CPHAP 033 Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

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  • - Egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México - Postgrado en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional (ahora siglo XXI). - Editor de la revista de la Sociedad Médica del Hospital Ángeles del Pedregal - Con respaldo y vigencia de 25 años ejerciendo como Médico Pediatra en el Hospital Ángeles del Pedregal
  • permitir el paso del alimento. Si bien el EEI no tiene definición anatómica, sí la tiene desde el punto de vista manométrico, como una zona de alta presión cuya longitud se incrementa desde 1cm, en promedio en el recién nacido, hasta 3 ó 4 cm en el adulto. Al EEI lo forman el músculo crural estriado del diafragma, inervado por el nervio frénico, y por el músculo liso circular situado en el espesor de la pared del esófago inferior. El vago es el que media la relajación del EEI, que es desencadenada por la deglución y está coordinada con el peristaltismo esofágico. Son fundamentales también los pilares diafragmáticos y el ligamento frenoesofágico, y el cardiofrénico que actúan como una barrera frenoesofágica, manteniendo el ángulo cardioesofágico de Hiss (normalmente agudo) y el anclaje subdiafragmático de la porción más distal del esófago. El control neurológico del esófago se logra en el centro de la deglución
  • El esófago un órgano compartido por el tórax y el abdomen, con lo que se ve sometido a diferentes presiones según donde se halle: se podría simplificar esto diciendo que el esófago esta localizado en la cavidad torácica y sometido a presión negativa y el estomago al ser intraabdominal lo esta a presiones positivas por lo que el contenido gástrico debería llegar al esófago de manera continua de no ser por la barrera antirreflujo.
  • Anillo diafragmático hiatal: traccionando al esófago hacia la derecha y hacia abajo, estrechando la luz en la inspiración profunda, lo que incrementa la presión del EEI. Esófago intraabdominal: es de importancia y se cree que el incremento de su longitud con la edad, sería uno de los responsables de la disminución del reflujo con el tiempo. Se incrementa de 0,5 a 1 cm. en el recién nacido a 3 cm. hacia los 3 meses. Angulo de Hiss: Normalmente agudo. Con efecto antirreflujo doble: al intentar vomitar el contenido choca contra el fundus, no escapándose por el esófago, estrechando el ángulo y comprimiendo el esófago. Zona de alta presión: Se define por la Manometría. El concepto que una presión anormal baja en reposo del esfínter esofágico inferior durante la lactancia, es el responsable del RGE ha sido descartada, ya que se ha visto que la presión del esfínter esofágico inferior en los lactantes es similar a los niños mayores y adultos. Además en los bebés prematuros, el tono se desarrolla posteriormente. Si cabría de esperar esta presión baja en caso de hernia Hiatal. Presión abdominal: Positiva. Su disminución en ciertas patologías (onfalocele, gastrosquisis, debilidad muscular) pueden producir reflujo. Su aumento sin embargo, en condiciones normales no produce reflujo.
  • Factores implicados: Relajaciones transitorias del EEI: Es una relajación completa del EEI, que dura 5 y 30 segundos y a menudo se relaciona con reflujo. No están relacionadas con los movimientos deglutorios. Es el mayor mecanismo implicado en los lactantes y niños. Sería un mecanismo normal que permitiría la expulsión del aire del estómago en respuesta a la distensión gástrica. La relajación del esfínter ocurre a través de las descarga de un neurotransmisor por el sistema enterico neuronal. Dicho transmisor seria un péptido intestinal vasoactivo o el oxido Nítrico. La acción de mecanismos reflejos de origen proximal o distal (distensión gástrica por retardo en el vaciamiento), explicarían la relajación inapropiada, sumada a otros factores incitantes que promueven el reflujo. La mayor frecuencia del reflujo en las primeras semanas y meses de la vida sugieren también una inmadurez en el desarrollo de la regulación funcional del EEI, el mismo mecanismo que creemos subyace en la MSL, en relación con el control autonómico de la respiración, y función vasomotora.
  • Debe prestarse atención especial al paso del contraste a la altura de los senos piriformes y la epiglotis. Podemos encontrar incoordinación del cricofaríngeo y el paso del contraste a la nasofaringe y la aspiración hacia la laringe o tráquea.
