Las enfermedades olvidadas. taller de salud familiar cesfam garin nov 2012
1. 22 de Noviembre 2012
Las Enfermedades Olvidadas.
¿Cómo las hacemos presentes?
Taller de Salud Familiar
CESFAM Garín, Quinta Normal
Ministerio Dr. Christian García Calavaro
de Salud Departamento de Enfermedades Transmisibles
2. En esta presentación
• Definición
• Algo de historia
• Situación Enfermedades Transmisibles
• Factores a considerar
• Acción
• Reflexiones
3. 1.Enfermedades Olvidadas
• Enfermedades fuertemente asociadas a la pobreza
• La mayoría, enfermedades ancestrales
• Han desaparecido gradualmente en gran parte del mundo
• Afectan a 1 billón de personal
• Concentradas en ciertas áreas:
– Rurales
– Urbanas pobres
• Silencio:
– Afectados son pobres y sin voz política
• Globalización debe ser tomada en cuenta
4. 2.Algo de historia
Optimismo Erradicacionista:
• Avances en países • Desarrollo científico
desarrollados desde 1850
• “Salto” Social • Robert Koch - Louis
• Salarios, Vivienda, Dieta Pasteur
Educación
• Alcantarillados, Desagües, • Teoría Microbiológica-
filtración y cloración del agua
• Cordones sanitarios, Modelo Biomédico
cuarentenas, aislamiento: Peste
negra • Antibióticos, DDT
• Vacunación: Viruela
• Quinina: Malaria
• Organización sistemas
• Manipulación de alimentos: ETA de Salud
• Pateurización: TB bovina
• Producción de conservas en
series: botulismo
5. 2.Algo de historia
Optimismo Erradicacionista(2):
“En 100 años la infecciones más importantes habrán
desaparecido…permanecerán sus memorias en libros y algunos especímenes
en museos”
“La erradicación como concepto de salud pública ha avanzado en las últimas
dos décadas y ya está reemplazando al concepto de “control” como objetivo”
Aidan Cockburn Epidemiólogo Johns Hopkins 1962:
“Es tiempo de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas”
US Suergeon General William Steward 1969
“ Al menos en Occidente el gran objetivo ha sido alcanzado…hay una virtual
ausencia de infecciones graves en estos días.”
Frank Macfarlane Burnet 1973
6. El “Ambiente Triunfalista”
• Teoría de Evolución hacia el
comensalismo:
– Plasmodium Malariae y Ovale v/s
Falciparum
– Viruela mayor a viruela menor
• Transición epidemiológica
• Visión estática del mundo microbiológico
7. Legado del optimismo
• Debilitamiento/desmantelamiento/reducción de presupuestos de
programas de Salud Pública relacionados con enfermedades transmisibles
• Inversión en vacunas y antibióticos a la baja
• Escaso entrenamiento profesional
– Nuevos conocimientos
• En países en desarrollo el progreso no fue tal
“…siguen tan vulnerables a infecciones
como lo eran sus ancestros”
Dr. David Stacher, Ex-Surgeon General, Ex-
Assistan Secretary of Health
8. Legado del optimismo:
Ejemplo TB New York en los 80s
– 3x entre 1980 y 1992
– Resistencia a medicamentos
– VIH
Chrispin Kambili, MD Assistant Commissioner of Health Director, Bureau of TB Control, NYC DOHMH, World TB Day Conference
March 26, 2010
17. Principales causas específicas Mortalidad
56% Infección Meningo; 64% Infección Meningo,
37% Otras septicemias 27% Infec. Bacter. N/E
Otras Septicemias 39%;
Coqueluche 29%; Importancia relativa de causas Infecciosas según tramos de edad. País 1998-2009
Infección Meningo 28%
561 300 117 190 1107 2524 2684 2770 3303 4147 5132
100%
90%
80% VIH/SIDA
Otras enf bacterianas
70% Secuelas enf infeccio sas y parasitarias
Tuberculo sis
60% Enf infeccio sas intestinales
Hepatitis Viral
50%
Infeccio nes virales SNC
Enf causadas po r pro to zo o s
40%
Helmintiasis
30% M ico sis
Infeccio nes virales (piel y muco sas)
20% Otras enfermedades virales
10%
0%
< 1año 1a 4 5a9 1 a1
0 9 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y
más
85% Diarreas y
Gastroenteritis presunto
origen infeccioso
78% Diarreas y
Gastroenteritis presunto
origen infeccioso
18. Egresos Hospitalarios
Importancia relativa de causas Infecciosas según tramos de edad. País 2001-2008
55.004 88.068 40.432 42.968 29.051 30.939 28.301 26.839 25.002 25.417 20.144
100%
Enf infecciosas intestinales
80% Otras enfermedades bacterianas
Infecciones virales con lesiones de piel y mucosas
Otras enfermedades virales
Tuberculosis
60% Infec. virales del sistema nervioso central
VIH
Helmintiasis
Hepatitis Viral
Infec de transmisión sexual
40%
Micosis
Secuelas de enf infecciosas y parasitarias
Pediculosis, acariasis y otras plagas
Enf por protozoos
20% Otras enf infecciosas
Ciertas enf bacterianas zoonóticas
0%
<1 1a 4 5a9 1 a1
0 9 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 y
más
19. Tasa de Mortalidad por Infecciosas y Parasitarias
según región 1998-2009
20.
