Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

GUIAS MAPPA INFECCIONES INTRABDOMINALES

1,996 views

Published on

WWW.DRMANDINGO.COM.MX

Published in: Health & Medicine

GUIAS MAPPA INFECCIONES INTRABDOMINALES

  1. 1. Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Infecciones intraabdominales (IIA) Pulido-Cejudo A (Coordinador del Grupo de Análisis), Noyola-Villalobos H, Luque de León E, Jalife-Montaño A, Barrera-Rodríguez F, Cabré-Márquez JF, Ortiz-Covarrubias A. Primera Actualización
  2. 2. Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Infecciones intraabdominales (IIA) Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Dr. Alberto Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área Microbiología Dr. Abraham Pulido Cejudo Coordinador del Grupo de Análisis Documento de consenso de Actualización 2010 de las Guías MAPPA (Manejo Antibacteriano de Procesos infecciosos en el Paciente Adulto), llevada a cabo del 26 al 29 de agosto de 2010 en Ixtapa, Guerrero México. Avalado por la Academia Nacional de Medicina de México © Primera actualización de las Guías MAPPAMR: 2011.
  3. 3. Coordinadores Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Coordinador del Grupo de Análisis Temático sobre Infecciones intraabdominales (IIA) Dr. Abraham Pulido Cejudo Jefe de la Unidad 303 de Cirugía General, “Hospital General de México”, Secretaría de Salud, Profesor de Postgrado de Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de México. Con la participación de los doctores Dr. Héctor Noyola Villalobos Jefe del Departamento de Cirugía General del Hospital Central Militar, México, DF. Dr. Enrique Luque de León Cirujano adscrito al Servicio de Cirugía del Centro Médico Nacional y del Hospital ABC, México, DF. Dr. Abel Jalife Montaño Cirujano Coloproctólogo, encargado de la Clínica de Colon, Servicio de Cirugía General del Hospital General de la Ciudad de México. Dr. Francisco Barrera Rodríguez Especialista en Cirugía Laparoscópica Avanzada, Hospital Central Militar, México DF, certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General.
  4. 4. Dr. José Francisco Cabré Márquez Médico Internista adscrito a los Servicios de Urgencias y Medicina Interna del Hospital Dalinde, México, DF. Dr. Alejandro Ortiz Covarrubias Médico adscrito al Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Profesor Investigador Asociado en el Instituto de Patología Infecciosa Experimental “Dr. Francisco Ruiz Sánchez” de la Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jal. Participantes en sesión plenaria Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México, 2009-2010. Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Coordinador general Médico Internista Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud Miembro de la Academia Nacional de Medicina Dr. José Luis Arredondo García Coordinador adjunto, Área Clínica Jefe de la Unidad de Investigación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría (INP) Infectólogo Pediatra Investigador Nacional Director, Livemed Institute Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de Pediatría Dr. Carlos Amábile Cuevas Coordinador adjunto, Área de Microbiología Doctor en Ciencias Presidente de la Fundación LUSARA para la Investigación Científica, A.C. Dr. Rodolfo Vick Fragoso Jefe de la División de Infectología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México, DF. Dra. Alma Angélica del Rocío Jiménez Godínez Cirujana adscrita al Servicio de Cirugía Cardiotorácica y Vascular, Hospital “Ángeles”, Tijuana, BC. Dra. Patricia Guadalupe Ochoa Herrera Cirujana general de la UMAA 7 del IMSS, Monterrey, NL. Adscrita a la Clínica de pie Diabético del Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”, San Nicolás de los Garza, NL. Dr. Raymundo Rodríguez Badillo Médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Profesor de la Facultad de Medicina, UNAM, México, DF. Infecciones intraabdominales (IIA)
  5. 5. Dr. Ricardo Figueroa Damián Médico adscrito al Servicio de Adultos del Hospital de Infectología, Centro Médico Nacional “La Raza” del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México, DF. Dr. Yusef Jiménez Murat Cirujano plástico. Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Fellow Ship en Microcirugía, Fellow en Cirugía de Mano. Asociación Mexicana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Consejo Mexicano de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. Especialista adscrito al Hospital “Médica Sur”, México, DF.
