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Ws laser co2 fracionado

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aula completa sobres laser de dioxido de carbono aplicado a tratamento dermatologicos do fotoenvelhecimento ,cicatriz de acne e disfunções estéticas da pele.

Published in: Health & Medicine
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Ws laser co2 fracionado

  1. 1. Laser Dioxido de CarbonoS-CW-SW-ScanDr Jauru de FreitasPresidente da Academia Brasileira de Laser e FotoemdicinaCoordenador do Grupo de Dermatologia Avançada
  2. 2. L.A.S.E.R Laser (cuja sigla em inglês significa LightAmplification by Stimulated Emission ofRadiation, ou seja, Amplificação da Luzpor Emissão Estimulada de Radiação) éum dispositivo que produz radiaçãoeletromagnética com características muitoespeciais: ela é monocromática (possuicomprimento de onda muito bemdefinido), coerente (todas as ondas dosfótons que compõe o feixe estão em fase)e colimada (propaga-se como um feixe deondas praticamente paralelas).
  3. 3. Historico Em 1905, Albert Einstein, com o auxílio do trabalho de Max Planck, postulou que aluz é formada por pacotes discretos e bem determinados de energia (quantas), maistarde chamados de fótons. Em 1913 o dinamarquês Niels Bohr apresentou seumodelo de átomo, onde os elétrons orbitam o núcleo em níveis bem determinados,sendo que só podem "saltar" de um nível para outro se receberem ou emitiremfótons com a quantidade de energia (que pode ser expressa pelo seu comprimentode onda) exata exigida para o salto completo. Em 1925, Erwin Schrödinger e WernerHeisenberg modificaram a forma de se interpretar o modelo de átomo de Bohrpostulando que os elétrons são particulas que apresentam propriedades de ondas,cujo comportamento pode ser totalmente explicado pelas funções de ondadesenvolvidas por Schrödinger, que preveem, inclusive, os diferentes níveis que oelétron pode assumir no átomo e as exatas energias associadas. Isso significa quecada tipo determinado de átomo pode ser excitado (ter a energia de seu últimoelétron aumentada, com um consequente salto desse elétron para determinado nívelsuperior) sempre em quantidades bem definidas, através da absorção de um tipodeterminado de fóton, de comprimento de onda específico. Em 1953, Charles HardTownes, James P. Gordon e Herbert J. Zeiger produziam o primeiro maser(microwave amplification through stimulated emission of radiation), um dispositivosimilar ao laser que produz microondas em vez de luz visível. O maser de Townesnão tinha capacidade de emitir as ondas de forma continua. Nikolai Basov eAleksander Prokhorov, da União Soviética, ganhadores do Prêmio Nobel em 1964,trabalharam de forma independente em um oscilador quantum e resolveram oproblema da emissão continua utilizando duas fontes de energia com níveisdiferentes. Mais tarde o maser foi adaptado para emitir luz visível, então batizado delaser.
  4. 4. Funcionamento O efeito físico por trás do funcionamento do laser é que osátomos de determinados materiais, quando em estadoinstável de alta energia, se corretamente estimuladosdecaem sua energia emitindo fótons coerentes com oestímulo original, cujas ondas estão em sincronia (em fase)entre si. Einstein descobriu, através de consideraçõesteóricas, que não apenas um átomo absorve um fóton (apartícula de luz) incidente e o reemite ao acaso após certotempo (emissão espontânea), mas que também estemesmo átomo deve reemitir seu fóton absorvido se umsegundo fóton interage com ele (emissão estimulada). Ofóton reemitido tem o mesmo comprimento de onda dofóton que o estimulou e, igualmente importante, tem amesma fase.
  5. 5. Foton
  6. 6. LASER Um laser funciona desde que se consiga excitarum número mínimo de átomos de determinadomaterial para um nível de energia superior, demodo a se obter uma inversão de população(quando existem mais átomos excitados do queátomos no estado fundamental). Quando isso ocorre, estimulam-se alguns átomosa emitirem seus fótons, o que vai iniciar umefeito em cascata de modo que o fóton emitidopor um átomo estimula o átomo seguinte a emitiroutro fóton de igual comprimento de onda e fase,o que vai amplificando a emissão de feixes de luzde comprimento de onda definido e coerente.
