Apendicitis2009

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Clase de Apendicitis para estudiantes y público en general.

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Apendicitis2009

  1. 1. APENDICITIS Por: Hosvel Espinoza. Hospital Escuela Militar Alejandro Dávila Bolaños
  2. 2. Antecedentes Historicos: <ul><li>1886: Reginald Fitz acuña el término de “apendicitis” y ya se reconoce como una entidad clínica. </li></ul><ul><li>1889: Chester McBurney describe el dolor migratorio y la ubicación del dolor. </li></ul><ul><li>1894: McBurney y McArthur describen la incisión separadora de músculo en FID para el tratamiento quirúrgico. </li></ul><ul><li>1905: Murphy describe la sucesión de la sintomatología de dolor, luego náuseas, vómitos y fiebre. </li></ul><ul><li>1940: Con la disposición de la penicilina, la tasa de mortalidad era menor del 2%. </li></ul>
  3. 3. Definición y Epidemiología: <ul><li>Es la inflamación aguda del apéndice vermiforme. </li></ul><ul><li>Se desarrolla en el 10% de la población occidental, con una incidencia entre los 10 y 20 años. </li></ul><ul><li>Relación hombre-mujer es 1:1 antes de la pubertad y aumenta a 2:1 entre los 15 y 25 años. </li></ul><ul><li>Aproximadamente el 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son apendicectomías </li></ul><ul><li>0.2 % MORTALIDAD Y 20 % MORBILIDAD </li></ul>
  4. 4. Epidemiología de Complicaciones <ul><li>MORTALIDAD: 1/100,000 hab/año </li></ul><ul><li>Apendicitis No gangrenada : 0.1 % </li></ul><ul><li>Apendicitis gangrenada : 0.6% </li></ul><ul><li>Apendicitis perforada : 5% </li></ul><ul><li>MORBILlDAD: </li></ul><ul><ul><li>Infección de Herida: 1/3 de Px. </li></ul></ul><ul><ul><li>Apendicitis gangrenada - perforada: Riesgo 4 - 5 veces </li></ul></ul><ul><ul><li>Infección de herida op. : 15 - 50% </li></ul></ul>
  5. 5. Embriología <ul><li>Es un derivado del intestino medio primitivo junto con el íleon y la porción ascendente del colon. </li></ul><ul><li>El ciego aparece a la 5ta semana de gestación y el apéndice a la 8va. Semana como una saculación del ciego. </li></ul><ul><li>Al inicio se proyecta desde el vértice del ciego, pero la base gira gradualmente en un sitio más medial hacia la válvula ileocecal. </li></ul><ul><li>Los nódulos linfoides aparecen por primera vez en la 7ma semana de gestación. </li></ul>
  6. 6. Anatomía <ul><li>Longitud promedio: 9cm, carece de saculaciones, por atrás tiene al músc.. iliopsoas y nervio femoral, por delante pared abdominal, epiplón mayor y asas del íleon. </li></ul><ul><li>Localización: Retrocecal (65 %) </li></ul><ul><li>Pelviana (30%) </li></ul><ul><li>Extraperitoneal (5%) </li></ul><ul><li>Está irrigada por la arteria apendicular que nace de la arteria ileocólica, de su rama ileal o de la arteria cecal. </li></ul>
  7. 7. Anatomía <ul><li>Tiene 4 capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa(peritoneo visceral). </li></ul><ul><li>La submucosa contiene abundantes folículos linfoides que son escasos en menores de 2 años y se incrementan gradualmente hasta un máximo de 200 entre los 12 y 20 años. </li></ul><ul><li>Carece de un mesenterio verdadero pero existe un pliegue peritoneal denominado mesenterio del apéndice (mesoapéndice). </li></ul>
  8. 10. Fisiopatología <ul><li>Factores :Hipertensión endoluminal por aumento de </li></ul><ul><li>secreción de moco. </li></ul><ul><li>Falta de elasticidad de las paredes. </li></ul><ul><li>La menor luz en la base. </li></ul><ul><li>La hipertrofia de los folículos linfáticos en </li></ul><ul><li>submucosa. </li></ul><ul><li>Fases: Focal o Congestiva, hay bloqueo del drenaje linfático. </li></ul><ul><li>Supurada, hay bloqueo del drenaje venoso. </li></ul><ul><li>Gangrenosa, existe ya compromiso arterial. </li></ul><ul><li>Perforada, a través de los sitios infartados. </li></ul>