  6. 6. Guías MAPPA: un recurso actualizado Contribuir es un gran verbo: proyecta la idea de cooperación a partir de la convicción, del conocimiento sobre alguna causa, algún proyecto, alguna acción. En Bayer nos gusta involucrarnos en la conjugación de ese verbo, contribuir con nuestra cuota de esfuerzo para hacer concreto algún proyecto que rinda beneficios a la comunidad. Este es el caso del proyecto Guías MAPPA, nacido hace algunos años como producto del deseo de ayudar al abordaje correcto de las infecciones que se presentan en los pacientes adultos. Esta es la segunda edición de las Guías MAPPA; se trata de una edición exhaustiva, pero concreta y precisa, que los expertos médicos participantes han hecho para llevarnos al terreno de la actualización y de la incorporación de otras infecciones que no estuvieron incluidas en las primeras Guías. El mérito de todos los equipos médicos que intervinieron en la elaboración de cada Guía es digno de reconocimiento sin reservas, puesto que concretaron un trabajo que —sin duda— pone bases, objetivos y elementos de decisión al alcance de los lectores de las Guías para un abordaje más seguro y exitoso de las infecciones de los adultos. Estamos convencidos de que la publicación de estas Guías, en su versión actualizada y ampliada, no será un acto más que se extravíe en el bosque de trabajos que, por desgracia, al ser rutinarios, no destacan y tienen como rápido destino la indiferencia o el olvido. Basándonos en las múltiples peticiones que se formularon para entregar las primeras Guías a médicos en lo individual y a grupos organizados en lo general, creemos que estas Guías MAPPA, en su segunda versión, cubrirán las expectativas y serán decididamente aceptadas como un valioso recurso para seguir procedimientos terapéuticos acertados. Esta última afirmación no es en lo absoluto presuntuosa e innecesaria; se menciona porque, siendo testigos de las jornadas de discusión y acuerdos que los expertos vivieron para crear este texto, nos percatamos directamente de la vocación por la precisión y la exactitud, fundamentadas con toda seriedad, que cada grupo Infecciones intraabdominales (IIA)
  7. 7. de trabajo siguió y consolidó para llegar a objetivos, descripciones, propuestas y conclusiones alejados de sesgos o descuidos no profesionales. Por todo lo anterior, nos entusiasma colaborar con la edición y la difusión de las Guías MAPPA, y a la vez vivir el sano orgullo de constatar el interés social de la Academia Nacional de Medicina de México para realizar proyectos que llegan hasta lo ojos y la reflexión de millares de médicos mexicanos, inmersos en la inacabable trayectoria de superación y actualización. La Academia cumple, así, con su responsabilidad dirigente y vanguardista en la medicina mexicana. Para cerrar este mensaje, no podemos dejar en el silencio nuestra expresión de compromiso que, como empresa responsable ante la sociedad, externamos a los médicos mexicanos en el sentido de estar conscientes y decididos a proseguir con el respaldo activo a la educación permanente y creciente de los médicos de nuestro país, y a la vez desearles que estas Guías no sean un texto cerrado, sino que se abra todos los días para apoyo de su constante y loable trabajo en pos de la salud de los mexicanos. Carlos Beck Director de División Bayer Pharmaceuticals
  8. 8. Mensaje del Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg Director General de Coordinación de Institutos Nacionales de Salud, Miembro de la Academia Nacional de Medicina. La amplia variabilidad que suele poseer la práctica médica tiene muchas veces su sustento en las diferencias individuales entre uno y otro paciente. No obstante, también puede obedecer a preferencias caprichosas, a diferenciales en la información, a rutinas, accesibilidades y hasta a razones menos estructuradas. Hoy en día, la aportación de la medicina basada en evidencia permite trascender estas divergencias al proponer explícitamente que cada enfermo reciba la mejor alternativa existente, surgida de la investigación científica. La elección de esta opción no es ciertamente sencilla, dado que no es posible para un médico ocupado posponer las decisiones que tiene que asumir ante un paciente hasta hacer una búsqueda bibliográfica exhaustiva, analizar la validez y confiabilidad de cada investigación y estimar si se puede hacer la transferencia del conocimiento al caso individual. La otra alternativa para ejercer una medicina basada en evidencia