  7. 7. Foton
  8. 8. LASER Para que tudo isso funcione, entretanto, é necessária umarealimentação, ou seja, por certo tempo manter fótonsemitidos estimuladamente interagindo com outros átomos.Isso é obtido com uma cavidade óptica, uma região doespaço em que se confina luz por algum tempo com o usode espelhos altamente refletores e convenientementealinhados que vão refletindo várias vezes os fótons. Numdos espelhos existe um pequeno orifício por onde algunsfótons depois de muitas vezes refletidos conseguem sairemitindo o feixe colimado de luz. Há também os laserssuper radiantes, como o laser de nitrogênio e alguns lasersde corante que não precisam de espelhos para funcionar.Entretanto, para se compreender perfeitamente um laser,faz-se necessário o uso da mecânica quântica.
  9. 9. Tipos de laser Lasers de gás Lasers químicos Excimer lasers Lasers de estado sólido DPSS Fibra Óptica
  10. 10. Aplicações Por suas propriedades especiais, o laser é hoje utilizado nas maisdiversas aplicações: médicas (cirurgias), na Fisioterapia comoanti-inflamatório, regenerador e analgésico, industriais (cortarmetais, medir distâncias), pesquisa científica (pinças ópticas,hidráulica, física atômica, óptica quântica, resfriamento de nuvensatômicas, informação quântica), comerciais (comunicação porfibras ópticas, leitores de códigos de barras), e mesmo todos osdias em nossas casas (aparelhos leitores de CD e DVD, laserpointer usado em apresentações com projetores). É produzido por materiais como o cristal de rubi dopado comsafira, mistura de gases no caso do hélio e neônio, dispositivos deestado sólido como Laser Díodo, moléculas orgânicas como oslasers de corante. No uso industrial, o laser de CO2 (dióxido de carbono) vem cadadia mais sendo utilizado, sendo hoje essencial. Muito competitivopor ser um processo rápido para o corte e solda de diversosmateriais com muita agilidade devido às maquinas que utilizam olaser serem CNC.
  11. 11. Termos de segurança do laser Normalmente os lasers são etiquetados pela sua potência, que identifica o nível de perigo do laser (observação: essassão as classes antigas) Classe I/1 É perfeitamente segura, normalmente porque a luz é contida internamente em um dispositivo, por exemplo CDplayers, ou porque a potência é muito baixa (0.1 miliwatts) Classe II/2 O reflexo do olho humano (aversão) previne dano ocular, a não ser que a pessoa deliberadamente olhe para o feixepor um período prolongado. Essa classe apenas inclui para lasers que emitem luz visível (até 1 miliwatt). Classe IIa/2a A região logo no início da classe II, onde o laser precisa de pelo menos 1000 segundos contínuos para causar algumdano permanente à retina. Scanners a laser comerciais estão nessa classe. Classe IIIa/3a Lasers dessa classe são em sua maioria perigosos em combinação com instrumentos ópticos que podem mudar odiâmetro ou a densidade de potência. A potência de saída não excede 5 miliwatts. A densidade não excede 2,5miliwatts por centímetro quadrado. Muitas miras a laser para armas e apontadores laser estão nessa categoria. Classe IIIb/3b Lasers dessa potência poderão causar danos se houver contato direto com a retina. Aplica-se a lasers entre 5 e 500miliwatts. O dano permanente pode ocorrer em um décimo de segundo ou menos dependendo da potência do laser.Reflexões não são um problema, mas podem causar danos se forem reflexões diretas (como espelhos ou metaisaltamente polidos/reflexivos). Proteção ocular é recomendada quando um contato direto poderá ocorrer. Lasers nofinal dessa categoria (logo antes da Classe IV) também podem atear fogo em alguns objetos e levemente queimar apele. "apontadores laser" nessa categoria são chamados de Laser de mão. Classe IV/4 Lasers classe 4 (mais de 500 miliwatts) podem causar queimaduras na pele e danos permanentes severosao olho sem o uso de lentes ou equipamento óptico extra. Reflexões difusas também podem causar taisdanos à pele e aos olhos. A maioria dos lasers militares, industriais, científicos e médicos estão nessacategoria.
