CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO

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CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARINGEO

  1. 1. CÁNCER DE LA CAVIDAD BUCAL Y BUCOFARÍNGEO 65% de los casos de diagnostica en etapas avanzadas. María Cecilia Rodríguez Rosales 7 “A”
  2. 2. ANATOMÍA
  3. 3. 1. Músculo orbicular de la boca, 2. Músculo mentoniano, 3. Músculo depresor del ángulo bucal, 4. Músculo risorio, 5. Músculo cigomático mayor 6. Músculo elevador del labio superior.
  4. 4. LABIOS PLIEGUES CUTANEOS REVESTIDOS DE PIEL Y MUCOSA SE ALOJA EL MUSCULO ORBICULAR DE LOS LABIOS ZONA DE TRANSITO ENTRE PIEL Y MUCOSA ROJO DE LOS LABIOS TUBERCULO LABIAL SUPERIOR ANGULO BUCAL HENDIDURA BUCAL SURCO MENTOLABIAL COMISURA DE LOS LABIOS
  5. 5. LABIOS CORTE TRANSVERSAL DEL LABIO SUPERIOR PIEL Y MUSCULATURA EXTIRPADA GLANDULAS DE LOS LABIOS Y MEJLLAS
  6. 6. DIENTES PROCESO DE MASTICACION DE ALIMENTOS CIRCULACION A LA PULPA ALVEOLOS MAXILAR SUPERIOR Y MANDIBULA REVESTIDOS DE PERIOSTIO ENCIAS TEJIDO CONJUNTIVO DENSO - MUCOSA SOLIDOS –MEJORAN
  7. 7. DIENTES DIENTES DECIDUOS 20 EN TOTAL 10 CADA MANDIBULA 4 INCICIVOS, 2 CANINOS , 4 MOLARES ESQUELETO FACIAL NIÑO 5 AÑOS
  8. 8. PISO DE BOCA ESTA FORMADO POR LA LENGUA Y LA REGION SUBLINGUAL LENGUA FORMADA POR 17 MUSCULOS: SOLO UNO IMPAR (LINGUAL SUPERIOR) Y 8 PARES: GENIOGLOSO, HIOGLOSO, ESTILOGLOSO, PALATOGLOSO, AMIGDALOGLOSO, LINGUAL INFERIOR , FARINGOGLOSO Y TRANSVERSO
  9. 9. REGION SUBLINGUAL PRESENTA LINEA MEDIA EL FRENILLO A CADA LADO EL ORIFICIO CONDUCTO WHARTON, CONDUCTOS DE LA GLANDULA SUBLINGUAL, CARUNCULAS SUBLINGUALES ESPACIO SUBLINGUAL DELIMITADO ENTRE LA MUCOSA Y EL PLANO PROFUNDO DE LOS MUSCULOS GENIOGLOSOS
  10. 10. LENGUA FORMADA POR MUSCULOS FIJADA AL PISO DE LA BOCA FORRADA´POR LA TUNICA MUCOSA LINGUAL PLIEGUE GLOSEPIGLOTICO MEDIO AMIGDALA LINGUAL AGUJERO CIEGO PAPILAS CALICIFORMES PAPILAS CONIDAS PAPILAS FUNGIFORMES PAPILAS LENTICULARES VALECULA EPIGLOTICA AMIGDALA PALATINA PAPILAS FOLIACEAS DORSO LINGUIAL PAPILAS FILIFORMES
  11. 11. LABIO •Compuesto por el musculo orbicular de los labios, •Delimitado por el vermellón con el borde de la piel Irrigación • ARTERIA LABIAL Inervación • Nervio craneal 5 Drenaje linfático • Niveles I y II
  12. 12. ANATOMÍA PATOLÓGICA.
  13. 13. ANATOMÍA PATOLÓGICA.  Lesiones premalignas: Leucoplaquia. Eritroplaquia. Hiperplasia verrugosa.  *Coexisten con displasia leve, moderada, grave eh incluso tumor invasor.  El riesgo de degeneración es proporcional a la intensidad de la displasia subyacente. “Varia de forma amplia”.
