Estado epiléptico en pediatría.

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Tratamiento del estado epiléptico en niños. Descripción breve de la fisiopatología y del tratamiento.

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Estado epiléptico en pediatría.

  1. 1. Estado Epiléptico en Pediatría Dr. David E. Barreto García Intensivista Pediatra Hospital Juárez de México
  2. 2. Definición  Condición neurológica grave que pone en riesgo la vida.  DEFINICIÓN OPERACIONAL: crisis convulsiva que persiste por más de 5 minutos o dos o mas eventos de crisis convulsivas que se repiten continuamente sin recuperación del estado de conciencia entre ellas.
  3. 3. Paciente de sexo masculino de 11 años de edad afecto de un síndrome de Lennox- Gastaut  Video-EEG: Clínica; Brusca fase tónica en flexión anterior de la cabeza y el tronco seguido de automatismos gestuales. EEG; Descargas de ritmos rápidos reclutantes a 10 Hz bilaterales de gran voltaje seguidos de punta onda lenta difusa bilateral. Automatismos postcriticos.  Un nuevo registro permite observar un ritmo reclutante bilateral iniciando la descarga de punta onda lenta difusa que se acompaña de caída de los brazos.  Más información: http://www.ollerfv.com/faq2.html
  4. 4. Origen de la definición  Varios estudios en niños como en adultos han demostrado que las crisis convulsivas que duren más de 5 minutos son difíciles de remitir.  La mayoría de los eventos convulsivos remiten en menos de 5 minutos de forma espontánea, aquellos que durarán más de 5 minutos tiene posibilidad de persistir por más tiempo.
  5. 5. Clasificación del estado epiléptico  Estado epiléptico en evolución: 5 – 30 minutos  Estado epiléptico establecido: mas de 30 minutos
  6. 6. Clasificación del estado epiléptico Convulsivo generalizado No convulsivo Focal Simple Complejo
  7. 7. Eventos que precipitan un estado epiléptico  Alteraciones con drogas antiepilépticas Envenenamiento Toxicidad Interacciones Incumplimiento
  8. 8. Eventos que precipitan un estado epiléptico  Infecciones SNC Sistémicas  Tóxicos Venenos Alcohol Drogas Agentes anticonvulsivos
  9. 9. Eventos que precipitan un estado epiléptico  Estructural Trauma craneoencefálico Enfermedad vascular cerebral Hidrocefalia obstructiva
  10. 10. Otras causas de estado epiléptico  Cambios hormonales  Disturbios electrolíticos  Procedimientos diagnósticos u otros medicamentos  Estrés emocional  Enfermedades degenerativas crónicas  Deprivación de sueño  Apnea primaria  Arritmias cardiacas  FIEBRE
  11. 11. Incidencia  En diferentes series se calcula entre 20-40 casos por cada 10,000 habitantes  Se considera que hasta un 1.5% de todos los ingresos a UCIP son por estado epiléptico
  12. 12. Mortalidad
  13. 13. Predictores de mortalidad Etiología Edad Duración Atención previa
  14. 14. Causas de muerte asociadas a estado epiléptico infecciones Enfermedades metabólicas Desordenes neurodegenerativos Encefalopatía hipóxico isquémica
  15. 15. Subsecuente epilepsia  La epilepsia secundariamente a la aparición de un estado epiléptico sucede hasta en un 26 – 36% de los casos que debutan como estado epiléptico sea cual sea su causa.
  16. 16. Fisiopatología  Existe una disminución de GABA  Que trae como consecuencia disminución de los receptores de GABA  Genera fármaco – tiempo – resistencia  La exitotoxicidad es el otro mecanismo que favorece las crisis convulsivas  Receptores de glutamato como los NMDA y los AMPA han sido relacionados con el estado epiléptico
  17. 17. Mecanismo de acción del GABA
