Persistencia del conducto arterioso

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Descripción del conducto arterioso persistente y su tratamiento.

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Persistencia del conducto arterioso

  1. 1. Persistencia del Conducto Arterioso<br />Dr. David Enrique Barreto García<br />Intensivista Pediatra<br />CMN La Raza IMSS<br />
  2. 2. Antecedentes históricos<br />1564 Julio Cesare Aranzio<br />Descripciones de Galeno del CA<br />1587 Leonardo Botallo<br />Redescubrió el CA (“ductus Botalli”)<br />1757 Reinmann<br />Describió la persistencia del CA<br />1800’s Carl von Rokitansky<br />Publicó las descripciones anatómicas<br />The AJC. Vol 94. Nov, 2004.<br />
  3. 3. 1900 G. A. Gibson<br />Describió las características del soplo (soplo de Gibson)<br />1907 John Munro <br />Describió la viabilidad de la disección y ligadura del CA en el cadáver de un niño.<br />1938 Robert E. Gross<br />Ligadura de PCA en femenino de 7 años.<br />1967 Porstmann et al.<br />Cierre PCA por cateterismo<br />Antecedentes históricos<br />The AJC. Vol 94. Nov, 2004.<br />
  4. 4. ¿Qué es el conducto arterioso?<br />Estructura arteriosa que deriva del 6º arco aórtico izquierdo<br />
  5. 5. ¿Qué es el conducto arterioso?<br />
  6. 6. ¿Qué es el conducto arterioso?<br />Une la porción distal del tronco de la arteria pulmonar con la aorta descendente<br />
  7. 7. Conducto arteriosoCirculación fetal<br />
  8. 8. Conducto arteriosoCirculación fetal<br />
  9. 9. Conducto arterioso<br />Dos etapas del cierre del CA:<br />El cierre funcional se alcanza a las 12 a 15 h por contracción<br />Posteriormente hay isquemia y proliferación de fibroblastos convirtiéndose en el ligamento arterioso (cierre anatómico) a los 21 días.<br />
  10. 10. Conducto arterioso<br />Factores que mantienen la permeabilidad del CA<br />Exposición a bajas concentraciones de O2<br />Prostaglandinas locales o circulantes (PGE2)<br />Producción local de óxido nítrico<br />Adenosina circulante<br />inmadurez<br />
  11. 11. Conducto arterioso<br />Factores que favorecen el cierre del CA<br />Oxígeno<br />Endotelina- 1<br />Norepinefrina, acetilcolina y bradiquinina<br />
  12. 12. Falla en el cierre después del nacimiento<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  13. 13. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos a término<br />Recién nacidos pretérmino<br />
  14. 14. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Incidencia:<br />1/2000 RN vivos (10% CC)<br />Cardiopatía constante en la Rubéola<br />Cardiopatía frecuente en el Sx. De Down<br />Mayor frecuencia en sexo femenino 2 a 3 :1<br />
  15. 15. Recién nacidos de término<br />Fisiopatología<br />Su comportamiento está íntimamente relacionado con las resistencias pulmonares y sistémicas<br />La repercusión hemodinámica está relacionada con el tamaño del conducto<br />Hay escape sanguíneo de la aorta a la pulmonar con lo que disminuye la presión diastólica y aumenta la presión de pulso (pulsos saltones)<br />Sobrecarga diastólica de cavidades izquierdas<br />Dilatación e hipertrofia ventricular izquierda<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  16. 16. Recién nacidos de término<br />Fisiopatología<br />Si el conducto es grande condiciona cambios en arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar)<br />Sobrecarga sistólica del ventrículo derecho<br />Hipertrofia y dilatación de cavidades derechas<br />Dilatación del tronco de la pulmonar<br />Dilatación del anillo pulmonar con insuficiencia valvular (soplo Graham Steell)<br />Incremento de la presión incluso mayor a la sistémica<br />Inversión del flujo (sx Eisenmenger)<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  17. 17. Conducto arteriosoCirculación fetal<br />
  18. 18. Recién nacidos de término<br />Cuadro clínico<br />Manifestación generalmente después de la segunda a tercera semanas de vida<br />Diaforesis importante durante la lactancia<br />En edad escolar son delgadas, no cianóticas, activas<br />Antecedentes de infecciones respiratorias de repetición<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  19. 19. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Cuadro clínico<br />Palpación:<br />Pulsos amplios<br />Hiperactividad precordial<br />Frémito paraesternal izquierdo<br />Hepatomegalia de grado variable<br />