  14. 14.    Diagnostico de Leucoplaquia y Eritroplaquia: Placas blancas, rojas o mixtas que no se eliminan al frotarlas con un abatelenguas. Ni explicarse por un trauma o infección evidente. En la eritroplaquia el riesgo podría ser mayor.
  15. 15.  Diagnostico de hiperplasia verrugosa. Lesión plana, un poco elevada y de superficie rugosa que puede dar lugar a carcinomas verrugos.
  16. 16. EPIDEMIOLOGÍA
  17. 17. EPIDEMIOLOGÍA  2002. Registro Histopatológico de las Neoplasias en México.  108 064 neoplasias malignas.   820 casos de cáncer de cavidad bucal. 147 de bucofaringe.
  18. 18.   1% del 100%. Del 1%: 75% de la cavidad bucal. 25% de bucofaringe Aunque la tasas de mortalidad es pequeña al analizar el fenómeno de forma aislada, la letalidad es alta. 1 de cada 2 afectados muere.
  19. 19.  Padecimiento más frecuente del tracto aéreo digestivo superior.  En la región de cabeza y cuello.  Solo superan el cáncer de piel y tiroides.  Máxima frecuencia: 50 -70 años de edad (prom.60 años).
  20. 20. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
  21. 21. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO   90%de los efectos del tabaco y el alcohol. Riesgo guarda relación con la intensidad de la exposición (15 veces). 89% de los varones con cáncer bucal fuman. 22% de las mujeres fuman. Deben estar involucrados otros factores en su etiología.
  22. 22. Evidencia epidemiológica    VPH tipo 16. Ubicada en la amigada palatina en la base de la lengua. El cual sería menos diferenciado pero respondería mejor al tratamiento con radiaciones. Radiaciones ultravioleta B. Factor primordial en cáncer de labio.
  23. 23. PATOGÉNESIS    Carcinogénesis. Alteración de las funciones normales: Oncogenes. Genes supresores. Producción incrementada de: Factores de crecimiento (EGF). Receptor de superficie celular (rEGF).
  24. 24.    Señalización intercelular. Producción de factores de trascripción. Tumor inducido por VPH: A través de E-6, el VPH es capaz de inactivar el p-53. Tumor inducido por tabaquismo: Producen mutaciones de p-53.
  25. 25.  Perdida de la actividad supresora de tumores.  Producción de fenotipo capaz de: 1. 2. 3. Proliferación incrementada. Perdida de cohesión celular. Capacidad de infiltrar tejidos adyacentes y diseminarse.
  26. 26.  Otras: Susceptibilidad del huésped a carcinógenos. Diferencias de su metabolismo. Alteraciones inmunitarias.
  27. 27. Cavidad bucal:  65% 08% 08% 02% 27% carcinoma epidermoide. carcinoma mucoepidermoides. carcinomas adenoideoquísticos. adenocarcinomas. tumores mixtos. Frecuencia relativa del linfoma es mayor en la amígdala aunque el carcinoma epidermoides es el más frecuente.
  28. 28. Tumores en la bucofaringe:  Menos diferenciados. Exhiben mayor capacidad metastásica.
  29. 29. PATRONES DE DISEMINACIÓN.
  30. 30. Carcinomas. Suelen diseminarse por vía linfática.   Se caracterizan por su agresión locoregional. Crecen, invaden y destruyen estructuras locales y adyacentes como mandíbula e incluso en la base del cráneo.
  31. 31. Tumor cavidad bucal Bucofaringe Ganglios Submentonianos. Submaxilares. Yugulodigástricos. Yugulares medios. Yugulares (altos medios eh inferiores). *retrofaríngeos. Nivel I II III II III IV *Cuando los tumores comprometen la línea media, metatizan a ambos lados del cuello, sobre todo si hay tumores en la base de la lengua.
  32. 32.     Las metástasis a distancia son raras. Pero con frecuencia se asocian con tumores avanzados y recurrentes (15-20%). Los órganos más afectados son pulmón, hígado y hueso. Por lo general, el paciente muere a causa de los efectos de una enfermedad locoregional descontrolada, es decir, por sangrado oh inanición.
