Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Abordaje integral del síndrome de colon irritable

3,992 views

Published on

Esta presentación busca integrar las herramientas disponibles para la atención integrativa y holística del paciente con síndrome de colon irritable. No intenta ser una guía, por lo cual, toda la información cuenta con su bibliografía actualizada para mayor entendimiento de los fundamentos de la presentación.

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Abordaje integral del síndrome de colon irritable

  1. 1. ABORDAJE INTEGRAL DEL SÍNDROME DE COLON IRRITABLE WONCA CIAP-2: D93; OMS CIE-10: K58 Dr. Hiram O. Martín De Mera MR3 Medicina Familiar CSS-UP, Octubre 2014
  2. 2. COMPETENCIAS • Conocer conceptos básicos sobre esta patología • Describir características importantes • Aplicar la medicina holística en el manejo • Integrar todos los conceptos adquiridos Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 2
  3. 3. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE INTRODUCCIÓN Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 3
  4. 4. DEFINICIÓN “El síndrome de colon irritable es un trastorno intestinal funcional en el que la defecación se acompaña de dolor o molestia abdominal o alteraciones del hábito del movimiento intestinal. Es frecuente que se acompañe de hinchazón, distensión y alteraciones de la defecación.” Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 “Se define como discomfort abdominal o dolor asociado con hábitos intestinales alterados por al menos 3 días por mes en los previos 3 meses, con la ausencia de enfermedad orgánica” Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 4
  5. 5. CARACTERÍSTICAS • Crónico, Recidivante, Influenciable por estrés • No relacionado con aumento del riesgo de Cáncer, patología inflamatoria intestinal o mortalidad • Sustrato fisiopatológico no demostrable • Se puede superponer con otros trastornos GI (Dispepsia, Constipación, ERGE) Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 5
  6. 6. CLASIFICACIÓN Criterios ROMA III + Escala Bristol Con Diarrea • ↓ Consistencia ↑ Frecuencia • ⅓ de los casos • > ♂ Con Constipación • ↑ Consistencia ↓ Frecuencia • ⅓ de los casos • > ♀ Mixto • ½ Diarrea y Constipación • ⅓ de los casos Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 6
  7. 7. CLASIFICACIÓN F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 7
  8. 8. EPIDEMIOLOGÍA Mapa mundial de la prevalencia de SII (2000–2004) basado en los criterios de Roma II y III, con cifras para los criterios de Manning en paréntesis donde estuvieran disponibles. Adaptado de: Neurogastroenterol Motil 2005;17:317–24. • Prevalencia Variable: Dependerá de los criterios diagnósticos utilizados • Se presenta entre los 15 a 65 años • Pacientes acuden por primera vez entre los 30 a 50 años • Prevalencia en niños similar al del adulto Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 8
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA Distintas teorías: Alteración de la motilidad influenciada por el SNC que afecta funciones inmunes y secretoras Hipersensibilidad visceral relacionada al SNA Factores Psicosociales Desbalance neurotransmisor Alteración de la microflora intestinal (Disbiosis) Stamboldjiev, Tracy, "Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care" (2011). Master of Arts in Nursing Theses. Paper 10 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 9
  10. 10. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE ABORDAJE SOAPE Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 10
  11. 11. SUBJETIVO • Paciente que aqueja: – Dolor abdominal + Distensión o “Hinchazón Abdominal” + Cambios en los hábitos intestinales Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 • Preguntar por características de los síntomas • Relacionado a otros factores • Antecedentes familiares Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 11
  12. 12. SUBJETIVO Interrogar por otras características y síntomas asociados: Patrón de dolor o molestia intestinal • Duración crónica • Tipo de dolor: Intermitente o contínuo • Ubicación del dolor • Alivio con la defecación o con la eliminación de gases Otros síntomas • Hinchazón • Distensión • Borborigmos • Flatulencia Naturaleza del Tras. Intestinal asociado: • Constipación • Diarrea • Alternancia Anomalías de la defecación: • Diarrea durante 2 semanas o más • Mucus en las heces • Urgencia en la defecación • Sensación de defecación incompleta Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 12
