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Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

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Ventilación no invasiva en lesión pulmonar aguda.

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Ventilación mecánica invasiva y no invasiva en falla

  1. 1. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIO AGUDO • SDRA ES UN SÍNDROME CLÍNICO DE EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO CAUSADO PRINCIPALMENTE POR EL DAÑO EN LA PERMEABILIDAD DE LA BARRERA HEMATO – ALVEOLAR.
  2. 2. 50 millones de alveolos en un pulmón adulto 50 m2 de superficie alveolar La etapa de alveolización termina a los 2 años La madurez de ambos pulmones hasta los 7 años FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
  3. 3. DEFINICION DEL CONCENSO PUBLICADA EN 2015
  4. 4. DEFINICION DE RIESGO
  5. 5. Daño a los tejidos Producción de citosinas y mediadores pro inflamatorios Desensablajede las uniones celulares Edema interstical Espacio intersticial Células endoteliales Núcleo Lumen Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691
  6. 6. Desensamble de las uniones celularesLumen Célula endotelial Lumen β - catenina α - catenina VE caderina P120 - catenina F- actina Edema intersticialEspacio subendotelial Mantenimiento de las células endoteliales Célula endotelial P120 - catenina VE caderina Receptor Robo 4 Lee WL, Slutsky AS (2010) Sepsis and endothelial permeability. N Engl J Med 363:689–691
  7. 7. 1. Fuga capilar 2. Alteraciones de la bomba sodio potasio ATPasa 3. Disfunción del surfactante 4. Migración leucocitaria 5. Exudados proteicos 6. Activación endotelial y plaquetaria Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)
  8. 8. 1. Edema alveolar proteico 2. Disfunción del surfactante 3. Incremento en producción de citosinas pro inflamatorias 4. Activación de macrófagos 5. Trombosis capilar 6. Incremento en unidades de cortocircuito, espacio muerto y silentes Anil Sapru, MD, MAS. Pathobiology of Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015 • Volume 16 • Number 5 (Suppl.)
  9. 9. Inflación de la vía aérea Colapso alveolar Edema alveolar V/Q ↓ Corto circuitos ↑ Atrapamiento aéreo Atrapamiento aéreo Hipoxemia ↑PEEP i ↑Retroceso elástico ↑Trabajo respiratorio↑Consumo de oxigeno Fatiga de los músculos respiratorios ↑PCO2 Desreclutamiento Colapso alveolar CPAP CPAP PSV Noninvasive Support and Ventilation for Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome. June 2015, Volume 16, Number 5 (Suppl.)
  10. 10. ¿CUÁLES SERÍAN LOS OBJETIVOS DE USAR VENTILACIÓN NO INVASIVA EN DAÑO PULMONAR AGUDO TEMPRANO? Mejorar la V/Q Disminuir los shunts Aumentar la Capacidad residual funcional Mejorar la oxigenación Mejorar la eliminación de CO2
  11. 11. BENEFICIO DE LA VNI EN LESIÓN PULMONAR AGUDA • LA FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN PULMONAR AGUDA EN NIÑOS NOS HACEPENSAR QUE PUEDE VERSE BENEFICIADO DE LA VNI EN FASES TEMPRANAS EVITANDO LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA.
  12. 12. INICIO TEMPRANO DE VNI EN PACIENTES DE RIESGO DE SDRA • SE ACUERDA QUE LA VNI DEBE SER CONSIDERADA DE FORMA TEMPRANA EN NIÑOS CON RIESGO DE SDRA PEDIATRICO CON LOS SIGUIENTES OBJETIVOS: • MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO • DISMINUIR EL TRABAJO RESPIRATORIO • POTENCIALMENTE EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN INVASIVA. ACUERDO DEBIL
  13. 13. NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA • NIÑOS CON INMUNODEFICIENCIA PODRIA BENEFICIARSE DE LA VNI • DISMINUYENDO LA POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LAVI ACUERDO DEBIL
  14. 14. NIÑOS CON SDRA MODERADO - SEVERO • LA VNI NO ESTA RECOMENDADA ACUERDO FUERTE
  15. 15. ¿A QUIEN INICIAR VNI? • SUGERIMOS UN ENSAYO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA (VNI) PARA LAMAYORÍA DE LOS NIÑOS HEMODINÁMICAMENTEESTABLES Y NIÑOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIAHIPOXÉMICA O HIPERCÁPNICA, QUE NO REQUIEREN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL DE EMERGENCIA UNA VEZ QUE SE CONFIRMA QUE CARECEN DE CONTRAINDICACIONES PARA LA NVI.
