3. I- DEFINITION EMBRYOLOGIE ANATOMIE
-Appendicite aiguë= inflammation aiguë de l’appendice iléo-cæcal
-Appendice iléo-cæcal=Reliquat embryonnaire de signification+++ Organe lymphoïde, de
longueur variable (en moyenne de 1 cm à la naissance jusqu’à 12 cm à l’âge adulte).
-EMBRYOLOGIE
* Apparition vers la 11e - 12e semaine SA
* Évolution = celle de l’anse intestinale primitive+++ 3 rotations anti-horaires de 90° chacune +
accolements postérieurs
EY
4. -ANATOMIE
*La base de l’appendice est située à la face interne du caecum en dessous de la
dernière anse iléale (position descendante latéro-caecale) au point de convergence
des 3 bandelettes musculaires coliques.
*L’appendice est vascularisé par l’artère appendiculaire, branche terminale de
l’artère iléocaeco-colo-appendiculaire.
*La position définitive de l’appendice IC est donc le résultat d’une véritable
«Odyssée» embryologique.
*Toute perturbation dans les mécanismes de rotation de l’anse intestinale primitive
sera responsable d’une localisation ectopique du carrefour IC.
6. III- PHYSIOPATHOLOGIE
- Infection bactérienne aiguë se développant dans la lumière
appendiculaire au contact de la muqueuse, puis s’étendant aux
différentes tuniques de la paroi.
- Facteurs favorisant l’obstruction de la lumière appendiculaire :
(stercolithe, hyperplasie lymphoïde, infection parasitaire)
- Evolution naturelle de l’appendicite aiguë : plusieurs stades de
gravité croissante :
7. IV- EPIDEMIOLOGIE
- peut survenir à tout âge.
- exceptionnelle avant l’âge de 1 an, rare avant 3 ans.
- concerne surtout les enfants de plus de 6 ans (90% des cas).
8. V- EXAMEN CLINIQUE
* Le diagnostic de certitude de l’appendicite aigue est l’un des plus difficiles en chirurgie
viscérale et notamment chez le petit enfant.
* Ce diagnostic passe par l’examen clinique répété, au mieux par le même praticien.
* Chez l’enfant, en cas de doute, c’est souvent la modification de la palpation abdominale qui
oriente vers la décision opératoire.
1- Signes fonctionnels
* Il s’agit d’une symptomatologie non spécifique :
- Douleur abdominale aigue (moins de 72 heures) spontanée, parfois de début épigastrique puis
se localisant en fosse iliaque droite, permanente, fixée, et d’intensité variable, souvent
croissante, sans irradiation en absence de forme compliquée ; cette douleur est exacerbée à la
marche.
- Vomissements alimentaires, nausées, refus alimentaire
- +/- Troubles du transit (diarrhée réactionnelle)
- +/- Irritation vésicale (brûlures mictionnelles, impériosité mictionnelle).
2- Signes cliniques- Fièvre modérée, inférieure à 38°5 C, supérieure en cas de formes
compliquées
- Langue saburrale (dépôt blanchâtre), faciès septique (joue érythrosiques), yeux cernés
- La respiration abdominale est conservée dans les formes non compliquée.
9. - L’inspection de la paroi abdominale ne retrouve pas de cicatrice d’appendicectomie
- Palpation abdominale douloureuse en fosse iliaque droite, au point de Mac Burney :
Cette douleur répond à plusieurs stades :
o douleur provoquée (apparaissant lors de la palpation),
o sensibilité accrue lors de la palpation,
o défense localisée en fosse iliaque droite ou généralisée :
contraction des muscles de paroi provoquée par la palpation, par réaction péritonéale (formes
compliquées) ; empâtement de la fosse iliaque droite,
o contracture : défense permanente et généralisée : c’est le « ventre de bois », reflet
d’une péritonite généralisée
Certaines manœuvres peuvent sensibiliser l’examen abdominal :
- L’attitude en psoïtis (flexion de la cuisse sur le bassin, d’extension douloureuse) signe
une irritation pariétale postérieure.
S de Mac burney S de Bloomberg S de Rowsing S de Jacob S de Drachter
Dl compression FID Dl décompression FID DL compression FIG Dl décompression FIG dl à la FID par perc du
talent
12. c) En fonction de l’âge
Appendicite aigue du nourrisson
Elle est à souligner car rare, trompeuse et grave. Les formes compliquées dominent.
Le tableau associe :
- altération de l’état général,
- fièvre élevée
- vomissements fréquents
- diarrhée réactionnelle : piège faisant évoquer une gastro-entérite virale d’autant
plus que les vomissements associés sont fréquents.
L’examen abdominal est difficile devant des pleurs incessants : l’examinateur doit
laisser sa main sur l’abdomen du nourrisson et attendre chaque inspiration profonde
pour détecter une défense.