  20. 20. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Cuadro clínico<br />Auscultación<br />2º EIC LPEI<br />Generalmente los ruidos son rítmicos<br />Reforzamiento del segundo ruido (2P)<br />En el RN y lactante hay soplo sistólico con refuerzo telesistólico<br />
  21. 21. Recién nacidos de término<br />Cuadro clínico<br />Auscultación<br />Soplo continuo al bajar las resistencias vasculares (soplo de Gibson) con refuerzo telesistólico<br />Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere tonalidad áspera y granulosa (soplo en máquina de vapor)<br />Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la sistémica) se pierde el componente diastólico<br />Hay escape pulmonar (soplo diastólico de Graham Steell)<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  22. 22. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Electrocardiograma<br />Los datos varían de la repercusión hemodinámica<br />ECG normal<br />Eje QRS entre 0 y 60°<br />Signos de crecimiento de cavidades izquierdas<br />S profunda en V1<br />R o QR en V5 y V6<br />P ancha en D1 o mas-menos en V1<br />T altas en precordiales izquierdas<br />En aumento de la presión pulmonar<br />Signos de crecimiento biventricular<br />
  23. 23. Persistencia del conducto arterioso<br />
  24. 24. Recién nacidos de término<br />Radiografía de tórax<br />Puede pasar como normal<br />Crecimiento del perfil izquierdo<br />Con ápex hacia abajo<br />Aumento del flujo pulmonar<br />Si hay hipertensión pulmonar severa incrementa la silueta de VD<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  25. 25. Persistencia del conducto arterioso<br />
  26. 26. Persistencia del conducto arterioso<br />
  27. 27. Persistencia del conducto arterioso<br />
  28. 28. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Ecocardiografía<br />Examen más importante para precisar el diagnóstico<br />Permite evaluar las características: <br />morfológicas (posición, longitud, diámetro) <br />Fisiológicas (características del corto circuito y presiones pulmonares)<br />
  29. 29. Persistencia del conducto arterioso<br />
  30. 30. Persistencia del conducto arterioso<br />
  31. 31. Recién nacidos de término<br />Cateterismo cardiaco<br />NO se requiere<br />Para evaluar las resistencias vasculares pulmonares<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  32. 32. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos de término<br />Historia natural<br />No se manifiesta en los primeros días de vida por ser cortocircuito “dependiente”<br />Evolución variable<br />Asintomáticos<br />Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo, enfermedades pulmonares de repetición, insuficiencia cardiaca, choque cardiogénico.<br />Cianosis y disnea progresiva (síndrome de Eisenmenger)<br />
  33. 33. Persistencia del conducto arterioso<br />
  34. 34. Recién nacidos de término<br />Conducta del médico<br />Todo conducto persistente después de los 3 meses debe ser cerrado<br />Cirugía<br />Cateterismo intervencionista<br />Indicado el cierre antes de los 3 meses cuando hay importante repercusión hemodinámica<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  35. 35. Recién nacidos de término<br />Tratamiento quirúrgico<br />Ligadura<br />Sección <br />Perfusión<br />Toracoscopía <br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  36. 36. Ligadura <br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  37. 37. Sección y sutura<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  38. 38. Toracoscopía <br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  39. 39. Cateterismo intervencionista<br />Persistencia del conducto arterioso<br />coil<br />Nitt oclud<br />Amplatzer<br />
  40. 40. Persistencia del conducto arterioso<br />
  41. 41. Persistencia del conducto arterioso<br />
  42. 42. Persistencia del conducto arterioso<br />
  43. 43. Persistencia del conducto arterioso<br />Nitt oclud<br />
  44. 44. Persistencia del conducto arterioso<br />
  45. 45. Persistencia del conducto arterioso<br />
