TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

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Ponencia Dr. Segovia relacionada con los diferentes tratamientos para el pie diabético.

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TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO

  1. 1. Pod. Mario Segovia Medina 1
  2. 2. “PARA RESOLVER UN PROBLEMA ES ESENCIAL COMO PRIMER PASO TOMAR CONCIENCIA DE QUE EXISTE” Pod. Mario Segovia Medina 2
  3. 3.  El pie diabetico es un síndrome y una complicación crónica de la diabetes mellitus de gran magnitud y gravedad cuya etiología es multifactorial producto de neuropatías sensitivo motoras, angiopatía| edema y afectación inmunológica casi siempre grave. Estos trastornos pueden resultar en infección, ulceración y gangrena que impliquen hospitalización cirugía mutilante que podría causar incapacidad parcial o definitiva en un paciente Pod. Mario Segovia Medina 3
  4. 4.  Permite tener una visión clara del problema antes de que aparezca una lesión en el horizonte clínico, esto es, desde que la extremidad presenta trastornos estructurales y funcionales que de no detectarse, revertirse o limitarse continuaran con su historia natural, pudiendo llegar a la amputación o hasta la muerte Pod. Mario Segovia Medina 4
  5. 5. - - edad > 45, - Masculino, Solos - Socioeconómico - Mal control G - Retinopatía, Nefropatía - Osteoartropatía - Biodinámica - Calzado inadecuado - Neuropatía - Obesidad Sedentarismo Tabaquismo Alcoholismo Stress Desconocimiento Hipertensión EDAD, HERENCIA Traumatismo Antecedente de úlcera Pod. Mario Segovia Medina DM > 10 5
  6. 6. SENSITIVOS: PARESTESIAS, ALODINIA, ANESTESIA SINTOMAS PIEL SECA POR ANHIDROSIS. DEBILIDAD MUSCULAR PERDIDA DE SENSIBILIDAD TACTIL, TERMICA Y VIBRATORIA SIGNOS HIPERESTESIA ATROFIA MUSCULAR CAMBIOS TROFICOS EN UÑAS Pod. Mario Segovia Medina 6
  7. 7.       Frialdad en los pies Retardo en cicatrización de heridas Aparición de pequeña escaras Claudicación intermitente Dolor en reposo Necrosis        Engrosamiento ungüeal Perdida del vello Atrofia del tejido celular subcutáneo Ulceras de cicatrización tórpida Ulceras en sacabocados Rubor de pendencia Necrosis franca Pod. Mario Segovia Medina 7
  8. 8.        Dedos en garra o en martillo Acortamiento eje AP del pie Prominencia de cabeza de metatarsianos Aumento de la concavidad del pie Neuroartropatía de Charcot Sequedad Hiperqueratosis Pod. Mario Segovia Medina 8
  9. 9. EVALUACION DEL PIE DIABETICO Pod. Mario Segovia Medina 9
  10. 10. -No se realiza en el 83% de los pacientes -Es un examen fácil de realizar - no ocupa tiempo excesivo - los instrumentos a utilizar no son caros - sorprende cuando se conocen las consecuencias de esta complicación Pod. Mario Segovia Medina 10
  11. 11. Pod. Mario Segovia Medina 11
  12. 12. Pod. Mario Segovia Medina 12
  13. 13. Pod. Mario Segovia Medina 13
  14. 14. Pod. Mario Segovia Medina 14
  15. 15. Clasificación de Texas ESTADO GRADO 0 I II III A Lesiones pre o pos ulcerosas completamente epitelizadas Herida superficial no involucra tendón, cápsula o hueso Herida a tendón o cápsula Herida penetrante a hueso o articulación B Infectada Infectada Infectada Infectada C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica D Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica Infectada e isquémica Pod. Mario Segovia Medina 15
  16. 16. INFECCIÓN EN EL PIE DIABÉTICO  Los pacientes diabetico se encuentran expuestos a un riesgo mayor de distintas infecciones, pero un tipo de infección muy característico es la que ocurre en los pies.  Para que un germen provoque la infección va a necesitar de una puerta de entrada Pod. Mario Segovia Medina 16