  • CPHAP 033 Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

    1. 2. <ul><li>Coordina: </li></ul><ul><li>Dr. Ramón Peñaloza Aguilar </li></ul><ul><li>Médico Pediatra </li></ul><ul><li>Hospital Ángeles del Pedregal </li></ul>
    2. 3. Solís Alarcón Alejandra
    3. 4. REFLUJO GASTROESOFÁGICO <ul><li>Calasia </li></ul><ul><li>Paso involuntario del contenido gástrico hacia el esófago. </li></ul>
    4. 5. <ul><li>Fisiológico </li></ul><ul><ul><ul><li>Presencia de RGE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Regurgitación y vómito </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En el niño sano </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin complicaciones </li></ul></ul></ul><ul><li>Autolimitado </li></ul><ul><ul><ul><li>60% remite 18-24 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30% persiste sintomático </li></ul></ul></ul><ul><li>Patológico </li></ul><ul><li>Primario </li></ul><ul><li>RGE sintomático debido </li></ul><ul><li>exclusivamente a trastorno de motilidad </li></ul><ul><li>Secundario </li></ul><ul><li>Causas anatómicas: </li></ul><ul><li>Hernia hiatal </li></ul><ul><li>Atresia esofágica </li></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas </li></ul>
    5. 6. ERGE <ul><li>Proceso patológico con manifestaciones clínicas y complicaciones </li></ul><ul><li>Retraso pondo-estatural </li></ul><ul><li>Rechazo del alimento </li></ul><ul><li>Irritabilidad </li></ul><ul><li>Trastornos del sueño </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Hemorragia digestiva </li></ul><ul><li>Asma </li></ul><ul><li>Apneas </li></ul><ul><li>Neumonías recurrentes </li></ul><ul><li>Estridor laríngeo </li></ul><ul><li>Tortícolis, posturas distónicas.- Sx Sandifer </li></ul><ul><li>Anemia Ferropénica </li></ul>
    6. 7. ANATOMÍA <ul><li>Esófago  Tubo muscular recubierto por mucosa </li></ul><ul><li>Esfinter esofágico superior  Evita la distensión del esófago durante la respiración </li></ul><ul><li>Cuerpo  Zona distensible de baja presión con función de transporte. </li></ul><ul><li>Esfínter esofágico inferior  Evita el reflujo del contenido gástrico, se relaja para el paso del alimento. </li></ul>
    7. 8. <ul><li>Está formado por: </li></ul><ul><li>Músculo crural estriado del diafragma  nervio frénico </li></ul><ul><li>Músculo liso circular  pared del esófago inferior. </li></ul><ul><li>Pilares diafragmaticos y ligamento frenoesofágico y el cardiofrenico que actúan como barrera frenoesofágica, manteniendo el angulo cardioesofágico de Hiss (normalemtne agudo) y el anclaje subdiafragmático de la porción más distal del esófago. </li></ul>
    8. 9. <ul><li>Nervio Vago  relajación del EEI  deglución  coordinado con el peristaltismo esofágico </li></ul><ul><li>Control neurológico  centro de la deglución </li></ul>
    9. 10. <ul><li>Contracciones esofágicas peristálticas primarias </li></ul><ul><li>Patrón típico de coordinación </li></ul><ul><li>Propulsan el bolo alimenticio </li></ul><ul><li>Se inician con la deglución </li></ul><ul><li>Capa muscular circular externa </li></ul><ul><li>Ondas secundarias </li></ul><ul><li>Distención segmentaria del cuerpo esofágico </li></ul><ul><li>Ondas terciarias </li></ul><ul><li>Espontáneas </li></ul><ul><li>Desorganizadas </li></ul><ul><li>Relacionadas a ERGE </li></ul>
    10. 11. <ul><li>Esófago: </li></ul><ul><li>Porción torácica  presión negativa </li></ul><ul><li>Porción abdominal  presión positiva </li></ul><ul><li>Barrera antirreflujo  mecanismos de cierre </li></ul>
    11. 12. <ul><li>Mecanismos de cierre </li></ul><ul><li>Anillo diafragmático hiatal. </li></ul><ul><li>Esófago intraabdominal. </li></ul><ul><li>Angulo de Hiss. </li></ul><ul><li>Presión abdominal positiva. </li></ul>
