Tratamiento de ca de mama

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Tratamiento de ca de mama

  1. 1. CANCER DE MAMA TECNICAS QUIRUGICAS R2CG Pacheco Carrillo Ana Lilia
  2. 2. Objetivos  Recuerdo anatómico  Comprender los principios quirúrgicos  Fundamentos del tratamiento quirúrgico  Conocer los tratamientos conservadores y radicales  Cirugía ganglionar y la técnica del GC. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  3. 3. Embriologia  Origen ectodérmico, es un anexo cutáneo modificado.  7ª sem línea mamilar  Engrosamiento de la epidermis  Región torácica proliferación celular esbozo mamario primitivo.  16 a 24 yemas  nuevas evaginaciones compactas.  Final del embarazo:  Esbozos epiteliales  luz central  conductos galactóforos  Evaginaciones periféricas forman los canalículos y los alvéolos de la glándula.  Pubertad femenina se separa en dos hojas la Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  4. 4. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  5. 5. Anatomia Quirurgica  Estructura y relaciones  La glándula mamaria:  Tejido glandular: epitelial y conjuntivo  Tejido adiposo  10 a 15 lóbulos  La cara anterior  Crestas de Duret  Ligamento de Cooper  En la periferia  el tejido mamario adelgaza progresivamente  Detrás  Bolsa de Chassaigna Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  6. 6. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Anatomía
  7. 7. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  La axila  N. serrato mayor (Charles Bell)  límite interno de la limpieza axilar  N.perforantes intercostales primero, segundo y tercero  N. dorsal ancho  A. escapular inferior (subescapular)  Rama escapular (arteria cincunfleja)  Rama torácica (arteria toracodorsal).  anterior para el serrato mayor  externa para el dorsal ancho  rama inferior descendente (límite inferior de la limpieza axilar)  V. axilar  límite superior de la limpieza
  8. 8. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  9. 9. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970]. Vascularización de la glándula mamaria  3 redes vasculares  Anterior o cutaneoglandular  subdérmica  Preglandular comunican a través de las crestas de Duret;  Retromamaria  Anastomótica intramamaria  La sangre llega a través de:  Dos pedículos principales:  mamaria externa  perforantes intercostales de la arteria mamaria interna  Tres pedículos accesorios  superior procedente de la arteria acromiotorácica  Posterior  Inferiores  La vascularización de la PAM  red profunda conductos galactóforos  red superficial  subdérmica
  10. 10. Drenaje venoso  Ramas Perforantes  Tributarias de la vena axilar  Ramas perforantes de las V. Intercostales Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  11. 11. A. DRENAJE MEDIAL B. POSTERIOR C. LATERAL D. LATERAL SUPERIOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  12. 12. Drenaje linfático Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Drenaje mamario  red cutánea superficial  red periareolar (de Sappey);  red mamaria profunda.  Ganglios linfáticos  Los ganglios axilares  Mamario externo  Braquial  Escapular  Central
  13. 13. Grupos de Haagensen
  14. 14. LINFATICOS AXILARES  NIVEL I:  BORDE LATERAL DEL PECTORAL MENOR  NIVEL II:  DEBAJO DEL PECTORAL MENOR  NIVEL III:  MEDIAL AL BORDE MEDIAL DEL PECTORAL MENOR Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  15. 15. Durante décadas, la cirugía del cáncer de mama se limitó a la mastectomía, hasta la evolución de la cirugía oncológica mamaria: Enfoque multidisciplinario  tratamientos preoperatorios para los tumores de gran tamaño cirugía conservadora Detección precoz dx tumores pequeños Cirugia del Cancer de Mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  16. 16. La cirugía del cáncer de mama constituye el eje esencial del tratamiento: Objetivos Extirpar el tumor Tumorectomía (tratamiento conservador) Mastectomía (tratamiento radical) Permitir un diagnóstico histológico preciso Establecer los factores que determinan el pronóstico Tamaño del tumor, Tipo histológico, grado histológico, búsqueda de trombos tumorales Determinación del índice mitótico Posibilitar el estudio biológico del tumor Determinación de receptores hormonales Medición de la fase S, Marcadores de proliferación celular; Estudiar los ganglios hacia los que drena el tumor. Reducir secuelas estéticas Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer
  17. 17. Indicaciones  Varían en función de numerosos factores, de los cuales el más importante es el tipo histológico del tumor . Carcinomas in situ  Carcinomas lobulillares in situ La mayor parte de los equipos no consideran justificado tratamiento alguno.  Carcinomas intraductales  Localizados tumorectomía  Extensos  mastectomía /reconstrucción mamaria inmediata  No está indicada la linfadenectomía axilarKrishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  18. 18. Am Fam Physician. 2010;81(11):1339-1346. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  19. 19. Técnicas quirúrgicas
  20. 20. Colocación  Decúbito dorsal  La desinfección cutánea  El cirujano principal se sitúa en el lado de la lesión a extirpar, y el ayudante al otro lado de la paciente.  Anestesia general vs local. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  21. 21. Tratamiento conservador
  22. 22. Tumorectomía  Exéresis amplia del tumor  Márgenes laterales macroscópicamente libres (1 a 2 cm)  La cuadrantectomía (extirpación del cuadrante donde se encuentra el tumor) sólo se practica en casos excepcionales. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  23. 23. Incisiones  Distintos tipos de incisión.  1. Incisión periareolar  2. incisión periareolar con rama radial  3. incisión radial directa  4. incisión arciforme  5.incisiónsubmamaria  6. incisión oblicua en la prolongació axilar. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  24. 24. ABLACIÓN DEL TUMOR  Los tiempos principales de la extirpación son los siguientes:  Gran disección subcutánea  Incisión de la glándula hasta el pectoral  Disección posterior  Tumorectomía  Remodelación de la mama Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  25. 25. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1-18 [Article 41-970].
  26. 26. Después de la tumorectomía:  Palpación sistemática  zonas sospechosas  biopsia.  Dudas sobre los márgenes ampliar  nuevo RHP  Grapa metálica en el lecho Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  27. 27. Remodelación  Espacio vacío produce un mal resultado estético y facilita la formación de una colección líquida postoperatoria.  El fundamento de la remodelación:  Fabricar dos colgajos glandulares  Se llena mediante deslizamiento Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  28. 28. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  29. 29.  En las extirpaciones importantes, la aréola puede desviarse hacia el lecho tumoral.  Recolocar la cúpula mamaria en el lado opuesto a la cavidad del tumor. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  30. 30. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  31. 31. Drenaje y cierre  Despegamiento es muy grande o cuando surgen problemas de hemostasia o trasudado difuso.  Cierre: puntos dérmicos de inversión con hilo reabsorbible 3/0 o 4/0  Sutura continua intradérmica con hilo reabsorbible de 3/0 o 4/0. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  32. 32. Complicaciones  Hematomas son raros, pero pueden justificar una reintervención para hemostasia y colocación de una lámina de drenaje.  El linfocele del lecho de la tumorectomía se trata con punciones.  Hemostasia rigurosa y en el llenado del lecho de la tumorectomía con colgajos glandulares.  Absceso, se precisará una reintervención de limpieza y drenaje.  Deformaciones  remodelación de la mama tras la tumorectomía. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  33. 33. Cirugia Oncoplastica Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Los tiempos de la intervención:  Desepidermización del pedículo porta-pezón, respetando el círculo periareolar  incisión submamaria  gran despegamiento retromamario  gran tumorectomía, con la piel correspondiente para facilitar la remodelación  confección del pedículo porta- pezón  centrado de la PAM tras hacer una plicatura del pedículo porta- pezón  aproximación de los pilares mamarios inferiores y sutura
  34. 34. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  35. 35. Halsted 1907 (mastectomía radical ampliada) ablación de los dos músculos pectorales gran vaciamiento axilar 1948 Patey Mastectomía con conservación del pectoral mayor pero con extirpación del pectoral menor y vaciamiento de los tres niveles de Berg Madden 1972 mastectomía conservación de ambos pectorales y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg Mastectomia Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  36. 36. Indications and Contraindications for Breast-Conserving Surgery  Indications  T1, T2 (<4 cm), N0, N1, M0  T2 >4 cm large breast  Single clinical and mammographic lesion  Contraindications  T4, N2, or M1  Patients who prefer mastectomy  Clinically evident multifocal/multicentric disease  Relative contraindications  Collagen vascular disease  Large or central tumors in small breasts  Women with a strong family history of breast cancer or BRCA1 and BRCA2  mutation carriers. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  37. 37. Posición Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  38. 38. Team Qx Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  39. 39. Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  40. 40. Mastectomía radical modificada Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Exéresis en un solo bloque de la glándula mamaria y vaciamiento axilar de los dos primeros niveles de Berg, con conservación de los músculos pectorales mayor y menor.  Incisión  La incisión ha de comprender la totalidad de la placa areolomamaria  fusiforme, oblicua hacia arriba  llega hasta la región axilar para permitir la linfadenectomía  extirpación cutánea
  41. 41. Incisiones Incision Eliptica Clasica Stewart central y subareolar CAP Piel : 1-2cm Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  42. 42. Stewart modificada Oblicua-eliptica Ca Cuadrante inferior interno Medial: Esternon Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  43. 43. The Incision de Orr Oblcua - eliptica Cuadrante superoexterno Cefalica a axila Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  44. 44. Variante de Orr Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  45. 45. Oblicua eliptica Cuadrante superior interno Linea media esternal Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  46. 46. Eliptica vertical Linea media Flap lateral  exposicion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  47. 47. Inicio Margenes de diseccion: (a) Musculo subclavio (b) Borde anterior M. Dorsal (c) Esternon (d) 3-4cm inframamria Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  48. 48. Colgajos Cutaneos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  49. 49. Despegamiento mamario subcutáneo Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  50. 50. Se separa el muculo pectoral mayor Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].
  51. 51. Diseccion de Parenquima y Fascia del musculo pectoral mayor Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  52. 52. Exposicion del pectoral menor Diseccion de Fascia aaxilar Pectoral Menor Incide fascia axilar Retraccion del pectoral mayor Espacio de Rotter G. Rotter Tendon del pectoral menor  Plexo braquial Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  53. 53. Diseccion axilar Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  54. 54. Cierre Irrigar Hemostasia Drenajes: Lateral y Medial Cierre en 2 planos Mastery of Surgery: Bland KI, Copeland EM III, eds. The breast: comprehensive management of benign and malignant disorders. Philadelphia: WB Saunders, 2004
  55. 55. Complicaciones Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Afectan sobre todo a la pared:  abscesos  Hematomas  dehiscencias cutáneas  necrosis cutáneas  linfoceles
  56. 56. Ganglio centinela axilar y extraaxilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  La detección selectiva  La invasión ganglionar es directamente proporcional al tamaño del tumor [  Morbilidad de la linfadenectomia:  información sobre invasión metastásica
  57. 57. GC Axilar Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  El GC es la primera estación ganglionar de un tumor.  Inyección peritumoral de un producto linfótropo (colorante o radiocoloide)  Métodos:  colorimétrico  Isotópico  Combinado  El lugar de la inyección  alrededor del tumor  Otros: intratumoral o subcutánea sobre el tumor, o periareolar
  58. 58. Método colorimétrico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  Se inyecta el colorante linfótropo alrededor del tumor.  masaje en la mama (5 a 15 min)  La búsqueda del GC es visual  Incisión corta transversal en la axila  Despegamiento subcutáneo  Secciona la aponeurosis cleidopectoaxilar con cuidado de no cortar linfáticos coloreados.  Se busca vaso linfático azulado  Trayecto hasta el primer ganglio azul  Exploración digital (ganglios macroscópicamente sospechosos)  El cierre cutáneo se realiza sin dejar drenaje.
  59. 59. Método isotópico Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].  El coloide marcado (sulfuro de renio marcado con tecnecio 99) unas horas antes de la intervención.  La gammagrafía con placas de frente y de perfil  En el preoperatorio: sonda gamma  Incisión se realiza directamente sobre la zona radiactiva.  Se disecan  Cbliterar con clips los linfáticos aferentes y eferentes.  Confirma su radioactividad
  60. 60. Krishna B. Clough, Denis Heitz, Rémy J Salmon. Cirugía locorregional del cáncer de mama. EMC - Cirugía general 2004:1- 18 [Article 41-970].

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