es verterla en guías clínicas que incorporen lo mejor de la investigación científica, ya validada y seleccionada, en orientaciones para los médicos prácticos en beneficio de sus pacientes. Las guías se distinguen de las normas por su flexibilidad, pero aportan igualmente lineamientos que tienen las condiciones de validez y confiabilidad de evidencia. El Sector Salud de nuestro país está haciendo un gran esfuerzo por elaborar guías clínicas para orientar a los médicos en los principales problemas de salud, aun a sabiendas que tienen una vigencia transitoria por la vertiginosa renovación del conocimiento y su rápida obsolescencia. Por supuesto que las guías no son exhaustivas ni abarcan al detalle muchas de las decisiones cotidianas de los médicos, pero resultan de valor como referente. También será obvio que tienen el riesgo de que halla quien les asigne un valor absoluto, que se manejen como normas, que no se permita la adaptación que la práctica clínica exige y que la resolución de demandas y reclamaciones se apoye rígidamente en ellas. El otro valor de las guías tiene que ver con la planeación de recursos e insumos: en la medida en que se pueda prever la necesidad de ciertos fármacos, por ejemplo, los gerentes y administradores pueden hacer acopio oportuno de ellos. Infecciones intraabdominales (IIA)
  9. 9. En el terreno de las enfermedades infecciosas comunes, la necesidad de contar con una orientación resulta particularmente importante, no sólo por la gran cantidad de alternativas que se ofrecen —con y sin fundamento científico—, sino por la constante variación de los agentes infecciosos y de su susceptibilidad a los fármacos antiinfecciosos. El uso de antimicrobianos, aun el buen uso, conlleva riesgos ecológicos que repercuten en los futuros pacientes. No se trata sólo de eficacia y seguridad para el paciente, pues las consecuencias los trascienden. La resistencia bacteriana se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más importantes del mundo y no se han encontrado los caminos apropiados para menguarlo, o éstos resultan absolutamente teóricos. Por supuesto que este riesgo puede justificarse cuando se trata de salvar vidas o prevenir complicaciones y secuelas, pero no con el uso dispendioso, injustificado, equivocado, excesivo y mal seleccionado. Una parte del problema es, ciertamente, la autoprescripción por el público, y en este sentido la autoridad sanitaria ha iniciado la aplicación de medidas para reducirla. Sin embargo, la mayor proporción de usos inadecuados deriva de la prescripción profesional y de que los médicos no solemos utilizar correctamente los medicamentos. Ésta es, precisamente, una de las virtudes de estas Guías Mappa. Ponen al alcance del médico práctico, el que tiene que tomar decisiones ante el paciente, los elementos necesarios para elegir la conducta apropiada con sustento tanto en la evidencia científica reciente, debidamente ponderada, como en la experiencia de los verdaderos entendidos, con la flexibilidad que el caso requiere. Esta es la segunda edición de las Guías. La primera tuvo muy buena aceptación y asumimos que contribuyó con una mejor atención de los pacientes por parte de quienes fueron sus lectores y seguidores. Esta edición no sólo actualiza los conceptos, sino que además adiciona otras infecciones frecuentes. Se trata de trascender la recomendación, el consenso, la inclinación, la predilección, el interés, para desviarlos hacia la orientación basada en evidencia científica. Nuevamente, es producto de jornadas de trabajo de expertos, bajo la guía de los coordinadores, con acceso a fuentes primarias de información y de largas discusiones y reflexiones que permitieron madurar un producto refinado que se somete a las pruebas de su aplicación exitosa.
  10. 10. Contenido Objetivos específicos 9 Definición de la enfermedad 9 Diagnóstico y factores de riesgo 11 Etiología 12 Posibilidades de antibioticoterapia 13 Duración de la antibioticoterapia 20 Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local 21 Referencias bibliohemerográficas 22 Infecciones intraabdominales (IIA)
