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Choledocholithiasis

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Choledocholithiasis

  1. 1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA COLEDOCOLITIASIS Dr. Luis Gerardo Rodríguez Castañeda
  2. 2. Generalidades  Incidencia 6-12% en pacientes con colecistolitiasis  Puenden ser únicas, múltiples, pequeñas, grandes  Su incidencia se incrementa con la edad  Pac. > 60@ (20-25%)  Primarias se asocian a colangitis y estásis en asiáticos  Las secundarias se asocian a migración en colecistolitiasis y son más frecuentes en el occidente.  Schwartz, Principles of Surgery, 8th Ed., Chapter 31, Pages 1200-1218
  3. 3. Generalidades  Riesgo de coledocolitiasis  Cólico biliar  Ictericia obstructiva  Colangitis  Pancreatitis  Primarias  Asia del sur – Secuela de infección  Secundarias  Occidente – asociadas a colecistolitiasis 5–12%  El 15% de pacientes sometidos a colecistectomía  Un tercio presenta resolución espontánea  Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328
  4. 4. Factores de riesgo para colelitiasis
  5. 5. Generalidades  Diagnóstico y preoperatorio  Sospecha  PFH’s elevadas  Ictericia  Pancreatitis biliar  Signos radiológicos  Ultrasonido transabdominal  Sensibilidad 0.3 – Especificidad 1.00  TAC  Sensibilidad 65 - 93%  Especificidad 84 – 100%  Trondsen Prediction of common bile duct stones prior to cholecystectomy. Arch Surg 1998; 133:162–6.
  6. 6. Generalidades  TAC  Sensibilidad 65 - 93%  Especificidad 84 – 100%  Colangioresonancia (MRCP)  Sensibilidad y especificidad mayor al 90%  Ultrasonido Endoscópico (EU)  Sensibilidad y especificidad mayor al 95%  Polkowski M, Helical computed tomographic cholangiography versus endosonography for suspected bile duct stones, Gut 1999;45:744–9.  Demartines N, Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148–52.
  7. 7. Estudios de imagen para el diagnóstico
  8. 8. Generalidades  Factores Predictivos de Coledocolitiasis  Preoperatorio – Transoperatorio – Postoperatorio  Elobjetivo del cirujano es utilizar el número más pequeño de procedimientos con el riesgo más bajo de morbilidad  Riesgo elevado (>50%)  Ictericia sintomática, colangitis, colédocolitiasis visible, CBD dilatado por ultrasonografía  Riesgo moderado (10%)  Hiperbilirrubinemia, Phalk elevada, pancreatitis, microlitiasis  ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
  9. 9. Clasificación de riesgo para
  10. 10. Generalidades  Alto riesgo  ERCP con/sin esfinterotomía  Éxito 70-90% - Normal en 40%  Riesgo de perforación, sangrado, pancreatitis y mortalidad de 0.2%.  Riesgo moderado  MRCP  Ultrasonido endoscópico (EUS)  Colangiografía transcística intraoperatoria (IOC)  Petelin JB, Pruett CS. Common bile duct stones. In: Cameron JL, editor. Current surgical herapy. 8th edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2004. p. 392–9.
  11. 11. Colangiografía intraoperatoria  Altamente sensible (95%)  A favor  Colédocolitiasis no sospechadas 1 to 14 % (promedio 5%) en pacientes de bajo riesgo cuando se utiliza IOC de rutina  Puede prevenir lesión de VB (identificación de anatomía)  Bagnato VJ,. Justification for routine cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1991;1:89-93.  En contra  Falsos positivos (0.6 – 6%, promedio 3.1%)  Qué tan factible es realizar canulación de cístico por laparoscopía?  Del 90-99%  Garzon J et al. Cholecystectomy without operative cholangiography. Implications for common bile duct injury and retained common bile duct stones. Ann Surg 1993;218:371-7; discussion 377-9
  12. 12. Exploración de VB abierta (EVBA)  Primer EVBA en 1889  New York – Robert Abbé  Mujer de 37 años con ictericia severa- extrajo el lito – cerró el conducto colédoco con seda  Indicaciones  Contraindicaciones absolutas para anestesia general  Contraindicaciones absolutas y relativas para laparoscopía  Conversión  Necesidad de realizar esfinteroplastía transduodenal  Litos muy grandes o múltiples  Inexperiencia  Surg Clin N Am 88 (2008) 1315–1328
  13. 13. Coledocoscopía intraoperatoria  Ventajas  Visión completa del árbol biliar intra y extrahepático  Litiasis no sospechada posterior a colangiografía 6-18%  En EVB abierta reduce la incidencia de litos residuales  En un estudio de vigilancia internacional la incidencia de litiásis residual fue del 4.5% y ocurrió en centros que omitían IOC o coledocoscopía de manera rutunaria  DenBesten L, Berci G. The current status of biliary tract surgery: an international study of 1,072 consecutive patients. World J Surg 1986;10:116-22.  Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy. Topal B - Surg Endosc - 01-DEC-2007; 21(12): 2317-21
  14. 14. Exploración de VB laparoscópica (EVBL)  El 80% de las colecistectomías son laparoscópicas  La EVBL es realizada con mayor frecuencia  Requiere habilidades laparoscópicas avanzadas  Ventajas claras  Solo un procedimiento aborda la colecistectomía y la EVBL  Mínima invasiva (EIH corta, menor dolor)  Morbilidad (2-17%)  Mortalidad (1-5%)  Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.: CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.
