Migraña y variantes

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Migraña y variantes

  1. 1. Migraña Pediátrica y Variantes. Dr. Carlos G. Aguirre Velázquez Neurólogo Pediatra Jefe de Neuropediatría. Hospital Materno Infantil de Alta Especialidad Maestro de cátedra de Neuropediatría. HSJ-TEC MTY Práctica privada: Neurología y Psicología Integral, Monterrey N.L. Tel: 15228986 Email: drcaguirre@hotmail.com
  2. 2. “A veces el diagnóstico y tratamiento de la cefalea es un verdadero dolor de cabeza”
  3. 3. MIGRAÑA  10% niños.  5-15 años.  75% de cefaleas en niños pequeños para evaluación neurológica.  Trastorno hereditario.  80-90% padre o madre.  Libres de migraña a los 25 años(1/4 parte),más de la mitad cefalea hasta los 50 años
  4. 4. Silberstein SD, Stiles MA, Young WB: Atlas of Migraine and Other Headaches. 2 Ed. Taylor & Francis Editors, 2005
  5. 5. Silberstein SD, Stiles MA, Young WB: Atlas of Migraine and Other Headaches. 2 Ed. Taylor & Francis Editors, 2005
  6. 6. MIGRAÑA  Cefalea primaria común y discapacitante. Dos grupos:  Con aura (clásica).  Sin aura (común).  Fase premonitoria horas o días antes del dolor y una fase de resolución de la cefalea.  4-72 hrs.  Unilateral.  Pulsátil.  Intensidad moderada-grave.  Se exacerba con actividad física.  Se acompaña de náuseas, fotofobia y fonofobia o ambas  En niños: Bilateral o Frontotemporal.  4 fases: Pródromo, aura, cefalea y posdromo. Silberstein SD, Stiles MA, Young WB: Atlas of Migraine and Other Headaches. 2 Ed. Taylor & Francis Editors, 2005
  7. 7. Fases clínicas de Migraña
  8. 8. Fisiopatología de la Migraña  La migraña es un trastorno neuronal asociado a una sensibilidad del SNC de origen genético.  Hay exposición previa a ciertos factores como alimentos, modificaciones del estilo de vida, trastornos del ánimo, cambios climáticos y cambios hormonales.  El trastorno parece iniciarse a nivel de los núcleos del rafé del tallo cerebral con disfunción de los receptores de 5HT-B1 y D1.  Aparecen ondas de despolarización e hiperpolarización cortical, con el fenómeno del aura.  Los procesos de despolarización e hiperpolarización cortical activan el sistema nervioso trigeminal que inerva las meninges y los vasos sanguíneos intracraneanos.  Se produce una inflamación aséptica transitoria en las meninges y en la pared de los vasos sanguíneos.  Mediación de neuropéptidos que incluyen neurocinina A, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina.  En respuesta a los mismos, se generan otras sustancias por parte de los tejidos vecinos como prostaglandinas, histamina y serotonina, que estimulan las terminaciones sensitivas del trigémino y producen el dolor de cabeza.
  9. 9. Núcleos del tallo N. Trigémino Disfunción cerebral
  10. 10. Estudio más barato para Dx de Migraña?
  11. 11. Descripción gráfica infantil Staffstrom, 2002 Descripción gráfica de cefalea vascular Descripción gráfica de cefalea vascular
  12. 12. Descripción gráfica infantil Stafstrom, 2002 Síntomas acompañantes de cefalea vascular Descripción gráfica de auras visuales
  13. 13. MIGRAÑA  FACTORES DESENCADENANTES  ESTRÉS (Físico, emocional o lúdico).  Ayuno, asoledas, desvelada, ruido, luz intensa, disgusto, coraje o alegría, videojuegos.  EJERCICIO  TRAUMATISMO CRANEAL  CICLO MENSTRUAL (Pre-inter-ovulatorio).  COMIDAS Y BEBIDAS  Chocolate, quesos, salchichas, pizza, china, cerveza, vinos.  ADITIVOS ALIMENTARIOS ESPECIFICOS  Glutamato monosódico, aspartame, tiramina, feniletilamina.
