1. TIPS UNTUK SURVEI AKREDITASI BY DR LEE OI WAH(PENGARAH HCM)
1. GOVERNING BODY
a. Lawatan hospital/unit
• Keadaan persekitaran secara am terutamanya signages
• Carta organisasi dengan clear line of authority, updated dan bertandatangan
dan cop pengarah hospital
• Misi dan visi KKM
• Misi dan visi hospital (updated, tt dan cop pengarah)
• Objektif kualiti setiap unit (displayed atau simpan dalam fail)
• APC pegawai
• Rujukan untuk keperluan undang-undang atau ethics
• Takwim latihan jabatan termasuk CME/CNE etc
• Statistik unit/trending
• Piagam pelanggan
• Peti cadangan/peti aduan dan pengurusan
• Pengurusan aduan termasuk nombor talipon Ketua unit/Pengarah/EO untuk
dihubungi
• Fail meja pegawai di setiap unit(updated dan tt oleh Ketua unit dan Pengarah
hospital)
• Paparan JK di unit : JKKP. JK kawalan infeksi dan MBJ
• Patient safety initiative(ikut WHO patient safety initiative)
b. Audit di pejabat pentadbiran
• Senarai jawatankuasa termasuk surat lantikan kuasa dan terma rujukan setiap
JK
• Jk Pengurusan hospital – kehadiran ahli klinikal dalam mesyuarat
1

2. • JK Kewangan – minit mesyuarat, laporan kewangan ke JKN, permohonan
budget
dan pengurusan akaun, teguran audit, laporan naziran
• Mesyuarat asset
• Mesyuarat MBJ
• Mesyuarat ALPH – aktiviti
• Fail penurunaan kuasa untuk staf yang menguruskan kewangan
• Takwim jabatan-latihan, mesyuarat dll
• Perjanjian kontrak – kawalan keselamatan/kantin dll
• MOA/MOU dengan kolej- tarikh expire, CI, APC
• Latihan resusitasi – BLS utk paramedik, ALS dll utk MO
• KPI pengarah – wellness (pemeriksaan 40 tahun), aduan etc
• Pengurusan kualiti –mesyuarat kualiti, kajian servqual, laporan insiden,
pengurusan SIQ
• Pengurusan credentialing dan privileging- JK(surat lantikan dan minit
mesyuarat)
- Senarai prosedur
- Sijil (di pejabat dan unit)
- % yang menerima privilege
• Perhimpunan bulanan- aktiviti
• Program orientasi- modul (mesti cover pengurusan bencana, needle stick, polisi
hospital dan patient rights) dan orientasi unit mesti detail kepada unit terbabit.
• Polisi umum hospital termasuk disclosure of information
• Pemeriksaan buku servis anggota – cuti, perkhidmatan, latihan etc
2. PATIENT AND FAMILY RIGHTS
• Paparkan polisi di setiap unit klinikal kecuali pentadbiran
2

3. • Pamplet di setiap unit
• Bukti dokumentasi dalam borang orientasi wad
• Mesti meliputi :-
 Borang consent pembedahan/senarai prosedur yang perlu consent
 Borang consent transfuse darah
 Polisi dan carta alir pengurusan harta pesakit
 AOR discharge
 NAR
 Polisi penggambaran media
 Nama MO di bilik rawatan JPL
 Pesakit akan ditanya nama kakitangan yang attend mereka
 Privacy kepada pesakit(cannot share room at JPL, prosedur at treatment
room)
 Pain as 5th vital sign initiative
 Patient fall
 Polisi pendermaan organ
3. ENVIRONMENT AND SAFETY
• Polisi JKKP (KKM dan hospital) updated dan tt oleh Pengarah hospital
• Mesyuarat JKKP – setiap 3 bulan, agenda,isu dan penyelesaian
• Pelan tindakan bencana luar dan dalam
• Latihan bencana multiagensi-laporan(mungkin activate code blue after office
hours)
• Evakuasi dan pengungsian bangunan- flow chart evacuation, latihan fire drills,
latihan penggunaan pemadam api(signage yang lengkap penggunaan
pemadam api) demo oleh staf penggunaan pemadam api.
• Latihan keselamatan pekerjaan
3