  33. 33. CARCINOGÉNESIS EN CAMPO
  34. 34. CARCINOGÉNESIS EN CAMPO  Es frecuente que los pacientes desarrollen otros tumores primarios.  Ocurren en forma sincrónica o metacrónica (dentro de los 6 meses del diagnóstico del tumor índice o después).  A razón de 3 a 7% al año.
  35. 35.     Si el tumor índice se ubica en la cavidad: Bucal y bucofaringe. Resulta más probable que los segundos tumores primarios. Aparezcan en los mismos sitios. Aunque no son raros en esófago y pulmón.
  36. 36. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  37. 37. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cavidad bucal los sitios más afectados      Parte móvil de la lengua. La encía. Labio. Piso de la boca.   Paladar duro. Mucosa bucal. Finalmente el trígono retromolar.
  38. 38. Manifestaciones clínicas Parte móvil de la lengua Bucofaringe Mayor frecuencia de afectación Bordes laterales Base de la lengua, la fosa amigdalina, el paladar blando y la pared posterior.
  39. 39. Tumor Porcentaje 65% Tamaño más de 4cm 6% menor de 2cm cavidad bucal Tumor % 62% Cavidad bucal + adenopatía Cervicales 53% palpables a la exploración clínica. Genero Varones Etapa 65% padece etapas II y IV. Mujeres
  40. 40.   En etapas tempranas, los carcinomas se caracterizan por síntomas vagos y síntomas útiles (lesiones premalignas). Lesiones invasoras, la manifestación más común es una lesión que comienza por ser superficial y pequeña, pero que evoluciona a una lesión exofítica o ulcerada eh infiltrarte.
  41. 41.  El dolor es poco común y cuando está presente representa un pronóstico pobre pues se relaciona con diseminación perineural.
  42. 42. En tumores avanzados  En especial cuando están ubicados.  Bucofaringe puede existir dolor local.  Los síntomas más comunes son:
  43. 43.      Otalgia. Trismos. Onicofagia. Disfagia. Hemorragia.     Inmovilidad disminuida de la lengua. Perdida dentaria. Linfadenopatías cervical. Formación de fístulas.
  44. 44. ESCRUTINIO
  45. 45.     Aunque no existen programas . La exploración de la cavidad oral y la bucofaringe deben ser parte de cada exploración física por cualquier razón. En particular, cuando se examina a personas fumadoras. Pues el diagnóstico temprano abate la mortalidad.
  46. 46. DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD
  47. 47.    El diagnostico se deberá de establecer de manera precoz debido a la accesibilidad a estos sitios. Cualquier lesión que persista más de 2 semanas. Sospecha en especial entre individuos con factores de riesgo.
  48. 48.    Cuidadosa inspección simple y armada de la totalidad del tracto aerodigestivo superior. Palpación de la cavidad bucal, bucofaringe y el cuello. Datos indirectos de zonas comprometidas con la enfermedad son la movilidad disminuida de la lengua y los trismos.
  49. 49.    Biopsias de cualquier lesión sospechosa. Incluso en las de leucoplaquia y eritroplaquia. Si son muy extensas se recurre a tinciones supravitales para dirigir la biopsia.
  50. 50.    Sospecha fundada, los estudios deben evaluar, el estado nutricional y las afecciones concurrentes. Radiografía de tórax, pruebas de función hepática y determinación de calcio y fosforo, elementos importantes. En presencia de una enfermedad avanzada o recurrente.
  51. 51. Tomografía por computadora del macizo facial y el cuello con medio de contraste    Indicada de manera particular en cazos con probable. Invasión mandibular. Con excepción de tumores pequeños. Superficiales. Accesibles.
  52. 52. Resonancia magnética nuclear Tumores de difícil acceso     Evalúa base de la lengua. La parte posterior del piso de la boca. La región tonsilar. La pared faríngea posterior,  En los tumores avanzados. (incluye los mandibulares).
  53. 53. Invasión incipiente de la mandíbula    Se evalúa con más exactitud con la TC En especial si el tumor primario se ubica en el piso de la boca o la encía. Existe invasión del canal medular, la IRM señala su extensión con más precisión.
