CPHAP 050 Tumores Abdominales

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CPHAP 050 Tumores Abdominales

  1. 2. <ul><li>Coordinador: </li></ul><ul><li>Dr. Gabriel Peñaloza González </li></ul><ul><li>Oncología Pediátrica </li></ul><ul><li>Hospital Juárez de México </li></ul>
  2. 3. Dra. Ivonne Zagal Ramírez Tumores abdominales
  3. 4. Generalidades <ul><li>Diagnosticar una masa abdominal en un niño es muy importante ya que el pronóstico de la misma depende de la detección temprana y del tipo de patología que esté presente. </li></ul><ul><li>Cuando en el examen físico se palpa una masa </li></ul><ul><li>57% organomegalias </li></ul><ul><li>43% desarrollo o neoplasias </li></ul><ul><li>90% retroperitoneales </li></ul><ul><li>50% origen urinario </li></ul>Actitud diagnóstica ante una masa abdominal en la infancia R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
  4. 5. Generalidades <ul><li>Enfoque Diagnóstico general: </li></ul><ul><li>Historia clínica </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>La edad de presentación </li></ul><ul><li>La sintomatología </li></ul>Actitud diagnóstica ante una masa abdominal en la infancia R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
  5. 6. Generalidades Síntomas de las masas abdominales Actitud diagnóstica ante una masa abdominal en la infancia R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
  6. 7. Generalidades <ul><li>Las características en las imágenes </li></ul><ul><li>P osición </li></ul><ul><li>Sitio de origen </li></ul><ul><li>Localización </li></ul><ul><li>Extensión y metástasis </li></ul>Actitud diagnóstica ante una masa abdominal en la infancia R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000
  7. 8. Neuroblastoma <ul><li>Tumores neuroblásticos: tumores embrionarios del Sistema Nervioso Simpático </li></ul><ul><li>Derivan de la cresta neural y surgen en la médula suprarrenal, ganglios simpáticos paravertebrales y sistema simpático parganglionar </li></ul>Rivera Luna Roberto Hemato-oncología pediátrica 2006
  8. 9. <ul><li>Regresión espontánea </li></ul><ul><li>Malignidad </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Ganglioneuroma
  9. 10. Epidemiología <ul><li>Son las neoplasias más comunes en la infancia </li></ul><ul><li>15% de los tumores en < 4 años </li></ul><ul><li>90% de las neoplasias neuroblásticas se diagnostica en los primeros 5 años de edad </li></ul>Rivera Luna Roberto Hemato-oncología pediátrica 2006
  10. 11. Epidemiología <ul><li>La incidencia es de 8 por millón por año </li></ul><ul><li>Relación ♂:♀ 1.2:1 </li></ul><ul><li>La mediana de presentación es de 22 meses </li></ul>Rivera Luna Roberto Hemato-oncología pediátrica 2006
  11. 12. Genética <ul><li>El sitio más frecuente de deleción somática en las células del neuroblastoma es la banda 1p36 </li></ul><ul><li>Se ha vinculado con neurofibromatosis I y con enfermedad de Hirshprung </li></ul>Rivera Luna Roberto Hemato-oncología pediátrica 2006
  12. 13. Genética <ul><li>N-myc se encuentra en aproximadamente 25% de los neuroblastomas primarios y se relaciona con estadios avanzado </li></ul>Rivera Luna Roberto Hemato-oncología pediátrica 2006
  13. 14. Etiopatogenia <ul><li>No se sabe el acontecimiento genético que desencadena la aparición del Neuroblastoma </li></ul><ul><li>Comportamiento biológico </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>Involución Maduración Proliferación
  14. 15. Genética <ul><li>Modelo genético </li></ul><ul><li>Primer grupo: Tipo 1 </li></ul><ul><li>Disfunción mitótica </li></ul><ul><li>Cariotipo diploide y triploide </li></ul><ul><li>Carecen de cambios genéticos como la amplificación del N-myc </li></ul><ul><li>< 1 año </li></ul><ul><li>Enfermedad localizada </li></ul><ul><li>Buen pronóstico </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  15. 16. Genética <ul><li>Segundo grupo: </li></ul><ul><li>Tipo 2 </li></ul><ul><li>Deleción 11q, 14q </li></ul><ul><li>Carece de amplificación del N-myc </li></ul><ul><li>Estadios avanzados </li></ul><ul><li>Enfermedad lentamente progresiva </li></ul><ul><li>Tipo 3 </li></ul><ul><li>Amplificación del N-myc </li></ul><ul><li>1 – 5 años </li></ul><ul><li>Estadios avanzados </li></ul><ul><li>Enfermedad rápidamente progresiva </li></ul><ul><li>Letal </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  16. 