  14. 14. Algoritmo de Abordaje en Cefalea Crónica Cefalea crónica Exploración Neurológica Normal Episódica No Progresiva Criterios de Migraña Positivos Descartar Hipertensión arterial Criterios de Migraña Negativos Cefalea tensional Psicógena Neuralgia occipital T. oculares. SDTM Progresiva Exploración Neurológica Anormal TAC TAC Normal Pseudotumor cerebral Meningitis crónica Migraña atípica TAC Anormal Tumores
  15. 15. ¿Cuando pedir estudios de imagen en cefalea?  Alta prioridad Cefalea aguda intensa. Cefalea reciente progresiva. Cefalea que altera el sueño. El peor dolor en la vida. Súbito como un “rayo”. Edad<3 años. Examen neurológico anormal. Presencia de DVP. Síndromes neurocutáneos.  Moderada prioridad Cefalea o vómitos al despertar. Signos meníngeos. Localización constante de la cefalea. Cefalea que cambia con la postura. Cefalea que no responde a tratamiento correcto.
  16. 16. Síndromes Periódicos de la Infancia
  17. 17. Síndromes Periódicos de La Infancia  Los síndromes periódicos de la infancia pueden ser precursores con frecuencia de migraña en el futuro.  Tienen en común con la migraña ser trastornos funcionales, intermitentes, estereotipados, sin déficits neurológicos permanentes y estado interictal completamente normal.  Los estudios de laboratorio, gabinete e imagen son normales. Kabbouche GM. Chilhood Periodic Syndromes . In Hershey A, Powers SW, Winer P , In: Pediatric Headaches in Clinical Practice Andrew D. Hershey, Scott W. Powers, Paul Winner and Marielle A. Kabbouche © 2009 John Wiley & Sons.
  18. 18.  Pueden desorientar al pediatra y llevarlo a realizar múltiples estudios diagnósticos o tratamientos inespecíficos sin ninguna utilidad.  OJO: Preguntar antecedente de migraña en la familia es muy importante. Síndromes Periódicos de la Infancia Kabbouche GM. Chilhood Periodic Syndromes . In Hershey A, Powers SW, Winer P , In: Pediatric Headaches in Clinical Practice Andrew D. Hershey, Scott W. Powers, Paul Winner and Marielle A. Kabbouche © 2009 John Wiley & Sons.
  19. 19. Síndromes Periódicos 1. Vértigo Paroxístico Benigno. 2. Migraña Abdominal. 3. Vómitos Cíclicos. 4. Hemiplejía Alternante de la Infancia. 5. Tortícolis Paroxística.
  20. 20. Vértigo Paroxístico Benigno
  21. 21. Vértigo Paroxístico Benigno  Es un trastorno primario y recurrente de la función vestibular que se presenta en niños con inicio que puede variar de los 8 meses hasta los 8 años.  Se caracteriza por vértigo agudo, rara vez con ataxia con imposibilidad de mantenerse de pie, a menudo con crisis de pánico en niños pequeños aferrándose fuertemente a sus cuidadores con llanto intenso.  La conciencia se mantiene intacta.
  22. 22. Vértigo Paroxístico Benigno  Durante el episodios no hay cefalea.  Se acompañan de: palidez, sudoración, miedo, nistagmo o vómito.  Pueden durar de minutos a horas y en casos extremos varios días, ceden espontáneamente.  La función vestibular entre los ataques es normal.  El 20% desarrolla migraña típica en su evolución.
  23. 23. Criterios según la Clasificación Internacional de Cefaleas. Kabbouche GM. Chilhood Periodic Syndromes . In Hershey A, Powers SW, Winer P , In: Pediatric Headaches in Clinical Practice Andrew D. Hershey, Scott W. Powers, Paul Winner and Marielle A. Kabbouche © 2009 John Wiley & Sons.
