 </li></ul><ul><li>El término de bronconeumonía sólo se podrá aplicar en casos en los que el patrón de consolidación de la vía aérea no se limite a un solo lóbulo . 1 </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Personas que viven o han viajado a la zona norte de México o sur de Estados Unidos, en la región de Colorado , pueden ser susceptibles de infección por Coccidioides . Personas que han visitado casas abandonas, cuevas o zonas boscosas deshabitadas pueden tener el riesgo de contraer una infección por Hystoplama . 1 </li></ul>¿Cuál es el posible agente etiológico?
  6. 6. <ul><li>Es importante repasar que hay un tipo de neumonía llamada “atípica” que consiste en ausencia de síntomas clásicos de una neumonía , puede parecerse a una infección viral con cefalea, ataque al estado general, mialgias y artralgias. Las bacterias atípicas implicadas con más frecuencia son Mycoplasma pneumoniae y Chlamidya pneumoniae . 1 </li></ul>¿Cuál es el posible agente etiológico?
  7. 7. ¿Es importante aislar el patógeno? <ul><li>Sólo en 40-65% de los casos es posible encontrar el patógeno causante de la neumonía con recursos clínicos habituales; en la mayoría de los casos es posible iniciar un tratamiento empírico con base en el tipo de paciente, si tiene comorbilidades asociadas, así como la gravedad de la enfermedad . 1 </li></ul>
  8. 8. Uso racional de los recursos diagnósticos para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad Algoritmo modificado de referencia 1 Pacientes con neumonía adquirida en la comunidad Enfermedad no severa No es necesaria microbiología Tratamiento empírico Evaluar respuesta según su evolución Enfermedad severa Examen sérico, cultivo de sangre, expectoración. Serología, ELISA en orina Líquido pleural Organismo identificado Antibiótico específico o corrección de dosis Iniciar tratamiento empírico según las guías, corregir o ajustar dosis en cuanto se tenga resultados de microbiología Organismo no identificado pero buena evolución Organismo no identificado y mala evolución Valorar uso de recursos diagnósticos invasivos
  9. 9. Clasificación <ul><li>Se diferencia neumonía adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y asociada al ventilador, como se menciona en todas las publicaciones internacionales. 1 </li></ul><ul><li>Es de más orientación para detectar el posible patógeno conocer las condiciones del paciente y el lugar donde se adquirió , lo cual rige susceptibilidad para determinados microorganismos. 1 </li></ul>
  10. 10. Factores propios del huésped que condicionan a la infección por patógenos mencionados <ul><li>Neumococo resistente a penicilina 1 </li></ul><ul><ul><li>Mayor de 65 años de edad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de β-lactámicos en los últimos tres meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad que deprima las defensas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad múltiple. </li></ul></ul><ul><ul><li>Exposición a niños en guarderías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Gramnegativos entéricos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Residencia en asilos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad cardiopulmonar subyacente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Comorbilidad múltiple. </li></ul></ul><ul><ul><li>Terapia antibiótica reciente. </li></ul></ul>
  11. 11. <ul><li>Pseudomonas aeruginosa 1 </li></ul><ul><ul><li>Bronquiectasias. </li></ul></ul><ul><ul><li>Esteroides, más de 10 mg/día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antibióticos de amplio espectro, más de 7 días el pasado mes anterior. </li></ul></ul><ul><ul><li>Destrucción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Desnutrición. </li></ul></ul>Factores propios del huésped que condicionan a la infección por patógenos mencionados
  12. 12. Microorganismos atípicos <ul><li>Microorganismos considerados atípicos: 1 </li></ul><ul><ul><li>Mycoplasma penumoniae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Chlamydia psitacci. </li></ul></ul><ul><ul><li>Legionella. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hongos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pneumocistis jiroveci . </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Virus. </li></ul></ul>
  13. 13. ¿Qué es neumonía severa? <ul><li>Clasificación de los casos de neumonía </li></ul><ul><li>Grupo 1 de la American Thoracic Society (ATS). 1 </li></ul><ul><li>Pacientes que: </li></ul><ul><li>No requieren hospitalización </li></ul><ul><li>No tienen enfermedad cardiopulmonar asociada </li></ul><ul><li>No tienen factores modificantes que condicionen la adquisición de patógenos específicos. </li></ul>
  14. 14. <ul><li>Los microorganismos más encontrados en este grupo por orden de frecuencia son: 1 </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae no resistente. </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae. </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae (sola o con otras). </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul><ul><li>Virus respiratorios. </li></ul><ul><li>Diversas. </li></ul><ul><li>Legionella spp. </li></ul><ul><li>Mycobacterium tuberculosis. </li></ul><ul><li>Hongos endémicos. </li></ul>¿Qué es neumonía severa?
