Choque septico en pediatria

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sepsis en pediatria y su manejo

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Choque septico en pediatria

  1. 1. CHOQUE SÉPTICO EN PEDIATRÍA DR. DAVID ENRIQUE BARRETO GARCÍA INTENSIVISTA PEDIATRÍA JEFE DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO ADSCRITO DE LA UTIP CENTRO MEDICO NACIONAL - LA RAZA – IMSS
  2. 2. DEFINICIONES SOBREVIVIENDO A LA SEPSIS 2012 CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 2
  3. 3. INFECCIÓN INFECCIÓN SOSPECHA CONFIRMACION CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 3 •Estudios de imagen •Cultivos •Reacción en cadena de polimerasa •PCT –PCR •Estudio citológico de líquidos corporales
  4. 4. BACTEREMIA • Es la presencia de bacterias vivas en sangre y no es sinónimo de sepsis. CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 4
  5. 5. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 5 • Fiebre > 38.5 C • Hipotermia < 36 c Temperatura • Leucopenia • Leucocitosis Cuenta leucocitaria • Taquicardia • Bradicardia Frecuencia cardiaca • Taquipnea • Bradipnea • Ventilación mecánica Frecuencia respiratoria
  6. 6. CRITERIOS DE TAQUICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: dolor Ausencia de medicación reciente que genere taquicardia CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 6
  7. 7. CRITERIOS DE BRADICARDIA Que dure mas de 30 minutos Sin estímulo que la genere, por ejemplo: medicamentos beta bloqueadores Ausencia de reflejo vagal Que no sea por causa de cardiopatía congénita CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 7
  8. 8. ALTERACIONES EN LA RESPIRACIÓN FR > 2 SD edad Bradipnea Requirió de ventilación mecánica CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 8
  9. 9. ESPECTRO DE LA SEPSIS SRIS INFECCIÓN SEPSIS CHOQUE SÉPTICO FOM CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 9
  10. 10. SEPSIS GRAVE SEPSIS HIPOPERFUSION DISFUNCION CARDIOVASCULAR DISFUNCION RESPIRATORIA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 10
  11. 11. SEPSIS QUE INDUCE HIPOPERFUSION TISULAR HIPOTENSION HIPERLACTATEMIA OLIGURIA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 11
  12. 12. CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 12 SEPSIS CON HIPOTENSION • A PESAR DE LA REANIMACIÓN HIDRICA
  13. 13. MANEJO DE LA VÍA AÉREA E INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Tratamiento del choque séptico en pediatría CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 13
  14. 14. TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA APARIENCIA RESPIRACIONCIRCULACION CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 14
  15. 15. ALGORITMO DE MANEJO - AB • Mascarilla • Puntas nasales • Casco ADMINISTRE OXIGENO • Secuencia rápida • Intubación inmediata DECIDA INTUBACION • Osteoclisis • Catéter central • Línea arterial CANALIZE DOS VIAS CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 15
  16. 16. CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 16 Tienes 90 segundos para canalizar a un niño en choque •Tienes solo 90 segundos •NO PUDE… Canalizar •Por debajo de la tuberosidad de la tibia •Maléolo externo •YA SE COLOCO… Osteoclisis •Cristaloides a goteo continuo 20 mL kg Inicio reanimación hídrica
  17. 17. SECUENCIA RÁPIDA YA CANALIZE A MI BEBE AHORA…PREPARO EL EQUIPO PREOXIGENACION 3 – 5 min FIO2 al 100% PREMEDICACION Atropina 0.01 mg kg dosis, dosis mínima 100 mcg. ANALGESIA Ketamina 2 – 3 mg kg Fentanil 2 – 4 µg kg SEDACION Midazolam 0.2 mg kg dosis RELAJACION Frecuentemente no es necesaria con la asociación midazolam - fentanil INTUBACION ENDOTRAQUEAL VERIFIQUE COLOCACION DEL TUBO Y CONECTE A VENTILADOR CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 17
  18. 18. VENTILACION MECANICA ASISTIDA MENOS DE 10 KG •Ajuste de 15 – 20 cm H2O •Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) •Frecuencia normal para la edad •Ajuste de acuerdo a PCO2 CPM •3 – 5 cm H2O •Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP •De 60 – 100% •Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP •Intente ajustar a máximo 60% FiO2 •Relación inspiración – espiración normal. •Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIE •Preferimos ventilación asistida que controlada •Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Ventilación por presión control 18
  19. 19. VENTILACIÓN MECÁNICA ASISTIDA MAYORES DE 10 KG CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO •Ajuste de Vt de 6 – 10 mL kg •Asegúrese que expanda el tórax Presión positiva (PIP) •Frecuencia normal para la edad •Ajuste de acuerdo a PCO2 CPM •3 – 5 cm H2O •Ajuste de acuerdo a paO2 PEEP •De 60 – 100% •Reduzca la FiO2 aumentando el PEEP •Intente ajustar a máximo 60% FiO2 •Relación inspiración – espiración normal. •Ajuste de acuerdo a niveles de pO2 y pCO2 RIE •Preferimos ventilación asistida que controlada •Ajuste de acuerdo a la edad Sensibilidad Ventilación por volumen control 19