4. • Kemudahan eg tandas OKU, wheelchair,ramp, kaunter khas, balai pelawat,
tempat menunggu, bilik penyusuan etc
• Pemeriksaan oleh BOMBA, CF oleh bomba, Bomba link.
• Pest control, fogging, kucing
• Signages (dangerous slope, awas, mudah terbakar, mudah meletup dll)
• Surveilans kesihatan – kakitangan >40 tahun, imunisasi HepB/Influenza/Needle
stick injury/staf HDU, staf X-ray
• Bekalan air- termasuk keputusan ujian sampel air
• Pengurusan sisa chemical spt radiologi, makmal
• Pengurusan system kumbahan/sewerage
• Sistem kawalan keselamatan di hospital eg bil pengawal dan pos, kemudahan
CCTV, kawalan keselamatan bayi di wad bersalin
• Laporan insiden berkaitan dengan keselamatan di hospital
• NADOPOD
• Khidmat sokongan-pastikan chargeman mesti ada sijil, user training eg gen set
• Pengawal keselamatan-perlu join kursus orientasi terutama pengurusan
bencana, tindakan kecemasan jika smoke detector menyala atau berbunyi dan
latihan pengungsian bangunan.
4. EMERGENCY SERVICES
• Workload-statistic according to triage/medicolegal vs non medicolegal /OSCC
• Staffing- number of staffs/APC/Privileges
• CPG and proctocols including triaging proctocols
• Needle stick injury needle-policy, flow chart
• KPI/NIA achievement or shortfalls
• Pengurusan DDA
• Emergency trolley/medication trolley-make sure no KCl in stock
4

5. • Policy for KCl/high alert medications
• Specialised equipment eg defib/ventilator must have tag who can use
• Maintenance of equipment-make sure tag PPM not expired
• Make sure calibration of equipments including weighing scale
• Ambulance call system
• Facilities of OSCC, proctocol of management of rape/OSCC cases
• Contact no of Organ procurement team/ Peg Sains for NSI speciments
5. RECORD OFFICE/HIMS
• Statistic for hospital/safety for storage of records
• Mechanism to detect movement of records
• Single folder system
• Polisi keselamatan rekod – simpanan di wad (utk rekod in-use)
- Simpanan di JPL/klinik pakar
- Pinjaman rekod
- Dispatch rekod /transaksi
• Mesyuarat pengurusan rekod
• Audit medical rekod
• NIA/KPI – dispatch, laporan perubatan, SIQ investigation
• Senarai abbreviation latest
• Make sure CTG dan ECG tracing boleh dibaca walaupun selepas beberapa tahun.
6. NURSING SERVICES
• Workload- statistic
5

6. • Staf- norm, roster, strategi untuk mengatasi kekurangan staf seperti on call,
multiskilling, pool, jika outbreak atau EL
• Senarai staf dengan post-basic
• Takwim latihan seperti CNE
• Pencapaian CPD points
• Mesyuarat Kejururawatan
• Laporan nursing audit/nursing process/medication proses
• Laporan kualiti kejururawatan- thrombophlebitis, sacral sore, patient fall
• Standard of care-ikut disiplin(guna manual daripada kejururawatan KKM)
- Khas seperti DIL, senile patient, PCU etc
• Emergency troli/medication troli-expiry date,label,high alert medication,LASA
• Pengurusan injeksi KCl
• Laporan penyeliaan kejururawatan daripada Penyelia jururawat JKN
• Label pada dripsite/venofix site/botol drip/IO chart
• Orientasi pesakit-interview pesakit esp laluan kecemasan, pain as 5th vital sign,nama
doctor atau Jururawat
• Patient identification bracelet
• Hand-off communication
• Assignment of staff-tugas masing-masing
• Nursing documentation-no liquid paper/must be appropriate to nursing diagnosis
pesakit
• Kalibrasi peralatan dan PPM
• Mesin defib mesti ada tag utk kegunaan dr , sn dan ppp shj
• Privileging untuk JM-eg ECG/blood taking
7. DELIVERY SUITE
6

7. • Workload-statistik kemasukan, transfer out, delivery, BCG,Hep B
• Staf-norma, posbasik, privilege untuk JM (CTG), privilege utk ultrasound(MO & SN)
• Peralatan termasuk radiant warmer
• Wound breakdown record
• Pengurusan cold chain
• Pengurusan sisa vaksin BCG
• Husband friendly dan baby friendly
• Keselamatan bayi-polisi lawatan di luar waktu melawat, baby tagging
• Red alert drill
8. DAPUR/SAJIAN
• Workload- statistic
• Staf- termasuk latihan pengendalian makanan, suntikan typhim,pemeriksaan kesihatan
• SOP penyediaan makanan
• QA-insiden kontaminasi fizikal makanan, kajian kepuasan pelanggan, pemantauan suhu
makanan
• Kebersihan , pest control, markah penilaian premis makanan oleh Ik
• Pengurusan tray dan troli makanan
• Pengurusan stor
• Pengurusan bahan mentah
• Mesin penimbang mesti ada lessen kalibrasi tahunan
• Keselamatan persekitaran termasuk cukup pemadam api, demo penggunaan pemadam
api oleh tukang masak
• Pelan evakuasi untuk kebakaran
• Sijil seperti HACCP, Halal
7