  24. 24. Vértigo Paroxístico Benigno  Tratamiento:  En la fase aguda no es efectivo el tratamiento con antivertiginosos, solo medidas generales y reposo.  Ibuprofeno a 10mg/k/dósis si se asocia a cefalea.  Tratamiento preventivo antimigrañoso sólo en casos de alta frecuencia y severidad.
  25. 25. Migraña Abdominal
  26. 26. Migraña Abdominal  La Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología y Hepatología lo a caracterizado como:  Dolor abdominal crónico.  Dolor abdominal funcional.  Dispepsia crónica.  Colon irritable.  El dolor abdominal se asocia a cefalea hasta en un 55.4% para la edad de 6 años.
  27. 27. Migraña Abdominal
  28. 28. Migraña Abdominal  Diagnósticos a considerar antes de MA:  Ulcera péptica.  Reflujo gastroesofágico.  Colecistitis.  Obstrucción intestinal.  Enfermedad de Crohn.  Enfermedad urogenital.  Tumor de fosa posterior.  Epilepsia abdominal.
  29. 29. Migraña Abdominal  Tratamiento:  Antiinflamtorio No Esteroideo en la fase aguda + control del vómito con antieméticos.  Tratamiento preventivo antimigrañoso en recurrencias frecuentes.  Evolución:  Resolución de la MA en el 61%.  Presentaron cefalea migrañosa el 72%.
  30. 30. Síndrome de Vómitos Cíclicos
  31. 31. Síndrome de Vómito Cíclicos  Descripción clásica (1882)  Crisis de vómitos sin enfermedad intercurrente.  Vómitos violentos e intratables que pueden durar horas o días.  Tienen perioricidad de varias veces al mes.  Se puede asociar a signos de deshidratación.  Característicos de la infancia.  Normalidad clínica entre los ataques.  Pueden ser desencadenados por infecciones o estrés físico y/o emocional.  Se deben a una actividad anormal en el área postrema.
  32. 32. Síndrome de Vómito Cíclicos  Diagnóstico diferencial:  Enfermedad gastrointestinal.  Tumor cerebral.  Trastornos metabólicos.  Tratamiento:  Manejo de la deshidratación y prevenir trombósis.  Zofran (0.3-0.4 mg/kg/dósis) I.V.  Lorazepam (0.05-0.1 mg/k/dósis, <3mg) I.V. lento.  Ibuprofeno (10mg/kg/dósis).  Profilácticos de migraña.
  33. 33. Síndrome de Vómito Cíclicos  Seguimiento:  Resolución completa en el 61%.  Dolor abdominal crónico en el 37%.  Cefalea y migraña en el 42%. Kabbouche GM. Chilhood Periodic Syndromes . In Hershey A, Powers SW, Winer P , In: Pediatric Headaches in Clinical Practice Andrew D. Hershey, Scott W. Powers, Paul Winner and Marielle A. Kabbouche © 2009 John Wiley & Sons.
  34. 34. DESCRIBEN UNA MUTACIÓN EN EL GEN ATP1A3 Hallan una posible causa de la hemiplejia alternante infantil Un grupo internacional en el que participa el neurólogo infantil Jaume Campistol acaba de describir una posible causa de la hemiplejia alternante: una mutación en el gen ATP1A3 en el 70 por ciento de los enfermos de una muestra total de 154 (17 son españoles). Carmen Fernández. Barcelona | 30/07/2012 00:00
  35. 35. Hemiplejía Alternante de la Infancia  Episodios súbitos de hemiparesia, monoparesia o cuadriparesia.  Asociación con movimientos extrapiramidales como distonía, coreoatetósis, etc.  Inicio temprano, impacto sobre desarrollo motor y posibilidad de secuelas motoras.  La hemiplejía puede variar de un lado a otro, duración de minutos, horas o días. Desaparece durante el sueño. Kabbouche GM. Chilhood Periodic Syndromes . In Hershey A, Powers SW, Winer P , In: Pediatric Headaches in Clinical Practice Andrew D. Hershey, Scott W. Powers, Paul Winner and Marielle A. Kabbouche © 2009 John Wiley & Sons.