  15. 15. ¿Qué es neumonía severa? <ul><li>Clasificación de los casos de neumonía </li></ul><ul><li>Grupo 2 de la ATS. 1 </li></ul><ul><li>Pacientes que: </li></ul><ul><li>No requieren hospitalización por no tener criterios de severidad, pero con comorbilidad asociada sin factores modificantes. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>Este grupo puede tener flora con resistencia antibiótica, los microorganismos implicados por orden de frecuencia son: 1 </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae. </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae (sola o con otras) . </li></ul><ul><li>Enfermedad mixta con virus y atípicos. </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae . </li></ul><ul><li>Gramnegativos entéricos. </li></ul><ul><li>Virus respiratorios. </li></ul><ul><li>Branhamella catarrhalis, Legionella , anaerobios, tuberculosis y hongos endémicos. </li></ul>¿Qué es neumonía severa?
  17. 17. <ul><li>Clasificación de los casos de neumonía </li></ul><ul><li>Grupo 3 de la ATS . 1 </li></ul><ul><li>Paciente hospitalizado fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), se dividirá en grupo 3a y 3b, dependiendo de si tienen factores modificables o comorbilidad asociada, y se mencionan por separado. </li></ul><ul><li>Grupo 3a de la ATS . 1 </li></ul><ul><li>Paciente hospitalizado fuera de la UCI con comorbilidad o factores modificables. </li></ul>¿Qué es neumonía severa?
  18. 18. <ul><li>Los microorganismos implicados por orden de frecuencia son: 1 </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina. </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae . </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae . </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae . </li></ul><ul><li>Infección mixta. </li></ul><ul><li>Gramnegativos entéricos. </li></ul><ul><li>Anaerobios (aspiración). </li></ul><ul><li>Virus. </li></ul><ul><li>Legionella . </li></ul><ul><li>Diversos: tuberculosis endémicos, Pneumocistis jiroveci . </li></ul>¿Qué es neumonía severa?
  19. 19. <ul><li>Guía para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. 2 </li></ul>Tratamiento Terapia empírica Patógenos comunes Duración Ceftriaxona + azitromicina Pneumococcus Legionella Mycoplasma Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Moraxella catarrhalis 7-14 días
  20. 20. <ul><li>La mayoría de las enfermedades respiratorias agudas ocasionadas por virus afectan solamente las vías respiratorias altas. 1 </li></ul><ul><li>La mayoría de las enfermedades respiratorias bajas son de origen bacteriano. 1 </li></ul><ul><li>Los virus en general afectan las vías aéreas bajas como exacerbación de una enfermedad previa, como sucede en los casos de exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 1 </li></ul>Neumonía viral
  21. 21. Etiopatogenia y fisiopatogenia <ul><li>Los virus respiratorios se transmiten por inhalación de secreciones provenientes del árbol respiratorio de un huésped infectado , suspendidas en el aire en forma de aerosol. 1 </li></ul><ul><li>Cuando las vías aéreas bajas se ven afectadas, la inflamación puede involucrar bronquios, paredes alveolares, espacios aéreos formando edema de origen inflamatorio y exudado. En casos más graves, se observa desde hemorragia o membranas hialinas hasta síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) . 1 </li></ul>
  22. 22. <ul><li>El virus que más afecta a la población adulta es el rinovirus : ocasiona 50% de los casos de resfriado común . 1 </li></ul><ul><li>En los niños, el virus sincitial respiratorio (VSR) es el más importante, con frecuencia se asocia con bronquiolitis viral . 1 </li></ul><ul><li>La neumonía por VSR afecta principalmente en los primeros dos años de vida, a los cinco años más de 70% de la población pediátrica tiene anticuerpos específicos anti-VSR. 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  23. 23. <ul><li>En los adultos , VSR tiende a aparecer entre los meses de noviembre y mayo . 1 </li></ul><ul><li>La principal causa viral de neumonía adquirida en la comunidad en adultos es el virus de la influenza, sobre todo el tipo A . Su incidencia aumenta cada 3 años, y la época del año donde aparece con más frecuencia es el invierno. 