  16. 16. INDICACIONES SURGIDAS DE ENSAYOS CLÍNICOS • BRONQUIOLITIS • STATUS ASMÁTICO • NEUMONÍA • EDEMA PULMONAR • FIBROSIS QUÍSTICA • OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA SUPERIOR DINÁMICA CAUSADA POR TRAQUEOMALACIA, LARINGOMALACIA, Y EL SÍNDROME DE PIERRE ROBIN • CONDICIONES CLÍNICAS QUE OCASIONEN HIPOXEMIA Najaf-Zadeh A, Leclerc F. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure in children: a concise review. Ann Intensive Care 2011; 1:15.
  17. 17. CRITERIOS CLÍNICOS RECOMENDADOS POR EXPERTOS • MODERADA A DISNEA GRAVE QUE NO RESPONDE A OXÍGENO SUPLEMETARIO POR OTROS MEDIOS • TAQUIPNEA PERSISTENTE • HIPOXEMIA (EN CONCRETO, LA FRACCIÓN DE OXÍGENO INSPIRADO [FIO > 0,5 PARA MANTENER LA SAO2 > 90% • ACIDOSIS RESPIRATORIA (PH ARTERIAL <7,35 O PH VENOSO <7.30)
  18. 18. INTERFASE • SE RECOMIENDA MASCARILLA ORO NASAL O MASCARILLA FACIAL COMPLETAPARA EL INICIO DE LA VNI • SE RECOMIENDA UNA MONITORIZACION CONTINUA ESTRICTA PARA EVITAR COMPLICACIONES COMO SON: DISTENSIÓN ABDOMINAL,BAROTRAUMA, CONJUNTIVITIS. • LA HUMIDIFICACION TIBIA ES RECOMENDADA PARA VNI EN NIÑOS • LA EFICACIA DE LA VNI ESTÁ ASOCIADA A LA ADECUADA ELECCIÓN DE LA INTERFASE ACUERDO FUERTE Nava S, Navalesi P, Gregoretti C: Interfaces and humidification for noninvasive mechanical ventilation. Respir Care 2009; 54:71–84 Schönhofer B, Sortor-LegerS: Equipment needs for noninvasive mechanicalventilation. Eur Respir J 2002; 20:1029–1036
  19. 19. INTERFASE BUCO FACIAL
  20. 20. INTERFASE FACIAL
  21. 21. ¿QUÉ INTERFASE DEBEMOS ELEGIR? • COMODIDAD MÁXIMA PARA PROMOVER EL CUMPLIMIENTO • AJUSTE ADECUADO CON FUGAS MÍNIMAS PARA MAXIMIZAR LA EFICACIA • INTERFAZ QUE PRODUZCA MENOS EFECTOS ADVERSOS (POR EJEMPLO, RUPTURA DE LA PIEL O LESIONES OCULARES) Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93:45. Bernet V, Hug MI, Frey B. Predictive factors for the success of noninvasive mask ventilation in infants and children with acute respiratory failure. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:660.