  17. 17. Criterios clínicos de infección Gravedad de la infección Grado Clínica Leve 0,1 Celulitis localizada Ulcera superficial No signos o síntomas sistémicos Moderada 2,3 Celulitis del pie o tobillo Ulcera profunda Abceso plantar Osteomielitis aguda Signos o síntomas sistémicos Grave 4,5 Celulitis proximal o linfangitis Gangrena Fascitis necrotizante Sepsis Pod. Mario Segovia Medina 17
  18. 18. Tipos de infección La infecciones de pie diabético puede ser de p blandas, óseas o combinaciones de ambas Partes blandas Oseas • Celulitis • Accesos • Infecciones necrosantes • Fascitis necrosantes Si solo se afecta a la cortical estaríamos hablando de osteítis y en caso de que se afecte a la medula ósea, una osteomielitis Pod. Mario Segovia Medina 18
  19. 19. • La infección quedaría definida por la presencia de secreción purulenta o dos o mas signos de inflamación (tumefacción, eritema, dolor, sensibilidad y aumento de la temperatura) y fetidez. • La mayoría de las infecciones en el pie diabético no presentan fiebre o leucocitosis. • Las infecciones que no amenazan la integridad de la extremidad tiene menos de dos cm. de celulitis, se acompañan generalmente de una ulceración superficial, no existe isquemia o infección profunda. • Las infecciones que no cumplen los criterios anteriores y se acompañan de signos de afectación sistémica como : fiebre escalofrío, cambios en el estatus mental o leucocitosis, pueden ser consideradas amenazantes para la extremidad. Pod. Mario Segovia Medina 19
  20. 20. Pod. Mario Segovia Medina 20
  21. 21. • Las infecciones que no ponen en peligro la extremidad, suelen estar causadas por gérmenes GRAM + como Estafilococos y Estreptococos. RECOMENDADO • Cefalexima • Amoxicilina/ Ac. Clavulánico • Clindamicina Pod. Mario Segovia Medina 21
  22. 22. • Las infecciones que amenazan la extremidad son por definición polimicrobianas, con presencia de cocos GRAM +, bacilos GRAM – tanto aerobios como anaerobios RECOMENDADO • Ampicilina / sulbatam • Clindamicina + Ciprofloxacina Pod. Mario Segovia Medina 22
  23. 23. • En casos muy graves en los que la infección produce una importante reacción sistémica y pone en peligro la vida de nuestro paciente se pueden utilizar estas combinaciones. RECOMENDADO • Imipenem - cilastin • Clindamicina +tobramicina + Ampicilina Pod. Mario Segovia Medina 23
  24. 24. Pod. Mario Segovia Medina 24
  25. 25. PRIMERO: ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE TODO EL PIE INCLUYENDO EL TERCIO INFERIOR DE LA PIERNA SEGUNDO: RETIRAR EL TEJIDO NECROSADO CON TECNICA MANUAL CUARTO: TERCERO: SE PUEDE UTILIZAR CREMAS DEBRIDANTES TEJIDOS NO VIABLES DEBEN SER RETIRADOS Pod. Mario Segovia Medina 25
  26. 26. SI DURANTE LA DEBRIDACION HAY SECRESION PURULENTA MUESTRA PARA CULTIVO – ANTIBIOGRAMA INICIAR ANTIBIOTICO TERAPIA Pod. Mario Segovia Medina PRESENCIA DE TEJIDO OSEO: OSTEOMIELITIS 26
  27. 27. TRATAMIENTO LOCAL DE LA ULCERA PREMISA: CONTROLAR LA INFECCION Y MANTENER LA ULCERA EN AMBIENTE HUMEDO. CURACION LOCAL: - CON IODOPOVIDONA ESPUMA, ó CON - ENJUAGUE CON SOLUCION FISIOLOGICA AL 9 % Pod. Mario Segovia Medina 27
  28. 28. EL PACIENTE EN ESTA ETAPA NO PUEDE APOYAR EL PIE AFECTADO BAJO NINGUN CONCEPTO Pod. Mario Segovia Medina 28
  29. 29. PORQUE NO CICATRIZA UNA ULCERA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA ASOCIADA EXISTENCIA DE OSTEOMIELITIS EL PACIENTE CONTINUA DEAMBULANDO Pod. Mario Segovia Medina 29