  46. 46. Recién nacidos pretérmino<br />Incidencia<br />Se manifiesta principalmente cuando mejora la EMH<br />Mayor incidencia por la inmadurez estructural del conducto<br />Mas frecuente entre mas sea la prematurez<br />32% en edad gestacional de 36 semanas<br />77% entre las semanas 28 y 30<br />80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)<br />Ventilación mecánica<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  47. 47. Recién nacidos pretérmino<br />Patología<br />Conductos bastante dilatados<br />Respuesta inadecuada a los estímulos que favorecen su cierre<br />Inmadurez de las arteriolas pulmonares que favorecen disminución mas rápida de las resistencias vasculares pulmonares produciendo precozmente el corto circuito de izquierda a derecha<br />Inmadurez miocárdica <br />Reserva cardiaca disminuida<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  48. 48. Recién nacidos pretérmino<br />Patología<br />El escape sanguíneo de aorta a la pulmonar condiciona menor irrigación coronaria<br />Insuficiencia cardiaca severa<br />Irrigación periférica insuficiente (riñón y vísceras abdominales) favoreciendo la aparición de ECN<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  49. 49. Recién nacidos pretérmino<br />Cuadro clínico<br />Depende si se presenta de forma aislada o asociado a trastornos pulmonares<br />Deterioro del estado general<br />Polipnea<br />Pulsos saltones<br />Hiperactividad cardiaca<br />Hepatomegalia congestiva<br />Soplo sistólico en tercio superior del BPI<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  50. 50. Recién nacidos pretérmino<br />Cuadro clínico<br />Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el diagnóstico<br />Debe sospecharse ante la aparición de cualquier signo sugestivo<br />Puede no haber soplo debido a las resistencias vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar<br />Deterioro del estado clínico o difícil manejo del ventilador<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  51. 51. Persistencia del conducto arterioso<br />Recién nacidos pretérmino<br />Cuadro clínico<br />Factores que propician la apertura del conducto arterioso<br />Anemia<br />Sobrecarga de líquidos<br />hipoxia<br />
  52. 52. Recién nacidos pretérmino<br />ECG<br />Normal<br />Trastornos inespecíficos<br />Rx de tórax<br />Normal desde el punto de vista cardiovascular<br />ECOTT<br />Confirma el diagnóstico clínico<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  53. 53. Persistencia del conducto arterioso<br />
  54. 54. Recién nacidos pretérmino<br />Conducta del médico<br />Manejo médico controvertido<br />Corregir problemas que precipitan la apertura<br />Mantener hematócrito arriba del 40%<br />Evitar la hipoxia<br />Evitar la sobrecarga de líquidos (70 ml/kg/d)<br />Valorar la función renal <br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  55. 55. Recién nacidos pretérmino<br />Conducta del médico<br />La indometacina es el tratamiento de elección para el cierre farmacológico del CA en pretérmino de muy bajo peso (<1000 g )<br />Debe usarse solo cuando existe repercusión hemodinámica<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  56. 56. Esquema de indometacina por peso<br />Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c 12 h x 3 dosis<br />De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c 8 h x 3 dosis<br />De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c 8 h x 3 dosis<br />Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h x 3 dosis<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  57. 57. Esquema de indometacina por edad<br />Menores de 8 días: 0.1 a 0.2 mg/kg, dosis según peso<br />8 a 15 días: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis según peso<br />Mayores de 15 días: 0.25 mg/kg<br />Posterior a la primera dosis incrementar líquidos a 100-110 ml/kg o administrar furosemide<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  58. 58. Contraindicaciones:<br />Sepsis<br />Hemorragia<br />Enterocolitis<br />Alteración de la función renal (Cr >1.5)<br />Persistencia del conducto arterioso<br />
  59. 59. Riesgo de apertura con uso de indometacina hasta 33 % en menores de 1,000 g.<br />Persistencia del conducto arterioso<br />J. Ped. 1995. 127(3) 466-471.<br />
  60. 60. Ibuprofeno (10 mg/kg)<br />Cierre de conducto hasta en 70% de los casos en el día 3 de vida<br />Menor riesgo de oliguria<br />Eng J Med 2000; 343: 674-81<br />

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