  54. 54. Estos estudios también contribuyen a la evaluación del cuello  TC, una adenopatía con centro hipodenso.  Por lo regular es de origen neoplásico.  Los ganglios mayores de 15mm también son sospechosos.
  55. 55. La laringoscopia, esofagoscopia y broncoscopia     Reconocen tumores sincrónicos. Que ocurren entre 10 y 15% de los casos. Con los datos de los estudios se puede diseñar el tratamiento. Aunque su impacto en la mortalidad es menor.
  56. 56. ESTATIFICACIÓN
  57. 57. ESTATIFICACIÓN   El sistema de la AJCC-UICC es clínico, pero considera estudios de imagen. En este caso, la categoría y etapa se distingue mediante el prefijo /-c/ y solo se aplica a carcinomas, incluido los derivados de glándulas salivales menores.
  58. 58.   La categoría y etapa también tiene una contrapartida patológica que se asigna una vez que se cuenta con el estudio histopatológico y se distinguen a través del prefijo /-p/. La etapa permite referir y compara resultados, emitir pronósticos y guiar el tratamiento.
  59. 59. Estatificación de los tumores de la cavidad bucal y bucofaringe.
  60. 60. Tumor primario Tx El tumor primario no puede evaluarse. T0 No existe evidencia del tumor primario. T1 El tumor primario mide menos de 2cm en su máxima dimensión. El tumor primario mide más de 2cm pero menos de 4 en su máxima dimensión. T2 T3 El tumor mide más de 4cm en su máxima dimensión. T4 (Labio) el tumor invade estructuras adyacentes (p. Ej., a través de la cortical del hueso el nervio alveolar inferior, el piso de la boca la piel de la cara como la barbilla y la nariz).
  61. 61. T4a T4b T4a T4b (Cavidad bucal) el tumor invade estructuras adyacentes (p. EJ., a través de la cortical del hueso hacia la musculatura extrínseca de la lengua, geniogloso, hiogloso, palatogloso, estilogloso; el seno maxilar o la piel de la cara). (Cavidad bucal) el tumor invade el espacio masticador, las laminas pterigoideas, la base del cráneo o envuelve la carótida interna. (Bucofaríngea) el tumor invade la laringe los músculos extrínsecos, el pterigoideo medial, el paladar duro o la mandíbula. (Bucofaríngea) el tumor invade la pared del músculo pterigoideo lateral, las laminas pterigoideas, la pared lateral de la Hasofaringe, la base del cráneo o envuelve la carótida.
  62. 62. Extensión ganglionar Nx N0 N1 N2 Los ganglios regionales no pueden ser evaluados. No existen metástasis ganglionares regionales. Existe metástasis a un ganglio lpsolateral de 3cm o menos en su mayor dimensión. Metástasis a un ganglio ipsolateral lateral de más de 3cm pero no más de 6cm y en su mayor dimensión o existen múltiples ganglios psolaterales menores de 6cm en su máxima dimensión o en ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión.
  63. 63. N2a N2b N2c N3 Metástasis a un ganglio ipsolateral mayor de 3cm, pero no más de 6cm en su máxima dimensión. Metástasis en múltiples ganglios ipsolaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión. Metástasis en ganglios bilaterales, ninguno mayor de 6cm en su máxima dimensión. Metástasis a un ganglio de más de 6cm en su máxima dimensión.
  64. 64. Metástasis M0 No existe evidencia de metátesis a distancia. M1 Existe metástasis a distancia. Etapas clínicas Etapa Etapa Etapa Etapa 0 l ll lll Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Mo. M0. M0. M0. M0. M0. M0.
  65. 65. Etapas clínicas Etapa lVa Etapa IVb cualquiera Etapa IVc cualquier T4a T4a T1 T2 T3 T4a N2 T N0 N1 N2 N2 N2 M0. N M0. M0. M0. M0. M0. T cualquier N3 M1 M0.
  66. 66. FACTORES PRONÓSTICO
  67. 67. FACTORES PRONÓSTICO Factores relacionados con mayor riesgo de recaída y un mal pronóstico de supervivencia.     Número, tamaño y localización de metástasis. Ganglionares más allá de los sitios de compromiso primario. Movilidad ganglionar limitada o ausente. La invasión extra capsular     Tamaño tumoral creciente. La pobre diferenciación, el embolismo vascular y linfático. Carácter infiltrante del tumor. La profundidad de invasión mayor de 3mm.