  9. 11. Fisiopatología <ul><li>Causas: </li></ul><ul><li>Hiperplasia linfoidea: 60%, más en niños. </li></ul><ul><li>Fecalitos: 35%, más común en adultos. </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños: 4%. </li></ul><ul><li>Estenosis o tumores: 1%. </li></ul><ul><li>Se produce sobrecrecimiento bacteriano en la mucosa afectada con predominio 3:1 de anaerobios frente a aerobios. </li></ul><ul><li>En 80% crece E. coli, B. fragilis en un 70% y Pseudomona spp en el 40%. </li></ul><ul><li>BACTERIOLOGÍA: </li></ul><ul><li>En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles). </li></ul><ul><li>Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+) </li></ul><ul><li>Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios. </li></ul><ul><li>Gérmenes Anaerobios: Bacteroides Fragilis Gram (-). </li></ul>
  10. 12. Fisiopatología
  11. 13. Fisiopatología
  12. 14. Clínica <ul><li>SINTOMAS: </li></ul><ul><li>Dolor: epigástrico o umbilical, moderado o constante, casi siempre al cabo 4-6 horas se localiza en CID, no mejora con la defecación o expulsión de gases. </li></ul><ul><li>Pérdida del apetito en 90%. </li></ul><ul><li>Náuseas : casi siempre se acompaña a la apendicitis, aparece en el 95%. </li></ul><ul><li>Vómitos: 75% y aparece posterior al dolor. </li></ul>
  13. 16. Clínica <ul><li>SIGNOS: </li></ul><ul><li>Determinados por la posición anatómica del apéndice. </li></ul><ul><li>McBurney: localizado a 3.5- 5 cm de la EIAS, sobre una línea imaginaria entre ésta y el ombligo. </li></ul><ul><li>Blumberg: el dolor se presenta con la descompresión directa y con frecuencia el dolor de rebote referido o indirecto se percibe en FID. </li></ul><ul><li>Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos. </li></ul>
  14. 17. Clínica <ul><li>Markle: se produce el dolor al dejar caer los talones contra el suelo estando previamente de puntillas el paciente. </li></ul><ul><li>Rovsing: dolor en CID cuando se ejerce presión en el CII. </li></ul><ul><li>Triada apendicular de Dieulafoy . Consiste en hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en fosa iliaca derecha . </li></ul><ul><li>Tríada de Murphy : </li></ul><ul><li>-dolor abdominal </li></ul><ul><li>-náuseas y vómitos </li></ul><ul><li>-fiebre </li></ul>
  15. 18. Clínica <ul><li>Resistencia muscular es + o – proporcional a la intensidad del proceso inflamatorio. </li></ul>
  16. 19. Clínica <ul><li>Las variaciones en la posición del apéndice inflamado modifican los datos físicos habituales. </li></ul><ul><li>Cuando es retrocecal los signos anteriores son menos notables y la hipersensibilidad es más intensa en el flanco. </li></ul><ul><li>Suspendido en cavidad pélvica no habrá ningún signo abdominal al menos que se haga tacto rectal. </li></ul><ul><li>Entre los signos de irritación muscular localizada están: </li></ul><ul><li>Signo del psoas. </li></ul><ul><li>Signo del obturador. </li></ul>
  17. 20. VALOR PREDICTIVO DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis. N. Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42.
  18. 21. Escala de Alvarado La Sensibilidad reportada es mayor del 80% y la Especificidad del 66% tenemos entonces que la Escala de Alvarado tiene gran valor diagnóstico y una especificidad aceptable.