21. 3. Factores a considerar (1)
“Globalización:
Es un proceso que abarca las causas, el curso y las consecuencias de la
integración transnacional y transcultural de actividades humanas como
también las no humanas.”
Dr. Nayef R.F. Al-Rodhan , Definitions of Globalization: A Comprehensive Overview and a Proposed Definition
Senior Scholar in Geostrategy and Director of the Program on the Geopolitical Implications of Globalization and Transnational Security Geneva Centre
for Security Policy
22. 3. Factores a considerar (2)
• Crecimiento Poblacional
• Viajes internacionales:
– Migración
– Viajes de placer
– Poblaciones desplazadas
Fuente:Introduction to Infectious Disease Epidemiology
Kenrad Nelson, MD
Johns Hopkins University
28. 3. Factores a considerar (3)
• Paradoja de la medicina Moderna
– Mayor esperanza de vida
– Sobrevida Inmunodepreimidos (DM, Adultos Mayores, Transplantes, VIH)
– En hospitales (mayor riesgo de contagio)
• Uso de Antibióticos
– Humanos
– Animales “ …y no me va a recetar
antibióticos?”
32. Porcentaje de embarazadas con pruebas de sífilis antes
semana 14 de gestación (denominador: partos + abortos)
250
200
150
100
50
0
33. La operación de un programa impacta en la
epidemiología
Causas más frecuentes asociadas a la selecciónde resistencia en la
comunidad y generación de TB-MDR en condiciones epidémicas
Implementación de Abastecimiento o calidad Pacientes: toma Otros
estrategia Dots deficiente de fármacos Inadecuada de
medicamentos
Programa TBC desorganizado Desabastecimiento frecuente Mala Adherencia Sector privado predominante
o desfinanciado o histórico
Guías clínicas inadecuadas Calidad deficiente Efectos adversos y Deficiente control de IIH
malabsorción
Entrenamiento pobre Dosis o combinaciones de Barreras sociales Alta prevalencia de cepas
fármacos inadecuadas MDR altamente virulentas
Falta de seguimiento del Falta de dinero (tratamientos HIV (en algunas regiones)
tratamiento pagados)
Tratamientos no Dependencia a Drogas/OH
estandarizados
Traducido por el Autor de: J. A. Caminero, Multidrug-resistant tuberculosis: epidemiology, risk factors and case finding INT J TUBERC
LUNG DIS 14(4):382–390
34. 3. Factores a considerar (4)
• Bajo nivel educacional
• Pobreza/Brecha social
• Nacimiento de Megaciudades
• Crecimiento periurbano
• Sanidad precaria
• Infraestructura deficiente
2030 un 60% de la población mundial vivirá en ciudades.
78% de los habitantes urbanos en los países menos desarrollados viven en
“callampas o favelas” (1.000 millones a nivel mundial en el 2010).
35. “Termómetro de miseria”
Cólera. Centro y
Sudamérica 1991.
400.000 casos, 4000
muertes. En 16 países
Plaga, India 1994. Éxodo de Ciudades
1.8 billones en costos económicos. 700
casos 56 muertes
“Los Resultados en Salud nos dicen cómo lo estamos haciendo como
sociedad…Todos los sectores son sectores de salud”
Sir Michael Marmot, Congreso Salud y Pobreza, Santiago 15 Noviembre 2011
36. 3. Factores a considerar (5)
• Agroindustria
– Crianza intensiva
– Uso de Antibióticos
• Contacto Animal-Humano
• Invasión de hábitat silvestres
Shift: reordenamiento cambios
mayores, nuevas HA y N
pandemias
37. Interfaz humana-animal
Densidad de población humana
Densidad de población aviar
Fuente: FAO, OMS, RIMSA, Ciudad de México, Abril 2005
38.