  68. 68. TRATAMIENTO PRINCIPIOS  El objetivo primario: Erradicar la  enfermedad y en la medida de lo posible preservar la estética y la función.
  69. 69. TRATAMIENTO  La elección depende de la : 1) Experiencia del médico tratante; 2) Disponibilidad de recursos y; 3) de los deseos del paciente (IMPORTANTE).
  70. 70. Etapa Tratamiento Resultados oncológicos Carcinomas tempranos Intervención quirúrgica o Comparables. (I y II) radioterapia Tumores clínicamente avanzados pero resecables (lll y lVa) Manejo multimodal. Resección quirúrgica + tratamiento coadyuvante, que consiste en la radioterapia exclusiva y quimioterapia concominante de acuerdo con las circunstancias. Comparables, la secuencia con cirugía y tratamiento coadyuvante suele facilitar la resección pues existen bordes tumorales más precisos. Tumores irresecables (IVb) tumores metastásicos (lVc) Mencionados posteriormente. Incurables Mencionados posteriormente. Solo persigue fines paliativos.
  71. 71. :: Radioterapia :: Ventajas 1. Preservar la forma y función. 2. Evita los riesgos e incomodidades de una operación. 3. Sus beneficios pueden ser superiores en tumores de bordes imprecisos y de rápido crecimiento. Desventajas 1. 2. 3. 4. Mucositis. Xerostomía. Tratamiento prolongado. Posible riesgo de osteorradionecrosis.
  72. 72. :: Radioterapia :: Desventajas Desventajas Inadecuada en tumores adyacentes Respuesta puede ser subóbtima a estructura ósea. Difícil de objetivar. Conducir a la osteorradionecrosis.
  73. 73. :: Intervención quirúrgica :: Ventajas 1. Evaluación histopatológica de la pieza. 2. Permite obtener información pronostica útil en el diseño del tratamiento. Desventajas 1. Puede producir secuelas estéticas y funcionales de consideración. * En especial si está mal indicada o se practica con deficiencias.
  74. 74. :: Intervención quirúrgica :: Elección en áreas accesibles donde la resección causa secuelas menores 1.- Borde lateral de la lengua 2.- Segmento anterior del piso de la boca sin compromiso mandibular 3.- Encía 4.- Fosa amigdalina 5.- Pared posterior de la bucofaríngea.
  75. 75. Tratamiento de Tumores clínicamente avanzados pero resecables (lll y lVa) Ventajas 1. Facilitar la resección al disminuir el volumen tumoral. 2. Cirugía y tratamiento coadyuvante suele facilitar la resección pues existen bordes tumorales más precisos. 3. Disminuye la probabilidad de complicaciones y puede originar un mejor control de enfermedad. Desventajas
  76. 76. Tratamiento de Tumores clínicamente avanzados pero resecables (lll y lVa) Se practica la escisión con márgenes tridimensionales macroscópicos amplios (menores de 10 mm para obtener un margen microscópico menor de 5 mm) y en procesos posoperatorios se aplica el tratamiento coadyuvante indicado.
  77. 77. Tumores Irresecables (IVb) A. Extensión de la enfermedad locorregional. B. Provoca que la escisión completa de los márgenes libres sea improbable. C. Morbilidad y mortalidad potenciales de la operación son inaceptables.
  78. 78. Etapa Tratamiento Tumores irresecables (IVb) En un primer momento, los pacientes reciben quimioterapia y radioterapia concomitante.
  79. 79. Indicaciones de Cirugía Recaída 1. Cuando se obtiene una 1. Alguna de las adenopatías es respuesta sobre el tumor mayor de 3 cm (N2 y N3) en el resecable y puede llevarse a momento del diagnostico. cabo con morbilidad aceptable. 2. Personas que alcanzas respuesta clínicas completa, pero tienen riesgo significativo de recaída regional. 3. Si la respuesta en cuello es parcial pero resecable y el tumor primario es controlable o ya ha sido controlado.