    12. 13. <ul><li>Mecanismos de apertura </li></ul><ul><li>Presión abdominal </li></ul><ul><li>Volumen gástrico </li></ul>
    13. 14. <ul><li>Mecanismos asociados a patología </li></ul><ul><li>Relajación transitoria del EEI </li></ul><ul><li>Retraso en el vaciamiento gástrico </li></ul><ul><li>Factores anatómicos </li></ul><ul><li>Fármacos: Xantinas, Teofilina, Cafeína, chocolate, nitratos, bloqueantes de canales de calcio, antihistaminicos </li></ul><ul><li>Alteraciones neurológicas </li></ul>
    14. 16. DIAGNOSTICO <ul><li>Clínico </li></ul><ul><li>Historia clínica detallada </li></ul><ul><li>Vómito y regurgitación  más frecuentes </li></ul><ul><li>85% en RN y 10% hacia la sexta semana </li></ul><ul><li>Vómito: desaparece entre los 9 y 12 meses. </li></ul>
    15. 17. Síntomas por esofagitis <ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Paraesternal, difuso o epigástrico  llanto nocturno que calma con líquidos </li></ul><ul><li>Pirosis en niños mayores </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Rechazo al alimento  Anorexia progresiva </li></ul><ul><li>Anemia microcítica hipocrómica  erosión del epitelio </li></ul>
    16. 18. Síntomas ORL <ul><li>Laringoespasmo  apnea obstructiva con hipoxemia  cianosis  bradicardia. </li></ul><ul><li>Broncoespasmo </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>1892  Osler  relación entre Asma y RGE </li></ul>
    17. 19. Características clínicas entre RGE y ERGE RGE ERGE Regurgitación con ganancia de peso normal Regurgitación con poca ganancia de peso Sin presencia de signos /síntomas de esofagitis Irritabilidad persistente, dolor torácico, disfagia, pirosis, hematemesis, anemia ferropénica Apnea y Cianosis Sibilancias Neumonía recurrente o por aspiración Tos crónica Estridor Sin signos neurológicos Síndrome de Sandifer (hiperextensión anormal del cuello)
    18. 21. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>Serie gastroduodenal </li></ul><ul><li>Primer examen disponible </li></ul><ul><li>Sensible </li></ul><ul><li>Poco específica 20% </li></ul><ul><li>Estudio de anatomía </li></ul><ul><li>Evalúa motilidad de esófago y estómago </li></ul><ul><li>No útil la clasificación radiológica en grados. </li></ul><ul><li>Bario en volumen de una comida normal </li></ul>
    19. 22. <ul><li>Phmetría intraesofágica de 24 horas </li></ul><ul><li>Mide el grado y cantidad de ácido que sube al esófago durante 24 hrs. </li></ul><ul><li>Mejor método para diagnosticar el reflujo patológico </li></ul><ul><li>95% de especificidad y sensibilidad </li></ul><ul><li>Se recomienda realizar una Phmetría de doble canal, con dos sondas, una situada en el tercio inferior del esófago y otra en el estómago. </li></ul>
    20. 23. • Apnea infantil de causa no determinada • Irritabilidad (llanto incontrolable) • Rechazo del alimento • Asma bronquial y neumopatía crónica • Estridor laríngeo • Laringoespasmo de repetición Evaluar la respuesta al tratamiento médico • Dolor toráxico y dolor abdominal que persisten a pesar del tratamiento antireflujo • Detención del crecimiento no explicado por otras causas comunes • Previo a cirugía antireflujo En niños con regurgitación simple no es necesaria Indicaciones de la determinación de pH intraesofágico de 24 horas