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  24. 24. <ul><li>Cerca de 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad tienen un origen puramente viral y 20% son ocasionadas por flora mixta tanto viral como bacteriana. En estos casos, las bacterias que con más frecuencia se asocian al virus son Pneumococcus y Chlamydia pneumoniae . 1 </li></ul><ul><li>El citomegalovirus (CMV) ocupa un lugar importante en los adultos, en especial en inmunocomprometidos como los pacientes con neoplasias hematológicas, postrasplantados y enfermos de SIDA. 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  25. 25. Porcentajes en que se presentan en la edad adulta las infecciones de los diferentes tipos de virus que producen neumonía Gráfica modificada de referencia 1
  26. 26. Manifestaciones clínicas <ul><li>Se sospecha el diagnóstico de neumonía viral cuando el paciente muestra síntomas de neumonía atípica durante la época en que son prevalentes las infecciones por los diferentes tipos de virus. 1 </li></ul><ul><li>El cuadro clínico varía con la edad del paciente y la existencia o ausencia de enfermedad subyacente . La neumonía viral es de inicio insidioso, se acompaña de febrícula, cefalea, mialgias y fotofobia. En ocasiones se presentan síntomas gastrointestinales . La tos no es productiva. Después se instala taquipnea leve o moderada y la auscultación puede ser normal. 1 </li></ul>
  27. 27. <ul><li>En algunos enfermos el proceso viral puede complicarse por sobreinfección bacteriana ; es relativamente frecuente que esto suceda en quienes padecen EPOC o inmunosupresión. 1 </li></ul><ul><li>Diversas infecciones virales como la neumonía por CMV se acompañan de alteración en las pruebas de función hepática, linfocitosis atípica, leucopenia y trombocitopenia . Los pacientes con neumonía viral tienen una cuenta de leucocitos menos de 15 000/mm 3 y a veces crioaglutininas. 1 </li></ul>Manifestaciones clínicas
  28. 28. Tratamiento <ul><li>En los casos de neumonía adquirida en la comunidad de origen viral sólo 8% requiere ingreso a terapia intensiva y la mortalidad es muy baja , por lo que se considera que no existe un tratamiento específico y éste debe ser sintomático. 1 </li></ul>
  29. 29. Neumonía en ancianos <ul><li>Factores que influyen en la aparición de neumonías en ancianos. 3 </li></ul><ul><ul><li>Modificaciones de la función pulmonar, como disminución de la tos eficaz. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del volumen residual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución del tejido elástico en alvéolos y conductos alveolares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Debilitamiento de los músculos respiratorios, mayor volumen de cierre. </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminución de la capacidad de difusión y menos saturación de O 2 . </li></ul></ul>
  30. 30. <ul><li>Microorganismos frecuentemente aislados. 3 </li></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul><ul><li>Staphylococcus aureus. </li></ul><ul><li>Moraxella catarrhalis. </li></ul><ul><li>Pseudomonas aeruginosa. </li></ul><ul><li>Escherichia coli. </li></ul><ul><li>Klebsiella pneumoniae. </li></ul><ul><li>   </li></ul><ul><li>Otra etiología importante a considerar es la de Mycobacterium tuberculosis , en la cual se encuentra una prevalencia de 25% en pacientes mayores de 65 años . 3     </li></ul>Neumonía en ancianos
  31. 31. <ul><li>Microorganismos aislados en etiologías atípicas. 3 </li></ul><ul><li>Legionella pneumophilia. </li></ul><ul><li>Chlamydia pneumoniae. </li></ul><ul><li>Coxiella burnetti. </li></ul><ul><li>Mycoplasma pneumoniae. </li></ul>Neumonía en ancianos