  80. 80. CÁNCER DE LABIO
  81. 81. Etapa Tratamiento Indicación cT1 Y cT2 Cirugía Cuando el tamaño de la resección, con inclusión de márgenes, es menor a un tercio de la longitud del labio, pues las resecciones mayores requieren reconstrucciones complejas. cT3 Y cT4, N0, M0 o menores con ganglios positivos Combinar la intervención quirúrgica y la radioterapia. La braquiterapia Buenos resultados (Alternativa)* estéticos y funcionales. Ganglios regionales y tumores recurrentes o poco diferenciados Linfadenectomía profiláctica o electiva Sólo se muestran clínico. tratan si compromiso
  82. 82. CANCER DE EL PISO DE LA BOCA, LENGUA MOVIL Y CARRILLO
  83. 83. Etapa Tratamiento Tumores tempranos (l y ll) Escisión tridimensional del tumor primario o radioterapia (tele terapia, braquiterapia o ambas). Tumores avanzados resecables (lll y lVa) Carcinomas irresecables (lVb) Intervención quirúrgica tratamiento coadyuvante. Quimio y concomitante y resecables se quirúrgicamente. y radioterapia se tornan interviene
  84. 84. Braquiterapia Teleterapia Se utilizan protectores emplomados En el manejo de la enfermedad para evitar radiar la mandíbula y ganglionar subclínica es tan efectiva otros tejidos sanos. como la cirugía, pero suele optarse por una disección electiva del cuello para evitar la xerostomía.
  85. 85. Intervención Quirúrgica Se requiere una resección segmentaria cuando: Resección tridimensional que suele incluir la mandíbula 1. La mandíbula presenta una invasión clara. 2. Está envuelta por el tumor. 3. Antecedentes de extracción dental o pérdida espontanea de piezas dentarias en el sitio del tumor. 4. El tumor esta en contacto con la mandíbula radiada previamente o la mandíbula presenta reabsorción ósea avanzada.
  86. 86. Invasión Margen óseo Zona cortical mandibular no radiada. 1cm Canal medular (A través de los defectos alveolares de extracciones dentales previas) Cercano a la mandíbula (>1cm) solo invade el periostio Tratamiento requerido Escisión mayor guiada por IRM y controlada por improntas del canal medular. Marginal Marginal Solo elimina un fragmento de esta sin alterar la continuidad “ ”
  87. 87. Tratamiento Manejo electivo del cuello Indicado cuando Las lesiones de la parte móvil de la lengua y del piso de la boca son mayores a 2 cm. Existe pobre diferenciación, profundidad de invasión mayor de 4mm. Diseminación perineural. Embolismo vascular y linfático.
  88. 88. Los carcinomas irresecables (lVb) invasión extensa Espacio masticador Láminas pterigoideas Base del cráneo Envuelven la carótida
  89. 89. CANCER DE PALADAR DURO, ENCIAS Y TRIGONO RETROMOLAR
  90. 90. Etapa Tratamiento Justificación Desde el punto de vista clínica parecen tempranos Intervención quirúrgica inicial Por posibilidad de invasión ósea no reconocida, fenómeno que resta efectividad a la radioterapia y posibilita la radionecrosis. Tumores mayores (cT3-cT4a) Tratamiento electivo del cuello Tratamiento electivo del cuello Factores de riesgo, como pobre diferenciación diseminación perineural o embolismo linfático y vascular Los ganglios metastásicos resecables Disección de los niveles l al V y tratamiento coadyuvante. Los tumores irresecables (cT4b o cN3) Quimioterapia concomitante más cirugía. Si el tumor se vuelve resecable.
  91. 91. BUCOFARINGE
  92. 92. Los pilares tonsilares   Anteriores y posterior  surco glosopalatino Contituyen una region triangular que alberga el tejido tonsilar linfoide
  93. 93. Tumores tempranos Tumor Tonsilares Base de la lengua y paladar blando. Etapa clínica I y ll I y ll Tratamiento *Control local con radioterapia o *Intervención quirúrgica. *Radioterapia. Porcentaje Ventajas Excede el 80% * < Impacto funcional. / Qx. * Voz nasal, disfagia y aspiración.