  13. 13. CONSTIPACIÓN NORMAL DIARREA Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 13
  14. 14. SUBJETIVO • Además preguntar por: – AHF: Neoplasia Colorrectal, Ovárica; Enf. Celíaca, EII, Sínd. Colon Irritable – Relación con la menstruación – Relación con Ingesta de Medicamentos, Alimentos, Viajes recientes – Forma de alimentación, regularidad, ingesta de líquidos, fibra – Instauración del cuadro: Súbita o Insidiosa Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 14
  15. 15. SUBJETIVO • No hay evidencia que haya factores psicológicos que provoquen SCI. • No es un trastorno psicológico o psiquiátrico • Influencian en: – Persistencia y percepción de la severidad de los síntomas intestinales – Contribuir al deterioro de la calidad de vida y uso excesivo a los servicios de salud • Posible coexistencia con: – Ansiedad, Depresión, Somatización, Hipocondría, Miedo vinculado a los síntomas • Antecedente de Abuso sexual o físico •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 •Vélez, Hernán. Cap. 19: Gastroenterología - Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Págs. 188-190. Iera. Ed. Corporación para Investigaciones Biológicas. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 15
  16. 16. SUBJETIVO Banderas Naranjas (Mentales): • Ansiedad • Depresión • Trast. Somatización Banderas Amarillas (PsicoSociales): • Conducta Maladaptativa • Pobre Afrontamiento del Estrés Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 16
  17. 17. OBJETIVO • Examen Físico dirigido: – Estado general – Coloración de la piel y tegumentos – Exploración Abdominal: • Masas?; Dolor? – Tacto rectal: • Masas?, Sangrado? GENERALMENTE NORMAL •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 •F. MearinManrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 17
  18. 18. OBJETIVO • Herramientas de Medicina Familiar – Familiograma - Psicofigura – Listado de Problemas – Interacción BPS – Linea de Vida Familiar de Medalie – Círculo Familiar de Thrower – Escudo de Armas – Escala de Reajuste Social o Unidades de Crisis de Holmes – Rahe Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 18
  19. 19. OBJETIVO • Laboratorios/Gabinete: – NO SON NECESARIOS PARA EL DIAGNÓSTICO – Serán dirigidos dependiendo de la historia y factores relacionados Laboratorios • BHC • VES o PCR • PFT • Coproparasitología + SOH • Anticuerpos Antitransglutaminasa + Anticuerpos Endomisiales Gabinete • Prueba de Hidrógeno en Aliento • Ultrasonido • Enema de Bario • Restosigmoidoscopia • Colonoscopia •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 •F. MearinManrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 19
  20. 20. OBJETIVO BANDERAS ROJAS – Pérdida de peso no intencional – Evacuación con sangre/Heces delgadas – Fiebre – Dolor que despierta al paciente por las noches – Historia Familiar de cáncer ovárico o colorrectal – Persistencia de diarrea mayor a 6 semanas en persona mayor de 60 años – Instauración súbita a los 50 años – Masa abdominal o Rectal – Presencia de Anemia – Sangre Oculta en heces presente – Marcadores Inflamatorios positivos •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 •F. MearinManrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 20
  21. 21. Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 21
  22. 22. ANÁLISIS • Diagnóstico es CLÍNICO: SÍNTOMA FRECUENCIA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP % VPN % Dolor abdominal 73% 90% 32% 9 97 Dolor que alivia 52% 60% 66% 11 96 con la defecación Sensación de evacuación incompleta 69% 74% 45% 9 96 Evacuación diarréica al inicio del dolor 46% 58% 73% 14 96 Distensión abdominal 32% 39% 77% 11 94 Moco en las heces 40% 45% 65% 9 94 Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 22
  23. 23. ANÁLISIS • Tumor Carcinoide • Enfermedad Celíaca • Cáncer Colorrectal, Ovario • Enfermedad Diverticular • Infección GI (Giardia, Entamoeba, Dientamoeba) • SIBO • Hiper/Hipotiroidismo • Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Intolerancia a la lactosa • Medicamentoso (Opiáceos, Bloqueadores de Canales de Calcio, Antidepresivos) • Endometriosis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 23