  36. 36. Hemiplejía Alternante de la Infancia
  37. 37. Hemiplejía Alternante de la Infancia  Tratamiento preventivo:  Flunarizina .  Diagnóstico diferencial:  Migraña hemipléjica.  Enfermedad de Moya-Moya.  ACV.  Enfermedad mitocondrial.
  38. 38. Tortícolis Paroxística
  39. 39. Tortícolis Paroxística  Inicio antes del año de edad.  Episodios de desviación lateral espasmódica y dolorosa de la cabeza. No siempre hacia el mismo lado.  Duración de horas a días con varios ataques al año.  Puede acompañarse de ataxia y vómitos o no.  Ceden espontáneamente.  La cefalea migrañosa suele introducirse paulatinamente con o sin aura.  Hay antecedentes familiares positivos para migraña.
  40. 40. Tortícolis Paroxística
  41. 41. Tortícolis Paroxística  Diagnóstico diferencial:  Anomalías estructurales de craneo-cuello.  Crisis convulsivas.  Distonías. Pueden estar indicados estudios de:  RMN cerebro y cuello.  EEG.  Tratamiento:  Profilaxis antimigrañosa.
  42. 42. Tratamiento de la Cefalea Aguda 1.ª opción OJO: AL INICIO DEL DOLOR ! Ibuprofeno (10 mg/kg) Paracetamol (15 mg/kg) Naproxeno (10 mg/kg) Ácido acetilsalicílico (10 mg/kg) + metoclopramida (0,2 mg/kg/dosis) 2.ª opción OJO: TX DE RESCATE ! Sumatriptan nasal: 20 mg Sumatriptan subcutáneo: 6 mg. Recidiva: Naratriptán oral: 2,5 mg Estado migrañoso OJO: + DE 48-72 HS ! Sumatriptán subcutáneo: 6 mg Acido valpróico IV (20-30 mg/Kg/ DU). Dexametasona: (0.5 - 1 mg/kg/día im o iv) Tratamiento de la Migraña y Variantes.
  43. 43. Tratamiento Profiláctico
  44. 44. Manejo crónico  El 50% tienen una reducción de más del 50% en la frecuencia de la cefalea en los 6 meses posteriores a la visita al especialista. 1. Evitar desencadenantes. 2. Analgésico y dormir. Evitar actividad física. 3. No narcóticos. 4. Dieta de eliminación (chocolate-quesos-salchichas).
  45. 45. Tratamiento Profiláctico  Amitriptilina (atidepresivo tricíclico)  10-25 mg al dormir. Vigilar arritmias.  Propanolol (betabloqueador).  Disminuye la frecuencia la mitad en al menos el 80%. 1-2 mg/kg/día.  Crisis asmática en niños predispuestos. Depresión.  No hipotensión ni bradicardia si el niño tiene sistema cardiovascular normal.  Flunarizina (bloqueador de canales de Ca).  5-10 mg. Por la noche.  Aumento de apetito y peso. Somnolencia. S. extrapiramidal raro.  Ac. Valpróico (neuromodulador, bloqueo canales Na).  20-30 mg/k/día.  Aumento de peso, gastritis, somnolencia, hepatitis raro.  Topiramato (anticonvulsivo 3 acción).  25-75 mg por la noche.  Hiporexia, baja de peso, parestesias, urolitiásis, efectos cognitivos raro en niños.
  46. 46. No!, no, yo nunca adivino. Es un hábito escandaloso, destructor de la habilidad lógica… Sherlock Holmes.

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