  32. 32. Neumonía nosocomial <ul><li>La infección intrahospitalaria con más incidencia es la infección de vías urinarias y en segundo lugar la neumonía; la neumonía nosocomial ocupa el primer lugar de infección intrahospitalaria cuando se trata de población que requiere cuidados críticos . Es la infección nosocomial de mayor morbimortalidad. 1 </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Es la neumonía que se presenta en un paciente después de 48 h de ingreso al medio hospitalario. 1 </li></ul><ul><li>Su incidencia es de 7 a 10 casos por cada 1 000 ingresos hospitalarios, y aumenta de 6 a 20 veces , cuando el paciente se encuentra con ventilación mecánica. 1 </li></ul>Neumonía nosocomial
  34. 34. Etiopatogenia y fisiopatogenia <ul><li>La neumonía nosocomial va seguida de la colonización de las vías aéreas tanto bajas (secreciones bronquiales) como altas (senos paranasales) por gérmenes intrahospitalarios. 1 </li></ul><ul><li>La inhalación de aerosol contaminado sin otro factor de riesgo, pero en un medio hospitalario, puede ser un mecanismo de infección en caso de virus, Legionella pneumophila y Mycobacterium tuberculosis . En 40% de los casos la etiología puede ser polimicrobiana . 1 </li></ul>
  35. 35. <ul><li>Algunos factores de riesgo que pueden predisponer a contraer neumonía en el hospital son clasificados en modificables y no modificables . 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  36. 36. <ul><li>Modificables: 1 </li></ul><ul><ul><li>Broncoaspiración. </li></ul></ul><ul><ul><li>Uso de medicamentos que disminuyen la acidez gástrica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sondas nasogástricas o intubación nasotraqueal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posiciones del cuerpo que favorecen el reflujo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Frecuencia en el cambio de circuitos del ventilador mecánico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Manejo de la nutrición enteral. </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocolos de retiro del ventilador o evitar la ventilación mecánica invasiva, asistiendo al paciente con la no invasiva en casos seleccionados. </li></ul></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  37. 37. <ul><li>Las bacterias implicadas pueden aislarse en 92% de los casos de neumonía asociada al ventilador, y en 77% de los no ventilados; en ambos casos, es similar el tipo de microorganismos. 1 </li></ul><ul><li>Hay factores de riesgo que predisponen a la inoculación de microorganismos resistentes a antibióticos, éstos son principalmente ventilación mecánica por más de 5 días y uso previo de antibióticos. 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  38. 38. <ul><li>En la neumonía nosocomial sin factores de riesgo para desarrollo de microorganismos resistentes o específicos, el tipo de gérmenes más implicados son: 1 </li></ul><ul><ul><li>Haemophilus influenzae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterobacter. </li></ul></ul><ul><ul><li>Escherichia coli. </li></ul></ul><ul><ul><li>Klebsiella. </li></ul></ul><ul><ul><li>Proteus. </li></ul></ul><ul><ul><li>Serratia marcescens. </li></ul></ul><ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae. </li></ul></ul><ul><ul><li>Staphylococcus aureus meticilino-sensible. </li></ul></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  39. 39. <ul><li>Comparada con publicaciones latinoamericanas, en México hay menor tendencia a infecciones por P. aeruginosa y H. influenzae . 1 </li></ul>Etiopatogenia y fisiopatogenia
  40. 40. Presentación clínica <ul><li>Cuando en una radiografía se presenten datos de consolidación pulmonar después de 48 h de ingreso al hospital, se sospechará neumonía nosocomial. 1 </li></ul><ul><li>El diagnóstico se sospecha con la aparición radiográfica de una nueva opacidad con datos de consolidación en un paciente con signos agregados de una infección asociada. 1 </li></ul>
  41. 41. <ul><li>Existen diferentes métodos diagnósticos para la realización de aislamiento del microorganismo presuntamente infectante en un caso de neumonía nosocomial. Los métodos considerados no invasivos son los hemocultivos , con una sensibilidad de 20%, que disminuye si se usan antes antibióticos; el aspirado traqueal tiene valor diagnóstico con niveles > 10 7 UFC/mL con una sensibilidad de 81%. 1 </li></ul>Diagnóstico