Les examens complémentaires auront devant ce tableau trompeur un réel intérêt.
13. Appendicite aigue chez le petit enfant (moins de 3 ans).
Là aussi, le diagnostic est difficile devant le tableau trompeur d’un patient présentant une
fièvre élevée, une symptomatologie abdominale souvent bruyante et qui ne se laisse pas
examiné.
Le diagnostic est souvent retardé, avec une forme compliquée d’appendicite aigue,
d’autant qu’à cet âge, les infections virales (ORL, adénite mésentérique, gastro-entérite
virale) dominent en fréquence.
L’inspection est alors d’une grande aide :
- l’enfant marche –t-il normalement ?
- est-il calmé dans les bras de sa mère ?
- l’enfant est-il geignard en dehors de l’examen clinique ?
- la respiration abdominale est-elle présente ?
Au décours de la palpation abdominale, une douleur d’origine abdominale fait repousser
systématiquement la main de l’examinateur.
14. VI- DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS (pièges diagnostiques)
-Le diagnostic différentiel est en principe illimité.
-Le risque médical et médico-légal balance entre :
**Une appendicectomie inutile face à une affection non chirurgicale, source potentielle de
complications spécifiques ou d’aggravation d’une situation médicale déjà complexe.
**Une abstention face à une AA atypique et à son évolution ( source inéluctable de complications
septiques intra péritonéales).
Préop Perop
Inf urinaire, colique néphrétique
Salpingite, pyosalpinx, torsion de kyste ovarien, I.I.A. =>
enfant < 4 ans
Lésion carrefour iléocaecal:
-Iléite de Crohn
-Yersinia PseudoT et entérocolitica
Tuberculose, salmonellose, shigelle
-Meckelite,
-Adénolymphyte mésentérique
-Mucocèle appendiculaire
Lésion appendiculaire de contiguité
15. VII- EXAMENS COMPLEMENTAIRES
a) Examens biologiques:
-Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d’un bilan paraclinique simple
1 - NFS :Hyperleucocytose > 10 000 (PNN dans 75 %)
2 - Bandelette urinaire : Négative
Résultats non obligatoires ou non spécifiques
b) Examens radiographiques:
1 – ASP:
Inconstant … mais spécifique (Stercolithe appendiculaire radio opaque)
Fréquents … mais non spécifiques (iléus du carrefour « Anse sentinelle »/Attitude scoliotique
antalgique)
Faible rendement de l’ ASP !
16. 2 – Échographie abdomino-pelvienne:
Examen difficile … mais fondamental(Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences)
#
18. IX- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
urgence chirurgicale+++
1-Intervention chirurgicale:
- Appendicectomie
- Toilette péritonéale
-Exploration abdomino-pelvienne
-Traitement des complications.
2-Surveillance post-opératoire:
-Clinique : -Biologique :
Température Décroissance de la CRP
Reprise du transit, tolérance alimentaire
Palpation abdominale
Cicatrice +++, aspect du liquide de drainage
3-Complications post-opératoires:
a)Complications précoces : pas d’amélioration de l’état général
• lâchage du moignon appendiculaire (syndrome du 5è jour)=reprise chirurgicale
• abcès de paroi:prélèvements bactériologiques/des soins locaux (ablation des fils, méchages
bétadinés)
• abcès profonds secondaires:
- surv +ieur Jrs apres l'intervention:fievre/signes cliniques en fonction de la localisation
- CRP restant élévée ou se réascensionnant
19. Confirmés à l’échographie abdominale
→ si < 4 cm : poursuite de l’antibiothérapie intraveineuse pendant au moins une semaine
avec contrôles de la CRP et de l’échographie abdominale
→ si > 4 cm : discuter une ponction percutanée ou endo-rectale écho ou scanno-guidée pour
évacuer la collection ou une reprise chirurgicale pour toilette péritonéale et drainage
• iléus réflexe suite a une PG:Nécessite le port d’une sonde gastrique en asiration douce.
b)Complications tardives:
• Occlusions du grêle:
-Brides charnues ou adhérences
-En regard de la cicatrice
-Traitement médical par rééquilibration hydro-électrolytique et aspiration nasogastrique
pendant 48 heures.
-Traitement chirurgical (adhésiolyse) si traitement médical inefficace ou aggravation du
tableau occlusif.
20. X- CONCLUSION
Penser à l’AA devant toute douleur abdominale de l’enfant, même
dans ses aspects les plus trompeurs.
L’échographie spécialisée est le prolongement logique de l’examen
clinique.
Le diagnostic d’AA doit conduire à une appendicectomie non
différée.
•Le doute diagnostique doit conduire à la mise en observation en
milieu chirurgical pédiatrique.
L’appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut
pas libéraliser les indications.