  24. 24. ANÁLISIS • Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 24
  25. 25. ANÁLISIS • Tener en cuenta otras alteraciones coexistentes o afecciones psicosociales • COMORBILIDADES: – Fibromialgia: 20 - 50% – Síndrome de Fatiga Crónica: 51% – Dolor Pélvico Crónico: 64% – Dispepsia Funcional: 50% • Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. • Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 25
  26. 26. ANÁLISIS CRITERIOS DE ROMA III (2007): Existen otros criterios diagnósticos, menos utilizados Mayor utilidad en investigación, pero no en la clínica • Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 • F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 26
  27. 27. PLAN BIOLÓGICO PSICOLÓGICO SOCIAL ESPIRITUAL Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 27
  28. 28. PLAN Dieta y Estilos de Vida Saludable Medicamentos Intervenciones Psicológicas Medicina Alternativa y Complementaria Toda la evidencia es controversial y no contundente •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 28
  29. 29. PLAN DIETA • Horario Regular • Ingesta suficiente de Agua • Evitar exceso de café o té • Reducir Bebidas alcohólicas • Dieta rica en Fibras solubles y cereales*** • Tres porciones de fruta diaria • Reducir ingesta de endulcorantes artificiales Estilo de Vida Saludable • Ejercicio físico • Tiempo suficiente y adecuado para la defecación • Tiempo de relajación •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 •Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 29
  30. 30. PLAN GRUPO FÁRMACO EFECTO Fibra Psyllium No evidencia de mejoría Laxante Polietilenglicol Mejora constipación Antidiarréico Loperamida Reducción de frecuencia de deposiciones, no mejora dolor Probiótico Lactobacilos, Bifidobacterium Reducción del dolor, Distensión, Regulador del hábito; Mejora constipación Antibiótico Neomicina, Rifamixina Reducción de la distensión abdominal Antiespasmódicos Hiosciamina, Pinaverio, Otilonio Reducción del dolor Activadores de los canales de Cloro Lubiprostona Mejora constipación Antidepresivos (Segunda línea) SIRS: Citalopram, Paroxetina, Fluoxetina ATC: Amitriptilina, Desipramina, Imipramina Reducción del dolor Antagonistas 5-HT3 Alosetrón Mejora diarrea refractaria Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 30
  31. 31. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 31
  32. 32. PLAN • Medicina Alternativa y Complementaria – Hipnoterapia: Dirigida al área intestinal. Evidencia indica mejoría a largo plazo – Remedios Herbolarios: Medicina Tradicional China; Evidencia no concluyente, leve mejora – Aceite de “Peppermint”: Efecto modesto en reducir dolor, distensión y gas – Otros no concluyentes: Acupuntura, Reflexología, Yoga, “Biofeedback” Get the Facts. Irritable Bowel Syndrome and Complementary Health Practices. U.S. Department of health and Human Services. NIH, National Center for Compmentary and AlternativeMedicine. 2013 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 32
  33. 33. PLAN • En estudio: – Transplante de Microbiota a través de Heces • SCI refractario a todos los manejos • Se ha implementado en pequeña serie de casos en subtipos Diarrea y Constipación • Mostró mejorar dolor y flatulencia en el Subgrupo con Diarrea y Mejorar la defecación en el subgrupo con Constipación Borody, T., Brandt, L., Paramsothy, S.; Therapeutic faecal microbiota transplatation: Current status and future developments. Curr Opin Gastroenterol 2014, 30:97–105 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 33
  34. 34. PLAN • Intervenciones PSICOLÓGICAS: – Terapia Cognitivo Conductual – Psicoterapia – Técnicas de Relajación – Afrontamiento del Estrés – Abordar miedos (Futuro, Empeoramiento de Síntomas, Cáncer) – Considerar comorbilidades psiquiátricas Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 34
  35. 35. PLAN Objeto de Burla por la falta de comprensión sobre la enfermedad (Necesidad/Disponibilidad de Baño cercano y adecuado; Flatulencias) • Intervención SOCIAL: – Familia: • Educación → Entendimiento de la Enfermedad • Comprensión → Apoyo – Amigos y Compañeros de Trabajo: • Redes de apoyo psicológico y emocional – Conocer Factores Ambientales: Vivienda, Economía, etc. • Evitar el Aislamiento y conducta evitativa Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 35