8. 9. CSSD
• Workload- statistic
• Flow kerja yang betul eg receiving item, distributing items, separate dirty and clean
area
• Ventilation esp in clean storage area
• Privileging of staffs (JM/operator autoclave)
• Statutory requirement eg mesin autoklaf/sterilizer perlu ada sijil daripada JKKP
• Latihan
• QIA
10. CLINICAL SERVICES
• Workload- admission, transfer out, deaths
• Staffing-norms
• Accessibility to networking- referral procedure
• Training-kursus, CME
• CPD achievement
• Clinical research-jika ada , perlu ada ethics committee
• Credentialing- sijil dalam fail peribadi dan 1 di unit
• SOP mesti cover referral, integrated case notes, notifikasi, code blue, disaster
management, management of deaths
• CPGs
• Code of ethicsor professional conducts
• Manual dari KKM
• JK mortality hospital – perlu minit mesyuarat, tidak memadai perbincangan dengan
pakar shj(mesti ada wakil nursing dan PPP)
8

9. 11. PATOLOGI/TRANSFUSI DARAH
• Workload – statistic
• Staff- qualification, privileging untuk staf baru
• Laporan lawatan penyeliaan oleh state pathologist dan JTMP U36 negeri
• Orientasi staf baru
• Polisi makmal
• Latihan
• Pengurusan stok reagen –tiada expired
• System pengurusan sampel untuk in-house test dan out-source test
• System untuk rejek sampel
• QC kajian dan remedial measures
• MPK dan FM
• Emergency shower
• BSC dan PPE
• Pengurusan peti sejuk untuk simpanan darah
• Aktiviti mobile team
• Safe blood transfusion policy
• Mesyuarat JK transfusi darah- agenda termasuk perbincangan adverse transfusion
reaction
12. DIAGNOSTIK DAN PENGIMEJAN
• Workload-statistik
• Staf- pemeriksaan kesihatan, privileging
• Polisi hospital termasuk keselamatan radiasi
• Signage untuk wanita mengandung
9

10. • Lawatan daripada radiologist-mesti ada laporan
• Pengurusan sisa radiologi
• Mesyuarat unit
• Audit keselamatan termasuk HIRARC
• NIA- rejected film
13. RUMAH MAYAT
• Polisi termasuk pengambilan sampel untuk HPE, ujian kimia dsbnya
• Simpanan , release dan penghantaran specimen
• MPK pengurusan mayat mati di hospital, BID, kes medikolegal, infectious cases, warga
asing, mayat tidak dituntut, mandi mayat dsbnya
• Pemantauan suhu peti sejuk mayat
• Pencahayaan, kemudahan seperti grieve room
• Peralatan , PPE dan consumables
• Buku daftar mayat
14. FARMASI DAN STOR INTEGRASI
• Workload- statistic
• Staff- termasuk APC untuk pegawai farmasi
• Pamirkan lesen pemborong untuk PF di stor integrasi
• Pemantauan suhu –peti sejuk, peti vaksin, bilik sejuk
• Cara penyimpanan, FIFO, Verifikasi stok
• Keselamatan stor mudah terbakar- MSDS, pemadam api,ventilation, exhaust fan,
signage
10

11. 15. PREVENTION AND CONTROL OF INFECTION
• Polisi-kkm dan hospital sendiri
• Aktiviti unit kawalan infeksi
• Credentialing atau privilege untuk JT kawalan infeksi dan link nurse
• Lapuran- NSI, lawatan persekitaran, latihan, CME, trending untuk HAI
• Pengurusan HAI, pengurusan NSI
• Pemantauan data imunisasi Hep B
• Pengurusan CWMS termasuk lawatan ke stor simpanan, pastikan pengumpulan dan
route yang betul, laporan lawatan ke loji incinerator
• Pengurusan sharps termasuk no-recapping policy, tulis tarikh pada tong sharps(make
sure tak jumpa re-capped needle dalam sharp bin)
• Pengurusan tumpahan
• Isolasi kes berjangkit terutama kes PTB(beri perhatian kepada pelawat, pastikan ada
pendidikan untuk etika batuk, handwash dan penggunaan mask)
• Pastikan flow chart NSI accessible di semua unit
• QIA terutamnya jika ada kes NSI, MRSA dsbnya.
• Chest clinic- infection control dan PPE
• Penggunaan mop(colour coding)- PPE oleh staf FABER bila buat cleansing di kawasan
isolasi.
16. FEMS/BEMS
• UPS untuk unit kritikal seperti HDU, ICU, Labour room, kecemasan
• Generator- perlu tahu plug point mana ada sambungan generator(surveyor akan tanya
staf)
11

12. • Bekalan air dari tangki air dan pelan kontingensi
• Keputusan water sampling –tangki air dan RO di HDU
• Keputusan sampling di sewage
• Calibration- weighing scale, BP set, thermometer
• Tagging alat-PPM tag, PPM schedule untuk alat-alat
• Pelan kontingensi eg ambulan-penggunaan klausa
17. LINEN
• Stor linen di wad-kebersihan, dokumentasi
• Linen exchange programe- Tanya staf
• Masa dan laluan pengambilan dan pengumpulan linen
• Stor linen kotor di Faber-lawatan oleh surveyor
• Karung putih dan biru di wad- jarak mereka
• Laporan lawatan ke laundry oleh liasson officer
12