17. Patología <ul><li>El neuroblastoma es uno de los tumores de “células pequeñas redondas y azules” </li></ul><ul><li>Surge de las células simpáticas primitivas pluripotenciales de la cresta neural </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  17. 18. Presentación clínica <ul><li>75% de las neoplasias primarias ocurre en el abdomen </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Malestar </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  18. 19. Presentación clínica <ul><li>Masa abdominal dura y fija </li></ul><ul><li>Sx Pepper. Alteración del hígado por enfermedad metastásica. Frecuente de RN y lactantes </li></ul><ul><li>1% Tumor primario desconocido </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  19. 20. Presentación clínica <ul><li>Neuroblastoma metastásico: </li></ul><ul><li>Proptosis y equimosis periorbitaria resultan de la infiltración retrobulbar y orbitaria por el tumor. </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  20. 21. Presentación clínica <ul><li>Sx Hutchinson: diseminación a médula ósea y hueso </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  21. 22. Presentación clínica <ul><li>Nódulos subcutáneos azulados (RN y lactantes) </li></ul><ul><li>Sx paraneoplásicos: Ataxia cerebelar, diarrea secretora como consecuencia de la producción de VIP </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  22. 23. Presentación clínica <ul><li>Otros sx causados por Mets </li></ul><ul><li>Fiebre, irritabilidad, retraso del crecimiento, dolor óseo, nódulos azulados subcutáneos </li></ul><ul><li>Las Mets suelen afectar a los huesos largos, del cráneo, MO, hígado, ganglios linfáticos y la piel </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>
  23. 24. Diagnóstico <ul><li>Debe considerarse en el diagnóstico diferencial de varias anomalías </li></ul>Mets a MO Rabdomiosarcoma Tumor de Ewing Linfomas Leucemias Hidronefrosis Estenosis pilórica Distensión vesical Hernia Riñones poliquisticos Volvulus/ mal rotación Tumor de Wilms Teratoma Hepatoblastoma Tumor de ovarios Linfoma Rabdomiosarcoma Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol I I
  24. 25. Diagnóstico Rx simple Masa abdominal calcificada Mets óseas Gammagrafía USG y TAC Ganglios y mets a hígado RM y TAC Extensión de la enfermedad arriba del diafragma Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II
  25. 26. Diagnóstico Marcadores tumorales Ac. Monovanílico y ac. Vanililmandélico en orina  en 95% Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II Biopsia
  26. 27. Estadificación <ul><li>Sistema Internacional de Estadificación del Neuroblastoma (International Neuroblastoma Staging System INSS) </li></ul>www.curesearch.org Etapa 1: Tumor localizado que puede ser extirpado completamente mediante cirugía; ganglios linfáticos sin presencia de células cancerosas Etapa 2A: El tumor está localizado en un lado del cuerpo pero no puede ser extirpado completamente mediante cirugía; los ganglios linfáticos regionales (adyacentes al tumor) no presentan células cancerosas;
  27. 28. Estadificación www.curesearch.org Etapa 2 B: Tumor localizado que puede o no ser extirpado completamente mediante cirugía; los ganglios linfáticos regionales (adyacentes al tumor) presentan células cancerosas; los ganglios linfáticos distantes sin presencia de células tumorales Etapa 3: Corresponde a una de las tres clasificaciones mencionadas a continuación: El tumor cruza la línea media vertical del cuerpo (columna vertebral) y no puede ser extirpado quirúrgicamente; los ganglios linfáticos del área pueden o no tener células cancerosas; o El tumor está ubicado en uno de los lados pero en el lado opuesto hay ganglios linfáticos afectados por células tumorales; o El tumor está ubicado en el área media del tórax o del abdomen y se extiende (o se extienden los ganglios linfáticos regionales) hacia ambos lados del cuerpo. No puede ser extirpado quirúrgicamente.