  11. 11. Objetivos específicos 1. Enfatizar la importancia de la detección temprana de la in- fección intraabdominal complicada y la necesidad de una pronta valoración por cirugía. 2. Proporcionar los criterios para determinar el grado de seve- ridad en estos procesos. 3. Conocer el uso correcto de esquemas con antimicrobianos dependiendo de la severidad de la infección y la comorbilidad. 4. Aquí, sólo se tratarán las infecciones intraabdominales se- cundarias. Definición de la enfermedad Las infecciones intraabdominales (IIA) resultan de la invasión y multiplicación de bacterias entéricas en la pared de una víscera hueca. Se les ha clasificado como “complicadas” (IIAc) cuando se extienden más allá de la pared visceral hacia la cavidad peritoneal y se asocian con la formación de abscesos o peritonitis. La definición operacional de IIAc también se considera cuando para su manejo se requiere de algún procedimiento invasivo con el fin de lograr el control del origen de la infección. En contraparte, las IIA no complicadas se refieren a la inflamación intramural del tubo digestivo, y que pueden progresar a una IIAc si no se les trata en forma adecuada. Usualmente, se presentan con menor severidad, pero pueden asociarse con sepsis severa. Así, esta terminología no describe necesariamente la severidad de la infección (que se realiza con escalas de severidad disponibles) ni su anatomía. Es por ello que algunos autores la consideran ambigua y sugieren como alternativa describir específicamente el origen y la extensión de la diseminación de la IIA. La IIA representa la segunda causa generadora de sepsis severa.1 La respuesta inicial es una inflamación peritoneal localizada, con posibilidad para evolucionar a una respuesta inflamatoria 9
  12. 12. sistémica de severidad variable, si la infección no es controlada oportunamente. Los términos IIA y peritonitis no son sinónimos, aunque ambos se emplean para describir procesos supurativos intraabdominales, incluyendo en este amplio grupo tanto a las infecciones intraperitoneales originadas exclusivamente en la cavidad cubierta por el peritoneo visceral y parietal (duodeno, intestino delgado, colon, recto, hígado, bazo y vía biliar) como las infecciones retroperitoneales o extraperitoneales localizadas en los órganos situados entre el peritoneo y la masa muscular abdominal dorsal (duodeno posterior, colon posterior, páncreas, riñones, aorta, cava y genitales en la mujer).2 Dada la extensa superficie de la capa de células mesoteliales que forma el peritoneo (1.8 m2), un edema inflamatorio de 1 mm implica un secuestro de 8 L de líquido, lo que conduce a hipertensión intraabdominal e hipovolemia. La localización de bacterias en el peritoneo facilita que éstas accedan rápidamente a la circulación sistémica, lo que involucra diseminación sistémica. Las IIA se clasifican en: • Primaria, cuando las bacterias llegan por vía sanguínea desde un punto fuera del abdomen sin perforación del tracto intestinal (como puede ocurrir en pacientes con cirrosis hepática que cursan con ascitis). • Secundaria, en la que la inflamación es consecuencia de perforación espontánea o traumática de una víscera hueca. • Terciaria, en caso de persistencia y sobreinfección de una peritonitis secundaria por fracaso del tratamiento inicial (algunas definiciones marcan 48 h para estimar el fracaso del manejo inicial).2 Aproximadamente 58% de los casos se origina por perforación, 20% por necrosis de la pared intestinal, 14% por fugas postquirúrgicas, y el restante 8% por abscesos, trauma o causas desconocidas. 10 Infecciones intraabdominales (IIA)
  13. 13. Diagnóstico y factores de riesgo El dolor abdominal es el síntoma cardinal de IIA, a menos que sea enmascarado por el uso de analgésicos o atribuido a otros factores (herida quirúrgica, alteraciones sensoriales). Cuando la IIA se halla establecida y compromete al peritoneo parietal, el dolor es somático, descrito por el paciente como sensación de quemadura que empeora al moverse; con frecuencia, se acompaña de anorexia, náuseas y vómito. El paciente cursa con sed, fiebre de 38 a 40 °C (aunque es posible que la respuesta febril sea menos severa en pacientes de edad avanzada, en inmunocomprometidos, por uso de medicamentos, etcétera), hipovolemia, taquicardia y en algunos casos hipotensión arterial e hipotermia en pacientes con respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) o choque séptico. La respiración es rápida y superficial, como respuesta a la intensificación del dolor. El abdomen está distendido y a la vez existe rigidez de los músculos abdominales por espasmo muscular reflejo (vientre en madera). En la exploración, el paciente adopta una posición antiálgica, están ausentes los ruidos peristálticos y puede haber dolor a la descompresión abdominal (rebote). Es necesario practicar exploración