  15. 15. Abordaje Transcístico  Prerequisitos  Cístico corto de inserción anterior  Dilatación si el lito mayor es más grande que el diámetro del cístico (3-5 mm)  Balón (no mayor a 8 mm)  Litos de 4 mm o menores (canastilla guiada por fluoroscopía)  Litos de 4-8 mm (visión directa con coledocoscopía)  ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration
  16. 16. Abordaje Transcístico  EVB laparoscópica guiada por fluoroscopía  Litos pequeños (2-4 mm) – Glucagon IV  Canstilla de plástico helicoidal  Se abre en el ámpula de Vater  Se retira suavemente con movimientos a favor de manecillas de reloj  No utilizar Fogarty (litos pueden ascender hacia los conductos hepáticos)  ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006, 5 Gastrointestinal Tract and Abdomen, 21 Cholecystectomy and Common Bile Duct Exploration
  17. 17. Abordaje Transcístico  EVB laparoscópica guiada por coledocoscopía  Litos de 4-8 mm diámetro  Inserción sin grasper (protección con plástico)  Solución salina (distensión del CBD)  Canastilla 2.4 French es insertada a través del canal de trabajo  Los litos cercanos al cístico son retirados primero  Colangiograma  Ligadura del cístico con endoloop  Litos en conductos proximales  Él ángulo creado por la retracción cefálica de la vesícula biliar dificulta el paso de coledocoscopio  Trendelemburg reverso  ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
  18. 18. 31
  19. 19. Abordaje por Coledocotomía  Litos grandes ( > 1cm )  Disección de la pared anterior del colédoco (15-20 mm)  Evitar utilizar electrocauterio  Corte longitudinal con bisturí (1-1.5 cm)  Sutura para retracción de bordes de coledocotomía  Colocar puertos adicionales de ser necesario  Colocación sonda en T  Ramas cortas  Cierre del colédoco con sutura simple con material absorbible  Nudos intra-corporeos  Extracción de sonda a través de un puerto y se realiza Colangiograma  ACS Surgery, Principles & Practice, WEB MD, 2006
  20. 20. 33
  21. 21. Procedimientos de Drenaje  Colédoco-duodenostomía  Colédoco-yeyunostomía  Esfinterotomía transduodenal  Litosimpactados  Generalmente mayores de1.5 cm  Colédoco mayor a 2 cm  Múltiples cirugías o ERCPs no exitosas  Se puede realizar por laparoscopía
  22. 22. Tratamiento quirúrgico de  Porcentaje de éxito alto  Del 83 – 93%  Morbilidad 10%  Náusea, vómito, fiebre, diarrea y retención urinaria  ISQ, fuga biliar, abscesos intra-abdominales , complicacions de la sonda en T, cardiacas, pulmonares o insuficiencia renal  Mortalidad  Menor al 1%  Martin DJ; Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2). Art. No.: CD003327. 10.1002/14651858.CD003327.pub2.
  23. 23. CONTROVERSIA
  24. 24. Sonda en T o cierre primario?  Morbilidad asociada a la sonda en T  Colonización bacteriana  Sépsis posterior a colangiografía por sonda en T  Alteraciones electrolíticas  Ruptura al retirarla  Salida accidental u obstrucción  Peritonitis biliar posterior a su retiro  Abscesos incisionales  Stoker ME. Common bile duct exploration in the era of laparoscopic surgery. Arch Surg 1995;130:265-8; discussion 268-9.