  28. 29. Estadificación www.curesearch.org Etapa 4: El tumor primario se ha diseminado hacia ganglios linfáticos distantes, huesos, médula ósea, hígado, piel u otros órganos Etapa 4-S: La letra “S” significa, en idioma inglés, “special”, es decir, “especial”.  Se trata de tumores de características únicas ya que desaparecen por sí mismos (regresión espontánea) sin tratamiento. Existen dos requisitos: El niño debe tener menos de 12 meses de edad; Un tumor primario localizado que se ha diseminado sólo a la piel, el hígado o la médula ósea
  29. 30. Tratamiento <ul><li>Estadios 1 y 2: Cirugía y observación </li></ul><ul><li>Tasa de curación supera el 90% </li></ul><ul><li>Niños con compresión medular al momento del Diagnóstico: cirugía, radio y quimioterapia </li></ul><ul><li>Estadio 4S tiene buen pronóstico y casi el 100% sobreviven con Tratamiento de soporte </li></ul>Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II
  30. 31. Tratamiento <ul><li>La quimioterapia incluye dosis moderadas de cisplatino o carboplatino, ciclofosfamida, etopósido y doxorubicina </li></ul><ul><li>La radioterapia se usa en los tumores cuya respuesta a la quimioterapia es incompleta </li></ul>Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II
  31. 32. Tratamiento <ul><li>El Tratamiento habitual del Neuroblasdtome de alto riesgo es la quimioterapia de inducción para lograr una respuesta completa o parcial </li></ul><ul><li>Si la respuesta es parcial se recomienda la resección del tumor primario seguida de radioterapia </li></ul><ul><li>Trasplante autólogo de MO o de precursores hematopoyéticos + ac. Cis-retinoico durante 1 año. </li></ul>Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II
  32. 33. Tumor de Wilms <ul><li>Tumor renal maligno más frecuente en pediatría </li></ul><ul><li>Segundo tumor maligno abdominal más frecuente </li></ul><ul><li>La mayoría de los casos son esporádicos </li></ul><ul><li>1 -2 % tienen antecedentes familiares </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  33. 34. Epidemiología <ul><li>Incidencia de 7.6 casos por millón en niños de raza blanca menores de 15 años </li></ul><ul><li>5 a 6% de los cánceres pediátricos en Estados Unidos </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  34. 35. Epidemiología <ul><li>Mediana de edad al momento del diagnóstico es de 3 años y medio con neoplasias unilaterales </li></ul><ul><li>Mediana de edad al momento del diagnóstico es de 2 años y medio con neoplasias bilaterales </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  35. 36. Epidemiología <ul><li>En el INP la edad media de presentación es de 2 meses a 11 años </li></ul><ul><li>Relación ♂:♀ es de 0.9:1.1 </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  36. 37. Genética <ul><li>Regiones cromosómicas: </li></ul><ul><li>Asociado al sx WAGR (T. Wilms, aniridia, malformaciones genitourinarias y retraso mental) y Denys Drash ( sx nefrótico y T. Wilms) </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>11p13 – WT1 20%
  37. 38. Genética <ul><li>Asociado all sx Beckwith – Wiedemann (macroglosia, onfalocele, visceromegalia y T. Wilms) </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>11p15 – WT2
  38. 39. Genética <ul><li>Otros Sx asociados </li></ul><ul><li>Sx Pearlman </li></ul><ul><li>Sx Sotos </li></ul><ul><li>Neurofibromatosis </li></ul><ul><li>Trastornos asociados </li></ul><ul><li>Hipoplasia, fusión y ectopia del riñón </li></ul><ul><li>Hipospadias </li></ul><ul><li>Duplicación de sistemas colectores </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>
  39. 40. Genética <ul><li>Anaplasia y estadios avanzados de la enfermedad con incidencia de mutaciones de < 10% </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>p 53