rectal y vaginal. La leucocitosis es común, pero es posible que exista leucopenia periférica (por infiltración al sitio infectado o pobre respuesta sistémica). La leucocitosis mayor de 25 000/mm3 o la leucopenia menor de 4 000/mm3 se asocian con mayor mortalidad. El diagnóstico es esencialmente clínico, pero se requiere de estudios de laboratorio y gabinete complementarios. La tomografía computarizada con contraste aporta más datos de la naturaleza del proceso infeccioso, su localización y su extensión. La aplicación de la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) ayuda a determinar la severidad del proceso infeccioso y a decidir el curso terapéutico, incluyendo la elección adecuada de los antimicrobianos.3 Una vez establecido el diagnóstico, o bien ante la sospecha de IIA secundaria o terciaria, debe solicitarse apoyo al cirujano, ya que en las peritonitis primarias el manejo es inicialmente médico. 11
  14. 14. Etiología Contrario a la noción general, Escherichia coli y otras enterobacterias no son las predominantes en el intestino grueso. Las bacterias anaerobias de los géneros Bacteroides y Clostridium, así como los cocos anaerobios, son varias miles de veces más abundantes; sin embargo, en pacientes con IIA existe disparidad entre las proporciones de bacterias luminales y las aisladas, ya que los organismos aerobios (cuyo número es inferior en el lumen respecto de los anaerobios) en la cavidad peritoneal proliferan para predominar como causa de infección; éste es el caso especial de E. coli; por tanto, la antibioticoterapia restringida solamente contra esta bacteria o la falla del tratamiento incrementan la posibilidad de sepsis o la formación de abscesos.1 En pacientes con IIA que cursan con absceso, alrededor de la mitad de los aislamientos reporta bacterias anaerobias, entre las más comunes Bacteroides fragilis y otras especies de Bacteroides y Clostridium; la otra mitad de los reportes de aislamientos indica la presencia de bacterias aerobias, especialmente E. coli, seguida por especies de Klebsiella, Proteus y Enterococcus faecalis. Por lo anterior, es prudente considerar que la infección es mixta.2 Por último, debe considerarse que los laboratorios de microbiología clínica de rutina rara vez están equipados para manejar y cultivar adecuadamente bacterias anaerobias, de modo que el subregistro de IIA causadas por estos gérmenes es común. A diferencia de pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad, aquellos que han desarrollado evento séptico intraabdominal dentro del hospital presentan mayor riesgo de infección por bacterias intrahospitalarias multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens o especies de Acinetobacter y Enterobacter. Los pacientes con características tales como peritonitis persistente, estancia intrahospitalaria prolongada, múltiples esquemas de antibióticos, múltiples cirugías y/o admisiones a terapia intensiva, también presentan mayor riesgo de infección por Staphylococcus epidermidis o especies de Enterococcus. Los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria han llegado a presentar infecciones por especies de Nocardia, Lactobacillus, Listeria, Aeromonas, Campylobacter, Mycobacterium, Brevibacterium, e incluso por Streptococcus pneumoniae. 12 Infecciones intraabdominales (IIA)
  15. 15. Los tipos de microorganismos más frecuentemente aislados por sitio de origen se muestran en el Cuadro 1. CUADRO 1 Infecciones intraabdominales (IIA): microorganismos frecuentes por sitio de origen.4 Sitio de origen Microorganismos frecuentes Estómago Duodeno Vías biliares Grampositivos Gramnegativos Aerobios facultativos Yeyuno Íleon Gramnegativos Aerobios facultativos Anaerobios (frecuente: Bacteroides fragilis) Colon Anaerobios estrictos Anaerobios facultativos Posibilidades de antibioticoterapia Es importante resaltar que el manejo basado sólo en antibióticos es insuficiente en las IIA, ya que debe cumplirse con los siguientes objetivos: 1. Eliminación del foco séptico. 2. Disminución del inóculo. 3. Prevención de recurrencias. Los dos primeros se cumplen mediante drenajes guiados y/o manejo quirúrgico, a lo que se le conoce como “control de la fuente”, que engloba todas las acciones invasivas encaminadas a limitar y eliminar el origen de la IIA, desde drenaje de abscesos, colecciones infectadas, desbridamiento de tejido necrótico y medidas para restablecer la anatomía y la función con el propósito de evitar que persista la contaminación, agregados al tratamiento antimicrobiano. 13