  12. 12. Propriedades do laser Comprimento de Onda Depende do material que emite luz, do sistema óptico e da forma de energizá-lo. Aluz emitida pelo laser é sempre monocromática. Teste com Laser da (Forças Armadas dos Estados Unidos). Exemplos: Fluoreto de argônio (UV) 193 nm; Fluoreto de criptônio (UV) 248 nm;Cloreto de xenônio (UV) 308 nm; Nitrogênio (UV) 337 nm; Argônio (azul) 488 nm;Argônio (verde) 514 nm; Hélio-neônio (verde) 543 nm; Hélio-neônio (vermelho)633 nm; Corante Rodamina 6G (ajustável) 570-650 nm; Rubi (CrAlO3) (vermelho)694 nm; Nd:Yag (NIR) 1.064 nm; Dióxido de carbono (FIR) 10.600 nm. Potência de Saída• Gás Hélio-Neônio (dezenas de "mW")• Dióxido de carbono (centenas de "kW" em feixe contínuo) Coerência• Feixe coerente / Estão em fase.• Devem ter o mesmo sinal.• A coerência é necessária para algumas aplicações. Eficiência• De 20% a 0,001%.• A eficiência é importante para sistemas com grande potência. Intensidade de Potência• Da ordem de 10^16 W/cm² (baixa divergência).
  13. 13. Laser Dioxido de Carbono
  14. 14. Laser Dioxido de Carbono O laser de dióxido de carbono(laser CO2) é um dos mais antigoslaseres de gás desenvolvidos porKumar Patel no Bell Labs em1964[1][2]. Hoje em dia, tem umgrande número de aplicações.
  15. 15. Termos referenciais ↑ (em inglês) Continuous-WaveLaser Action on Vibrational-Rotational Transitions of CO2, dansPhysical Review, vol. 136, N ó 5A,1964, p. A1187–A1193. ↑ (em inglês) La publication de C.Kumar N. Patel dans PhysicalReview.
  16. 16. Principios do Laser de CO2 Amplification meio ativo do laser (ganho do laseramplification o meio) é a descarga dogás qual é aircooled (água de refrigeração em aplicações do poder maiselevado). O gás de enchimento dentro do tubo da descarga consisteprimeiramente em: Dióxido de carbono (CO2) (ao redor 10-20 %) Nitrogênio (N2) (ao redor 10-20%) Hidrogênio (H2) e/ou xenon (Xe) (alguns por cento; usado geralmentesomente em um tubo selado.) Helium (Ele) (o restante da mistura do gás) As proporções específicas variam de acordo com o laser particular. inversion da população no laser é conseguido pela seguinte seqüência: Elétron o impacto excita o movimento vibrational do nitrogênio. Porque onitrogênio é a molécula homonuclear, não pode perder esta energia pertophoton a emissão, e seus níveis vibrational excitados sãoconseqüentemente metastable e viva por muito tempo. Transferência de energia de Collisional entre o nitrogênio e a molécula dodióxido de carbono faz com que a excitação vibrational do dióxido decarbono, com eficiência suficiente conduza ao inversion desejado dapopulação necessário para a operação do laser.
  17. 17. Principios do Laser CO2 Os Lasers CO2 operam-se no infrared, materiais especiais sãonecessários para sua construção. Tipicamente, espelhos são feitosde revestido silicone, molibdênio, ou ouro, quando as janelas e aslentes forem feitas de qualquer um germânio ou selenide dozinco. Para aplicações do poder elevado, os espelhos do ouro e asjanelas e as lentes do selenide do zinco são preferidos.Historicamente, as lentes e as janelas foram feitas fora do sal(qualquer um cloreto de sodium ou cloreto do potassium). Quandoo material era barato, as lentes e as janelas degradaramlentamente com exposição à umidade atmosférica. O formulário o mais básico de um CO2 o laser consiste em umadescarga do gás (com uma mistura perto daquela especificadaacima) com um total refletor em uma extremidade, e em umacoplador da saída (geralmente um espelho revestido semi-reflexivo do selenide do zinco) na extremidade da saída. Oreflectivity do acoplador da saída são tipicamente ao redor 5-15%. A saída do laser pode também borda-ser acoplada emsistemas de poder mais elevado para reduzir problemas óticos doheating.
  18. 18. Laser Dioxido de Carbono Por causa dos níveis do poder elevado disponíveis(combinado com o custo razoável para o laser), CO2 oslasers são usados freqüentemente em aplicações industriaispara corte e welding, quando uns lasers mais baixos donível do poder forem usados para o engraving. Sãotambém muito úteis em procedimentos cirúrgicos porque aágua (que compõe a maioria tecido biológico) absorve estafreqüência da luz muito bem. Alguns exemplos de usosmédicos são cirurgia do laser, resurfacing da pele (“laserfacelifts“) (que consistem essencialmente queimar a pelepara promover a formação do collagen), e dermabrasion.Também, poderia ser usado tratar determinadas condiçõesda pele como genitalis dos papillaris dos hirsutiesremovendo as colisões, os podules, etc. embarrassing ouirritantes.