  94. 94. Tumores avanzados resecables (etapas clínicas lll y IVa) Combinación de operación y tratamiento coadyuvante. Tumor Tratamiento Técnica *Quimioradioterapia Más VPH primaria es una excelente opción. *Resección quirúrgica Ventajas Conservación orgánica. *Colgajo visor. *Labio mandibulotomía mediana. *Faringotomía lateral. *Faringotomía suprahioidea.
  95. 95. Los tumores avanzados pueden requerir una resección segmentaria de mandíbula. *Debido a que la resección de la base de la lengua propicia: La broncoaspiración. *Se acompaña de: Laringotomía o exclusión laríngea. *Aunque algunos pacientes con buena reserva respiratoria. Podrían conservar la laringe. Siempre se requiere tratamiento coadyuvante.
  96. 96. Respuesta Ganglios Procedimiento Completa. > 3 cm Disección planeada del cuello. Parcial. Intervención de rescate. Virtualmente, todos los pacientes requieren una disección electiva o terapéutica del cuello.
  97. 97. Los carcinomas resecables (Etapas clínicas IVb) Invaden *Músculos pterigoideos. *Láminas pterigoideas. *Pared lateral de la nasofaringe. *Hipofaringe. *Base del cráneo (o envuelven la carótida). Requieren Quimioradioterapia concomitante. Operación de rescate.
  98. 98. RECONSTRUCCIÓN La reconstrucción inmediata se realiza mediante: Injertos. Colgajos pediculados. Microanastomosados.   
  99. 99. Reconstrucción Resultados Colgajo fasciocutáneo Reconstrucción de la antebraquial microanastomosado. lengua y otros defectos bucofaríngeos. Miocútaneo. Pectoral mayor.
  100. 100. La reconstrucción mandibular oscila desde: 1. 2. La ausencia de reconstrucción. Justificable en defectos laterales. Hasta el uso de colgajos osteomiocutáneos. De cresta iliaca. Peroné. Escápula microvascularizados, con o sin implantes dentales osteointegrados.
  101. 101. TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS REGIONALES
  102. 102. TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS REGIONALES   No se ha demostrado que la disección electiva mejore la supervivencia en comparación con el tratamiento cuando las metástasis se tornan evidentes. Sin embargo se recomienda. ¿Por qué?
  103. 103.     Mejora la supervivencia libre de enfermedad. Evita reintervenciones. Facilita el seguimiento. Detecta personas con indicadores de pobre pronóstico para instituir terapia coadyuvante. Casi todos los tumores de bucofaringe requieren tratamiento electivo.
  104. 104. INDICADO      Tumores de lengua móvil. Piso de la boca con profundidad de invasión > de 3mm. Pobre diferenciación. Diseminación perineural. Embolismo linfático.      Tumores invasores (limitados al paladar duro). Reborde gingival. Trígono retromolar. Mucosa bucal T3 o T4. Tumores menores, si existe indicadores de mal pronóstico (como pobre diferenciación).
  105. 105.   Los tumores lateralizados de la cavidad bucal rara vez producen: Metástasis contralaterales. Base de la lengua o que alcanzan la línea media. Se practica un tratamiento bilateral. También debe considerase si existen metástasis ganglionares ipsolaterales evidentes.
  106. 106. Enfermedad subclínica   Con radioterapia o cirugía se logra el control: 90% de los casos. Pero se opta por la modalidad elegida para tumores primarios.
  107. 107. Cirugía se indica la disección selectiva de los:   Grupos ganglionares I y IV, (tumores de bucofaringe ). De los grupos ganglionares I, II y III, (primarios de la cavidad bucal). La enfermedad N1 se trata de inicio con radioterapia u operación (disección radical o de los grupos ganglionares I a V).
  108. 108.     Si solo se documenta un ganglio metastásico sin rotura capsular. El tratamiento coadyuvante es innecesario. Sin embargo, deben combinarse la operación y el tratamiento coadyuvante. En cuellos N2.