  16. 16. La terapia antimicrobiana puede ser dirigida por cultivos, o bien empírica (debe iniciarse de inmediato ante la evidencia de IIA). Las bases para elegir la terapia empírica son:2 • La posible flora bacteriana causal y su patrón de sensibilidad conocido. • La existencia de factores coadyuvantes capaces de modificar el curso de la infección; se han identificado factores predictivos para falla en el control de la fuente infecciosa (Cuadro 2). • Aspectos de la farmacocinética de los antimicrobianos, cuya importancia en este tipo de infecciones es particular. CUADRO 2 Infecciones intraabdominales (IIA): factores predictivos para falla en el control de la fuente infecciosa. 5 • Retraso en la intervención inicial (> 24 h) • APACHE > 15 • Edad avanzada • Comorbilidad con falla orgánica asociada • Hipoalbuminemia • Peritonitis difusa • Imposibilidad para realizar drenaje y/o desbridación completa • Malignidad asociada • Hipocolesterolemia • Desnutrición • Hepatopatía • Neuropatía • Uso de esteroides • Mala clase funcional en la escala de la New York Heart Association • Índice de peritonitis de Manheim Tal y como ya se mencionó, un esquema antimicrobiano inicial inadecuado incrementa la morbimortalidad; incluso, el ajuste posterior ante una pobre respuesta terapéutica no suele mejorar el resultado final. Aunque no existe un medicamento ideal para los cuadros infecciosos, debe cubrirse flora mixta de aerobios y anaerobios, que incluya a B. fragilis (metronidazol o algún otro anaerobicida).1 14 Infecciones intraabdominales (IIA)
  17. 17. El término profilaxis antimicrobiana quirúrgica implica utilizar antibióticos por menos de 24 h; este periodo es susceptible de prolongación en circunstancias especiales (inmunosupresión, pancreatitis necrótica). Se recomienda el uso profiláctico de antimicrobianos en las siguientes condiciones:3 • Lesiones intestinales debidas a trauma y heridas penetrantes reparadas quirúrgicamente en menos de 12 h. • Contaminación del campo quirúrgico por contenido intestinal durante el procedimiento quirúrgico. • Perforaciones agudas (menos de 24 h) de estómago, duodeno o yeyuno proximal en ausencia de terapia con antiácidos o malignidad. • Apendicitis aguda sin evidencia de perforación, absceso o peritonitis. • Colecistitis aguda infectada sin evidencia de perforación y/o fuga biliar. • Anastomosis enterobiliares. En pacientes en los que no se cumplen estos criterios para profilaxis, deberán considerarse infecciones establecidas y emplearse antimicrobianos en forma terapéutica durante más de 24 h (Figura 1). La selección del esquema antimicrobiano terapéutico deberá basarse en las características de cada paciente, dependiendo de las siguientes variables:3 • Origen (fuente de la infección). • Estados comórbidos (diabetes mellitus, colagenopatías, uso de inmunosupresores, etcétera). • Tipo de infección: comunitaria vs. nosocomial. • Severidad del cuadro clínico (APACHE II). • Uso previo de antimicrobianos. • Microorganismos identificados. • Disponibilidad de recursos. 15
  18. 18. FIGURA 1 Algoritmo para antibioticoterapia de pacientes con infección intraabdominal (IIA). Los pacientes sin comorbilidad, con infecciones adquiridas en la comunidad, APACHE II < 10 y sin antecedentes de uso de antimicrobianos (3 días previos), se consideran en general de menor riesgo, por lo que pueden ser tratados como portadores de infecciones no severas. Los esquemas de antibioticoterapia para este tipo de infecciones deben abarcar a la flora aerobia y anaerobia común, tanto la identificada en el postoperatorio como la adquirida en la comunidad (Cuadro 3), y en general está indicado el uso 16 Infecciones intraabdominales (IIA)
  19. 19. de β-lactámicos y fluoroquinolonas, solos o en combinación, como se muestra en los Cuadros 4 y 5. CUADRO 3 Bacteriología de la peritonitis: postoperatorio versus enfermedad adquirida en la comunidad. Número (%) de aislamientos de: Peritonitis: postoperatorio Peritonitis adquirida en la comunidad Cepa (n = 111) (n = 118) p Enterococos 23 (21) 6 (5) 0.001 Escherichia coli 21 (19) 42 (36) 0.005 Especies de Enterobacter 13 (12) 4 (3) < 0.05 Especies de Bacteroides 8 (7) 12 (10) NS Especies de Klebsiella 8 (7) 8 (7) NS Staphylococcus aureus 7 (6) 1 (1) < 0.05 Staphylococcus coagulasa-negativo 6 (5) 1 (1) 0.05 Especies de Candida 4 (4) 8 (7) NS Especies de Pseudomonas 7 (6) 2 (2) NS Estreptococos 4 (4) 17 (14) 0.005 Estreptococos hemolíticos NS 4 (3) NS Otros 10 (9) 13 (11) NS Total: 111 118 17