  19. 19. Laser Co2Historico uso Médico
  20. 20. Historico Médico O peeling ablativo foi introduzido emmeados dos ano 90.Devido aosavanços dos lasers de CO2 quepermitiu minimizar o seu impactotérmico sobre os tecidos. Foram desenvolvidos dois tipos delasers de CO2.
  21. 21. Historico uso Médico O primeiro deles de pulsos ultraleves (SW),a fim de minimizar oacúmulo de calor no interior dostecidos. O segundo consistia em emissao deraios laser de onda continua(CW)com dispositivo de scanner.(Lsk eCols.,1995)
  22. 22. Histórico uso Médico Estes lasers foram usados inicialmentepara tratar rítides e as cicatrizesdecorrentes da acne . Logo se descobriu ações capazes demelhorar as alterações superficiaisdecorrentes da ação da luz solar(inclusolentigos..) Verificaram também o efeito de aumentara tensão dos tecidos amenizando,porconseguinte,as rugas de maiorprofundidade(Fitzpatrick e cols,2000)
  23. 23. Histórico uso Médico O Laser de CO2 revelou-se altamente eficaz ;masa medida que a tecnologia passou a fazer partedo arsenal dos dermatologistas e cirugiõesplástico,começaram a aparecer os seus notáveisefeitos colaterais.sobretudo em mãosinexperientes. Numerosos pacientes apresentavam eritemaprolongado,além de hiperpigmentaçãopassageira,ace ,dermatite de contato,infecçoesfungicas e virais hipopigmentação prolongada eformação cicatricial.
  24. 24. Laser Dioxido de CarbonoFracionado O LASER de CO2 Fracionado é umaevolução técnica relativamente nova,que procura associar o benefício doLASER de CO2 tradicional. A finalidade de atingir o mesmoresultado de um resurfacing,poremcom uma recuperação mais rápida emenos efeitos colaterais .
  25. 25. Tradicional x Fracionado O LASER de CO2Tradicional éaplicado em umasó sessão e temação sobre toda aextensão da pele.Éaplicado com feixelaser continuo emvarredura. LASER de CO2Fracionado éaplicado emsessõesseriadas.Emiti olaser emmicrofeixescalculados emdotpicht.
  26. 26. Tradicional x Scan
  27. 27. Vantagem Fracionado LASER de CO2 Fracionado é aplicadoem sessões seriadas agilizando arecuperação ao tratamento,apresentando excelentes resultadose menores indices decomplicações(Nanni CA,Alster TS1998)
  28. 28. DermoabrasãoPeeling Ablativo O laser de Co2 fracionado possuicomprimento de onda de 10.600 nm O funcionamento baseia-se nafototermólise seletiva onde as célulasatingidas são vaporizadas(dermoabrasão) ao experimentaremuma elevação na temperatura em100° graus durante algunsmicrossegundos.
  29. 29. Cromóforo O laser de CO2apresenta grandeafinidade pelaágua(cromoforo)presente na pele,causando rápidoaumento detemperatura edestruição do tecidoda superfície aplicadade forma precisa
  30. 30. Efeito Tightening O pulso do laser dedioxido de carbonofracionado aquece ascamadas maisprofundas da pele,estimulando aremodelação docolágeno e contraçãoda mesma, o queprovoca umadiminuição da flacidez.(Infrared 10600nm)
  31. 31. Colunas térmicas O príncipio do LASERfracionado é a criaçãode “colunas térmicas”(microzonas térmicas) de energiaatravessando a pele,deixando entre essascolunas porções depele saudavel.