  30. 30. TRATAMIENTO QUIRURGICO  Las maniobras quirúrgicas varían desde desbridamientos extensos, drenajes de abscesos, amputaciones menores acompañadas de desbridamientos «a la demanda» resecciones óseas y amputaciones mayores  En presencia de la enfermedad vascular periférica aumentan las posibilidades de realizar una amputación.  No se debe realizar una amputación mayor de inicio en base a la presencia de enfermedad vascular periférica ya que puede ser corregida con posterioridad Pod. Mario Segovia Medina 30
  31. 31. TRATAMIENTO QUIRURGICO  En el paciente con pulsos distales positivos, una vez que se ha desbridado todo el tejido infectado, se conseguirá una buena cicatrización, ya sea por segunda intención.  Los desbridamientos pueden ser de distinta cuantía dependiendo del tipo de infección y extensión de la misma.  A veces los desbridamientos han de ser acompañados de amputaciones menores con objeto de eliminar el foco séptico o ser bastantes agresivos. Pod. Mario Segovia Medina 31
  32. 32. TRATAMIENTO QUIRURGICO  El objetivo es mantener tanta estructura del pie como sea posible ya que una vez logrado el control de la infección y cicatrizada la lesión, se pueden adoptar medidas ortopodológicas que corrijan los defectos creados por la actuación quirúrgica y permitir que nuestro paciente deambule y vuelva pronto a sus actividades habituales Pod. Mario Segovia Medina 32
  33. 33. Pod. Mario Segovia Medina 33
  34. 34. Pod. Mario Segovia Medina 34
  35. 35. CASO CLÍNICO 1 Importancia Clínica En este caso se muestra una infección fulminante causada por una bacteria llamada pseudomona aureginosa Padecimiento actual Paciente varón de 50 baños que acude a consulta por presenciar infección y necrosis del pie del pie izquierdo de tres semanas de evolución por lo que traumatología le realizo una amputación transmetatarsal. Tratamiento con ciproflaxacina sin mejoría, motivo por el que acude a la Unidad de Diabetes. Antecedentes Personales Diabetes mellitus tipo 2, desde hace 25 años, mal controlada con agentes hipoglucemiantes orales. Exploración Física Paciente consciente, orientado, colaborador; signos vitales con presión arterial de 120/180 mmHg, temperatura de 30 °C, pulso de 70lpm y respiraciones de 20 rpm. pie izquierdo con necrosis en los 5 dedos oartejos de material purulento. Valoración neurológica de la escala de Wagner grado III. Pod. Mario Segovia Medina 35
  36. 36. Pod. Mario Segovia Medina 36
  37. 37. Examen del laboratorio al Ingreso Leucocitos 15000/mm³, Segmentados 70.1%. Linfocitos 6.2%. Monocitos 7.6%. Neutrófilos 23 000/mm³. Plaquetas 160 000/ mm³. Pronóstico Amenaza de la extremidad. Resultados independientes de una terapéutica correcta por mala respuesta biológica Tratamiento Se comienza el tratamiento estabilizando al paciente con un ade4cuado control metabólico en el que intervienen el medico clínico dietólogo y el podólogo entrenado en heridas. Antibioticoterapia: imepinende 500mg cda 8h iv, clindamicina 600mg c 8h iv . Antiagregantes plaquetarios, antioxidantes. Desbridamiento quirúrgico del área necrosada y drenaje del fluido purulento y limpieza y preparación del lecho de la herida. Evolución Al cabo de 9 días de tratamiento se observa un lecho de la herida limpio y listo para terapia de granulación Pod. Mario Segovia Medina 37
  38. 38. Evolución a los 15 días muy buena casi descartada la infección se continúa con desbridamientos quirúrgicos menores y terapia de granulación Pod. Mario Segovia Medina 38
  39. 39. Herida granulando en un75 % por lo que procedemos a tomar puntos de acercamiento para remodelación de la extremidad. Pod. Mario Segovia Medina 39
  40. 40. Observamos granulación en un 85%, cura enzimática y a la vez terapia de granulación con hidrogeles y apósitos hidrocoloides a los 30dias de evolución cabe indicar q respondió favorablemente a los puntos de acercamiento no presentando necrosis de piel ni de bordes de la herida. Pod. Mario Segovia Medina 40