  20. 20. CUADRO 4 IIA: alternativas de antibioticoterapia en función de la severidad.4 Infección moderada Infección severa Moxifloxacino* Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Ertapenem Imipenem-cilastatina o Meropenem Cefazolina + metronidazol o Cefuroxima + metronidazol Ceftriaxona + metronidazol o Ceftizoxima + metronidazol o Ceftazidima + metronidazol o Cefepima + metronidazol Ciprofloxacino + metronidazol o Levofloxacino + metronidazol Ciprofloxacino + metronidazol — Aztreonam + metronidazol * Moxifloxacino es la única fluoroquinolona aprobada para uso en monoterapia, sin necesidad de combinarla con metronidazol. CUADRO 5 Dosis de antibióticos endovenosos empleados en infecciones intraabdominales.1 Antibiótico Amikacina Amoxicilina-clavulanato Posología 20 mg/kg (dosis de carga), 15 mg/kg/24 h 1 g/6 h (basados en amoxicilina) Ampicilina Aztreonam 2 g/8 h Cefepima 18 2 g/6 h 2 g/8 h Infecciones intraabdominales (IIA)
  21. 21. CUADRO 5 (continuación) Dosis de antibióticos endovenosos empleados en infecciones intraabdominales. 1 Antibiótico Ciprofloxacino Posología 400 mg/8 a 12 h Imipenem 1 g/8 h Meropenem 1 g/8 h Metronidazol Moxifloxacino* Piperacilina-tazobactam 500 mg/8 h 400 mg/24 h 4 g/6 a 8 h (basados en piperacilina) Ofloxacino 400 mg/12 h Levofloxacino 750 mg/24 h Fluconazol Vancomicina 800 mg (dosis de carga), 400 mg/24 h 15 mg/kg/12 h * No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. En relación con los antibióticos recomendados por otros autores y en otros países, es importante enfatizar que muchos de éstos no se encuentran disponibles en nuestro país (por ejemplo, aztreonam, cefotetan, cefamandol). Asimismo, existen casos específicos en los que nueva evidencia ha demostrado menores beneficios y/o mayores riesgos en su utilización. Por ejemplo, aztreonam es un fuerte inductor de β-lactamasas y poco estable ante ellas; en revisiones recientes, se ha encontrado que el porcentaje de resistencias a gramnegativos se ha ido incrementando. Debe considerarse que la utilización de cefalosporinas en la actualidad se refiere de manera casi especifica a ceftriaxona, debido a que otras, en especial ceftazidima y cefotaxima, se han relacionado con la inducción de β-lactamasas e incremento de infecciones asociadas con bacterias que las producen, como especies de Enterobacter y Acinetobacter. 19
  22. 22. Está validado el uso de moxifloxacino como monoterapia y es la única quinolona que no requiere combinación con metronidazol en las IIA leves a moderadas, en forma semejante a piperacilinatazobactam, aun en casos severos;6-8 sin embargo, si localmente existe un incremento de la resistencia de Bacteroides fragilis a fluoroquinolonas, se recomienda combinar con metronidazol.1,3,9,10 Los aminoglucósidos aún se emplean extensamente en IIA; no obstante, su toxicidad restringe su uso.1,3 Otro antibiótico útil es tigeciclina, medicamento activo contra enterobacterias y grampositivos, así como anaerobios y algunas bacterias atípicas; puede utilizarse en IIA como monoterapia o combinado con un anaerobicida, y su utilidad está dada por una resistencia baja, debido posiblemente al poco uso de las tetraciclinas;11 se ha agrupado en el mismo rubro que moxifloxacino, debido a que no cubre P. aeruginosa, aun cuando existen tres preocupaciones con relación a este fármaco: • Uso de un antibiótico de tan amplio espectro en las infecciones leves a moderadas, cuando podría emplearse un antibiótico con espectro más estrecho, condición que podría generar el desarrollo de resistencia bacteriana de microorganismos agresivos que no participan de modo importante en las infecciones leves a moderadas, entre ellos S. aureus. • Existe evidencia de modificación de la flora intestinal en pacientes sanos a los que se les administró tigeciclina durante 10 días, encontrando desarrollo de cepas resistentes a tigeciclina de Klebsiella pneumoniae y Enterobacter cloacae desde el octavo día de manejo. • La FDA (Food and Drug Administration), de Estados Unidos de América, emitió una alerta en septiembre de 2010 mencionando que tigeciclina se asocia con un riesgo mayor de mortalidad en infecciones severas, relacionado con progresión del proceso infeccioso. Duración de la antibioticoterapia La duración del tratamiento antimicrobiano es, en general, variable y dependerá del tiempo de resolución clínica de los signos de infección, como la normalización de la temperatura, y de la 20 Infecciones intraabdominales (IIA)