  32. 32. Fototermólise seletiva ampliada A pele que não foitotalmente afetadafacilitará acicatrização dascolunas de tecidoatingidas pelo laser
  33. 33. Fototermólise Seletiva ampliada As pequenaspontes de peleintacta permitem areestruturação daepiderme maisrapidamente (pormigração celular )
  34. 34. Mecanismo de fracionamento
  35. 35. Pixel Dot pitch é uma especificação paraum ecrã de computador, impressora,digitalizador ou outro dispositivobaseado em pixels que descreve adistância entre pontos
  36. 36. 20 x 20 -2.0mm
  37. 37. 20 x 20 1.1mm
  38. 38. Laser Dioxido de Carbono
  39. 39. Stacks – camadas
  40. 40. Staks of pulse Os lasers de Co2 fracionadoremovem 25 - 50 micrômeros detecido em cada passada ou conformeregulagem pré-determinada, ou sejaem 2 - 3 passadas conseguiremosnivelar rugas e cicatrizes que medem1 mm ou mais de profundidade
  41. 41. Stacking
  42. 42. IrradiânciaQuanto maior a Irradiância (densidade) dolaser, maior a profundidade da coluna,assim conseguimos melhorar cicatrizes erugas mais profundas, difíceis de seremalcançadas por outros métodos.
  43. 43. Analgesia tópica As grandes vantagens são a melhorrecuperação e menor sensaçãodolorosa durante o procedimento,que pode ser feito só com um cremeanestésico.
  44. 44. Analgesia via Oral Para pacientes mais sensíveis aotratamento no centro de estudosestá utilizando celebra 200mg de12/12hrs 24 horas antes doprocedimento. Alternativa tylex 15mg VO 1h antes.
  45. 45. Bloqueio troncular Áreas como a região perioral onde hánecessidade de altos indices deirradiância (tratamento de codigo debarras) é recomendável utilizar obloqueio troncular dos ramos da áreaperibucal.
  46. 46. Profilaxia Pacientes com história prévia oususpeita de recidiva de herpes sãoorientados a utilizar aciclovir 200mg1cp ao dia 7 a 10 dias antes doprocedimento.
  47. 47. Preparo para sessão A maioria dos casos não há necessidadede preparo para realizar a sessão de laserCO2 fracionado . Pacientes com história prévia de melanoseou hipercromia podem ser previamentepreparados com despigmentante eretinoides . suspende-se 48hrs antes.Retorna-se aouso em média após a a descamaçao eredução do eritema.
  48. 48. Check list EPI(oculos,mascara,luvas,touca) Oclusor ocular paciente (relativo) Kit higiene facial(sem alcool) Anestesico tópico (30minutos pré) Fotodocumentação Termo de consentimento informado Contrato de prestação de serviços
  49. 49. Indicações clássicas Cicatriz de Acne Dermatose Papulosa Flacidez da Pele Hiperplasia Sebácea Miliuns Queratose Seborreica Rejuvenescimento Resurfacing Rugas Siringomas Verrugas Xantelasma
  50. 50. Indicações Cirurgia Dermatológica Flacidez da Pele• Rugas• Olheiras• Manchas na pele• Cicatrizes de acne• Cicatrizes hipertróficas ( pós-cirúrgicas )• Rejuvenescimento Facial• Rejuvenescimento Corporal ( Colo,pescoço, mãos ) Estrias
  51. 51. Contra indicações Vitiligo Paciente em uso de Isotretinoína Paciente em uso de anticoagulantes Herpes ativa Fototipo VI
  52. 52. Terapêutica Sessões mensais em média 21 a 28 diasde intervalo. O número de sessões varia danecessidade e a área a ser tratada. O Fototipo e o exame clinico do pacientesão fundamentais para ao ajuste dosparâmetros terapeuticos. Seguir Tabela de Procedimentos SkinPulse desenvolvida pelo Dr Jauru deFreitas no ambulatório de laserterapia.