  25. 25. Sonda en T o cierre primario?  Durante la era de colecistectomía abierta, resultados de estudios aleatorios demostraron que el cierre primario del CBD reducía morbilidad:  Disminución de sepsis  Reducción de costos  Menor estancia hospitalaria  Exploración laparoscópica  No se han reportado estudios aleatorios de drenaje vs cierre primario  Una tasa de 5.5% de morbilidd debido a la presencia de sonda en T se ha reportado  Re-operaciones por extracción accidental  Croce E. Laparoscopic choledochotomy with primary closure. Surg Endosc 1996;10:1064-8
  26. 26. Sonda en T o cierre primario  Indicaciones para cierre primario:  Verificacion de limpieza del colédoco por colangiografía o coledocoscopía  Permeabilidad del esfínter de Oddi  Cierre adecuado de colédoco no inflamado  Ausencia de colangitis severa  Paraevitar complicaciones postoperatorias relacionadas a la sonda en T, (De Paula y cols) describió el drenaje biliar interno con endoprótesis. Desventaja – ERPC postoperatoria  Fielding G. Towards T-tube free laparoscopic bile duct exploration. Ann Surg 1998;228:29-34
  27. 27. CPRE pre o postoperatoria? En sospecha de colédocolitiasis  El tratamiento médico (24-48 hs) permite que en un tercio de pacientes la colédocolitiasis se resuelva de forma espontánea  Un meta-análisis retrospectivo demostró que realizar la ERCP posterior a laparoscopía reduce significativamente costos y morbilidad  En pacientes con pancreatitis biliar con:  CBD >8 mm, hiperbilirubinemia >1.7 mg/L, hiperamilasemia >150 UI/L  La CPRE post-colecistectomía demostró la reducción en estancia hospitalaria, costos, reducción significativa del uso de CPRE sin incremento en el porcentaje de fracaso  Chang L. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial. Ann Surg 2000;231:82-7
  28. 28. CPRE + Esfinterotomía vs Cirugía  Ninguno del los RCTs a la fecha han concluido la superioridad del tratamiento endoscópico solo o asociado a cirugía versus el tratamiento quirúrgico de primera línea  La mortalidad postoperatoria asociada fue de 2.6% en el grupo endoscópico vs 1% en el grupo quirúrgico  Análisis multivariado reveló que la esfinterotomía endoscópica preoperatoria fue un factor de riesgo independiente de complicaciones postoperatorias inmediatas  La EE no sin cirugía se asoció a riesgo de síntomás biliares recurrentes  Hammarstrom LE. Long-term follow-up of a prospective randomized study of endoscopic versus surgical treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ . Br J Surg 1995;82:1516-21.  Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93. Review  Cuschieri A. et al. EAES ductal stone study. Preliminary findings of multi-center prospective randomized trial comparing two-stage vs single-stage management. Surg Endosc 1996;10:1130-5.  Stiegmann GV, Goff JS, Mansour A, Pearlman N, Reveille RM, Norton L. Precholecystectomy endoscopic cholangiography and stone removal is not superior to cholecystectomy, cholangiography and common duct exploration. Am J Surg 1992;163:227-30
  29. 29. Coledocolitiasis + Colangitis  La CPRE + esfinterotomía endoscópica:  Reduce complicaciones (34% vs 66%) p<0.05  Reduce litiasis residual (7% vs 30%) p<0.05  Mortalidad (10% vs 32%) p<0.05  Drenaje nasobiliar  Lau JY, Chung SC, Leung JW, Ling TK, Yung MY, Li AK. Endoscopic drainage aborts endotoxaemia in acute cholangitis. Br J Surg 1996;83:181-4.
  30. 30.  Embarazadas  Tercér trimestre  Open – Lap – SILS – Endoscópico – Combinado?  Post Bypass  Múltiple Post-Cole con ERCP fallida  Litos impactados  Litotripsiaintracorpórea  Esfinteroplastía transduodenal
  31. 31. Escenarios clínicos  Embarazo del 3er trimestre + VB < 1cm  Coledocolitiasis– (colangitis)  ERCP? (radiación)  Fallo de ERCP –  Laparoscópica?, Abierta?, SILS?. Combinado?  Laparoscópica  Fluoroscopia?,Coledoscopio?  Solo drenaje de VB? – Lap?, Abierta?, Fluoroscópica?
  32. 32. Escenario Clínico  S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP fallida – Colédoco 2cm  Re-ERCP?  Laprasocópica? – Abierta?  Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD?  Fluoroscópica
  33. 33. Escenario Clínico  S/P Bypass Gástrico + Colédocolitiasis (VB < 1cm)  ERCP  ERCP monitorizada por laparoscopía/abierta.  Laparoscópica transcística?, coledocotomía?  Fluoroscópica  Ahmed AR Accessing the common bile duct after Roux-en-Y gastric bypass, Surg Obes Relat Dis. 2007 Nov-Dec;3(6):640-3. Epub 2007 Aug 9.
  34. 34. Escenario Clínico  S/P Colecistectomía + Coledocolitiasis + ERCP fallida + Exploración biliar fallida (x2) + Colédoco 2cm  Re-ERCP?  Laprasocópica? – Abierta?  Coledocotomía?, Transduodenal?, Dereivación BD?  Fluoroscópica
  35. 35. Gracias “Todos los médicos tenemos un cementerio en el corazón que debemos de visitar a menudo para seguir siendo humildes” Dr. Mentor Tijerina de la Garza

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