  42. 42. <ul><li>Los métodos considerados estándar de oro de la neumonía son invasivos, como el lavado bronquioloalveolar a través de broncoscopio flexible, lo cual realiza una instilación de 150 Ml de solución fisiológica en el área afectada; se considera positivo cuando el cultivo cuantitativo reporta > 10 3 UFC/mL. 1 </li></ul>Diagnóstico
  43. 43. Tratamiento <ul><li>Tratamiento empírico inicial </li></ul><ul><li>El tratamiento principal consiste en iniciar la antibioticoterapia de manera empírica , posterior a la toma de cultivos , ya que en repetidos estudios se ha demostrado que su retraso incrementa la mortalidad. 1 </li></ul>
  44. 44. <ul><li>Tratamiento empírico inicial </li></ul><ul><li>La elección de los antibióticos en ausencia de un diagnóstico etiológico se ha basado en lo siguiente: </li></ul><ul><li>1. Tiempo de estancia en el hospital o de uso de ventilación mecánica; se considera larga estancia cuando es > 5 días . Algunas guías internacionales consideran como corte 4 días de estancia en terapia intensiva y 7 de estancia hospitalaria diferente a terapia intensiva . 1 </li></ul>Tratamiento
  45. 45. <ul><li>Tratamiento empírico inicial </li></ul><ul><li>2. Si se trata de neumonía grave, ello puede evaluarse con escalas de gravedad , o con presencia de sepsis o criterios para uso de ventilación mecánica . 1 </li></ul><ul><li>3. Características del paciente, sobre todo haciendo hincapié en la presencia de factores de riesgo para patógenos específicos. 1 </li></ul>Tratamiento
  46. 46. <ul><li>Tratamiento empírico inicial </li></ul><ul><li>4. Uso previo de antibióticos. 1 </li></ul><ul><li>5. De ser posible, los registros locales de resistencia bacteriana en un país u hospital pueden ayudar a tomar decisiones. 1 </li></ul>Tratamiento
  47. 47. <ul><li>Guía para el tratamiento de neumonía nosocomial. 2 </li></ul>Tratamiento Terapia empírica Patógenos comunes Duración Piperacillina/tazobactam ± vancomycin ± gentamicin Pseudomonas aeruginosa Enterobacter sp Serratia marcescens Klebsiella sp Acinetobacter sp Staphylococcus aureus 8-14 días
  48. 48. Vigilancia y evolución <ul><li>Es necesario evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico a las 72 h de iniciada la terapia . Los estudios radiográficos son un método poco útil para evaluar la evolución de un caso. 1 </li></ul><ul><li>La duración del tratamiento antibiótico es un punto de discusión. Existen estudios que han demostrado la misma eficacia con esquemas de 8-15 días cuando hay buena respuesta clínica; sin embargo, se recomiendan esquemas de 15-21 días en patógenos resistentes, ya que se han asociado a recurrencias. 1 </li></ul>
  49. 49. Vigilancia y evolución Algoritmo modificado de referencia 1 Sospecha de neumonía nosocomial Criterios de neumonía grave Criterios de ingreso a la UCI y de ventilación mecánica, sepsis y choque séptico Calificación de CPIS Realizar estudios microbiológicos o toma de tejido infectado para confirmar el diagnóstico y conocer el microorganismo Más de 5 días de estancia en hospital o en terapia intensiva Datos que sugieren infección por flora microbiana resistente a antibóticos. Inicia esquema de terapia antibiótica según el caso Valoración de respuesta, concentraciones séricas de fármacos, calificación de CPIS, corregir esquema de antibióticos según resultados de cultivos.
  50. 50. Pronóstico <ul><li>La mortalidad por neumonía nosocomial varía de 24 a 76% . 1 </li></ul><ul><li>Los casos en los que se encuentran asociados Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter también tienen peor pronóstico. En algunos estudios es cercano a 90% . 1 </li></ul>
  51. 51. Referencias <ul><li>1. González F, Suarez J, et al. Capítulo 12, Infección del aparato respiratorio. En: Diagnóstico y tratamiento en neumología. González F, Suarez J editores. 1ª ed. 2008. Editorial El Manual Moderno </li></ul><ul><li>2. Cleveland Clinic. Guidelines for antimicrobial usage 2009 – 2010. Professional Communications, Inc 2009. ISBN: 978-1-932610-59-8 </li></ul><ul><li>3. Valadez Ramírez TR. Capítulo 15,Neumonía. En: Geriatría. d´Hyver C, Gutiérrez H editores. 2ª ed. 2009. Editorial El Manual Moderno </li></ul>

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