39. 3. Factores a considerar (6)
• Cambio Climático
– Búsqueda de nuevos nichos
– Migración
– Favorece la reproducción y expansión
de mosquitos
– Vientos
Fuente: Introduction to Infectious Disease Epidemiology, Kenrad Nelson, MD, Johns Hopkins University
40. 4.Acción:
De control fronterizo a control de la fuente
De lista de enfermedades a todas las amenazas
De medidas predeterminadas a respuesta adaptada
41. 4. Acción:
-Nuestro rol como profesional
• Notificación Obligatoria Enfermedades
– DS 158
– Informar eventos de importancia de SP
• Estar al tanto de información relevante
– Canales formales institucionales
– Saber a quién preguntar
• Conocer el ambiente donde trabajo
– Observar el “cuadro completo”
– Social
– Económico
– Productivo
• Uso racional de antibióticos
• Mirar más allá de lo evidente
– Anamnesis
– Historias clínicas completas
– Determinantes Sociales
42.
43. Abordaje cualitativo: acceso al
programa de tuberculosis y sistema
sanitario en inmigrantes en Santiago.
Dr. Christian Garcia 1 , Yolanda Wallenburg 2, Karel Pepper2
1Departamento de enfermedades transmisibles, Ministerio de Salud
2 Estudiante de Medicina de 5to año VU University, Amsterdam,
Holanda.
44. Objetivo
• Describir las dificultades que encuentran los migrantes del Perú en el
acceso sistema de salud y al programa de tuberculosis en Santiago.
• Conocer la percepción sobre la tuberculosis en migrantes peruanos.
Método
• Diciembre a Marzo del 2011 en Santiago, Chile.
• 20 entrevistas (18-20mins)
• Consentimiento
• Grabado con identificación codificada (sin nombres)
• Formulario de preguntas abiertas
– 3 Profesionales de la salud APS Santiago
– 5 Profesionales del área social
• 4 Servicio Jesuita Migrante
• 1 APS Comuna Santiago
– Migrantes peruanos (12)
• usuarios del sistema de salud
• con (6) y sin tuberculosis (6).
• 2 focus group
– Usuarios
– No usuarios
44
– Separados por género M:5 F:8.
45. Resultados
Percepciones
• Profesionales piensan que el conocimiento sobre la tuberculosis en los
migrantes es bajo
– “No, está claro que no porque el hacinamiento, o sea 20 familias en una casa
es un riesgo y eso lo hacen, así que no saben nada” (Healthcare Centre nr. 1)
• Focus group se encontró que el conocimiento básico y más importante,
como la sintomatología principal es la tos y la disminución de peso, era de
dominio de prácticamente todos los asistentes.
• A pesar de eso no existiría conciencia sobre la gravedad de la Tuberculosis
y sus consecuencias tanto en migrantes como en los profesionales.
45
46. Resultados
Acceso
• Los migrantes que trabajan encuentran dificultades para consultar por
permisos laborales o por el horario de atención, recurriendo a
alternativas como automedicación o consultas privadas (ej: adosado a
cadena de farmacia de bajo presupuesto).
• El miedo a la discriminación, a ser deportados, ser tratados de mala
manera y el estigma de la tuberculosis podrían estar influyendo a la
búsqueda de atención.
• “Si. Porque a veces uno vive en una parte donde los miran mal a todos los
extranjeros y tratan de humillarnos, entonces si yo supiera que tengo esa
enfermedad yo creo que me dejaría morir para no ser marginada.”
(Immigrant nr. 11)
46
47. Resultados
Acceso
• La no posesión de una cédula de identidad es percibida como una
dificultad importante al acceso
• “…si no tienes un RUT, no existes…”
• “Probablemente porque en su contexto más cercano hay muchas
experiencias de mal trato en el sistema de salud hacia el Peruano”
(Immigrant centre nr. 2)
• “Pero yo creo que a veces el inmigrante ilegal no accede a los consultorios
porque no siempre están informados y les cuesta acceder a esos servicios.”
(Immigrant centre nr. 4)
47
48. Conclusiones
• Sistema centrado en la necesidad del usuario es vital
• Discriminación
• Podría disminuir la sensación de discriminación
– Pares
– Personal de salud
• Educación en el uso del sistema sanitario
• Crear mayor conciencia sobre la tuberculosis
– Migrantes
– Profesionales
• Contrarrestar la precepción de los profesionales sobre el conocimiento de los
migrantes respecto a la tuberculosis,
– Paternalismo
– Esta subestimación pudiese estar creando tensión entre consultante y proveedor
– Barreras internas del sistema
• Apoyar al migrante que trabaja para acceder y en el caso de tener tuberculosis
para poder terminar el tratamiento ayudaría a la adherencia al tratamiento y a
cortar de manera eficiente la cadena de transmisión.
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49. Cubrir las necesidades de salud, sin descuidar la
base, a los invisibles, a los más vulnerables
50. Prudencia es la más importante de las virtudes
El instinto de sobrevivir, es más fuerte
El mundo es dinámico, las especies también
Los promedios esconden realidades
Se puede hacer la diferencia desde el trabajo local
Ministerio
de Salud
Gracias