  23. 23. cuenta de leucocitos, así como del adecuado funcionamiento gastrointestinal. Además, es susceptible de modificación con base en el resultado de los cultivos.3 Las dosis recomendadas deben ajustarse según las condiciones de cada paciente, por ejemplo insuficiencia renal o hepática), y se enlistan en el Cuadro 5. Perfiles mexicanos de resistencia y su impacto en la antibioticoterapia local No hay datos mexicanos sobre la susceptibilidad de los principales patógenos aislados como causales de IIA. La información general en México con respecto a los patógenos que suelen ser causales de IIA puede aplicarse con reservas como un indicador para la terapia empírica. Los aislamientos entéricos de E. coli en la comunidad reportan tasas de resistencia menores a 10% para las fluoroquinolonas, las penicilinas combinadas con inhibidores de β-lactamasas, las cefalosporinas de segunda y tercera generación y los carbapenémicos (Amábile-Cuevas, datos no publicados). En contraste, las cepas nosocomiales de P. aeruginosa presentan tasas de resistencia de 24 y 35% para los carbapenémicos y la combinación piperacilina-tazobactam, respectivamente.12 La escasa información local indica que las cepas de especies de Enterococcus son mayoritariamente (> 99%) sensibles a vancomicina;13 este antibiótico es una opción que debe mantenerse en perspectiva si se sospecha infección por estos microorganismos. Aunque no se han conducido estudios extensos, en México no se ha reportado resistencia a fluoroquinolonas entre los aislamientos de especies de Bacteroides. En un estudio de más de 900 cepas de anaerobios aislados de IIA en EUA, 83% fue sensible a moxifloxacino.8 Por otro lado, en modelos in vitro se observa un efecto sinérgico entre moxifloxacino y piperacilina-tazobactam o cefepima contra cepas de Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumanii; ello sugiere la posibilidad de combinar estos antibióticos.7 21
  24. 24. Referencias bibliohemerográficas 1. Laterre PF, Colardyn F, Delmée M, et al. Antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: guidelines from the Infectious Disease Advisory Board. Acta Chir Belg 2006; 106: 2-21. 2. Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F, et al. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las infecciones intraabdominales. Rev Esp Quimioterap 2005; 18: 179-86. 3. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. 4. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ, et al. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003; 37: 997-1005. 5. Mazuski J. Antimicrobial treatment for intra-abdominal infections. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (17): 2933-45. 6. Malangoni MA, Song J, Herrington J, et al. Randomized controlled trial of moxifloxacin compared with piperacillin–tazobactam and amoxicillin–clavulanate for the treatment of complicated intra-abdominal infections. Ann Surg 2006; 244: 204-11. 7. Jung R, Husain M, Choi MK, Fish DN. Synergistic activities of moxifloxacin combined with piperacillin-tazobactam or cefepime against Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, and Acinetobacter baumannii clinical isolates. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 1055-7. 8. Goldstein EJ, Citron DM, Warren YA, et al. In vitro activity of moxifloxacin against 923 anaerobes isolated from human intra-abdominal infections. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50 (1): 148-55. 9. Hecht DW. Prevalence of antibiotic resistance in anaerobic bacteria: worrisome developments. Clin Infect Dis 2004; 39: 92-7. 10. Stein GE, Goldstein EJ. Fluoroquinolones and anaerobes. Clin Infect Dis 2006; 42: 1598-607. 11. Dunn Ch. Tigecycline: an evidence-based review of its antibacterial activity and effectivennes in complicated skin and soft tissue and intraabdominal infections. Core Evid 2006; 1(3): 181-94. 12. Delissalde F, Amábile-Cuevas CF. Comparison of antibiotic susceptibility and plasmid content, between biofilm producing and non-producing clinical isolates of Pseudomonas aeruginosa. Int J Antimicrob Chemother 2004; 24: 405-8. 22 Infecciones intraabdominales (IIA)
  25. 25. 13. Fraimow HS. Vancomycin resistant Enterococci and methicillin resistant Staphylococcus aureus, in multiple drug resistant bacteria. Horizon Scientific Press, Wymondham, 2003; pp. 109-60. 23
  26. 26. LMXGM.32 1 .9 7 . . 0 .0 20 8 N .2300C 64 E 13022 05

×