  20. 20. REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Canalizar dos vías SIEMPRE Osteoclisis CUANDO NO PUDE CALAIZAR Colocar catéter central SOLO EN CASO DE REQUERIR AMINAS Colocar línea arterial SIEMPRE QUE REQUIERA AMINAS 20
  21. 21. REANIMACION HÍDRICA Cristaloides 10 NEONATOS -20 mL kg en EL RESTO DE LOS NIÑOS para 10 – 15 minutos Administrar las que sean necesarias para conseguir metas, habitualmente si en 3 cargas no mejora pasar a colides e iniciar aminas Coloides 10 mL kg en 10 – 15 minutos CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 21
  22. 22. REANIMACIÓN HÍDRICA - METAS FC normal TA normal Lactato < 2 mmol/L Déficit de base < 5 mEq/L Uresis de al menos 1 mL kg hora Llenado capilar < 3 segundos Recuperación del estado neurológico CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 22
  23. 23. CRISTALOIDES EN REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Los cristaloides son el fluido de elección inicial en la resucitación durante la sepsis severa y el choque séptico •(Grado 1B). 23
  24. 24. REANIMACIÓN HÍDRICA CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO Detener reanimación hídrica si hay estertores o hepatomegalia • Son signos evidentes de falla cardiaca izquierda Iniciar tempranamente aminas, si después de 3 cargas no se han cumplido los objetivos • Inotrópico para choque frio, vasopresor para choque caliente 24
  25. 25. TIPOS DE CHOQUE SÉPTICO Choque hiperdinámico Piel caliente Llenado capilar en flash Hipotensión arterial o normal Lactato normal o > 2 mmol/L Taquicardia o FC normal ECG normal o discreto déficit neurológico Uresis normal u oliguria Choque hipodinámico Piel fría Llenado capilar a > 5 s Hipotensión arterial Lactato > 2 mmol/L Taquicardia o bradicardia Déficit estado de conciencia Oliguria o anuria CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 25
  26. 26. AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO 1. Tipo de choque 2. Optimice precarga 3. Titule aminas 4. Consiga los objetivos 5. ¿Sigue en choque? CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 26
  27. 27. ¿QUE HAGO SI EL NIÑO SIGUE CON DATOS DE CHOQUE A PESAR DE LA REANIMACIÓN HÍDRICA? Determino el tipo de choque: hiperdinámico o hipodinámico Tomo gasometría central y arterial Calculo la diferencia arterio - venosa y el índice de extracción de oxígeno CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 27
  28. 28. DIFERENCIA ARTERIO – VENOSA DE OXÍGENO • Hb x 1.34mg/dL x saO2 + 0.003 x pO2 CaO2 • Hb x 1.34mg/dL x svO2 + 0.003 x pO2 CvO2 • CaO2- CvO2 Da - v CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 28
  29. 29. DIFERENCIA ENTRE CHOQUE HIPERDINÁMICO E HIPODINÁMICO Choque hiperdinámico • Da-v O2 < 2 vol.% • IEO2 < 15 % • SaO2 > 70% Choque hipodinámico • Da-v O2 < 2 vol.% • IEO2 < 15 % • SaO2 > 70% CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 29
  30. 30. AMINAS EN CHOQUE SÉPTICO Choque séptico Hiperdinámico SvO2 > 70% IEO2 < 15% Da – v < 2 vol% Norepinefrina 0.1 µg kg minuto Hipodinámico SvO2 < 70% IEO2 > 30% Da – v > 5 vol% Dobutamina 5 – 10 µg kg minuto CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 30
  31. 31. EL PACIENTE SIGUE EN ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 31 Choque hiperdinámico (Caliente) Choque hipodinámico (Frío) Incrementar norepinefrina 0.1 – 1 µg kg minuto Epinefrina 0.04 – 0.15 µg kg minuto Valoración cardiorrespiratoria
  32. 32. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 32 ¿Persisten los datos de choque? Choque refractario a aminas Riesgo de insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona 50 – 100 mg m2sc dosis máxima 300 mg día para 24 horas, aforar en SSF
  33. 33. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 33 Choque caliente Hipotensión SVCS > 70% ¿Persisten datos de choque? Choque frío Hipotensión SVCS < 70% Choque frío Normotensión SVCS < 70% Norepinefrina 0.05 – 1 µg kg minuto Vasopresina 0.001- 0.003UKgh o terlipresina Milrinona 0.5 - 1µg kg minuto Vasodilatador nitroprusiato de sodio o nitroglicerina Titular volumen Epinefrina 0.04 – 0.3 µg kg minuto
  34. 34. PERSISTE EL ESTADO DE CHOQUE CHOQUE SEPTICO EN PEDIATRIA 2014 - DR. DAVID BARRETO 34 ¿Persisten datos de choque? Llevar acabo optimización de líquidos, aminas, terapia hormonal para mantener un adecuado gasto cardiaco Oxigenación por membrana extracorpórea ¿Persisten datos de choque?

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