    21. 24. <ul><li>PRECAUCIONES PARA LA REALIZACIÓN DE PHMETRÍA </li></ul><ul><li>1. Que no existan procesos intercurrentes. </li></ul><ul><li>2. Sin medicaciones adrenérgicas, que pueden favorecer el RGE. </li></ul><ul><li>3. Retirar los antiácidos 72 a 96 horas antes del inicio de la prueba. </li></ul><ul><li>4. Duración superior a 18 horas, incluyendo periodos nocturnos y diurnos. </li></ul><ul><li>5. Antes de retirar la sonda, se debe hacer una lectura de los resultados y en caso de que éstos sugieran un desplazamiento, comprobar su situación, para así valorarlos adecuadamente. </li></ul>
    22. 25. <ul><li>Videofluoroscopia </li></ul><ul><li>Evalúa </li></ul><ul><li>Succión y deglución </li></ul><ul><li>Formación y transporte de bolo alimenticio </li></ul><ul><li>Coordinación de peristaltismo de la faringe y el paso del bolo a hipofaringe. </li></ul><ul><li>Realizada con alimentos líquidos y sólidos dependiendo de la edad. </li></ul>
    23. 26. <ul><li>Gamagrafia </li></ul><ul><li>Alimentos marcados con Tecnecio 99 </li></ul><ul><li>Capta episodios de reflujo, cuantifica volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica. </li></ul><ul><li>Estudia el vaciamiento gástrico. </li></ul><ul><li>Detecta aspiración pulmonar  4 24 hrs después de haber iniciado el estudio. </li></ul>
    24. 27. <ul><li>Manometría </li></ul><ul><li>Indicada en niños con dismotilidad esofágica , antes y después de la cirugía antirreflujo. </li></ul><ul><li>Muestra la localización del esfínter esofágico inferior para su posterior valoración. No es de utilidad para investigar la causa o la severidad del reflujo </li></ul>
    25. 28. <ul><li>Endoscopía de vías digestivas altas </li></ul><ul><li>Esta indicada la toma de biopsias siempre </li></ul><ul><li>Indicaciones: </li></ul><ul><li>Sospecha clínica de esofagitis péptica </li></ul><ul><li>Esófago de Barrett con o sin displasia </li></ul><ul><li>Estenosis esofágica visualizada por esofagograma </li></ul><ul><li>Hemorragia de vías digestivas altas </li></ul><ul><li>Niño con ERGE refractaria a tratamiento médico. </li></ul>
    26. 29. Diagnóstico diferencial de ERGE Sistema afectado Signos o síntomas Estudios Dx Sistema gastrointestinal Estenosis pilórica Vómito en proyectil no biliar US abdominal o SEGD Malrotación Vómito biliar, distención abdominal SEGD y/o enema por contraste Alergia a la leche de Vaca Vómito, diarrea, eccema, urticaria Dieta libre de leche y prueba de tolerancia Enfermedad por úlcera péptica Dolor epigástrico y/o naúsea Endoscopia y prueba para H.Pylori Hepatitis Ictericia y dolor en cuadrante superior derecho Serología para hepatitis y pruebas de función hepática Gastroenteritis viral Vómito Diarrea y fiebre Usualmente no se requieren
    27. 31. <ul><li>Fase 1 </li></ul><ul><li>Posición antirreflujo </li></ul><ul><li>Decúbito Prono .Discutida </li></ul><ul><li>Semisentado: Algunos artículos aceptan que es la mejor posición supino y cabecera a 30°. </li></ul><ul><li>Chin Down: colocar el mentón junto al tórax, disminuye la broncoaspiración. </li></ul>
    28. 32. <ul><li>b) Dieta </li></ul><ul><li>Dieta Fraccionada: (más tomas y menor cantidad) </li></ul><ul><li>Grandes volúmenes gástricos facilitan el RGE, se ha recomendado la utilización de dietas fraccionadas. </li></ul><ul><li>Evitar : grasas, café, alcohol, cítricos o ácidos ,medicamentos adrenérgicos, anticolinérgicos, xantinas, bloqueadores de calcio y prostaglandinas. Evitar presión intraabdominal (las ropas apretadas, fajas). </li></ul><ul><li>Espesamiento de la Fórmula: </li></ul><ul><li>Discutido, en pacientes menores de 4 meses, no se recomienda espesar los alimentos por ausencia de amilasa pancreática. En los niños mayores de 4 meses se podría utilizar las nuevas fórmulas a base de cereal de arroz. </li></ul>