  22. 22. ELECCIÓN DE MODO VNI • EL BI NIVEL O BIPAP PODRÍA SER SUPERIOR AL CPAP PARA OTORGAR VNI EN PACIENTES CON LESIÓN PULMONR AGUDA PEDIATRÍCO L’Her E, Deye N, Lellouche F, et al: Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1112–1118
  23. 23. PARÁMETROS • PRESIÓN POSITIVA DE DOS NIVELES (BPAP)- BPAP A MENUDO SE INICIA CON UN PAP ESPIRATORIO (EPAP) DE APROXIMADAMENTE 5 CM H 2 O Y UN PAP INSPIRATORIA (IPAP) DE 8 A 10 CM H 2 O. • ESTAS PRESIONES PUEDEN SER TITULADOS HASTA DEPENDIENDO DE LA RESPUESTA CLÍNICA Y FISIOLÓGICA Y COMODIDAD DELPACIENTE. • PRESIONES IPAP FINALES DE 15 A 22 CM H 2 O SON COMUNES. Cavari Y, Sofer S, Rozovski U, Lazar I. Non invasive positive pressure ventilation in infants with respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1019.
  24. 24. RECOMENDACIONES • HIPOXEMIA SEVERA EN SDRA PEDIÁTRICO ES UN FACTOR IDENTIFICADO DE FRACASO DE LA VNI • LOS FACTORES QUE INDICAN EL EMPEORAMIENTO DE LA ENFERMEDAD A PESAR INCLUYEN: • AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA • AUMENTO DE LA NECESIDAD DE OXÍGENO • UNA PROPORCIÓN PAO2 / FIO2 DISMINUIDO • UN AUMENTO PACO2 • ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. • LA SEDACIÓN SE DEBE UTILIZAR CON PRECAUCIÓN EN NIÑOS QUE RECIBEN VNI, ESTA PUEDE AYUDAR A LA SINCRONIZACIÓN Piastra M, De Luca D, Marzano L, et al: The number of failing organspredicts non-invasive ventilation failure in children with ALI/ARDS. Intensive Care Med 2011; 37:1510–1516
  25. 25. CONTRAINDICACIONES • PARO CARDIOPULMONAR • ESTADO MENTAL DETERIORADO AGUDA • RIESGO DE ALTA ASPIRACIÓN • NECESIDAD DE PROTECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS • INESTABILIDAD HEMODINÁMICA QUE REQUIERE NIVELES ALTOS O CRECIENTES DE APOYO VASOPRESOR • LESIONES FACIALES (POR EJEMPLO, GRANDES LACERACIONES, FRACTURAS ÓSEAS O FACIALES) • NEUMOTÓRAX NO TRATADO, AUNQUE NIV ES ACEPTABLE UNA VEZ QUE UNA SONDA PLEURAL ESTÉ EN SU LUGAR • HIPOXEMIA SEVERA CON COMPROMISO MULTIORGÁNICO (MAS DE 2 SISTEMAS)
  26. 26. CÁNULAS NASALES DE ALTO FLUJO • TERAPÉUTICA PROMETEDORA PARA LA FALLA RESPIRATORIA POR LESIÓN PULMONAR AGUDA EN FASES TEMPRANAS • NO EXISTE POR EL MOMENTO EVIDENCIA EN NIÑOS QUE SEA SUPERIOR ALBIPAP • SE REQUIEREN ESTUDIOS ADECUADAMENTE DISEÑADOS PARA VERIFICAR SUEFECTIVIDAD ten Brink F, Duke T, Evans J: High-flow nasal prong oxygen therapy or nasopharyngeal continuous positive airway pressure for children with moderate-to-severerespiratory distress? Pediatr Crit Care Med 2013; 14:e326–e331
  27. 27. LIMITACIONES DE LA VNI • REQUIERE LA COOPERACIÓN DEL PACIENTE • CAPACIDAD REDUCIDA PARA ELIMINAR LAS SECRECIONES DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS • CAPACIDAD REDUCIDA PARA ENTREGAR MEDICAMENTOS PARA LAS VÍAS RESPIRATORIAS • NO PROPORCIONA EL CONTROL DEFINITIVO DE LA VÍA AÉREA • PUEDE CAUSAR DISTENSIÓN GÁSTRICA CON MAYOR RIESGO DE ASPIRACIÓN • PUEDE CAUSAR ELEVADA DISNEA AL INICIO • LOS PACIENTES PUEDEN SENTIR CLAUSTROFOBIA

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