  40. 41. Patología <ul><li>Derivado del blastema metafrénico primitivo, con frecuencia contiene tejido que no se encuentra en el metanefros </li></ul><ul><li>Masas esféricas rodeadas por una pseudocápsula compuesta de tejido renal atrófico. Esta compuesto por 3 tipos celulares: BLASTEMA, ESTROMA, EPITELIO </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  41. 42. Patología <ul><li>Lesiones unicéntricas, multifocales </li></ul><ul><li>Tumores extrarrenales infrecuentes (retroperitoneo, pelvis, región inguinal, tórax) </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  42. 43. Patología <ul><li>Tumor de Wilms con diferenciación epitelial tiene bajo grado de agrsividad y se presenta en estadios tempranos. </li></ul><ul><li>Tumor de Wilms blastematoso se asocia a una marcada agrsividad y estadios avanzados </li></ul><ul><li>Anaplasia: núcleos gigantes poliploides, focal, difusa con infiltrados extracapsulares o METS. </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  43. 44. Presentación clínica <ul><li>Síntomas: </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Masa abdominal </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Hematuria macroscópica </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Hipertensión en 25% </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  44. 45. Presentación clínica <ul><li>Signos </li></ul><ul><li>Masa abdominal palpable (masa alargada en el flanco que no se mueve con la respiración) </li></ul><ul><li>Signos genitourinarios </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  45. 46. Diagnóstico <ul><li>Principal diagnóstico diferencial: NEUROBLASTOMA </li></ul><ul><li>Realizar: </li></ul><ul><li>BH </li></ul><ul><li>PFH </li></ul><ul><li>EGO </li></ul><ul><li>Ca sérico (T. rabdoide renal o nefroma mesoblástico congénito) </li></ul><ul><li>USG </li></ul><ul><li>TAC </li></ul><ul><li>RX Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  46. 47. Diagnóstico
  47. 48. Estadificación American Joint Committee on Cancer • 2006
  48. 49. Estadificación American Joint Committee on Cancer • 2006
  49. 50. Estadificación American Joint Committee on Cancer • 2006
  50. 51. Tratamiento <ul><li>Cirugía. Resección del tumor </li></ul><ul><li>Valorar el riñón contralateral </li></ul><ul><li>Explorar ganglios y tomar biopsias </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>
  51. 52. Tratamiento <ul><li>Quimioterapia y Radioterapia </li></ul><ul><li>Estadios I y II: Vincristina y actinomicina D </li></ul><ul><li>Estadio III y IV: Vincristina, actinomicina D y doxorubicina + Radioterapia </li></ul><ul><li>Anaplásico: Vincristina, actinomicina D, doxorubicina y ciclofosfamida + radioterapia </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>
  52. 53. Tratamiento <ul><li>Efectos adversos: </li></ul><ul><li>Náusea, vómito y mielosupresión con posible infección añadida </li></ul><ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Mensual con evaluación clínica y RX tórax durante los 2 primeros años. Las visitas se amplían durante los siguientes 3 años y a los 5 años las visitas son anuales. </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II </li></ul>
  53. 54. Supervivencia Nelson Tratado de Pediatría Edición 18 Vol II Histología/estadio 2 años 4 años Favorable I 98 97 Favorable II 96 94 Favorable III 91 88 Favorable IV 88 82 Anaplásico I 89 89 Anaplásico II-IV 56 54