  109. 109.  Adenopatías mayores de 3cm en relación con el nervio espinal (grupo ganglionar ll). Resección radical clásica.  La evidencia sugiere. Mejor control de la enfermedad regional. Cuando la escisión del tumor primario. Se realiza en continuidad con la disección del cuello.
  110. 110.   Las adenopatías N3 fijas o que envuelven la carótida. Son casos resecables y se tratan con quimioradioterapia concomitante.
  111. 111. TRATAMIENTO COADYUVANTE
  112. 112. TRATAMIENTO COADYUVANTE    Importante la intervención odontológica antes del tratamiento con radioterapia. Pues los individuos radiados sufren xerostomía. Y daño de la mucosa tales.
  113. 113.   Extracciones necesarias se efectúan antes de la radioterapia. ¿Por qué? Una mandíbula radiada desarrolla osteorradionecrosis Tradicionalmente se administra radioterapia posoperatoria. Cuando existe riesgo de recaída.
  114. 114.  Pero se ha demostrado que los pacientes con alto riesgo por.      Márgenes positivos. Extensión extra capsular. Diseminación perineural. Embolismo vascular. Linfático o ganglios positivos en los grupos IV y V
  115. 115.    Se benefician con la quimioterapia concomitante posoperatoria. Mejora la supervivencia libre de enfermedad. E incluso la supervivencia.
  116. 116. TRATAMIENTO COADYUVANTE    Tumores irresecables. Tratamiento de la enfermedad metastásica. Recaída locorregional.
  117. 117. TUMORES IRRESECABLES Tumores cT4b y cN3. Quimioradioterapia concomitante.  Si se vuelve resecable. Intervención quirúrgica.  Paciente no esté apto para tolerar el tratamiento combinado. Radioterapia 
  118. 118. Los esquemas basados en platino son los que más se utilizan. Gemcitabina en dosis bajas. Muestra resultados comparables en términos de control local.  Pero con menor toxicidad hematológica.
  119. 119.    Adenopatías inicialmente irresecables responden en forma completa. Pero si alguna de ellas es mayor de 3cm. Es necesaria una disección planeada del cuello. Con ello, se presume que el tumor primario ha sido controlado o es controlable.
  120. 120.  Esta forma de tratamiento es tóxica.  No todos los pacientes pueden tolerarla.  La mucositis y la toxicidad hematológica suelen ser las limitaciones. Se recomienda. Gastrostomía electiva (mantener la nutrición).  Se le permite la ingesta, al menos de líquidos, para evitar la estenosis faríngea. 
  121. 121. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA    Tratamiento paliativo. Pacientes con metástasis a distancia son incurables. Puede considerarse una intervención quirúrgica, radioterapia o quimioterapia sistémica.
  122. 122. RECAÍDA LOCORREGIONAL      Se relaciona con mal pronóstico. Pero aún se aspira a la curación. En tumores limitados. Que recurren después de 6 meses. Y que son susceptibles de una operación quirúrgica.
  123. 123. El tratamiento está limitado. 1. 2. 3. Por el Tx usado con anterioridad. Por la extensión actual de la enfermedad. Las condiciones generales del enfermo. Si la lesión aún es resecables, se recomienda. Intervención Qx.  De lo contrario. Con combinaciones de quimioterapia y radioterapia. 
  124. 124. PRONÓSTICO
  125. 125. PRONÓSTICO Años de sobre vida 5 años Porcentaje Etapa 64 a 88% I 61 a 84% II 28 a 68% III 6 a 36% IV
  126. 126. SEGUIMIENTO
  127. 127. SEGUIMIENTO Porcentaje de recaídas Porcentaje 80% Años 2 primeros años desde el tratamiento Rara vez 5 años Tipo de recaída •Local. •Regional. •Ambos tipos Desarrollan segundos tumores primarios. Porcentaje 60% 20 y 30%
  128. 128. Se recomienda acudir a consulta.    Cada 3 meses = Los 2 primeros años. Cada 6 meses = Los siguientes 3 años. Cada año = Posteriormente. Cada consulta incluye una exploración completa de área de cabeza y cuello.
  129. 129. BIBLIOGRAFIA MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed. MC GRAWHILL. CAPITULO 34; PÁG.. 418 – 433.

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