  53. 53. Skinpulse O CO2 SKINPULSE, aparelhofabricado pelaADVICE,empresaBrasileira, possui atecnologia CO2fracionado italiana
  54. 54. Skin pulse Advice Master Basic specification Normal mode: wavelength 10.6µm, far-infrared laser Pulsed radiofrequency 0.5–30 W 1.Max power: 120W Hyper-pulse 2.Pulse width:200 to 500µs is optional 1. Average power: 0.5-20W Pulse 2. Pulse frequency:33.3 Hz Matrix mode: Scan Graphics Square, rectangle, round orcustomized graphics Dot quantity 400 dots at most Working state Hyper-pulsed mode Scan mode Sequence scan or Random scan. Pulse energy 10mj to 100mj is optional foreach dot. Technical specification Laser apparatus Sealed.off laser devicestimulated by direct current Condenser focus f= Beam divergence angle 0.3 mrad Spot size Min at the focus Max power intensity 75,000 W / cm² Radiation time 0.01 . 1 sec Interval time 0.01 . 1 sec Aiming beam Less than 2mW,635nm redsemiconductor laser Articulated arm with six segments andbalance Beam transport device weight Power supply 230V/110V
  55. 55. Tratamento 6 sessões
  56. 56. Blefaroplastia
  57. 57. Resurfacing fracionado
  58. 58. 6 sessões
  59. 59. Resurfacing fracionado
  60. 60. Laser Fracionado 3meses P.o
  61. 61. 6 Sessões
  62. 62. Resurfacing frac + Blefaro imediato
  63. 63. Antes depois 52d
  64. 64. 2 sessoes
  65. 65. 4 sessoes
  66. 66. 5 sessoes
  67. 67. 2 sessões
  68. 68. 2 sessões
  69. 69. Estudo Dra Denise Steiner
  70. 70. Cicatriz acne 6 sessões
  71. 71. Peeling ablativo Maos
  72. 72. Regiao perioral
  73. 73. Regiao perioral
  74. 74. Casos Verona/itália
  75. 75. Casos Verona /italia
  76. 76. Casos Verona/itália
  77. 77. Casos Verona/itália
  78. 78. Cicatriz acne
  79. 79. Resurfacing fracionado
  80. 80. Casos Verona/italia
  81. 81. 8 sessões
  82. 82. Reações e Complicações Eritema imediato Inflamação (edema) Hiperpigmentação(intensificação da corda pele) Hipopigmentação(diminuição da cor dapele ) Cicatrizes ouquelóides Reação alergicas aativos cosméticos
  83. 83. Manejo da hipercromia tardia
  84. 84. Manejo da hipercromia tardia Despigmentante nanossomado. Aplicação de laser RED 660nm20j/cm2 – 10 a 20 min pós laserCO2 Fotoproteção ,óculos,luvas,chapéu,sombrinha,roupas.. Hidratação Orientações rotina pós peeling .
  85. 85. Complicacoes
  86. 86. Tratamento hiperpigmentação
  87. 87. Profilaxia das complicações dolaser de C02 fracionado LED RED ,LED AZUL ,LED INFRA RED(LILT= low intensity laser therapy) Hidratação intensa pós sessão por até 10dias. Nova sessão a cada 30 ou 60 dias. Fotoproteçao alta ,acessórios ,evitarexposição solar . Hidratantes hipoalergicos e oucontroladores do processo inflamatório.
  88. 88. Validade externa Os autores do estudo concluem queo tratamento com o laser fracionadose mostra seguro e eficaz para aredução visível de rugas e parece umtratamento bastante interessantequando comparado ao lifting de face(procedimento cirúrgico paracorreção da flacidez facial) na terapiade rejuvenescimento, mas não osubstitui em alguns casos.
  89. 89. Conclusão O novo mecanismo manteve a potência dolaser em penetração porém passou a serfracionado, ou seja, são emitidas ondas delaser fracionadas, mantendo partes quasemicroscópicas de pele íntegra. Vermelhidão e leve edema pós-tratamento regridem em três a quatrodias, cuidados como evitar o sol e o usode filtro solar devem ser observados nodecorrer do tratamento.
  90. 90. Referencias Fitzpatrik RE,Rostan EF,Marchell N (2000)Collagen tigtheninginduced by carbon dioxide laser versus Erbium .Surg Med27(5):395-403 Friedman PM,GEronemus RG (2001) Use of the 308nm exmerlaser for postresurfacing leukoderma Arch Dermatol 137(6):824-825 Kilmer SL,CHotzen V,ZElinckson BD,Mclaren M,Silva S ,Calkin J,NoD(2003) Full face laser resurfacing usin a supplemented topicalanesthesia protocol.Arch Dermatol 139(10):1279-283 Lask G,Keller G,Lowe N,Gormley D (1995) Laser Skin resurfacingwith the Silk Touch flaschscanner for facil rhytides.Dermatol Surg21(2):1021-1024 Sriprachya –Anunt S, MArchell NI,Fitzpatrick RE,GoldmanMP,Rostan EF (2002 Facial resurfacing in patients with Fitzpatrickskin type IV.Laser Surg Med 30(2):86-92 Sriprachya –Anunt S, MArchell NI,Fitzpatrick RE,Goldman MP,et al(1997) Infections complicating pulsed carbon dioxide laserresurfacing for photoaged facil skin.Dermatol Surg 23:5270536
  91. 91. Muito obrigado !drjaurufreitas@hotmail.com21-8034387311-78040366121*62149

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