  36. 36. PLAN • Espiritualidad: – Expectativas de Vida – Metas frustradas – Distribución del Tiempo – Autosatisfacción – Ocio – Paciente puede presentar Dolor o Angustia Espiritual; Desesperanza Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 36
  37. 37. PLAN • Seguimiento: – Largo Plazo – Basado en la respuesta terapéutica – Acordado con el paciente – Buscar banderas rojas: • Intervención Inmediata • Referencia – Persistencia de Síntomas • Pronóstico: – Persistencia, Mejora o Empeora – Factores que empeoran: – Conducta evitativa – Ansiedad/Miedo – Baja Calidad de vida – Síntomas de Larga data •Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 •Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 37
  38. 38. EDUCACIÓN “Existe evidencia de que algunos pacientes con SCI en Atención Primaria, experimentan insatisfacción o malas actitudes en sus interacciones con el Médico Generalista” Dhaliwal, S., Hunt, R., Doctor-patient for irritable bowel syndrome in primary care: A systematic perspective. 2004, Eur J Gastroenterol Hepatol 16:1161–1166 • Quejas más comunes: – Pobre conocimiento sobre la enfermedad – Nula empatía – Nula vaidación de los síntomas – Sensación de aislamiento una vez hecho el diagnóstico – Frustración por parte del médico Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 38
  39. 39. EDUCACIÓN • Fortalecimiento de la Relación Médico Paciente • Aceptación de que los síntomas y las molestias del paciente son reales • Identificar y ayudar a resolver factores de estrés • Reducción de conductas evitativas • Explicar en lenguaje entendible • Establecer límites realistas y consistentes del pronóstico • Implicar al paciente en el tratamiento Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 39
  40. 40. SÍNDROME DE COLON IRRITABLE CONCLUSIONES Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 40
  41. 41. CONCLUSIONES • El SCI se caracteriza por dolor abdominal asociado a cambios en los hábitos intestinales • No tiene una base fisiopatológica clara; Multifactorial • Beneficio completo del manejo en todas las esferas • Ningún tratamiento médico ha mostrado ser superior a otro estadísticamente significativo Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 41
  42. 42. CONCLUSIONES • Se debe considerar la TAC (CAM) como parte del manejo integrativo • Diagnóstico es clínico • Buscar siempre banderas rojas Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 42
  43. 43. BIBLIOGRAFÍA • Síndrome de intestino irritable: una perspectiva mundial. Guía Global de la Organización Mundial de Gastroenterología. Abril 2009 • Wilkins, T., Pepitone, C., Alex, B., Schade, R., Diagnosis and Management of IBS in adults. Fam Physician. 2012;86(5):419-426. • F. Mearin Manrique. Síndrome de Intestino Irritable. Compendio de Gastroenterología, Sección III, Cap. 14. Universidad de Navarra. Junio, 2012. • Stamboldjiev, Tracy, "Management of Irritable Bowel Syndrome in Primary Care" (2011). Master of Arts in Nursing Theses. Paper 10 • Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. NICE clinical guideline 61. February 2008; Revised 2012 • Fermín Mearin. Síndrome del intestino irritable: Nuevos criterios de Roma III. Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 • Vélez, Hernán. Cap. 19: Gastroenterología - Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Págs. 188- 190. Iera. Ed. Corporación para Investigaciones Biológicas. • Dhaliwal, S., Hunt, R., Doctor-patient for irritable bowel syndrome in primary care: A systematic perspective. Eur J Gastroenterol Hepatol 16:1161–1166 • Probióticos y Prebióticos. Guías Prácticas: Organización Mundial de Gastroenterología. Mayo del 2008. • Get the Facts. Irritable Bowel Syndrome and Complementary Health Practices. U.S. Department of health and Human Services. NIH, National Center for Compmentary and Alternative Medicine. 2013 • Borody, T., Brandt, L., Paramsothy, S.; Therapeutic faecal microbiota transplatation: Current status and future developments. Curr Opin Gastroenterol 2014, 30:97–105 Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 43
  44. 44. Wednesday, October 1, 2014 Sd. Colon Irritable - Dr.H.Martín 44

×