  19. 22. Formas Clínicas Especiales <ul><li>Pacientes Inmunodeprimidos: </li></ul><ul><li>Dx es difícil no sólo por lo atípico sino por las enfermedades asociadas a estos px en estos estados. </li></ul><ul><li>El dolor abdominal es difuso, de intensidad moderada y no muestra la secuencia cronológica típica. </li></ul><ul><li>Las infecciones por citomegalovirus son frecuentes en estos pacientes y dan síntomas y signos similares a los de apendicitis. </li></ul>
  20. 23. Laboratorio <ul><li>BHC: en apendicitis no complicada los leucocitos van de 10000 a 18000/mm3 con PMN en valores moderados. </li></ul><ul><li>Cuando está normal la BHC es dudoso el Dx, aunque no se descarta. </li></ul><ul><li>EGO: es normal </li></ul><ul><li>Radiografías: sólo se usan </li></ul><ul><li>para Dx diferencial y para </li></ul><ul><li>demostrar complicaciones </li></ul><ul><li>de la inflamación. </li></ul><ul><li>Las TAC, pueden ayudarnos </li></ul><ul><li>en el Dx de las Apendicitis. </li></ul>
  21. 24. Dx Diferencial <ul><li>En la infancia: </li></ul><ul><li>Gastroenteritis </li></ul><ul><li>Adenitis mesentérica </li></ul><ul><li>Divertículo de Meckel </li></ul><ul><li>Invaginación intestinal </li></ul><ul><li>Neumonía lobar o linfangioma intraabdominal. </li></ul><ul><li>En adultos: </li></ul><ul><li>Cólico nefrítico </li></ul><ul><li>Úlcera péptica perforada </li></ul><ul><li>Torsión testicular </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Enfermedad inflamatoria pélvica </li></ul><ul><li>Embarazo ectópico </li></ul>
  22. 25. Dx Diferencial <ul><li>En ancianos: </li></ul><ul><li>Diverticulitis </li></ul><ul><li>Cáncer de colon </li></ul><ul><li>Aneurisma de aorta con fuga. </li></ul>
  23. 26. DX DIFERENCIAL ENTRE A.A. COMPLICADA Y NO COMPLICADA SINT. Y SG. NO COMPLIC. COMPLICADA Loc. Dolor Central Hemiabd. Inf. Progresión Dol. Mejoría Empeoramiento Tipo de dolor Agudo, cólico Constante Coloración Rubor Palidez Loc. De la Senb. Focal Difusa Defensa/rebote Ausente Presente ambos Temperatura <37,5°C >37,5°C Pulso <90 /min >90/min Rec. Leucocitar. <14,000 >14,000
  24. 27. Tratamiento <ul><li>Hoy en día es meramente Qx, ya sea por Tecnicas Tradicionales (Convencionales) o por Cirugía Laparoscópica o CIM. </li></ul><ul><li>Tipos de incisiones: </li></ul><ul><li>McArthur – McBurney. </li></ul><ul><li>Rockey – Davis. </li></ul>
  25. 28. Complicaciones <ul><li>Perforación. </li></ul><ul><li>Infección quirúrgica. </li></ul><ul><li>Absceso intraabdominal o pélvico. </li></ul><ul><li>Pileflebitis </li></ul><ul><li>Fístulas fecales. </li></ul>
  26. 29. Complicaciones <ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul><ul><li>Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo </li></ul><ul><li>2° o 3° día: Dehiscencia de muñon,fístula </li></ul><ul><li>4° o 5° día: Infección de herida </li></ul><ul><li>7° día: Absceso Intrabdominal </li></ul><ul><li>10° día o más: Bridas o Adherencias. </li></ul>
  27. 30. Complicaciones <ul><li>Complicaiones Anatomicas: </li></ul><ul><li>Lesión vascular: Hematoma del mesenterio apendicular. </li></ul><ul><li> Hemoperitoneo por ligadura inadecuada del mesoapéndice. </li></ul><ul><li> Sangrado intraluminal. </li></ul><ul><li> Lesión a vasos iliacos derechos( proyección pélvica). </li></ul><ul><li>Lesión de órganos: El ciego, íleon, asas intestinales por tracción excesiva. </li></ul><ul><li>Uréter, trompa uterina, ovario por ubicación difícil pélvica. </li></ul><ul><li>Fístula fecal ocurre por ligadura inadecuada o falla en la </li></ul><ul><li>inversión del muñón. </li></ul><ul><li>Lesión nerviosa: A nervios X, XI, XII en incisión vertical. </li></ul><ul><li> A nervios lateral y anterior ocurre adormecimiento </li></ul><ul><li>transitorio alrededor de la herida. </li></ul>
  28. 31. COMPLICACIONES: <ul><li>Peritonitis localizada </li></ul><ul><li>Plastrón apendicular </li></ul><ul><li>Peritonitis generalizada </li></ul><ul><li>Pileflevitis </li></ul>C. PRE - OPERATORIAS
  29. 32. COMPLICACIONES: <ul><li>Infección de herida operatoria </li></ul><ul><li>Abscesos: 15 - 20% </li></ul><ul><li>Hemorragia - Hematoma </li></ul><ul><li>Fístulas </li></ul><ul><li>Íleo paralitico. </li></ul><ul><li>Infección urinaria </li></ul><ul><li>Infección Ap. Respiratorio: </li></ul><ul><ul><li>Neumonía - Atelectasias </li></ul></ul><ul><li>Eventraciones </li></ul><ul><li>Evisceraciones </li></ul>C. POST - OPERATORIAS
  30. 33. Bibliografía <ul><li>D. C. Sabiston, 13ª Edición, Tratado de Patología Quirúrgica. </li></ul><ul><li>Schawrtz ,9ª Edición, Tratado de Cirugía. </li></ul>
  31. 35. GRACIAS

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