  18. 18. Receptores NMDA y Calcio  El calcio puede bloquear estos receptores en estado de reposo impidiendo la entrada masiva de calcio a la célula.  En un estado de despolarización el magnesio ya no puede detener la entrada de calcio produciendo excitación neuronal.
  19. 19. Receptores NMDA
  20. 20. Resultado del influjo de calcio a las neuronas  Muerte celular por : Necrosis Apoptosis
  21. 21. Alteraciones fisiológicas y bioquímicas del estado epiléptico Taquicardia Hipertensión Aumento de la temperatura Leucocitosis Rabdomiolisis
  22. 22. Alteraciones fisiológicas y bioquímicas del epiléptico  Hipoglicemia  Contracción de bandas cardiacas  Taquiarritmia  Bajo gasto cardiaco  Posteriormente hipotensión arterial al caer el GC
  23. 23. Diagnóstico  El diagnóstico de forma inicial es clínico apoyado por el interrogatorio  Cuando el paciente esta hospitalizado el diagnóstico es fundamentalmente clínico con los antecedentes de ingreso al Hospital como parte fundamental de la etiología.
  24. 24. Estudios de apoyo  En ocasiones el paciente crítico pediátrico no presenta datos de movimientos anormales y puede estar en estado epiléptico.  Esta presentación se le conoce como estado epiléptico no convulsivo o subclínico.  En este caso el diagnóstico se establece a través de un electroencefalograma.
  25. 25. Estado epiléptico generalizado
  26. 26. Epilepsia focal izquierda
  27. 27. Brote supresión
  28. 28. Tratamiento del estado epiléptico Por objetivos
  29. 29. Objetivos del tratamiento Asegurar la oxigenación y ventilación Conseguir estabilidad hemodinámica Remitir lo antes posible las crisis convulsivas
  30. 30. 0 – 5 minutos Valoración general rápida Administre oxígeno Coloque sonda rectal Administre Diazepam 0.5 mg kg IR Otras BDZ
  31. 31. Benzodiazepinas
  32. 32. 6 – 10 minutos Canalice al paciente Tome estudios de laboratorio Administre glucosa al 10% 4 mL kg DFH 15 mg kg V máx. infusión 1 mg kg minuto
  33. 33. 11 – 20 minuto Repita dosis de BDZ DFH 15 mg kg 2da impregnación Verifique gasometría con electrolitos Trate causas probables: hipocalcemia, hipoglicemia, etc
  34. 34. Fenitoína y AVP
  35. 35. 21 – 30 minutos Acido valproico 25 mg kg Infusión 1 – 4 mg kg hora Midazolam en infusión continua Bolo de MDZ desde 0.1 – 0.3 mg kg Secuencia de Intubación rápida Titule infusión de MDZ desde 5 -24 µg kg minuto
  36. 36. 31 y + Tiopental bolo 2 – 4 mg kg Infusión de tiopental de 2 – 6 mg kg hora Cada incremento requiere bolo a 2 mg kg de tiopental previamente IC a UCIP y a Neurología pediátrica
  37. 37. Otras opciones de tratamiento
  38. 38. Retiro de la infusión del midazolam Si ya no presenta CC por más de 48 h Disminuya 1 µg kg minuto cada 15 minutos Suspenda la infusión
  39. 39. Retiro del tiopental
  40. 40. Bibliografía  NICE 2004 guidelines: The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care.  Parke TJ, Stevens JE, Rice AS, Greenaway CL, Bray RJ, Smith PJ, et al. Metabolic acidosis and fatal myocardial failure after propofol infusion in children: five case reports. Bmj 1992; 305(6854):613-6  Walker M. Clinical review. Status epilepticus: an evidence based guide. BMJ 2005 331:673–77  Kalviainen R, Eriksson K, Parviainen I. Refractory generalised convulsive status epilepticus: a guide to treatment. CNS Drugs 2005; 19(9):759-68.  Van Gestel JP, Blusse van Oud-Alblas HJ, Malingre M, Ververs FF, Braun KP, van Nieuwenhuizen O. Propofol and thiopental for refractory status epilepticus in children. Neurology 2005; 65(4):591 2  David G Nichols. Rogers Texbook of Pediatric Intensive Care. Wolters Kluwer. Fourth Edition 2011  Bradley P. Fuhrman, MD, FCCM. Pediatric Critical Care. $th Edition. El Servier 2011

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