  41. 41. A los 45 días de evolución notamos un lecho de la herida totalmente granulado perfectamente pegado el colgajo q se pudo mantener y listo para terapia de epitalización con el cierre favorable de la herida en los 30dias siguientes. Pod. Mario Segovia Medina 41
  42. 42. Este paciente una vez madura la piel creada por segunda intención procede a realizar terapia física ya q estuvo encamado por un periodo de tres meses. Pod. Mario Segovia Medina 42
  43. 43. CASO CLÍNICO 2 Importancia Clínica En este caso se muestra una infección fulminante causada por una bacteria muy virulenta, con desenlace fatal pese a la terapéutica adecuada. Padecimiento actual Paciente mujer de 65 años que acude a consulta por presenciar infección y necrosis del pie del pie izquierdo de dos semanas de evolución. Tratamiento con ceftazidima y ciproflaxacina sin mejoría, motivo por el que acude a la Unidad de Diabetes. Antecedentes Personales Diabetes mellitus tipo 2, desde hace 25 años, mal controlada con agentes hipoglucemiantes orales. Pod. Mario Segovia Medina 43
  44. 44. Exploración Física Paciente consciente, orientado, colaborador; signos vitales con presión arterial de 160/100 mmHg, temperatura de 36 °C, pulso de 60lpm y respiraciones de 18 rpm. Palidez de la piel; pie izquierdo con necrosis en el talón con salida espontánea de material purulento fétido (fig. 1y 2) ; ulceración en la región plantar extiende . Valoración neurológica de la escala de Wagner grado III con exposición del calcáneo Pod. Mario Segovia Medina 44
  45. 45. Pod. Mario Segovia Medina 45
  46. 46. Examen del laboratorio al Ingreso Leucocitos 13000/mm³, Segmentados 70.1%. Linfocitos 6.2%. Monocitos 7.6%. Neutrófilos 23 000/mm³. Plaquetas 177 000/ mm³. Pronóstico Amenaza de la extremidad. Resultados independientes de una terapéutica correcta por mala respuesta biológica Tratamiento Se comienza el tratamiento estabilizando al paciente con un ade4cuado control metabólico en el que intervienen el medico clínico dietólogo, el cardiólogo y el podólogo entrenado en heridas. Antibioticoterapia: ciproflaxacina de 200 mg iv c/ 12 horas, metronidazol 5oo iv c 8horas. Desbridamiento quirúrgico del área necrosada y drenaje del fluido purulento y limpieza y preparación del lecho de la herida. Evolución Al cabo de 12 días de tratamiento se observa un lecho de la herida limpio y listo para terapia de granulación Pod. Mario Segovia Medina 46
  47. 47. Pod. Mario Segovia Medina 47
  48. 48. Evolución: • 4 Semanas después observamos totalmente granulada el talón listo para Comenzar Terapia de epitalización hasta el cierre final de la herida 4 Semanas después Pod. Mario Segovia Medina 48
  49. 49. Pie diabético: PREVENCION 1. EJERCICIO FISICO y PLAN DE ALIMENTACION 2. EDUCACION PARA LA SALUD:  Informar factores de riesgo y complicaciones  Enseñar cuidados de los pies  Asesoría genética  Detección oportuna  Capacitar personal: detectar-controlar-tratar  Modificar estilo de vida  Involucrar a la familia, participar en grupos  Control de estrés  Informar signos y síntomas del pie diabético  Implementar clínicas de pie diabético Pod. Mario Segovia Medina 49
  50. 50. CUIDADO DE LOS PIES: REVISAR DIARIO: CORTADAS CONTUSIONES HERIDAS COLORACION CALLOS INFECCIONES LAVADO DIARIO AGUA TIBIA JABON SUAVE SECADO CREMA UÑAS RECTAS LIMAR ESQUINAS ZAPATO CERRADO AMPLIO DE PIEL SIN COSTURAS INTERNAS CALCETINES DE ALGODÓN O LANA EVITAR NYLON SIN LIGAS Pod. Mario Segovia Medina 50
  51. 51. Pod. Mario Segovia Agradece su Pod. Mario Segovia Medina 51

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