  54. 55. Hepatoblastoma <ul><li>De las neoplasias malignas del hígado el hepatoblastoma comprende el 66% </li></ul><ul><li>50% ocurre en < 1 año </li></ul><ul><li>5% ocurre en > 5 años </li></ul><ul><li>Relación ♂:♀ 2:1 </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  55. 56. Etiología <ul><li>Se asocia a: Sx Beckwith-Wiedemann: AD, macroglosia, defectos de la pared abdominal, visceromegalia y hemihipertrofia </li></ul><ul><li>Trisomía 18 y Prader Willi </li></ul><ul><li>Prematurez, bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Poliposis adenomatosa familiar </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  56. 57. Patología <ul><li>El hepatoblastoma se origina de células precursoras de los hepatocitos </li></ul><ul><li>Tumor embrionario que presenta un modelo parenquimatoso epitelial </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  57. 58. Patología <ul><li>Masa multinodular con áreas de necrosis y hemorragia </li></ul><ul><li>Presentación unifocal, no encapsulada </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  58. 59. Presentación clínica <ul><li>Masa palpable asintomática (lóbulo hepático der) </li></ul><ul><li>Ictericia solo en fases finales de la evolución </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Malestar general </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  59. 60. Presentación clínica <ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Vómito </li></ul><ul><li>Reducción de peso </li></ul><ul><li>20% presenta Metástasis al momento de diagnóstico: ganglios loco-regionales pulmón y cerebro </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  60. 61. Diagnóstico <ul><li>BH. Anemia y trombocitosis </li></ul><ul><li>QS. Enzimas hepáticas normales o ligeramente altas </li></ul><ul><li> fetoproteína:  en casi el 90% de los casos </li></ul><ul><li>Rx simple abdomen , USG, TAC </li></ul><ul><li>Serología de hepatitis B y C (-) </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica 2006 </li></ul>
  61. 62. Diagnóstico
  62. 63. Estadificación www.curesearch.org Estadio 1 El tumor compromete un cuadrante; tres cuadrantes hepáticos adyacentes están libres del tumor Estadio 2 El tumor compromete a dos cuadrantes adyacentes; dos cuadrantes adyacentes están libres del tumor Estadio 3 El tumor compromete tres cuadrantes adyacentes o dos cuadrantes no adyacentes; un cuadrante o dos cuadrantes no adyacentes están libres del tumor. Estadio 4 El tumor compromete los cuatro cuadrantes; no hay cuadrante libre de tumor.
  63. 64. Tratamiento <ul><li>Resección completa del tumor primario </li></ul><ul><li>Se puede resecar hasta un 85% y la regeneración hepática se produce durante los 3 o 4 meses posteriores </li></ul><ul><li>Cisplatino, vincristina y 5- fluorouracilo o doxorubicina </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol </li></ul>
  64. 65. Tratamiento <ul><li>Tumores de bajo grado supervivencia superior al 90% </li></ul><ul><li>Si el tumor no es resecable al momento del DX la supervivencia será del 60% </li></ul><ul><li>Trasplante hepático </li></ul><ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría Edición 18 Vol </li></ul>
  65. 66. Bibliografía <ul><li>Nelson </li></ul><ul><li>Tratado de Pediatría </li></ul><ul><li>Edición 18 Volumen II </li></ul><ul><li>Rivera Luna Roberto </li></ul><ul><li>Hemato-oncología pediátrica. Principios generales </li></ul><ul><li>2006. Editores de Textos Mexicanos </li></ul><ul><li>Pags: 423-462 </li></ul><ul><li>American Joint Committee on Cancer • 2006 </li></ul><ul><li>Actitud diagnóstica ante una masa abdominal en la infancia </li></ul><ul><li>R. Ramos*, J.C. Rodríguez-Luis**, J. Gómez*, M. Domínguez**, R. Pérez** </li></ul><ul><li>Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 </li></ul>
  66. 67. <ul><li>¡Gracias! </li></ul>[email_address]

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