    29. 33. <ul><li>FASE 2 </li></ul><ul><li>a) Proquinéticos </li></ul><ul><li>Cisaprida </li></ul><ul><li>Dosis: 0,2 mgr/Kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida. </li></ul><ul><li>Metoclopramida </li></ul><ul><li>Pasa la barrerahematoencefalica por lo que su uso ha sido disminuido Dosis de seguridad de 0,1-0,25 mgr/Kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida </li></ul>
    30. 34. <ul><li>Betanecol </li></ul><ul><li>Agonista muscarínico, aumenta la presión basal del esfínter esofágico inferior. </li></ul><ul><li>Dosis: 0.1 - 0.3 mgr/Kg/dosis. Efectos Secundarios: aumenta la secreción gástrica de ácido y está contraindicado en niños asmáticos. </li></ul><ul><li>Domperidona: </li></ul><ul><li>Antagonista de la dopamina, aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, acelera el vaciamiento gástrico. Dosis: 0.2 - 0.3 mgr/Kg/dosis, c/6 horas. </li></ul>
    31. 35. <ul><li>FASE 3 </li></ul><ul><li>Bloqueadores H2 </li></ul><ul><li>Indicados en casos de esofagitis o en reflujo de difícil control </li></ul><ul><li>Ranitidina Dosis: 5 - 10 mgr/Kg/día, 2 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno). </li></ul><ul><li>Cimetidina Dosis: 30 mgr/Kg/día, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno). </li></ul>
    32. 36. <ul><li>Omeprazol Dosis: 0.7 - 2 mgr/Kg/día, 1 dosis. </li></ul><ul><li>Protectores de Mucosa </li></ul><ul><li>Uso en esofagitis y en ulceración. </li></ul><ul><li>Hidróxido de Aluminio, Hidróxido de Magnesio, Hidróxido de Aluminio, combinado con Hidróxido de Magnesio, Anginato de Sodio, Sucralfate. Dosis: 0.5 - 1 cc/Kg/dosis, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno). </li></ul>
    33. 37. <ul><li>FASE 4 </li></ul><ul><li>Indicaciones absolutas de cirugía: </li></ul><ul><li>Paciente con parálisis cerebral más neumopatía crónica. </li></ul><ul><li>Enfermedad por reflujo y episodios de casi muerte súbita. </li></ul><ul><li>Esofagitis severa con poca respuesta al tratamiento. </li></ul><ul><li>Estenosis Esofágica </li></ul><ul><li>Indicaciones relativas de cirugía: </li></ul><ul><li>Neumopatía crónica recidivante </li></ul><ul><li>No respuesta al tratamiento médico por 6 semanas. </li></ul><ul><li>Pacientes con enfermedad de base (cardiopatías congénitas). </li></ul><ul><li>Alteraciones en el crecimiento. </li></ul>
    34. 38. <ul><li>Tx quirúrgico </li></ul><ul><li>Funduplicatura esofágica de 360 grados (cirugía tipo Nissen). </li></ul><ul><li>Funduplicatura esofágica de 270 grados (cirugía de Thal) </li></ul>
    35. 39. <ul><li>Complicaciones quirúrgicas más frecuentes: </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Disfunción de la motilidad intestinal. </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Ulcera gástrica </li></ul><ul><li>Isquemia visceral </li></ul><ul><li>Hernia frenoesofágica </li></ul><ul><li>Síndrome de Dumping </li></ul><ul><li>Recurrencia del reflujo </li></ul><ul><li>Las complicaciones postquirúrgicas se presentan en 12 - 30% de los casos. </li></ul>
    36. 40. <ul><li>Complicaciones </li></ul><ul><li>Estrechez esofágica </li></ul><ul><li>Esófago de Barrett </li></ul><ul><li>Apnea </li></ul><ul><li>Aspiración pulmonar </li></ul>
    37. 41. <ul><li>Bibliografía </li></ul><ul><li>Nelson Tratado de Pediatría, Pag 138.Mc Graw Hill </li></ul><ul><li>Academia Mexicana de Pediatría Bol Med Hospital Infantil de México, Volumen 56 Número 9 2000 Reflujo Gastroesofágico en niños. </li></ul><ul><li>http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pedi36101-reflujogastro3.htm </li></ul><ul><li>http://www.tesisenxarxa.net/TDX-1212106-132218/ </li></ul>
    38. 42. <ul><li>¡Gracias! </li></ul>[email_address]

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